Результаты

Система образования является одним из главных, относительно самостоятельных, социальных институтов. Высокие темпы научно-технического прогресса, интенсивный рост объема новой информации в медицине, изменение требований к профессиональному уровню врачей, выдвигают на первый план проблемы совершенствования медицинского образования. Более того, требования времени и объективные условия для практической подготовки врача требуют коренного пересмотра идеологии обучения. Известно, что освоение большинства навыков, манипуляций, особенно сопряженных с риском осложнений при их проведении, возможно лишь в теоретическом формате. Мировые тенденции в совершенствовании обучающих технологий сосредоточены на внедрении виртуальных симуляторов и манекенов и развитии нового сегмента в образовании врача – симуляционной медицины. Активное использование симуляционных инструментов определяет актуальность не только гуманитаризации образования, но и новых вопросов этики: взаимозаменяемость робота и пациента.
Целью исследования стало изучение социально-философских аспектов симуляционных технологий в медицинском образовании. В качестве объекта исследования были выбраны студенты медицинского ВУЗа, в процессе обучения которых были использованы инновационные образовательные технологии. Для реализации цели были поставлены следующие задачи: 1. выделить и проанализировать содержание симуляционного этапа в структуре образовательного процесса 2. выявить и уточнить теоретические предпосылки формирования симуляционного обучения 3. Представить социально-философское осмысление симуляционного образования участниками образовательного процесса. Дизайн исследования носил описательно-количественный характер с тремя измерительными точками: промежуточная - в виде лекционного курса о симуляции. Разработана специальная анкета, содержащая вопросы, позволяющие выявить отношение и знания студентов о системе симуляционного образования и отношения студентов к манекенам - роботам, как альтернативе реальному пациенту.
На основании теоретической базы (материалы информационных порталов) последовательно реконструирована иерархия развития симуляционного образования с систематизацией предпосылок его интеграции в систему общего образования. Анализ анкетных данных показал, что на начальном этапе лишь 58% студентов 2-3 курса информированы о новых образовательных инструментах и областях их применения, позитивно оценивая новые возможности получения профессиональной компетенции. 54% дают нейтральную оценку эффективности обучения на виртуальных больных и сомневаются в интеграции знаний в практику. При измерении результатов в конечной точке 84% студентов ориентировались в структуре новых учебных пособий и в отличиях стандартного метода обучения «демонстрация и практика» и виртуальных больных. Тестируемая группа студентов в 88% случаев оценивает симуляцию, как необходимый элемент образования, а использование симуляторов-роботов, рассматривается как элемент гуманизации образования.
Таким образом, симуляционное образование - объективная необходимость совершенствования образовательного процесса, эффективный, интересный способ формирования практических навыков и умений. Использование виртуальных пациентов формирует профессионально-этическую взаимоответственность.

Результаты

Охрана репродуктивного здоровья населения России объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье».
Концепция демографической политики, которую утвердил президент Российской Федерации, является перспективным планом решения демографических проблем.
Величина и динамика перинатальной смертности являются объективными критериями для оценки влияния медицинских, биологических и социальных факторов на здоровье беременных женщин и новорожденных детей и зависят от состояния системы антенатальной охраны плода, уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и качества медицинской помощи в них.
По данным Госкомстата в Российской Федерации в 2012 году отмечался рост показателей перинатальной смертности с 6,93 до 9,37 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Аналогичная динамика отмечалась и в ЮФО, что обусловлено переходом на международные критерии живорождения с 2012 года.
За последние годы отмечается тенденция к снижению перинатальной смертности. В 2014 году в РФ она снизилась с 9,9 ‰ до 8,81‰ в сравнении с 2012г. В ЮФО перинатальная смертность за указанный период также снизилась с 9,37 ‰ до 8,56 ‰.
Каковы же пути снижения перинатальной смертности в нашей стране?
Это формирование 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи, развитие специализированной медицинской помощи женщинам и детям, повышение квалификации специалистов акушерских стационаров.
Обеспечение квалифицированными кадрами, способными работать на современном высокотехнологичном оборудовании, одна из главных задач, которую необходимо решать здравоохранению в настоящее время.
В современных условиях теоретическая подготовка врачей должна сочетаться с широким набором симуляционных образовательных методов, соответствующих международным требованиям. Занятия в симуляционных центрах позволяют воспроизводить клинические ситуации неограниченное количество раз в условиях полностью соответствующих реальности.
В рамках реализации Национального проекта «Здоровье» и демографической программы, и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации на базе ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России 02.11.2012 г. открыт симуляционный центр.
Целью создания явилось обучение и отработка навыков оказания ургентной помощи матерям и новорожденным детям, профилактика младенческой и материнской смертности.
На базе ФГБУ «РНИИАП» МЗ РФ проводятся следующие циклы тематического усовершенствования врачей акушерских стационаров: «Клиническое акушерство», «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки и умения», «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах».
Обучение проходит в профильных учебных зонах, которые состоят из классов, имитирующих родильный зал, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделения анестезиологии и реаниматологии и аудиторного класса, оснащенного мультимедийным оборудованием.
Обучение проводится на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах: компьютерной беспроводной системе симуляции родов Noelle, имитаторе рождения ребенка SimOne, мобильном дистанционном манекене новорожденного ребенка для оказания неотложной помощи NewBorn, компьютеризированном манекене недоношенного ребенка PremiHal, мобильном дистанционном манекене женщины для оказания неотложной помощи в команде при различных состояниях Susie, а также тренажерах, предназначенных для отработки различных мануальных навыков.
Курсанты в первый день проходят тестирование, и с целью выявления уровня практических навыков им предлагается решение ситуационных задач.
На цикле «Клиническое акушерство» отрабатываются базовые принципы ведения беременности и родов (партограмма, методы оценки состояния плода), ведение осложненных родов (преждевременные роды, клинически узкий таз, дистоция плечиков, первичная реанимация новорожденных), экстренные и неотложные состояния в акушерстве (преэклампсия, эклампсия, эмболии, кровотечения), акушерские операции (прием родов при тазовых предлежаниях, акушерские щипцы, вакуум экстракция, разрывы промежности, кесарево сечение).
На цикле «Интенсивная терапия в неонатологии» отрабатывается первичная реанимация новорожденного, респираторная поддержка новорожденных, коррекция гемодинамики и инфузионная терапия новорожденных, особенности ухода и проведения интенсивной терапии у детей с экстремально низкой массой тела
На цикле «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах» отрабатываются основы клинической физиологии, мониторинг витальных функций в акушерстве, СЛЦР в акушерстве, патологические состояния в акушерстве, их интенсивная терапия, особенности анестезиологического обеспечения в акушерстве.
После обучения на циклах проводится итоговое тестирование теоретических и практических знаний. Одновременно курсанты оценивают собственные знания до и после проведения курса обучения (по 10-ти бальной системе).
В симуляционно - аттестационном центре ФГБУ «РНИИАП» МЗ РФ с 02.11.2012г. по 01.09.2016г. прошли обучение более 1000 специалистов акушерских стационаров из ЮФО, СКФО, Крымского ФО и г. Севастополь.
Анализ данных показал, что значительная часть обучающихся улучшила результаты выполнения заданий модуля базовых навыков после прохождения тренинга в среднем в 2,4 раза.
Симуляционное обучение является необходимым этапом в совершенствовании мануальных навыков врачей, работающих в акушерских стационарах, тем самым помогая решать вопрос обеспечения квалифицированными кадрами, способными работать на современном высокотехнологичном оборудовании.

Результаты

В зарубежной медицинской практике (американская, европейская модели) существенное внимание уделяют эффективному общению врача и пациента. В структуре медицинского образования будущие врачи осваивают эффективные коммуникации в сквозном образовательном модуле с привлечением стандартизированных пациентов. Обучают тому как здороваться с пациентом, поддерживать зрительный контакт, эффективно вести расспрос, конструктивно реагировать на критику... Как показывает статистика, врачебных ошибок много. Но судебные иски в основном подаются по причине плохих отношений между пациентом и врачом [1].
Что подразумевают эффективные коммуникации в медицине и можно ли им обучить? Существует внушительная и заслуживающая доверия экспериментальная доказательная база, описывающая содержание этого вопроса и технологий обучения, которая представлены публикационно в международных базах цитирования [2, 3, 4].
В отечественном медицинском образовании в условиях сокращения возможностей клинических баз по практической подготовке обучающихся возможны ли обучение (и оценка) эффективному общению будущих врачей в условиях симуляции коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом? Да. Высоко результативной выступает технология «стандартизированный пациент», роль которого выполняет человек, специально обученный реалистичному воспроизведению анамнеза и/или физикальных симптомов типичных заболеваний. У данной технологии есть ряд существенных ограничений, связанных с тем, что коммуникация «врач-пациент» является симуляционной. Но, именно симуляция позволяет в безопасных для будущих врачей, тренинговых условиях сформировать как базовые навыки коммуникации с пациентом [5, 6], так и «отыграть» конструктивный поведенческий сценарий в сложных коммуникативных ситуациях (агрессия или некомплаентность пациента, конфликт, «плохие новости», паллиатив и т.д.).
В условиях перехода с 2017 г. к первичной аккредитации врачей технология «ст.пациент» апробирована в Уральском государственном медицинском университете в режиме обучения и в режиме объективного структурированного клинического экзамена (OSKE). В 2016 г. обсуждаемый вариант экзамена сдавали все выпускники лечебно-профилактического факультета.
В режиме обучения студенты старших курсов специальности «лечебное дело» решают гибридные ситуационные задачи (например, неотложная и плановая медицинская помощь хирургического и терапевтического профиля), предполагающие совместную демонстрацию как практических навыков (внутривенные инфузии, десмургия, интерпретация лабораторно-инструментальных данных, ведение мед. документации и т.д.), так и коммуникативных навыков при общении с симулированным пациентом. Процедура решения задач включает: общение с пациентом «один на один»; выполнение практических навыков на манекене; видеозапись решения задачи; ее оценка преподавателем (экспертом) и стандартизированным пациентом по специально разработанным чек-листам; просмотр видеозаписи с ее обсуждением (дебрифингом) в учебной группе с обязательной обратной связью от пациента.
В режиме экзаменации (государственная итоговая аттестация; этап «практические навыки врача», по принципам OSKE) ст.пациент симулирует клинический случай в условиях амбулаторного приема, а в задачу будущего врача входит расспрос пациента с целью сбора жалоб и анамнеза. Экспертная оценка (тандем клинициста и психолога) осуществляется в режиме реального времени в удаленном он-лайн доступе по чек-листам, четко структурирующим коммуникацию «врач-пациент». Ст.пациент также выступает экспертом, заполняя мини-анкету «удовлетворенности общения с врачом» [7]. В свою очередь и студенты заполняли анонимную анкету, позволившую оценить обсуждаемую технологию и с точки зрения непосредственного потребителя образовательных услуг.
Опыт Уральского государственного медицинского университета в реализации образовательного модуля «коммуникативные навыки врача», интегрированного в образовательную программу на додипломном этапе медицинского образования, позволил обозначить целый ряд ключевых вопросов и определить комплекс корректирующих мероприятий, касающихся стандартов подготовки будущих врачей в области эффективной коммуникации.

Литература
1. Гущина Н. «Лента.ру» интервью с В.Гущиным, директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center, Балтимор, США. [Эл. ресурс]. URL: https://lenta.ru/articles/2016/05/23/doktor/
2. Choudhary A., Gupta V. Teaching communications skills to medical students: Introducing the fine art of medical practice // Int. J. Appl. Basic Med. Res. 2015. Vol. 5, suppl. 1. P. 41-44.
3. Desmond J., Copeland L. Communicating with Today's Patient. Essentials to Save Time, Decrease Risk and Increase Patient Compliance. Jossey Bass, 2000. 288 p.
4. Kurtz S., Silverman J., Draper J. Skills for Communicating with Patients. 3rd Edition CRC Press 2013. 312 p.
5. Дьяченко Е.В., Носкова М.В., Шихова Е.П., Кропанева Е.М., Казаева А.В., Андрега Д.С. Коммуникативная компетентность врача: актуальность проблемы, принципы формирования в медицинском вузе, методика оценки // Вестник УГМУ. Вып.1 (85). 2015. Екатеринбург. С. 28-31.
6. Сарапулова А.В., Теплякова О.В. Коммуникативные навыки студентов медицинского вуза: опыт наблюдения на кафедре поликлинической терапии // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2016, №1.
7. Давыдова Н.С., Макарочкин А.Г., Дьяченко Е.В., Черников И.Г., Новикова О.В. Первый опыт проведения аттестации по методике «стандартизированный пациент» // IV съезд РОСОМЕД-2015. М., 30.09-02.10.2015 г. [Электр. ресурс].

Результаты

Образование — одна из важнейших сфер социальной жизни, от реализации которой зависит интеллектуальное, культурное, нравственное состояние общества. Конечный результат образования сводится к приобщению человека к знаниям, ценностям, опыту, накопленному предшествующими поколениями.
С течением времени в ВУЗах появляется все больше направлений, различные формы работы, типы выбора, возможности для самовыражения в самых разнообразных видах деятельности. Так возникает необходимость введения позиции «тьютора».
Тьютор – исторически сложившаяся в классических английских университетах XIV века должность, связующая собой свободного студента и не менее свободного профессора. Своего рода наставник, подталкивающий к определенным решениям, знаниям. Тьюторство в целом – это феномен, направленный на углубление и персонализацию процесса обучения. Именно это является главной целью тьюторской модели обучения.
В Российской Федерации должность тьютора утверждена и регулируется Приказом Министерства Здравоохранения и социального развития России от 11 января 2011 г. № 1н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих».
Однако, по традиции, начало которой положено в Первом Московском государственном медуниверситете им. И.М. Сеченова , мы стали подготавливать тьюторов, но подразумевать под этим понятием несколько иное значение.
В традиционном понимании образовательного пространства акцент делается на обучении, а процессы практики и образовательной рефлексии, зачастую, отходят на задний план или не рассматриваются вовсе. Тьюторская модель, в отличие от традиционной, процессыобучения и образовательной рефлексии рассматривает как смежные. Однако, ведущая роль— за процессом образовательной рефлексии. Таким образом, в нынешнем понимании тьютор дополняет образовательную программу оттачиванием практических навыков, уже подкрепленных теоретически.
Таким образом, в нашем случае, тьютор – это студент старшекурсник, прошедший специальный тренинг по работе с оборудованием, обладающий высокими коммуникативными способностями, принимающий активное участие в симуляционной подготовке обучающихся.
За прошедший 2015-1016 учебный год на базе Учебной виртуальной клиники ВГМУ им. Н.Н.Бурденко с помощью тьюторов были проведены занятия более чем у 250 ординаторов, обучающихся по 32 специальностям.
Сравнивая качество знаний обучающегося (ординтаора) в группах, обучаемых только с преподавателем с группами, в которых овладеть материалом помогают тьюторы, можно сделать вывод о положительном влиянии наставников. Одним из важнейших факторов запоминания является более глубокая индивидуальная работа. Обучающийся не во всех ситуациях сможет попросить помощи у преподавателя, так как отношения преподавателя со студентом строятся «по вертикальному» принципу. Тьютор же работает на одном уровне с обучающимся на основе равенства. Обучающиеся видят тьютора не преподавателем, который находится от обучающегося по ту сторону образовательного процесса, а старшим товарищем, студентом старших курсов, в ряде случаев – ординатором или аспирантом.
Тьюторская деятельность направлена на становление у обучающихся способности к самостоятельным действиям, оказывает помощь в решении данной ситуации, планировании шагов по достижению будущей профессиональной деятельности, ориентации в современных информационном и образовательном пространствах в рамках поставленной задачи, выстраивании взаимодействия в целом и партнерских отношений в частности с другими обучающимися и преподавателями, а также для решения своих задач, анализе значимости результатов и целей.

Результаты

Проведенные в 2015 году соревнования по экстренной медицине для бригад экстренного реагирования (БЭР) явились, с одной стороны, обучением «in situ», своеобразным профессиональным аудитом компетентности и серьезным тренингом в реальной обстановке, а с другой стороны, для сотрудников кафедры скорой медицинской помощи и преподавателей Учебной виртуальной клиники (УВК) результатом проведения таких соревнований стал сбор уникального материала, используемого в дальнейшем в симуляционной подготовке обучающихся.
Проведенный анализ грубых ошибок, ошибок и недочетов при оказании помощи сотрудниками БЭР позволил провести коррекцию учебных программ для слушателей кафедры скорой медицинской помощи и УВК.
В 2016 году, учитывая опыт прошлых соревнований, задача значительно усложнилась.
Участники соревнований должны были на время пройти «Марафон ЭМП», включающий следующие испытания: эвакуация пострадавшего с травмой позвоночника из аварийного автомобиля и транспортировка раненого, освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей, проведение комплекса качественной сердечно-легочной реанимации.
А также был введен новый этап: «Оказание ЭМП при чрезвычайной ситуации (ЧС)». Введение данного этапа было обусловлено тем, что при возникновении ЧС одной из серьезных трудностей является проведение медицинской сортировки при большом количестве пострадавших.
При проведении соревнований мы использовали опыт работы УВК и создали имитацию террористического акта с пострадавшими по количеству бригад – участников состязаний. Роль пострадавших играли тьюторы, студенты старших курсов, принимающие активное участие в симуляционной подготовке обучающихся, члены Университетской команды по оказанию ЭМП.
Участникам соревнований было известно только о самом факте этапа, на котором планировалось использование всего штатного оснащения автомобиля бригады экстренного реагирования. Имитация срабатывания взрывного устройства в толпе стала полной неожиданностью для них. Кроме того, для повышения степени реалистичности происходящего использовались имитаторы повреждений, грим. Задачей конкурсантов было выполнение алгоритма экстренной медицинской помощи при травме в условиях ЧС. Оценивали этот конкурс, в первую очередь, тьюторы - сами "пострадавшие". Так же, как и на прошлогодних соревнованиях, выделялись грубые ошибки, ошибки и недочеты. К первым стоит отнести отсутствие оценки безопасности для бригады, нарушение последовательности обследования в рамках выполнения алгоритма, несвоевременность принятия решения об эвакуации пострадавшего. Среди ошибок чаще всего встречались следующие: отсутствие постоянной и качественной психологической помощи, отказ от проведения оксигенотерапии, неадекватное обезболивание. Наконец, неслаженность действий бригады, некоторые погрешности транспортировки (фиксация пострадавшего, продолжение инфузионной терапии и т.д.) расценивались как недочеты.
Таким образом, проведенные нами соревнования в описанном выше виде очередной раз оправдали себя. Гораздо реже встречались ошибки, характерные для состязаний 2015 года. В связи с введением нового формата ситуационной задачи с использованием «интеллектуальных моделей», выявлены требующие коррекции направления подготовки специалистов по ЭМП. Кроме того, театрализованное представление нового этапа своей зрелищностью и неизбежным благополучным исходом (в отличие от реальной жизни) укрепило положительную мотивацию и у конкурсантов, и у болельщиков к повышению профессиональной квалификации и к профессии в целом.
По итогам проведения соревнований будет скорректирована действующая программа обучения в УВК на курсах по ЭМП. В дальнейшем, в связи с полученным положительным опытом, планируем продолжить использование «интеллектуальных моделей» в ситуационных задачах и моделирование резонансных ЧС.

Результаты

БФУ им. И. Канта разработан и утвержден Самостоятельно устанавливаемый образовательный стандарт (СУОС) высшего образования по программе 31.05.01 «Лечебное дело» уровень подготовки – специалитет, квалификация - «Врач общей практики». В рамках этой образовательной программы введена новая учебная дисциплина «Основы неотложной помощи», которая относится к вариативной части программы специалитета. Обучение осуществляется в 1-м и 2-м семестрах, на дисциплину отводится 72 часа, из которых 62 часа являются аудиторными. Цель введения данной дисциплины - с первого курса научить студентов медицинского института осознанному подходу к решению поставленных профессиональных задач, сформировать первые навыки командной работы, стремление заложить в студентах основы клинического мышления, тем самым повысить мотивацию к обучению. Все занятия проводятся на базе симуляционного центра.
В работе используется 4-х ступенчатая модель преподавания, что значительно повышает качество обучения. Каждое занятие состоит из двух равных по продолжительности частей: 50% учебного времени отводится теоретической подготовке и 50% - практическим навыкам, включающим обязательную их отработку с помощью широкого спектра симуляторов и специального тренировочного инвентаря и манекены. На них отрабатываются методы наложения шин при различных видах переломов конечностей, первичные навыки десмургии. На специальных тренажерах студенты обучаются оказанию неотложной помощи при острых экзогенных отравлениях (постановка орогастрального зонда, промывание желудка)
Применяются специально разработанные сценарии, ситуационные задачи. На занятиях обучающимся озвучивается ситуационная задача, в которой описываются, например, полученные травмы, причины, приведшие к их возникновению. При дальнейшем обучении, приобретении теоретических знаний и практического опыта, оказание первой помощи усложняется временными рамками. Обозначается минимальное количество минут, которое отводится студенту для оказания первой медицинской помощи, правильной укладки пострадавшего для транспортировки и вызова скорой медицинской помощи. При этом должен соблюдаться весь алгоритм помощи. Кроме того, обучающиеся 1-го курса приобретают опыт работы в качестве «стандартизированного пациента». В этом случае возможно наложение определённых видов повязок друг на друге, когда один из обучающихся играет роль «пострадавшего», другой – медицинского работника.
На занятиях проводится 2 вида контроля: непрерывный текущий контроль усвоения пройденного материала (теоретические знания и практические навыки), а также письмен-ный программированный контроль пройденной темы. Обучаясь в таком режиме, студенты приобретают теоретические знания и практический опыт, навыки оперативного мышления в моделированных «экстремальных» клинических условиях. Большое внимание уделяется приобретению навыков работы в команде, выявление лидеров в группе.
В программе дисциплины обязательным является симуляционный курс по базовой сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) и автоматической наружной дефибрилляции (АНД), который проводится в рамках курса провайдеров Европейского (ЕСР) и Российского Национального советов по реанимации (НСР). На курсе СЛР/АНД обучающийся должен овладеть навыком базовой сердечно-легочной реанимации и безопасного использования АНД. На данном курсе каждый участник получает знания о важности безопасности спасателя при оказании первой помощи, раннего начала компрессий грудной клетки и дефибрилляции при остановке кровообращения, а также возможных ее причинах, правилах вызова помощи, выполнения компрессий грудной клетки и искусственного дыхания, безопасной работы с АНД.
В конце 1-го семестра проведено анонимное анкетирование обучающихся. Цель анкетирования: улучшить качество преподавания дисциплины, получить объективную картину удовлетворенности обучающихся симуляционным курсом. В анкете большинство обучающихся указали, что даже за этот короткий промежуток времени у них сформировалось чувство уверенности и правильности выбранной профессии, что является самым главным для них. Среди респондентов 21% опрошенных не были уверены, что сделали правильный выбор, поступив в медицинский институт. В результате обучения дисциплине «Основы неотложной помощи» большинство студентов поняли, что они хотят стать врачами, появился дальнейший стимул, повысилась мотивация к обучению. Часть обучающихся научились контролировать приступы паники и страха в «экстремальных» клинических условиях и теперь способны ориентироваться в ситуации и выполнять необходимые манипуляции. Все 100% студентов удовлетворены результатами обучения, в результате чего они приобрели практические навыки, необходимые для медицинского работника.
Заключение. Дисциплина «Основы неотложной помощи» является очень важной в программе подготовки врача общей практики. Студент получает первые теоретические знания, а затем и практические навыки в очень сложной области медицины. Новый курс повышает мотивацию к обучению в медицинском институте, способствует углубленному изучению фундаментальных дисциплин и имеет профориентационную направленность.

Перепелица С.А1,2.
1- Научно - исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского, Москва, Россия
2-Балтийский федеральный университет имени И. Канта, Калининград, Россия

Результаты

Процедура объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) должна содержать несколько обязательных (базовых) принципов:
- исключение возможности несанкционированного общения экзаменатора и испытуемого
- подчеркнуто одинаковые положения для всех испытуемых
- выборочная переоценка видеозаписи любого этапа прохождения испытания (для повышения ответственности экзаменаторов к соблюдению объективности и безпристрастности).
Если кратко, то объективность обеспечивается использованием унифицированных чек-листов, где четко и недвусмысленно (для всех экзаменаторов) обозначено, что считается успешным (неуспешным) действием, структурированность - тем, что все экзаменуемые получают одинаковый набор заданий и решают его в одинаковое отведенное время. Клинический - все задания представляют собой эпизод рабочей задачи, сформированной на основе реальных клинических ситуаций.
При формировании станций ОСКЭ необходимо учесть, что цепочка станций должна представлять собой комплекс помещений, обеспечивающих безостановочный поток экзаменуемых во время проведения соответствующего этапа экзамена. Каждый экзаменуемый должен посетить каждый пункт цепочки. Численность группы экзаменуемых должна быть равна количеству станций в цепочке.
Перемещение экзаменуемых целесообразно сопровождать звонком с ручным управлением или звукосиливающим оборудованием и автоматизированной презентацией с голосовыми командами, содержащими четкие инструкции для экзаменуемых и экзаменаторов о времени пребывания на станциях.
Также необходим персонал для наблюдения за перемещением экзаменуемых в нужном направлении и, при необходимости, сопровождать их до следующей станции по маршруту.
Во время проведения испытания не разрешается фотографирование и использование мобильных телефонов, других устройств для дальней связи.
Все инструкции и необходимые рабочие материалы (конкретизация заданий, истории пациента, накладные, рецепты и т.п.) должны быть надежно закреплены на столах или специальных подставках, а экзаменаторы должны следить за тем, чтобы экзаменуемые не уносили собой их, а также используемое оборудование.
Материалы, входящие в паспорт станции, предоставляемые экзаменаторам также должны оставаться на экзаменационном пункте, для чего вспомогательный персонал после каждой смены должен проверить комплектность всех материалов прежде, чем экзаменаторы покинут рабочее помещение.
При использовании специального оборудования цлесообразно предусмотреть резервный (дополнительный) комплект для замены в случае необходимости и обеспечения непрерывного потока.
Обеспечение качества экзаменации – это непрерывный процесс. С этой целью используются внешние (относительно экзаменуемых и их преподавателей) экзаменаторы.
Организация и планирование требует значительной логистической подготовки помещений и обучения всех участников процесса.
Дополнение процедуры новых станциями должно проходить на основе, проведенных репетиций и процесса независимой оценки в ходе пилотного включения. Необходимость внесения новой станции может возникнуть вследствие появления изменений в законодательстве или необходимости определения новых акцентов в трудовых функциях. Или успешным прохождением всей выборки испытуемых имеющейся станции, тогда возникает необходимость её усложнения или замены. В связи с проведением пилотирования станций их общее количество в цепочке может быть увеличено, но в рамках экзамена высокой степени значимости (каким является процедура аккредитации) важно экзаменуемых поставить в известность о включении пилотной станции и о том, что результаты этой станции не повлияют на общую экзаменационную оценку. Так, например, для того, чтобы преподаватели захотели научиться обучать студентов коммуникативным навыкам, мы в 2016 году готовы пилотировать такую станцию. Приглашаем всех заинтересованных лиц. В начале октября на съезде преподавателей по навыкам общения можно будет обсудить полученные результаты.

Результаты

С момента первого упоминания о специальном устройстве для обучения акушеров «Машины Дю Кудрэ» – полноразмерного манекена женщины для отработки техники ведения родов – прошло более 250 лет. Сегодня симуляционное обучение занимает одну из важнейших ступеней практической медицины и постоянно развивается. В настоящее время трудно представить себе эффективное обучение без отработок практических навыков на приспособленных для этого устройствах. Более того, уже повсеместно используется система проведения аккредитации и итоговой аттестации в медицине с использованием симуляционного оборудования.
Но, несмотря на применяемые все более совершенные технологии, используемые при таком виде обучения, сталкиваясь с реальными пациентами, врачи продолжают испытывать проблемы в оказании медицинской помощи. Это связано с индивидуальным характером больного, психологическими барьерами общения и понимания. Особые трудности возникают при проведении медицинской сортировки и большом количестве пострадавших в чрезвычайных ситуациях (ЧС). При ретроспективном анализе подобных случаев выявляются ошибки в оказании медицинской помощи: неправильная расстановка приоритетов, неслаженность в организации действий нескольких служб или бригад на месте происшествия, недооценка тяжести пострадавших. С одной стороны, тому есть объективные причины: не всегда благожелательно настроенные очевидцы происшествия, неблагоприятные климатические условия, потенциальная угроза жизни и здоровья сотрудников, и многие подобные факторы. С другой стороны, недостаточный уровень подготовки медперсонала, в том числе и психологической, к работе в подобных условиях, усугубляет степень тактических погрешностей, что ведет к увеличению масштабов ЧС по количеству и тяжести пострадавших.
Для приближения к реальным условиям, в ходе занятий в Учебно-виртуальной клинике (симуляционно-тренинговом центре) ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, активно внедряется практика реконструкции реальных резонансных ЧС с «фактором внезапности», который играет ключевую роль.
Для имитации ЧС используются открытые территории или специально подготовленные помещения с большой площадью. В нашем случае, такие занятия проводятся или в специальном зале УВК, имитирующем уличное кафе и проезжую часть, или на специальном полигоне. Особенный интерес представляет совместная подготовка обучающихся Университета с подразделениями МВД.
Для создания фактора неожиданности, во время проведения теоретических занятий, помощники преподавателя организуют ситуацию, приближенную к чрезвычайной. Это может быть теракт со взрывами и задымлением помещения, захват территории, автобуса или самолета террористами с последующим штурмом спецназом.
Дальше в роль вступают актеры с имитацией различных повреждений и искусственной кровью. Их задача заключается в том, что бы как можно реальнее изобразить боль, страдания, ужас и другие соответствующие эмоции, присущие человеку, попавшему в данную ситуацию.
Задача обучаемых – начать оказывать первую помощь, пользуясь лишь обыкновенной аптечкой и подручными средствами, эвакуировать пострадавших в безопасную зону. По мере прибытия бригад скорой помощи, перейти к оказанию экстренной медицинской помощи на месте происшествия и в автомобиле скорой помощи.
Во время дебрифинга разбираются все ошибки, учитывается мнение самих пострадавших, роль которых играют подготовленные актеры, в нашем случае – подготовленные студенты старших курсов (тьюторы).
Как известно, память – это психическое свойство человека, способность к накоплению и воспроизведению опыта и информации. Наша память, наше мышление работает ассоциативно и связано с чувствами, эмоциями. Эмоциональная окраска воспоминаний позволяет им дольше сохраняться. Чем более сильные эмоции запомнились в связи с каким-либо событием или объектом, тем легче будет воспроизвести хранящийся в памяти образ.
Результатом использования такого фактора неожиданности, внезапности, как раз и является мощное эмоциональное воздействие на обучающихся.

Результаты

Цепочкой станций ОСКЭ – называется серия помещений, где испытуемые проходят все запланированные задания. Рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации установлено, что для аккредитации 2016 года каждому испытуемому необходимо пройти 5 станций, также установлено, что станции должны иметь последовательную нумерацию (т.е. за станцией №1, обязательно должна быть станция №2, за ней №3 и т.д.). Даны рекомендательные названия станций в соответствии с их условными номерами. Тем не менее для конкретных местных условий может быть использована своя логистика нумераций станций и их названий, особенно это касается тех случаев, где в одном помещении находится несколько цепочек станций, что не позволяет иметь одновременно несколько станции под одним и тем же номером. Целесообразно для проведения каждого испытания локальным актом утвердить собственную последовательность и присвоить каждому номеру станции свое название, исходя из местных условий.
Коллективом УВК Ментор Медикус по адресу г. Москва Нахимовский проспект 49, предлагаются варианты для двух цепочек со следующей̆ пропускной̆ способностью – в течении рабочей̆ смены (3 часа): с перерывами в работе станций – 15 человек, без перерыва 30 человек. Каждая из вариантов логистики имеет свое преимущество и недостатки.
В любом случае перед началом испытаний приглашаются испытуемые в количестве равном количеству одновременно работающих станций. Между ними происходит жеребьевка – ранжирование последовательности прохождения испытуемых по станциям. Каждый экзаменатор должен знать, на какой цепочке он работает, т.к. цепочки имеют сквозную нумерацию в масштабах всей географии проведения экзамена. Вследствие того, что последовательность заданий на каждой станции известна заранее, ранжирование испытуемых является важной составляющей справедливого экзамена.
Вариант 1 – «Линейный». Последовательное прохождение каждым своего маршрута начиная с 1-ой станции. Работа каждой̆ станции предусматривает перерыв, который по времени равен времени работе. При необходимости можно обойтись без перерыва, не нарушая общую логистику. При наличии двух цепочек, находящихся рядом, каждые 10 минут на маршрут заступает по 1 испытуемому, чередуясь, сперва на 1 цепочку, затем на вторую, потом снова на первую и т.д. В случае работы без перерывов, на маршрут заступают одновременно двое, каждые 10 минут (каждый на свою цепочку)
Важно для ожидающих обеспечить комфортные условия пребывания, т.к. испытуемые приходят одновременно, например, в 9.00, а последний из них приступит к испытанию в 11.20. Т.е. после получения номера очереди он прождет 2 часа. В случае, если экзаменаторы научатся работать без перерыва, то ему придется ждать 1 час.
Вариант 2 – «Карусель» с перерывами. Одновременный̆ запуск проранжированных испытуемых на свою цепочку, но 1–го на первое задание, 2–го на второе задание, 3-го на третье и т.д. через 10 минут менять их по правилу правой руки. Т.к. начинающим экзаменаторам в любом случае будет необходимо время, не столько для того, чтобы привести в порядок рабочее место, а сколько для того, чтобы ответственно и взвешено провести оценку в чек-листах. Не всегда, а особенно, когда испытуемые совершенно не знакомы с требованиями и алгоритмом работы, это удаётся делать в режиме реального времени, часто требуется пересмотреть видеозапись отдельных моментов, чтобы выставить соответствующую отметку. Поэтому, работа каждой̆ станции хотя бы вначале, должна предусматривать перерыв, который̆ максимально по времени может быть равен времени её работы. В этом случае, по факту, каждый эпизод работает только одна цепочка, но каждая станция продублирована. Последовательность заданий на каждой станций идет через одну. После первого эпизода работает в аналогично режиме вторая цепочка.
Вариант 3 – «Карусель» без перерывов. Одновременный̆ запуск проранжированных испытуемых на свою цепочку, но 1–го на первое задание, 2–го на второе задание, 3-го на третье и т.д. через 10 минут менять их по правилу правой руки.
Таким образом, преимуществом линейного варианта является легкое и понятное планирование, а также без проблемный переход с работы с перерывами на работу без перерывов. Недостатком является ожидание испытуемых своей очереди. Вариант карусельный в качестве достоинства не имеет недостатка линейного варианта, но при этом подразумевает более сложный процесс планирования экзамена, а также дополнительные логистические усилия при переходе с работы с перерывами на работу без перерывов. Тем не менее, если приоритетом являются комфортные условия для аккредитуемых, то наиболее разумным должен стать карусельный вариант.

Презентацию по теме данного тезиса можно скачать здесь:

Слайд-презентация "Примеры логистики процедуры ОСКЭ - 2016 (2 этап аккредитационного экзамена)".

Результаты

На сегодняшний день методика применения стандартизированного пациента в Российском медицинском образовании является достаточно новой. И её только начинают внедрять в обучающий процесс. В тоже время в зарубежных странах, например, в Германии, данная методика является обыденной и хорошо знакомой для любого немецкого студента-медика, так как прохождение нескольких клинических заданий с использованием стандартизированного пациента включено в учебную программу старших курсов. Эти занятия проходят в форме симуляции медицинской консультации, которую проводит студент, пробуя себя в роли врача. Тренинг показывает насколько будущий доктор, владеет коммуникативными навыками и способен ли он грамотно и последовательно вести диалог, что позволяет более объективно судить о степени готовности студента к встречи с больными, а полученный опыт позволяет ему чувствовать себя более уверенно в общении с реальными пациентами.
Являясь студенткой 6 курса лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, весной 2016 года мне удалось побывать на таком занятии в университете Людвига-Максимилиана (Мюнхен, Германия) и попробовать свои силы в рамках общения с стандартизированным пациентом.
Занятие проводится следующим образом. На него отводится один час, за который разбирается 4 клинических кейса. Вначале тренер знакомится с группой и вводит её в курс дела, проводя небольшой брифинг и кратко излагая то, с чем придётся столкнуться. Занятие рассчитано для группы из 4 студентов, каждому из которых выдаётся свой собственный кейс. На ознакомление с ним даётся около 5 минут. Кейс представляет собой описание пациента, его анамнеза, жалоб и уже проведённых исследований, а так же в нем сформулировано задание, которое необходимо выполнить студенту. В конце кейса приведена краткая медицинская информация по заболеванию пациента, возможно, немного облегчающая выполнение задачи, но ещё раз подчеркивающая, что занятие направлено на развитие и демонстрацию именно коммуникативных навыков будущих врачей. Для каждого кейса предусмотрена отдельная аудитория, в которой находится актёр (стандартизированный пациент). В то время, как один из студентов проводит консультацию, остальные вместе с тренером наблюдают за происходящим и фиксируют те действия своего коллеги, которые, по их мнению, повлияли на ход происходящего. После завершения симуляции, участвовавший студент выходит из комнаты, а в группе каждый сообщает свою точку зрения относительно консультации, чтобы потом один человек (чаще всего тренер) смог выразить общее мнение от группы и дать обратную связь «герою симуляции». Никто никого не ругает, не осуждает и не оценивает, просто рекомендуют или говорят о том, как бы они поступили на месте своего коллеги, оказавшись в подобной ситуации. Это создаёт спокойную и доверительную атмосферу. В конце актёр так же даёт обратную связь студенту, говоря о своих эмоциях и чувствах, которые он испытывал во время консультации (смог ли студент вызвать доверие, расположить к себе и т.д.), что является логическим завершением кейса. Затем группа переходит в другую аудиторию для решения нового кейса. Завершается занятие высказываниями студентов о своих впечатлениях, о том, что каждый из них вынес для себя, какие сделал выводы.
Тренинг проходил параллельно для 16 человек, которых разделили на 4 группы по 4 студента в каждой. Обучающиеся представляли разные страны, Италию, Канаду, Германию, Россию, Бразилию и Таиланд. Распределение по группам было рандомным, и в моей группе оказалось 2 немецких студента и 1 канадец. Для иностранцев формат данного занятия был совершенно обычным и стандартным, многие из них даже проходили предложенные нам кейсы. Для меня это тоже не оказалось сюрпризом, благодаря участию в тренинге по навыкам эффективного общения в условиях симуляционного центра УВК «Mentor Medicus», проведённого Сонькиной А. А. для студентов Первого меда. Все то, что я получила на этих занятиях, пригодилось мне в Германии при общении со стандартизированным пациентом и позволило достойно выглядеть перед иностранными коллегами. Даже английский язык, являющийся для меня, не родным, не стал барьером между мной и пациентом. Ведь установление контакта и общение подразумевают в себе не только разговор, но и выражение своих мыслей через «язык тела»: мимику, позу, жесты, интонацию. Как я усвоила из занятий с Сонькиной А. А, общение межу врачом и пациентом – подразумевает использование конкретных навыков, подобных выполнению инъекций или реанимации. Любому навыку можно обучиться и затем тренировать его. Следовательно, можно научиться и грамотно вести медицинскую консультацию, создав доброжелательную атмосферу, в которой будет комфортно как доктору, так и пациенту.
Навыки общения, продемонстрированные мной на занятии в университете Людвига-Максимилиана, были высоко оценены моими коллегами-студентами и актером при последующем обсуждении моего выполнения, что даёт возможность мне сделать вывод о том, что Российское медицинское образование вполне может соответствовать мировым стандартам. Для этого важно внедрять в программу подготовки специалистов современные, доказавшие свою эффективность, обучающие технологии, в том числе и тренинги по обучению навыкам эффективного общения с использованием стандартизированного пациента.

Результаты

В клинической практике нередко встречаются расстройства системы гемостаза (гемостазиопатии), приводящие к повышенной кровоточивости и угрожающим жизни кровотечениям или тромбозам и тромбоэмболиям. Имеются данные, что массивные кровотечения в акушерской практике у 50% женщин были обусловлены расстройствами гемостаза, а в хирургической практике – у 41,5% пациентов. При желудочно-кишечных кровотечениях средней тяжести, тяжелых и крайне тяжелых у 37,7% больных имелись нарушения гемостаза – ДВС-синдром, причем рецидивы кровотечения чаще всего были связаны с патологией системы гемостаза. В такой ситуации судьба больного зависит от своевременной диагностики патологии системы гемостаза и ее лечения. При этом часто требуется медикаментозная коррекция системы гемостаза, учитывающая имеющиеся конкретные нарушения гемостаза. Тромбозы и тромбоэмболии часто (около 60%) обусловлены наследственными или приобретенными тромбофилиями, требующими патогенетически обоснованных программ коррекции гемостаза. В диагностике и лечении гемостазиопатий, особенно в экстренных ситуациях, весьма нередки ошибки.
Со времен СССР и по настоящее время диагностика и лечение гемостазиопатий вменяется в обязанность врачам-гематологам (Приказ Минздрава СССР от 21.07.88 N 579 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов", п.6, ныне действующий в ред. Приказа Минздрава РФ от 25.12.97 N 380). Однако далеко не во всех стационарах даже крупных городов имеются гематологические отделения или хотя бы врачи-гематологи, не говоря уже о районном звене. Своевременная консультация врача-гематолога, особенно в экстренных ситуациях - при угрожающих жизни массивных кровотечениях или тяжелых ВТЭО, в таких условиях становится фактически неосуществимой. В то же время практически в каждом стационаре на территории РФ, осуществляющем клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» имеются врачи-трансфузиологи (заведующие трансфузиологическим отделением или трансфузиологическим кабинетом, а при отсутствии их в штате ЛПУ - врачи, ответственные за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ), которым также - согласно Приказа МЗ РФ от 29.05.97 N172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей "Трансфузиология" (в ред. Приказа Минздрава РФ от 28.09.1999 N 353) вменяется в обязанность диагностика и лечение гемостазиопатий.
Кроме того, врачи целого ряда клинических специальностей сталкиваются с проблемой коррекции расстройств гемостаза или необходимостью проведения патогенетически обоснованной гемостатической (при геморрагических состояниях) или противотромботичекой (при ВТЭО или артериальных тромбозах) терапии – хирурги, сердечно-сосудистые хирурги, травматологи, онкологи, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, неврологи, педиатры, и т.д., в первую очередь - работающие по оказанию круглосуточной экстренной помощи, которым крайне необходимо знать основы клинической гемостазиологии (современные представления о физиологии и патологии системы гемостаза, методы клинической и лабораторной диагностики), а также алгоритмы диагностики и лечебной тактики при гемостазиопатиях, особенно в экстренных угрожающих жизни ситуациях (в ночное время организовать экстренную консультацию и врача-гематолога, и врача-трансфузиолога затруднительно).
Многолетний опыт преподавания гематологии и трансфузиологии в системе ДПО - как гематологам и трансфузиологам (Циклы ОУ «Гематология» и ОУ «Трансфузиология»), так и врачам самого различного спектра клинических специальностей (Циклы ТУ «Клиническая трансфузиология»), а также многочисленные обращения коллег - врачей вышеперечисленных клинических специальностей, убедили нас в необходимости организации и проведения специализированного цикла тематического усовершенствования «Физиология и патология системы гемостаза», который планируется организовать в рамках преподавания трансфузиологии в ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева» в объеме 72 учебных часа – с основным упором на клинические аспекты диагностики и лечебной тактики при гемостазиопатиях, в том числе встречающихся в практике врачей, оказывающих специализированную хирургическую, травматологическую, онкологическую, акушерско-гинекологическую, кардиологическую, неврологическую, педиатрическую и т.д. помощь. Специализированные циклы усовершенствования именно по физиологии и патологии системы гемостаза проводятся в основном кафедрами клинической лабораторной диагностики или специализированными лабораториями свертывания крови. Актуальность таких циклов для врачей клинической лабораторной диагностики не вызывает сомнений, поскольку современная лабораторная диагностика гемостазиопатий довольно сложна и многогранна, а используемые лабораторные методики постоянно совершенствуются и обновляются. Однако для врачей-клиницистов циклы усовершенствования по физиологии и патологии системы гемостаза не могут ограничиваться только лабораторной диагностикой гемостазиопатий, а обязательно должны рассматриваться и вопросы клинической диагностики и лечебной тактики. Хотя лабораторная диагностика расстройств гемостаза в объеме, необходимом для клиницистов, в организуемом Академией медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева цикле ТУ «Физиология и патология системы гемостаза» обязательно будет представлена.
Такой цикл тематического усовершенствования чрезвычайно актуален как для гематологов и трансфузиологов, так и для врачей широкого спектра клинических специальностей, в своей повседневной практике сталкивающихся с проблемой коррекции расстройств гемостаза, необходимостью проведения патогенетически обоснованной, адекватной клинической ситуации гемостатической или противотромботической терапии.

Результаты

Научные исследования последних лет показали, что большая часть врачей, работа которых напрямую не связана с отделениями реанимации и интенсивной терапии, имеет недостаточную практическую подготовку в области ургентной медицины. Обучение врачей узких специальностей вопросам экстренной помощи во время прохождения последипломной подготовки, часто проводится по «остаточному принципу» и ограничивается только теоретическими знаниями.
Похожая ситуация складывается с подготовкой интернов и ординаторов. Молодой специалист, вынося из стен ВУЗа огромный багаж теоретических знаний, в том числе и по вопросам неотложной и экстренной медицины, зачастую бывает не готов к оказанию помощи пациенту с внезапно резвившимся жизнеугрожающим состоянием.
В нашем университете предприняты шаги по изменению ситуации к лучшему.
Так, на базе Учебной виртуальной клиники (симуляционно-тренингового центра) ВГМУ сотрудниками кафедры скорой медицинской помощи проводится подготовка ординаторов первого года обучения всех специальностей по программам «Экстренная медицинская помощь».
Начинается обучение с навыков по проведению алгоритма базового жизнеподдержания взрослых на месте происшествия - аналога курса Basic Life Support (BLS) European Resuscitation Council (ERC) и Национального Совета по Реанимации (НСР).
Ординаторы, чья специальность связана с работой в учреждениях педиатрического и неонатологического профиля, дополнительно проходят алгоритмы жизнеподдержания детям и новорожденным (аналоги международных курсов Pediatric Basic Life Support и Newborn Life Support).
Обучение на тренажерах и манекенах с обратной компьютерной связью является важным моментом в освоении высококачественной сердечно-легочной реанимации (QCPR), так как последние научные данные доказательной медицины выявили прямую зависимость выживаемости пациентов от качества проводимой СЛР.
Кроме отработки базовых навыков по жизнеподдержанию, обучающиеся осваивают умения по мониторированию ритмов сердца, экстренной диагностике угрожающих жизни состояний, электроимпульсной терапии (дефибрилляция разными видами дефибрилляторов, синхронизированная кардиоверсия, электрокардиостимуляция), поддержанию проходимости дыхательных путей современными способами, экстренному торакоцентезу и перикардиоцентезу.
Затем, полученные навыки отрабатываются комплексно, на примере конкретных ургентных состояний. Для этого используются современные международные алгоритмы жизнеподдержания, такие как Advanced Life Support (ERC 2015) и Advanced Cardiac Life Support (AHA 2015). Ординаторы хирургических специальностей дополнительно проходят алгоритмы жизнеподдержания при тяжелых травмах (аналог курсов Advanced Trauma Life Support и Early Management of Severe Trauma).
Апофеозом обучения является решение клинических сценариев в режиме реального времени на симуляторах высшего уровня реалистичности SimMan и PediaSim.
После решения каждой ситуационный задачи проводится дебрифинг с анализом аудио и видеозаписи. Необходимо отметить, что программы подготовки и все клинические сценарии разработаны специально для каждой из специальностей и имитируют именно те жизнеугрожающие состояния, с которыми может встретиться специалист в своей повседневной практике.
Проведение зачета, кроме традиционных методов, проводится также в игровой форме. Ординатор в роли лидера, должен не только быстро диагностировать ургентное состояние и начать оказывать адекватную ЭМП, но и правильно организовать слаженную работу всей команды.
По окончанию курса проводится анкетирование, анализ которого показывает огромный интерес ординаторов к данному разделу медицины и важность проводимого обучения.

Результаты

Нами проведено исследование эффективности симуляционного обучения путем сравнения качества приобретенных профессиональных компетенций у студентов двух групп. В первой группе 28 студентов обучались традиционными методами помощи новорожденному в родильном зале, а во второй 18 студентов использовали симуляторы для изучения того же материала. Оценивались следующие практические навыки: согревание новорожденного; создание проходимости дыхательных путей; тактильная стимуляция; масочная искусственная вентиляция легких с помощью саморасправляющегося мешка; закрытый массаж сердца; введение медикаментов. Качество выполнения данных компетенций проводилось по 100-балльной шкале. При подведении итогов оказалось, что средняя оценка в группе традиционного обучения составила 61,7 баллов, а в группе симуляционного обучения – 82,1 балла.
Таким образом, симуляционное обучение следует считать наиболее эффективным методом приобретения профессиональных компетенций в неонатологии.

Результаты

Актуальность: При традиционном обучения студентов и молодых специалистов до настоящего времени выявляются недостатки: неспособность применить в практической деятельности полученные знания, формальность этих знаний, недостаточная сформированность клинического мышления, неумение строить общение с пациентами и коллегами. По данным литературы усваивается только 10% учебного материала изложенного вслух.
Цель: Анализ результатов использования ситуационных задач и дидактических ролевых игр в преподавании студентам раздела стоматологии хирургической «Комбинированные поражения челюстно-лицевой области».
Задачи: Провести сравнительный анализ выживаемости знания при различных (пассивных и активных) методах обучения.
Предмет и объект исследования: текущая успеваемость с определением коэффициент долгосрочной выживаемости (КДВ) знаний у 55 студентов 5 курса стоматологического факультета, из числа которых 27 обучались с использованием активных методов обучения (основная группа) и 28 с использованием традиционного (пассивного) метода (группа сравнения). Определение КДВ знаний осуществлялось путем тестирования через шесть месяцев после проведения зачетного итогового занятия.
Результаты и обсуждения: Суть деловой игры-моделирование деятельности врача на основе создания различных ситуации и групповое управление, в процессе которого вырабатывается последовательность решении искусственно созданных условиях, максимально приближенной к комбинированному поражению раненного в боевых действиях.
Метод разыгривания ролей, предусматроивает реализацию сценария, определения ролей каждого участника (см.ниже). Специфической особенностью ролевой игры являютя:
-различие целей участников при общей главной цели спасти раненного;
-динамизм обстановки; -повторяемость шагов; -сложное сочетание вариантов мероприятий;-сжатие временных масштабов;
-регламентация взаимодействия участников определенными правилами, базирующих на реальных условиях профессиональной деятельности;
-оценка эффективности решений в соответствия с заранее выработанными критериями.
Процесс создания ролевой игры включает 3 этапа:
1. Выбор объекта у нас - диагностический, лечебный, организационно-тактический направления при оказании неотложной помощи комбинированным раненным в челюстно-лицевую область.
2. Разработка сценария игры, которая предусматривает:
- формирования состава участников с четким предписанием функции каждого и их взаймодействия;
- определенная последовательность этапов (шагов) ,релизуемых в процессе игры;
- определение объема и содержания деятельности каждого участника, применяемых методов решения задач, технических средств;
- получение, отработка и выдача результатов работы, оформление их в виде предусмотренных документов (мед карта, выписка истории болезни и т.п.)
- установление регламента игры на каждом этапе дифференцированно;
- учет и анализ проведенной игры.
3. Методические рекомендации проведения ролевой игры сформулированы общие и конкретные цели игры, а также программа базисных знаний студента для участия в такой игре. Мы для этих целей заранее даем на дом задание проработать специальные ситуационные задачи с ответами, схожими к разыгрываемой деловой игре.
Исходная ситуация ролевой игры – ситуационная задача, которого озвучивает условно раненный-студент.
В процессе ведения игры на всех 5 этапах (шагах) проводится анализ, самоанализ и оценка.
1- Этап: Само и взаимопомошь на поле взрыва атомной бомбы.
2- Этап: Доврачебная помошь на уровне медсанинструктора.
3- Этап: Первая врачебная помошь в медицинском пункте полка (МПП).
4- Этап: Квалифицированая хирургическая помощь медицинском санитарном батальоне (МедСБ) или в отдельном медицинском отряде (ОМО).
5- Этап: Специализированная медицинская помошь в специализированном полевом нейрохирургическом госпитале (СПНХГ).
После окончания игры проводится общий анализ работы групп с привлечением самих студентов в качестве «оппонента» и сравнения результатов работы с эталоном. В процессе проведения ролевых игр каждая группа состоит из 1-3 студентов, ответы которых оценивает арбитр (студент) или преподаватель. При этом очень важно правильная своевременная достаточная медицинская помощь, без задержки «продвижение» условно раненого на следующий этап.
В процессе игры студенты могут в малых группах совещаться и спорить или же с разрешения арбитра привлекать студентов из другой малой группы. При конечной оценке все это учитывается в баллах, быстрые правильные решения вопроса ситуации поощряется, и наоборот - задержка и неправильные решения снижает общий балл малой группы.
Проведя сравнительный анализ выживаемости знания определением коэффициент долгосрочной выживаемости (КДВ) знаний путем тестирования через шесть месяцев после проведения зачетного итогового занятия отметили в основной группе тенденцию к более высоким результатам по сравнению с группой сравнения, и составили 0,55±0,1 и 0,48±0,1 соответственно (0,01>р>0,05).
Было принято считать положительным тестирование при КДВ ≥0,50. Среди тестируемых студентов с заданием справилось, то есть прошли тестирование с результатом коэффициента долгосрочной выживаемости знаний 0,50 и более, – 52%. При этом в основной группе, среди студентов успешно прошедших тестирование, среднее значение КДВ знаний было достоверно выше, чем в группе сравнения, и составило 0,65±0,1 и 0,55±0,1 соответственно (р<0,05).
Выводы: Использование ситуационно-ролевых игр на практических занятиях позволило повысить интерес студентов к изучению предмета и текущую успеваемость на практических занятиях, имела место более высокой выживаемости знаний.Проведение ситуационно-ролевых игр позволило оценить уровень знания студентами учебного материала, умение применять данные основных и дополнительных методов исследования в диагностическом процессе, способствовало лучшему усвоению теоретического материала,развитию клинического мышления студента,на базе освоенных им умений и знаний улучшил процесс обучения.

Результаты

Симуляционные технологии давно являются неотъемлимой частью образовательных программ для различных хирургических дисциплин. Миниинвазивная кардиохирургия – одна из наиболее интенсивно развивающихся отраслей хирургии, что обусловлено стремлением трансполировать ряд преимуществ малоинвазивной хирургических технологий в сердечно-сосудистую хирургию. Однако эти технологии пока внедрены в клиническую практику лишь в единичных центрах. Для обучения миниинвазивной и робот-ассистированной кардиохирургии, хирург вынужден проходить циклы обучения в различных госпиталях, приобретая знания и опыт в той или иной технологии, напрасно тратя драгоценное время. Мы поставили своей целью создать и оценить эффективность учебной программы, основанной на симуляционном обучении, которая включала бы все миниинвазивные технологии, применяемые сегодня в различных областях сердечно-сосудистой хирургии.
ФГБУ ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина – один из ведущих кардиохирургических центров с ежегодным объемом более 12 000 оперативных вмешательств. Сегодня это единственный центр в России, в котором выполняется весь спектр миниинвазивных, торакоскопических и робот-ассистированных кардиохирургических вмешательств. Накопленный опыт инициировал создание учебного курса, базирующегося на симуляционных технологиях. Курс ориентирован как на ординаторов, так и на опытных хирургов, позволяя им в кратчайшие сроки овладеть навыками малоинвазивной кардиохирургии. Курс включает несколько этапов: 1. Клинические лекции с видеотрансляциями из операционной; 2. Dry lab с реальным хирургическим инструментарием для миннинвазивной хирургии и различными вариантами коробочных симуляторов; 3. Wet lab с разнообразными макропрепаратами (сосуды, свиные сердца и т.д.); 4. Курс робот-ассистированной кардиохирургии с использованием виртуального симулятора и тренировочных инструментов на реальном хирургическом комплексе da Vinci; 5. Демонстрация хирургических технологий на реальных случаях в операционной.
За два года существования программы было проведено шестнадцать 108-часовых курсов для ординаторов и двенадцать 72-часовых курсов для кардиохирургов из других российских центров. Кроме этого, мы провели восемнадцать 72-часовых курсов для штатных кардиохирургов нашего института. Для последних виртуальные симуляторы, учебная эндоскопическая стойка и коробочные симуляторы доступны в любое время. В качестве преподавателей приглашаются ведущие специалисты ННИИПК. По данным опросников 98% респондентов положительно отметили учебный курс и выразили готовность продолжить обучение. 84% преподавателей отметили значимое улучшение практических навыков слушателей курса. По завершению цикла все участники сдают экзамен. В 12 других госпиталях новые технологии внедрены в клиническую практику.
Таким образом, хирургический учебный курс, основанный на симуляционном обучении, доказал свою состоятельность и эффективность Концентрация различных малоинвазивных технологий, применяемых в различных областях кардиохирургии, в одном цикле позволяет обучаемому овладеть полным спектром знаний и навыков за короткое время, что имеет и очевидный экономический эффект.

Результаты

То, что персонал является ключевым ресурсом, на уровне слогана затвердил себе каждый, кто имеет основания называться руководителем. Более продвинутые управленцы готовы развить этот тезис, вспомнив о коллективной компетентности, о носителях технологий, о том, что именно персонал является тем, кто, в конце концов, обеспечивает нам конкурентное преимущество. В большинстве секторов экономики к вопросом управления персоналом подходят вполне осознанно и инвестируют в эту сферу немалые средства. Совсем иная ситуация в здравоохранении. И если коммерческая медицина всё больше разворачивается лицом к этой проблеме, то в государственных лечебных учреждениях вопросы сохранения, развития и преемственности кадров на всех уровнях последовательно игнорируются. Давайте попробуем разобраться в причинах, последствиях и возможностях оптимизации этой драматической ситуации. И аналитикам, и потребителям медицинских услуг очевидно – качество медицинского продукта в целом по больнице оставляет желать существенно лучшего. Причины повсеместного снижения качества оказания медицинской помощи коренятся в разрушении системы высшего и среднего медицинского образования. Если конкретнее: вымывание специалистов экстра-класса из профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, коррупционность всей системы образования от этапа поступления, до выдачи дипломов непонятно кому, рост числа псевдообразовательных коммерческих медицинских «ВУЗОВ», отмена системы распределения, формальная система повышения квалификации раз в пятилетку, скромное финансирование. Следствие – крайне низкий уровень подготовки специалистов. Соответственно всё острее перед медицинскими предприятиями любой формы собственности встают вопросы привлечения и удержания в коллективах востребованных результативных профессионалов и создания внутренней системы повышения компетентности специалистов. Усугубляет эту проблему то, что в равной, если не большей степени, дефицит профессиональных кадров актуален для сферы управления медициной. Причин тому несколько. Первая причина - это то, что медицинскими предприятиями управляют не менеджеры, не экономисты, а врачи, то есть люди совсем иной профессии, преимущественно не обладающие необходимыми знаниями и компетенциями. И подготовка этих специалистов на федеральном уровне осуществляется фрагментарно, не последовательно, вне преемственности и аккумулирования управленческих технологий и решений единую систему. Вторая причина в том, что во все времена во врачебной среде управление было деятельностью не престижной, малоинтересной и всегда вторичной по отношению к Её Величеству Медицине. Медики - сообщество крайне консервативное и настороженное ко всем внешним знаниям. Третья причина – наличие в любом медицинском предприятии двух управленческих подсистем – врачебной и сестринской, которые взаимодействуют крайне неэффективно и не способствуют обмену идеями, совместной выработке и аудиту решений, обмену опытом, и в целом росту профессионализма управленческих команд. Т.е., в высокотехнологичной сфере производства налицо дефицит квалифицированных кадров, а также специалистов, способных эту проблему вычленить, проанализировать и найти наиболее оптимальное решение. Однако есть еще одна категория специалистов, которые могут влиять на решение вопросов по управлению персоналом – это HR специалисты, вроде бы им и карты в руки. Но, увы, и здесь мимо – в государственных лечебных учреждениях функции отдела кадров сведены лишь к кадровому делопроизводству и не более. В результате – уровень специалистов и качество услуги последовательно снижается, управление предприятием осуществляется на интуитивно-эмпирическом уровне, внутреннее взаимодействие управленческих команд не эффективно, современные технологии управления персоналом используются в минимальном объёме.
Несколько фактов, которые позволят создать более объёмное представление о ситуации. Медицина крайне заформализованная отрасль с очень низким уровнем самостоятельности в распределении ресурсов и принятии базовых управленческих решений на местах. Российская медицинская система последние 15 лет находится в состоянии постоянного реформирования, и правила игры постоянно меняются. Доминирующий тип организационных культур в государственных медицинских учреждениях авторитарно-профессиональнй (по Ч. Хэнди) – эдакая жёсткая армейская структура, в которой рядовыми предполагаются высококлассные специалисты. Информационная система большинства предприятий несовершенна и непрозрачна. Стратегия и перспективы неочевидны для персонала. Престижность профессии врача – средняя, медсестры – низкая. Доход – средне-низкий у врачей и низкий у среднего медицинского персонала. Карьерная лестница плоская в обоих случаях. Средний возраст продуктивных специалистов: врачей - З5-45, медсестёр - 40-50 лет. Из выпускников медицинских училищ в медицину приходит не более 5%. А теперь попробуем заглянуть немного вперёд, к чему это может привести в самом ближайшем обозримом будущем. Исходя из среднего возраста специалистов, буквально в ближайшие 5-10 лет Россия столкнётся с острым дефицитом специалистов со средним медицинским образованием. Переход на Болонскую систему образования, который уже идёт и вызывает шквал неприятия у специалистов, с очень большой вероятностью приведёт к лавинообразному снижению уровня знаний выпускников медицинских вузов. Экономический кризис и последствия Украинских событий, скорее всего будут способствовать снижению финансирования отрасли, или, в лучшем случае, стабилизации финансирования на текущем, увы, недостаточном уровне. Так что же, коллапс? Ну, если не коллапс, то весьма серьёзный кризис, который делает вопрос эффективного управления медицинским предприятием и персоналом, в частности, наиболее актуальным. Так что же делать? Осознать роль управления персоналом в экономической эффективности предприятия. Принять, что невозможно обеспечить систему качества без таких ключевых систем управления человеческими ресурсами, как система развития персонала и др.

Результаты

28 мая 2015 года на базе клиники СМТ на Римкого-Корсакова д.87/21 состоялось открытие сертификационного цикла «Актуальные вопросы лапароскопии в хирургии и гинекологии». Открывали цикл Главный операционный директор компании «Современные медицинские технологии» Шарко Константин Алексеевич, главный врач клиники СМТ Неронов Роман Витальевич и главный хирург клиник СМТ Ельцин Сергей Станиславович. Цикл был организован Академией медицинского образования им.Ф.И.Иноземцева при поддержке Компании «Современные медицинские технологии» и Компании KARL STORZ.
Расходные материалы для проведения практической части сертификационного цикла любезно предоставила Компания Covidien. Занятия проводились на двух площадках. На клинической базе Академии в клинике СМТ на пр. Римского-Корсакова 87/21 слушатели знакомились с теоретическими аспектами лапароскопии в хирургии и гинекологии. Теоретические вопросы лапароскопии освещали ведущие специалисты Компании «Современные медицинские технологии» и преподаватели Академии - к.м.н. главный гинеколог клиники СМТ Попов П.А., к.м.н., главный хирург клиники СМТ Ельцин С.С., к.м.н., бариатрический хирург Неймарк А.Е. "Изюминкой" симуляционного цикла стало приглашение доктора медицины, профессора, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии Университета Луи Пастера Арно Ватьеза. Помимо теории в программу курса входили прямое включение из операционной с последующим обсуждением хода операции. Основные моменты лапароскопической резекции желудка, технику наложения ручного и инструментального шва в ходе данной операции слушатели смогли обсудить с Неймарком Александром Евгеньевичем и Соловьевой Марией Олеговной. Технику консервативной миомэктомии слушателям продемонстировали Попов Петр Алексеевич и Арно Ватьез. Отработка практических навыков проводилась в учебном классе Компании KARL STORZ. Каждый день цикла включал в себя теоретический и практический блоки. Завершая 4-х дневное обучение, слушатели выполнили тестовые задания по наложению швов, демонстрируя при этом полученные навыки. По итогам обучения слушателям были вручены именные сертификаты KARL STORZ и удостоверения о повышении квалификации. За эти четыре дня слушатели многому научились, сдружились. Ведь среди них были как представители медицинских организаций Санкт-Петербурга, так и других городов, в частности В.Новгорода, Краснодара, Ярославля, и даже других стран (Белоруссия, Минск). Общее количество слушателей, участвующих в симуляционном цикле по лапароскопии, составило 14 человек. Но число желающих в целом превышало возможности учебного класса, который нам любезно предоставила Компания KARL STORZ. В связи с этим Академией было принято решение об открытии собственного симуляционного центра для удовлетворения потребности врачей-специалистов и студентов в отработке практических навыков, их оттачивании в ходе симуляции. Что, как было уже неоднократно сказано, благоприятно скажется на качестве оказываемых услуг и приведет к уменьшению числа медицинских ошибок. Поэтому мы решили не останавливаться на достигнутом и 24-25 года мы проводим мастер-класс по лапароскопии для хирургов совместно с Компанией OLYMPUS. Компания OLYMPUS является партнером Академии медицинского образования им.Ф.И.Иноземцева в вопросе организации симуляционного обучения в области лапароскопии. Опыт проведения подобных мероприятий будет учтен Академией в дальнейшем при организации симуляционного обучения не только для хирургов и гинекологов, но и для других специалистов.

Результаты

Симуляционное обучение в хирургии
П.В. Васильев, к.м.н., руководитель УМСТЦ ХМГМА; д.м.н., профессор Ионин В.П., Холфиева А.Ю.

Современная медицина требовательна к подготовке специалиста и диктует непрерывность повышения его квалификации. Для реализации данного подхода хорошо зарекомендовала себя система симуляционного обучения для преобретения в том числе манипуляционного мастерства. Обязательным компонентом практической подготовки студента, интерна и ординатора стал симуляционный курс.
Симуляционные технологии эффективно и безопасно формируют прикладные навыки путем погружения в виртуальную реальность без риска для пациента и обучающегося. Для реализации данной технологии в Ханты-Мансийской государственной медицинской академии был создан учебный медицинский симуляционно-тренажерный центр, который функционирует 3 года.
Учебный курс в центре построен с учетом возможности непрерывного обучения студентов, начиная с первого курса, до вручения сертификата специалиста, с возможностью повышения квалификации врачей. Обучение призвано сформировать, поддерживать и улучшить клиническую компетентность. Целью обучения на курсе является приобретение конкретных моторных навыков. Структура центра включает подразделения реанимационного, хирургического, педиатрического и акушерско-гинекологический блоков.
Хирургический блок функционально разделен на 3 зоны. Лекционный зал оборудован для дебрифинг конференций с возможностью просмотра дйствий в записи и онлайн, а также демонстрации реальных операций. Операционный зал представлен тренажерами высшего класса, виртуальными симуляторами с обратной тактильной связью, с набором следующих учебных компьютерных программ: комплексная учебная система для развития и отработки навыков выполнения гистероскопических процедур и процедуры резекции HystSim/TURP SIM; учебная система для развития и отработки навыков выполнения рентген-васкулярных вмешательств Angio Mentor Ultimate; комплексная учебная система для развития и отработки навыков выполнения эндоскопических исследований GI-Bronch Mentor II; система для развития и отработки навыков выполнения эндоскопической лапароскопии Haptic LAP Mentor II; гибридная учебная система для отработки навыков выполнения процедур реконструкции тазового дна Pelvic Mentor.
Реанимационный зал оборудован симуляторами, позволяющими отработать навыки ухода за больными, первичной (Манекен-тренажер Оживленная Анна) и продвинутой реанимации (Манекен по уходу за пациентом Nursing Anne с системой SimPad).
На базе центра обучение проходят студенты, интерны и ординаторы, врачи и преподаватели ХМГМА. Был сформирован кружок из всех желающих студентов старших курсов 4,5,6 численностью обучающихся 15 человек, основная часть – это студенты 6 курса. Всего на студенческие группы на одном курсе приходится 288 аудиторных часов обучения.
Интерны и ординаторы проходят курс «Основы лапароскопической хирургии», который преобразован из системы подготовки и оценки базовых навыков. Основой отработки навыков является LAP Mentor II. Общее количество обязательных часов на одного интерна, ординатора 72 часа в год. Курс FLS построен по стандартной схеме: перемещение бубликов со штырьков, иссечение окружности по контуру, наложение эндопетли, экстракорпоральный шов, интракорпоральный шов. Окончанием курса считается достижение курсантом установленных значений уровня мастера. Уровень мастерства устанавливается по средним значениям (время выполнения, точность, отсутствие ошибок) пятикратного выполнения каждого упражнения двумя экспертами. В качестве эксперта выступают 2 ведущих хирурга клиники, специализирующихся на лапароскопии, необходимо отметить, что учитывалась первая серия результатов пятикратного выполнения на симуляторах.
В связи с этим отработка навыков предполагает активную роль самого курсанта и минимальное вмешательство инструктора, преподавателя. Курс выполняется на виртуальных симуляторах, при этом объективная оценка действий курсанта ведется тренажером постоянно в автоматическом режиме.
Для повышения мотивации обучающихся приобретение лапароскопических навыков происходит путем «игры на лидера»: необходимо превзойти оппонента – другого обучающегося или мастера. В конце цикла проходит тестирование, подведение итогов, допуск на теоретический экзамен.
Показателями успешного введения симуляционного курса стали успешные выступления обучающихся на региональных этапах Всероссийской олимпиады по хирургии, а также повышения практической заинтересованности хирургов.

Результаты

Успешность тренинга для формирования компетенций современного руководителя в сфере здравоохранения в первую очередь определяется качеством его организации. Ключевым моментом в подготовке организации любого тренинга является проработка сценария. В основу сценария тренинга закладывается его цель и групповая динамика. Управление групповой динамикой должно стать фундаментом сценария тренинга.
Цель должна быть поставлена не только для целого тренинга, но и для каждого отдельно взятого его структурного элемента – стадии, этапа, действия.
Необходимо учитывать в сценарии тренинга, что с одной стороны - в начале тренинга слушатели определяют уровень экспертности преподавателя, а с другой - работоспособность и сплочённость обучающихся увеличиваются к середине учебного дня, что требует соблюдения трех основных правила управления групповой динамикой:
1. В начале и в конце тренинга необходимо использовать относительно простые, не требующие глубокой проработки активности;
2. В середине тренинга необходимо использовать динамичные, конструктивные активности, требующие высокой вовлеченности слушателей в образовательный процесс;
3. Если в тренинге заложены длительные (более 15 минут) перерывы, то динамика групповой активности после перерыва существенно снижается, вследствие чего возникает необходимо заново повышать энергичность группы.
Классический тренинг включает в себя четыре основных стадии групповой динамики:
1. Знакомство;
2. Распределение ролей;
3. Устойчивая групповая работа;
4. Завершение процесса работы.
На стадии знакомства необходимо разделять следующие этапы:
• знакомство преподавателя с группой,
• знакомство слушателей между собой в группе,
• знакомство с целями, планом, продолжительностью тренинга и др.
На стадии распределения ролей возрастает энергетика группа, повышается динамика активности обучающихся, что предполагает в качестве основного элемента использование разминочных заданий. Разминка способствует развитию эмоционального контакта слушателей между собой и преподавателем.
На стадии устойчивой работы группы, когда достигается наивысшая работоспособность и сотрудничество обучающихся, необходимо соблюдение таких этапов, как четкий инструктаж перед выполнением задания, работа в группах, обсуждение результатов групповой работы, обобщение достигнутых результатов и формулировка выводов.
И наконец, на стадии завершения групповой работы, когда снижается динамика и слушатели максимально раскованы, необходимо организовать эффективную обратную связь. Обратная связь в себя включает: подведение итогов тренинга, оценка достижения слушателями целевой установки тренинга.
Все стадии, этапы и действия тренинга строго определяются по времени. В сценарии отдельно закладывается время на перерывы и организационные вопросы, подробно прописываются все действия как преподавателя, так и слушателей. Описывается используемая аппаратура, раздаточные материалы, наглядные пособия и пр. средства, необходимое для успешного проведения тренинга.
Необходимо помнить, что удачная импровизация – это хорошо спланированный сценарий.

Результаты

Качественное обучение навыкам неотложной помощи и базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) является неотъемлемой частью программы медицинских учебных заведений вне зависимости от уровня и направления подготовки специалистов. С 2012 года на базе Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера начал работу Центр практических умений и навыков, который позволил начать более эффективное обучение будущего медицинского работника (медсестры, фельдшера, врача) в щадящих для пациента и обучающегося условиях симуляционного тренинга с овладения определенными умениями на доклиническом этапе и продолжить совершенствование навыков на всех этапах специалитета, интернатуры и ординатуры, а также и на факультете последипломного образования. Для обучения навыкам неотложной помощи был разработан единый модуль подготовки специалистов по оказанию базовой сердечно-легочной реанимации согласно рекомендациям 2010 г. Это обусловливает единый взгляд и преемственность подготовки студентов, интернов, ординаторов и практикующих врачей при проведении базовой СЛР. На всех этапах обучения используется принцип иерархии от простого к сложному. На начальных этапах обучения (студенты младших курсов специалитета и студенты медико-фармацевтического училища) формируют тактильную (механическую) память в объеме навыков первой медицинской помощи, сестринских и фельдшерских умений за счет освоения алгоритма действия каждой манипуляции на основе использования учебных тренажеров и муляжей, их многократного повторения и закрепления в самостоятельных симуляционных тренингах. На первом этапе создается максимально щадящая обстановка с решением наиболее простых сценариев (от демонстрации эталона навыка преподавателем без пояснений, с пояснением преподавателя, с пояснением студента и до самостоятельного выполнения обучаемым) с использованием тренажеров 1-3 уровней реалистичности. Впервые с отработкой базовых принципов СЛР студенты второго курса встречаются на кафедре безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф. Большое значение придается диагностике нарушений витальных функций: сознания, дыхания и кровообращения. Каждый студент должен выполнить все элементы практической подготовки (5 циклов СЛР). Затем группе дается возможность провести полный цикл реанимационного пособия. После этого на дебрифинге рассматриваются ошибки, указываются возможности их избегания. На более старших курсах студенты отрабатывают умение взаимодействия с пациентами и самостоятельное клиническое мышление, решая еще и ситуационные задачи в условиях, максимально приближенных к реальным. В сравнении со студентами младших курсов, с обучающимися отрабатываются навыки сосудистого доступа, медикаментозной терапии, проведения дефибрилляции, а также различные методики протектирования дыхания и проведения ИВЛ. Студентам дается возможность всем провести полный цикл реанимационного пособия (30 мин), который помогает оценить не только навыки каждого обучаемого, но и пригодность физической формы будущих специалистов. Максимальное внимание решению клинических задач с использованием различных сценариев, умению работы в команде и делегированию полномочий реализуется на этапе последипломного образования. На данном этапе тактильного уровня реалистичности симуляционного оборудования уже не достаточно и большее значение принимает использование реактивного и автоматизированного, а для специальной подготовки анестезиологов-реаниматологов симуляторы 5-6 уровней реалистичности. Также принцип от простого к сложному реализуется при проведении конкретного занятия: от освоения базовой СЛР, в зависимости от возраста пациента (ребенок, подросток или взрослый), до решения учебных клинических задач с интерактивным компьютеризированным контролем и с разной степенью стрессорного аудиовизуального воздействия симуляционного сценария. Такой подход позволяет оптимально подойти к обучению студентов и врачей с поэтапным освоением практических умений, максимально обеспечивающему эффективность освоения информации и воссоздающего реальные условия работы специалиста в будущем. За 2015 год на базе Центра практических умений и навыков прошли обучение по данному модулю 688 студентов специалитета, 15 студентов среднего профессионального образования, 50 интернов, 36 ординаторов, 96 терапевтов, 16 семейных врачей, 12 кардиологов, 20 врачей функциональной диагностики, 14 педиатров, 6 стоматологов, 35 фельдшеров и медицинских сестер. По заключительным анкетам получен большой положительный отклик, большинство обучающихся отмечают хорошее настроение, повышение профессиональной уверенности при проведении неотложной помощи.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ
Гарантией качества хирургической помощи служат отработанные до автоматизма навыки и умения, причем не только у опытных врачей, но и у ординаторов, только начинающих приобретать оперативный опыт и мастерство. В операционной внимание неумелого ординатора рассеивается и обучение идет неэффективно. Неумелый хирург долго оперирует и это обходится обществу и пациенту дорого.

ЦЕЛИ
Разработать принципы базового симуляционного эндохирургического тренинга, сформулировать основные характеристики курса; разработать требования к упражнениям и теоретической части курса; определить принципы оценки практического и теоретического уровня для выдачи допуска к следующему, клиническому этапу обучения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
К настоящему времени разработано множество методик подготовки до операционной (коробочные тренажеры, виртуальные симуляторы). Существует множество курсов, часть из которых прошла валидацию, одобрена и рекомендована профессиональными сообществами, однако ни один из них решает поставленную задачу полностью. По инициативе правления общества РОСОМЕД была создана рабочая группа для разработки симуляционного курса тренинга и аттестации базовых эндохирургических навыков.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Рабочая группа РОСОМЕД сформулировала цель базового курса симуляционного тренинга по эндохирургии, определила контингент обучаемых, разработала его структуру и основные характеристики. Особенности курса: эндохирургический, базовый, практическая направленность, преподаватель-замещающие методики, симуляционнй, универсальный, направлен на результат, без конфликта интересов, аттестационный. Принципы отбора упражнений: базовые, доступные, воспроизводимые, стандартизированные, валидность тренинга, объективность, валидность и дискриминантность оценки.

ВЫВОДЫ
На основе предложенных принципов необходимо разработать курс базового эндохирургического тренинга и аттестации приобретенных знаний и навыков.

Результаты

В условиях реформирования системы здравоохранения и системы обучения врачей необходимо избегать крайностей. На сегодняшний момент не существует "идеальной" системы здравоохранения и многие страны с казалось бы давно и хорошо отлаженной процедурой оказания медицинской помощи населению оказались перед необходимостью перемен, в том числе в системе подготовки специалистов. При этом решения могут предлагаться весьма экзотические, например предоставление возможности всем молодым специалистам возможности стажировки в ведущих мировых клиниках за государственный счет. С другой стороны, развитие медицинской науки может приводить к тому, что ранее узкоспециализированные знания и навыки становятся ежедневной рутиной для врачей общей практики. Так, в связи с развитием концепции о хронической болезни почек выдвигаются предложения об обязательном регулярном расчете скорости клубочковой фильтрации всей взрослой популяции, а не только пациентом врача-нефролога. Ввиду вышеизложенного, представляется целесообразным при проведении симуляционного обучения студентов медицинского института проводить отработку не только базовых навыков (ухода за больным, сердечно-легочной реанимации, физикального обследования, инъекций, постановки катетеров, выполнения клизм, желудочного зондирования), но и специализированных (на примере педиатров и врачей общей практики -проведение манипуляций на манекенах новорожденных - инфузия в пуповинный остаток, интубация и санация верхних дыхательных путей, люмбальная пункция, сердечно-легочная реанимация на новорожденных). Освоение "лишних" навыков стимулирует познавательную активность студента и способность в дальнейшем не только выполнять четко отработанные рутинные навыки ( безусловно необходимые), но и быть восприимчивым к новым требованиям и возможному перепрофилированию. Кроме того, большое значение имеет отработка командного взаимодействия на базе симуляционного центра. Как показал опыт первой межфакультетской олимпиады в нашей академии, успех команды в целом при выполнении заданий по сердечно-легочной реанимации, оказанию неотложной помощи, выполнении инъекций и перевязок, оценке рентгеновских снимков и решении задач по лабораторной диагностике зависел не только от уровня базовой подготовки, но и от взаимодействия ее членов. Это позволило полноценно соревноваться студентам как лечебного и педиатрического, так и стоматологического и медико-профилактического факультетов. Следует заметить, что сам факт участия в олимпиаде по результатам проведенного опроса повысил уровень практической подготовки не только участников, так и "группы поддержки", что позволяет рекомендовать проведение олимпиады на регулярной основе.

Результаты

К настоящему времени за рубежом сложилась единая система организации реанимационной помощи, которая включает в себя подготовку по унифицированным международным программам населения (Базовые Реанимационные Мероприятия/BLS и Первая Помощь /First Aid) и медицинских работников разного уровня к оказанию реанимационной помощи (Расширенные Реанимационные Мероприятия/ALS). Данная система подготовки защищена сертификатами провайдера Американской Кардиологической Ассоциации (AHA) и Европейского Совета по Реанимации (ERC), и в большинстве стран наличие такого сертификата является абсолютно обязательным для допуска к определенным видам работ.
На территории Российской Федерации уже получили некоторое распространение тренинги по базовому и расширенному поддержанию жизнедеятельности у взрослых, однако до настоящего времени не решена проблема стандартизированной подготовки медицинского персонала по базовой и расширенной реанимации в педиатрии.
Кафедра неотложных состояний ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (ранее Учебно-методический центр неотложных состояний) в рамках партнерства с Американским Международным Союзом Здравоохранения (АМСЗ) с 1995 года применяет технологии симуляционного обучения в подготовке специалистов неотложной медицины.
С учетом современных потребностей образовательного рынка и требований к программам дополнительного профессионального образования на кафедре с 2014 года реализуется новый учебный модуль «Базовое поддержание жизнедеятельности и расширенный реанимационный комплекс в педиатрии. Остановка кровообращения». Предварительно с целью повышения качества ведения образовательного процесса и разработки контента модуля в соответствии с международными рекомендациями преподаватели кафедры прошли обучение и сертификацию в статусе провайдеров и инструкторов на курсах «Pediatric Basic Life Support & Pediatric Advanced Life Support» (PedBLS, PALS) Американской Кардиологической Ассоциации.
Разработанная кафедрой программа предусматривает самостоятельную предварительную подготовку слушателей на портале дистанционного образования Института и очную часть обучения в формате однодневного командного тренинга с применением технологий симуляционного обучения.
На очной части цикла проводится отработка навыков обеспечения проходимости дыхательных путей, обеспечения периферического сосудистого доступа, проведения сердечно-легочной реанимации на специальных манекенах и тренажерах, безопасной работы с дефибриллятором. Особое внимание уделяется работе на интерактивном манекене-симуляторе человека с решением клинических сценариев по оказанию медицинской помощи пациенту – ребенку разного возраста в критическом состоянии. Для разбора клинических сценариев используется технология дебрифинга.
Исходно выявленное различие в уровне базовых знаний и навыков у врачей педиатров скорой медицинской помощи и врачей общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи по оказанию реанимационной помощи детям, а также сжатые сроки на подготовку персонала, продиктовали необходимость разработки контента модуля дистанционного образования. Для самостоятельной подготовки вынесены теоретические вопросы по неотложным состояниям в педиатрии, выявлению предикторов остановки кровообращения, современным подходам по проведению реанимационного пособия на догоспитальном этапе, выбору средств для проведения медицинских манипуляций.
Включение в программу «Базовое поддержание жизнедеятельности и расширенный реанимационный комплекс в педиатрии. Остановка кровообращения» обязательной предварительной дистанционной самоподготовки слушателей, предварительное он-лайн тестирование по каждому разделу программы значительно повысило эффективность проведения симуляционных тренингов.
Безусловно, внедрение полноценной системы обучения медицинского персонала по международным стандартам базовой и расширенной реанимации у взрослых и детей может принципиально изменить уровень оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в медицинских учреждениях России.

Результаты

Подготовка управленческих кадров здравоохранения основана на применении компетентностного подхода в обучении, который нацелен на формирование готовности и способности слушателя успешно осуществлять профессиональную деятельность руководителя сферы здравоохранения, что сегодня трудно представить без использования технологий симуляционного обучения.
Для формирования учебных модулей и отдельно взятых тем в подготовке руководителей здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России используется перечень управленческих компетенций, объединенных в пять блоков :
1. «Взаимодействие с вышестоящими и партнерскими организациями» - способность общаться ясно и лаконично с внутренними и внешними партнерами с целью решения конкретной проблемы, устанавливать и поддерживать взаимоотношения, содействовать конструктивному взаимодействию с отдельными лицами и группами:
 коммуникативные навыки.
 ведение переговоров,
 управление взаимоотношения с партнерами;
2. «Лидерство» - способность вдохновлять персонал и окружающих на достижение наилучших результатов деятельности медицинской организации, а также успешно управлять изменениями для реализации стратегически важных целей:
 реализации философии (идеологии) организации,
 управление изменениями,
 демонстрация лидерских навыков и поведения лидера;
3. «Профессионализм» - способность осуществлять профессиональную деятельность в соответствии с этическими и профессиональными нормами, включая ответственность перед пациентом, коллегами и обществом, с ориентацией на качество услуг; обязанность непрерывного образования и профессионального развития:
 профессиональное развитие и непрерывное образование,
 вклад в развитие профессии и общества,
 реализация личной и профессиональной ответственности;
4. «Знание среды здравоохранения» - способность понимать особенности системы здравоохранения и внешнюю среду медицинской организации и осознавать свою роль в ней:
 знание системы здравоохранения,
 знание потребностей пациентов,
 знание структуры кадрового состава и особенностей деятельности отдельных категорий работников;
5. «Навыки делового администрирования» - способность осуществлять деловое администрирование с учетом знаний среды здравоохранения:
 навыки общего управления,
 навыки финансового управления,
 навыки управления информационными ресурсами,
 навыки управления персоналом,
 навыки стратегического управления,
 навыки управления рисками,
 навыки управления качеством продукции/услуг.
Формирование компетенций в процессе обучения традиционно осуществляется посредством овладения знаниями, умениями и навыками. На каждом этапе образовательного процесса используются различные виды, формы, методы, средства и технологии обучения. «Навык» рассматривается как автоматизированное действие, доведенное до высокой степени совершенства. И с этой целью, мы полагаем, рационально использовать тренинги, нацеленные на практическую подготовку слушателей.
В различных источниках литературы представлено множество определений тренинга разными авторами. На наш взгляд, тренинг – это вид практического занятия в интерактивной форме, представляющий собой последовательно выстроенную совокупность различных типов активностей и нацеленный на формирование навыка. Особенность тренинга, как вида практического занятия, заключается в том, что это имеющее сценарий целостное произведение с элементами драматургии.
В тренингах выделяют различные типы активностей (изложение теоретического материала, как правило, в формате инструктажа, кейсы, дискуссии, игровое проектирование, разработка реального продукта и др.), ряд из которых представляют собой бизнес-симуляции.
Безусловно, тренинг может и часто должен сочетать в себе различные типы активностей, но качественная подготовка современных руководителей здравоохранения должна быть основана на применении в образовательном процессе бизнес-симуляций.
Выбор оптимального типа активности в тренинге определяется поставленной целью – овладение определенным навыком, необходимым для формирования определенной компетенции.
Формируя такие компетенции руководителя здравоохранения как «Взаимодействие с вышестоящими и партнерскими организациями», «Навыки управления персоналом» и др., по нашему опыту успешны ролевые игры, представляющие собой симуляционное обучение, направленное на отработку вариантов поведения в определенных ситуациях.
Для овладения навыками общего управления, финансового управления, стратегического управления и т.д. целесообразно использовать деловые игры, позволяющие имитировать содержание профессиональной деятельности.
Если в играх заложена имитация практики поведения или деятельности, то в кейс-методе – имитируется ситуация, требующая решения. Это создает условия разностороннего применения кейсов для отработки навыков как в качестве отдельного типа активности, так и в сочетании с игровым проектированием.
Бесспорно, приведенные примеры представляют собой не полный список применения симуляционного обучения на тренинговых занятиях при подготовке административно-управленческих кадров здравоохранения.
Однако, необходимо отметить, что тренинг, как «целостное произведение», содержащее в себе симуляционные педагогические технологии, требует соблюдения требований к формату проведения тренингового занятия, выбора его оптимального вида, позволяющего достичь цель занятия, и тщательной проработки сценария.

Результаты

Тренинг – вид практического занятия в интерактивной форме, представляющий собой последовательно выстроенную совокупность различных типов активностей, и нацеленный на формирование навыка. Учитывая, что навыки различны по уровню сложности, то продолжительность тренинга также различная. В тренинге продолжительностью более 1 дня мы выделяем отдельные тренинговые занятия. То есть, один тренинг состоит из различного числа тренинговых занятий, связанных между собой одной целью – формированием определенного навыка. Продолжительность тренинга в первую очередь зависит от того, какой навык преподаватель хочет сформировать у обучающегося. Кроме того, продолжительность тренинга во многом зависит от: уровня участников (новички, специалисты, эксперты); однородности состава участников (по различным признакам: их уровня подготовленности, возрасту, занимаемой должности, месту работы и т.п.); времени, отведенного на образовательный модуль; графика обучения; использования дистанционного обучения и т.п. Следует помнить, что 1 образовательный модуль нацелен на формирование 1 компетенции, и образовательный модуль состоит из различных видов и форм учебных занятий, в том числе практических занятий, включая тренинги.
Непосредственно тренинговые занятия мы классифицируем в зависимости от места проведения (на рабочем месте, в образовательной организации, похожей /типовой/ профессиональной организации), типа активности обучающихся на тренинге (кейс, ролевые игры, видеоразбор, компьютерная симуляция и т.д.), типа взаимодействия участников и тренера (индивидуальный, в подгруппах, в группе). Эффективность тренинга напрямую зависит от грамотного выбора вида тренингового занятия. Преподаватель самостоятельно выбирает вид тренингового занятия для формирования того или иного навыка, в первую очередь ориентируясь на уровень участников. Как показывает собственная практика во время программ профессиональной переподготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» для формирования лидерских навыков более эффективны тренинговые занятия в образовательной организации с использованием ролевых игр при взаимодействии в группе. Навыки управления рисками лучше формируются при использовании кейсов при индивидуальном взаимодействии или в подгруппах при проведении тренингового занятия на рабочем месте или похожей организации. Для формирования навыка «ведение переговоров» незаменим видеоразбор, результативна работа в подгруппах на базе образовательной организации.
В отличие от вида тренингового занятия его формат универсален и подчиняется небольшому набору требований к продолжительности, числу участников, числу тренеров, объему информации к усвоению, к цели и результату тренингового занятия. Считается, что продолжительность тренингового занятия не может быть менее 4 часов и более 10 часов. Частота проведения тренинговых занятий не должна превышать 2 раз в неделю. При обучении без отрыва от производства и проведении тренинговых занятий по выходным при длительном тренинге, состоящем из 4 и более тренинговых занятий, необходимо предусматривать перерыв в 1 неделю. Наш опыт показывает, что во время профессиональной переподготовки организаторов здравоохранения оптимальная продолжительность тренингового занятия 6 часов, частота 1 раз в неделю. В рамках непрерывного образовательного модуля результативность тренинговых занятий возрастает, если чередовать их с другими видами и формами учебных занятий (лекции, семинары и т.п.), а не проводить несколько тренинговых занятий подряд. Число участников на тренинговом занятии не должно быть менее 6 и более 20. Собственный опыт подтверждает, что лучше разбить группу обучающихся более 20 человек на две и вести тренинговое занятие в разных аудиториях каждому тренеру, чем проводить тренинговое занятия двум тренерам в одной большой группе. Ведут тренинговое занятие 1-2 тренера-преподавателя. Второй тренер необходим при продолжительном тренинговом занятии и/или длительном тренинге для формирования сложного навыка; при использовании различных типов активностей и взаимодействий; необходимости наблюдения с позиции «третьего лица» и иных особенностях. Число участников также влияет на число тренеров. В группе более 15 человек следует предусмотреть второго тренера. Но, тренеров-преподавателей на одном тренинговом занятия не может быть больше двух. Одним из главных требований к формату тренингового занятия является требование к объему информации, которые должны усвоить участники занятия. Информации должно быть мало, она должна быть простой и практичной. В процессе тренингового занятия дается только та информация, без которой невозможно достижение цели данного тренингового занятия. Не более 10% времени тренингового занятия на изложение информации, 90% на иные типы тренинговой активности, нацеленные на отработку навыка. Наконец, главное требование к любому тренинговому занятию: соблюдение правила «результат тренингового занятия есть цель занятия, достигнутая при проведении тренингового занятия». Обязательно в начале каждого тренингового занятия тренер формулирует перед участниками цель данного занятия. При завершении тренингового занятия тренер-преподаватель обязан объявить результат, который достигнут к концу занятия. Проведение на кафедре тренинговых занятий с соблюдением данного требования демонстрирует повышение интереса к тренингам у обучающихся и рост их активности на последующих тренинговых занятиях.

Результаты

Качество подготовки медицинских кадров зависит не только от теоретических знаний врачей, но и от умения применить полученные навыки в практической деятельности. Особое значение в обучении врачей общей практики имеет готовность быстро и безошибочно использовать свои знания при критических и неотложных состояниях. Подобные ситуации встречаются нечасто, всегда возникают неожиданно и участвовать в них в тренировочных целях молодые врачи не могут по различным, в том числе, и этическим причинам. В то же время, любые неотложные, угрожающие жизни пациента, состояния вызывают нервное перенапряжение специалистов любого уровня подготовки. Что же говорить о молодых врачах, имеющих незначительный клинический опыт. Условия стресса и нехватка опыта – наиболее значимые факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи.
Таким образом, занятия в симуляционных центрах являются актуальными. Обучение действиям при неотложных и критических состояниях пациента необходимо не только анестезиологам и реаниматологам, но и врачам других специальностей.
Применение фантомов и симуляторов позволяет довести до автоматизма выполнение навыков путем многократного повторения одних и тех же действий. Современные виртуальные роботы-симуляторы позволяют моделировать редкие клинические случаи и задавать управляемые клинические параметры.
Обучение студентов и последипломная подготовка врачей в университете основывается на преемственности с учетом уровня сложности образования и ранее полученных практических навыков. Таким образом, формируется ступенчатая система фантомно-симуляционного образования.
Целью данной работы является определение практической значимости фантомно-симуляционного обучения врачей общей практики при неотложных состояниях.
Материалы и методы. В Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете создан центр современных образовательных технологий, в котором проводятся занятия для студентов и молодых врачей, используя фантомно-симуляционное оборудование.
Обучение проходят студенты старших курсов педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов, врачи-интерны, врачи общей практики амбулаторных центров.
Подготовка слушателей проводится в три этапа. Первым этапом является теоретическая подготовка, которая завершается контролем полученных знаний. На втором этапе слушатели отрабатывают практичекие навыки и методики первичной и расширенной сердечно-легочной реанимации. В завершение, все слушатели участвуют в клинических сценариях, которые моделируются с изменяющимися в реальном времени показателями в зависимости от действий врачей. Таким образом отрабатываются компетенции, умения и навыки не только индивидуально, но и в совместных действиях в ходе командной работы.
Интерны и врачи общей практики с большим интересом отрабатывают навыки на манекенах и уверенно выполняют элементы сердечно-легочной реанимации. По данным анкетирования все слушатели считают необходимыми симуляционные курсы и участие в клинических сценариях с использованием манекенов и тренажеров.
Применение фантомов в обучении врачей общей практики приводит к хорошему усвоению теоретической части и овладению практическими навыками, которые необходимы каждому молодому специалисту.
Практическая подготовка каждого врача должна начинаться с первого курса и продолжаться на протяжении всего учебного процесса, закрепляя полученные знания на практике, особенно такие, которые связаны с развитием неотложных состояний у больного.

Результаты

Каждый молодой специалист, имея хорошую теоретическую подготовку, должен свободно и уверенно ориентироваться в симптомах заболеваний и методах лечения. Несомненно, важным является сбор анамнеза и анализ лабораторных данных при постановке диагноза. Однако этого недостаточно и необходимо помнить об объективных методах исследования.
Наибольшую трудность по результатам анкетирования у интернов вызывают диагностические приемы, связанные с аускультацией сердца и легких. Многие шумы, выслушиваемые у пациентов, кажутся незнакомыми или выделяются в группы шумов с похожими характеристиками. Разбираться в многообразии таких шумов, хрипах и оттенках тонов сердца становятся легко только спустя годы практической деятельности. Это определяет серьезные препятствия для качественной медицинской деятельности молодых специалистов.
Приобрести «досрочный» опыт клинициста возможно используя имитационное оборудование в современных центрах фантомно-симуляционного обучения.
Тренинги на манекенах позволяют многократно прослушивать одни и те же дыхательные шумы и хрипы, повторять их столько раз, сколько этого требуется для безупречного восприятия. Тоны сердца и акценты последних воспринимаются интернами свободнее, но в педиатрической практике вызывают тревогу из-за неуверенности и недостатка опыта.
Использование симуляторов, манекенов, фантомов и муляжей позволяет не только отрабатывать навыки аускультации, но и многократно использовать такие методы в разработке клинических сценариев, позволяющих овладеть навыками до автоматизма.
Целью данной работы является оценка эффективности проведения симуляционных курсов с использованием аускультативных симуляторов в ходе подготовки врачей-интернов.
Материалы и методы: фантомно-симуляционное обучение врачей-интернов проводилось в центре современных образовательных технологий Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в котором используются как простые фантомы, так и современные программируемые симуляторы для отработки сестринских манипуляций, лечебных процедур, первичной и расширенной реанимации взрослых и детей, тактики ведения родов и диагностических навыков.
В исследовании участвовали интерны различных специальностей (n=200), которые проходили симуляционные циклы в объеме 72 часов в рамках обучающего симуляционного курса.
На первом занятии проводилось тестирование. Всем слушателям было предложено оценить 16 видов легочных дыханий, соответствующих как норме в различные возрастные периоды, так и патологии, характерной для определенных заболеваний. Также было предложено прослушать 12 видов сердечных шумов, среди которых были как нормальные, так и патологические. Все шумы и тоны сердца выслушивались в характерных точках по передней или задней поверхности грудной клетки. Ни один интерн не смог точно и безошибочно различить все симптомы заболеваний. Только 34 (17,0%) слушателей выполнили 6 (21,4%) заданий из 28. Остальные смогли различить и предположить характерный симптом заболевания у имитированных больных в единичных наблюдениях.
В ходе симуляционного курса обучающиеся детально разбирали аускультативные характеристики заболеваний и многократно прослушивали имитационные шумы и хрипы. Эти же данные использовались на зачетном занятии при выполнении различных клинических сценариев.
В завершении симуляционного курса все слушатели уверенно различали дыхательные характеристики и сердечные заболевания и безупречно сдали зачет.
По окончанию цикла всем студентам было предложено заполнить анкету с оценкой эффективности фантомно-симуляционного курса с использованием аускультативных имитаторов. Необходимость и эффективность подобных курсов была подчеркнута в 100% случаев.
Таким образом, применение симуляторов в обучении интернов приводит к хорошему усвоению теоретической части и овладению практическими навыками. Имитационное обучение повышает самооценку слушателей и способствует приобретению уверенности в себе.
Практическая подготовка интернов и врачей общей практики должно охватывать все диагностические и лечебные этапы, связанные с применением практических навыков и продолжаться на протяжении всего учебного процесса, закрепляя полученные знания в клинической работе молодых специалистов.

Результаты

В современной все более высокотехнологичной медицине с тенденциями к микроинвазивным вмешательствам в систему подготовки специалистов активно внедряются новые виртуальные технологии, позволяющие обучить врача тонким хирургическим и диагностическим процедурам.
До недавнего времени единственными средствами практической подготовки врача-офтальмолога были участие врача непосредственно в лечебном и диагностическом процессе и WETLAB. Однако все вышеназванное значительно увеличивает время на освоение процедур, а также имеет значительные ограничения в отработке навыков отдельных диагностических и хирургических манипуляций.
Для отработки практических навыков интраокулярной микрохирургии и отработки навыков обратной офтальмоскопии в Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы установлена виртуальная симуляционная система EYESI (VRmagic, Германия).
Хирургический тренажер является медицинской учебной системой в области глазной хирургии. Целевое назначение тренажера состоит в обучении методике и последовательности движений и действий хирурга при подготовке к операции на человеческом глазу. Виртуальная система оснащена сенсорным экраном, двумя хирургическими интерфейсными головами (маска с макетом глаза), набором инструментов (наконечников) для проведения операции, стереомикроскопом и многофункциональной ножной педалью управления. Отверстия на тестовом глазу позволяют использовать инструменты в соответствии с предпочте¬ниями хирурга.
Реалистичная компьютерная симуляция помогает приобрести определенные хирургические навыки при меньшем риске и стоимости – в течение одного дня могут быть поведены сотни операций по поводу катаракты или витреоретинальной патологии, не подвергая пациента риску.
Хирургический тренажер включает два модуля:
• Eyesi-Vit – Офтальмохирургический симулятор с комплектацией для витреоретинальной хирургии
• Eyesi-Cat – Офтальмохирургический симулятор с комплектацией для катарактальной хирургии.
Замена хирургического интерфейса очень проста и может быть осуществлена за несколько секунд. Модули программного обеспечения симуляции предоставляют содержание обучения.
Модули для отработки навыков хирургии катаракты включает различные тренинги: тренинг «Анти-тремор», владение катарактальными инструментами, капсулорексис, выполнение этапов разлома ядра хрусталика, тренинг работы на факоэмульсификаторе и другие.
При этом имеется возможность изменения настроек факоэмульсификатора с целью достижения необходимых результатов. Таким образом, вырабатывается практика принятия решений при проведении этапов операции (капсулорексис, гидродиссекция, факоэмульсификация).
Модули отработки навыков витреоретинальных вмешательств включают: системные навыки, тренинг навыков навигации, владения витреоретинальными инструментами, отработка витрэктомии, тренинг «Анти-тремор», отсепаровка внутренней пограничной мембраны, эпиретинальная мембрана, задний гиалоид, лазерная коагуляция. Также имеется возможность изменения настроек параметров витрэктомии.
Модульный дизайн EYESI позволяет адаптировать симулятор для индивидуальных требований. Каждая учебная программа включает в себя различные задания с возрастанием уровня сложности. Имеется возможность сравнения прогрессирования навыков курсантов благодаря воспроизводимым хирургическим ситуациям. При этом количество повторов неограниченно. Можно отрабатывать вмешательство сколь угодно долго и много, не зависимо от наличия в клинике пациентов. Между тем более редкие вмешательства отрабатываются столь же эффективно, как и распространенные. Молодой хирург, уже первоначально освоившийся с микрохирургической техникой в виртуальной реальности, не будет испытывать такого стресса при своих первых реальных вмешательствах.
Важным представляется и то, что длительность учебного процесса не ограничена и не зависит от работы оперблока, а виртуальное обучение экономит время инструктора и время в операционной (не требуется присутствие преподавателя): курсант следует указаниям компьютерной системы, выполняет упражнения, получает оценку и исправляет возникающие по ходу действий замечания).
Программы системы дают объективную оценка хирургической деятельности курсанта и детализированный анализ уровня. Таким образом, достигаются оценка и контроль объективных физических параметров степени подготовленности курсанта с возможностью проведения тестирования, сертификации, экзаменов.
Виртуальный симулятор для отработки бинокулярной непрямой офтальмоскопии EYESI позволяет значительно увеличить эффективность освоения начинающими офтальмологами этого непростого диагностического навыка.
Симулятор включает в себя сенсорный экран, набор виртуальных диагностических линз, налобный виртуальный бинокулярный офтальмоскоп, диагностическую интерфейсную голову.
В симуляторе используется богатая библиотека изображений патологии заднего отрезка глаза, позволяющая приобрести практический опыт в офтальмоскопии. Устройство позволяет курсанту не только отрабатывать данную манипуляцию, но и получать немедленную объективную оценку своим действиям, что обеспечивает стандартизацию учебного процесса и объективную оценку его навыков.
Курсант может настраивать параметры офтальмоскопии, такие как стереобазу, тип линзы, интенсивность освещенности.
Диагностический симулятор обеспечивает высокореалистичное обучение диагностике заболеваний сетчатки: работа с трехмерным интерфейсом, обширная база клинических патологий, различные уровни сложности, типичные примеры патологии сетчатки и стекловидного тела (от дистрофических изменений сетчатки до новообразований), примеры могут представлять различные патологические изменения, в том числе возникшие по причине неверно проведенного лечения или ошибочно поставленного диагноза. Обучение дополняется вопросами и справочной информацией и обеспечивает объективную оценку и детализированный анализ действий обучающегося с сохранением в базе данных результатов осмотра.
Таким образом, виртуальная симуляционная система EYESI предлагает практическое обучение без риска разви

Результаты

Выполнение непрямого массажа сердца лицам разных возрастных групп требует приложения разных по величине усилий при надавливании на грудную клетку. При недостаточно сильном нажатии эффективность снижается, а при излишних усилиях возможны осложнения (переломы ребер). Кроме того, результат реанимационных мероприятий зависит от правильного соотношения числа нажатий на грудную клетку и актов искусственного дыхания. В условиях реальной экстренной ситуации достаточно сложно полностью правильно выполнить все манипуляции. Поэтому необходим прибор, который бы позволял четко контролировать процесс выполнения непрямого массажа сердца. Он должен быть достаточно простым по конструкции, недорогим, удобным для применения и пригодным для массового производства. Нами ведутся работы по созданию опытного образца подобного устройства.
В качестве существующего аналога можно рассматривать устройство "Кардиопамп" ("Cardio Pump"), которое содержит пневматическую присоску, размещенную на рукоятке, систему индикации давления на грудную клетку и декомпрессии (при перемещении устройства в обратном направлении). Недостатком устройства являются его достаточно большие размеры, что делает неудобным его постоянное ношение сотрудниками скорой помощи.
Предлагаемое нами устройство имеет иную конструкцию. Оно состоит из 2 блоков. 1-й блок представляет собой твердую пластину с эластичной подушкой и тензодатчиком. 2-й блок имеет корпус, в котором размещены: система настройки параметров, контрольное устройство, система звуковой и световой сигнализации, таймер, элементы электропитания и жидко-кристаллический дисплей для отображения информации. 1-й и 2-й блоки устройства соединяется мини-USB кабелем.
Устройство используют следующим образом. В нерабочем состоянии блоки устройства закрепляется на предплечье медработника с помощью двух эластичных ремней. Перед началом работы пластину с тензодатчиком смещают на запястье, а 2-й блок устанавливают на дистальной части предплечья таким образом, чтобы дисплей находился в поле зрения. Выбирают нужный режим работы, при котором задаются оптимальные диапазоны давления на грудную клетку при оказании помощи следующим категориям пациентов: 1) детям и подросткам; 2) лицам среднего возраста; 3) пожилым людям. Также выбирается способ осуществления сердечно-легочной реанимации (5:1, 15:2 или 30:2) т.е. задается число надавливаний на грудину, после которого должен быть выполнен акт искусственного дыхания. Выполняют непрямой массаж сердца. При этом пластина с тензодатчиком располагается между грудиной пациента и рукой человека, оказывающего помощь.
В процессе работы на экран выводится следующая информация: число выполненных надавливаний; усилие, оказанное на грудную клетку; время, в течение которого осуществляются реанимационные мероприятия. Разные звуковые сигналы подаются в следующих ситуациях: при недостаточно сильном надавливании; при превышении оптимального усилия; при выполнении заданного числа надавливаний (после которого должен осуществляться акт искусственного дыхания). Также подаются световые сигналы (включаются индикаторные светодиоды разного цвета, размещенные на корпусе 2-го блока). Кроме того, данная информация выводится на экран.
Устройство может быть использовано и для определения появления сердечных сокращений у пациента. С этой целью его переводят в необходимый режим работы. Устанавливают пластину с тензодатчиком в области проекции сердца и, не оказывая давления, удерживают ее в таком положении в течение нескольких секунд. При наличии сердечных сокращений на экран выводится информация о ЧСС. При их отсутствии устройство вновь переводится в рабочий режим. Применение устройства должно снизить число возможных осложнений и повысить эффективность реанимационных мероприятий.
Также возможно использование устройства в центрах практических умений при отработке студентами навыков сердечно-легочной реанимации на простейших манекенах, не оснащенных собственной системой контроля правильности выполняемых действий.

Результаты

Иммуногематология является одним из важнейших курсов в программе обучения врачей-трансфузиологов - в соответствии с требованиями Приказа Минздрава РФ от 29 мая 1997 г. №172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология», а также врачей клинической лабораторной диагностики, выполняющих иммуногематологическое обследование доноров и реципиентов - в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. № 183н “Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов”. Учитывая, что иммуногематологические исследования, обеспечивающие безопасность гемотрансфузий, жестко регламентируются данными нормативными документами, в учебной лаборатории иммуногематологии ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И.Иноземцева» в рамках циклов тематического усовершенствования «Клиническая иммуногематология» проводится обучение данным регламентированным методикам иммуногематологического обследования доноров и реципиентов.
Обучение должно быть построено таким образом, чтобы вначале с помощью лекционного блока донести необходимые основы теоретических знаний в иммуногематологии, подготовив тем самым врачей-слушателей к практическому воспроизведению иммуногематологических исследований. Однако, хотя воспроизвести большинство стандартных методик определения, например, резус-принадлежности или подгруппы крови несложно, врачи-трансфузиологи и врачи клинической лабораторной диагностики по требованию вышеуказанных нормативных документов должны владеть всем арсеналом иммуногематологических исследований, с помощью которых возможны не только определение группы крови по системе АВ0, резус-принадлежности, но и фенотипирование, выявление антиэритроцитарных антител, определение титра определенных антител, определение подвариантов антигенов D и А, определение редких эритроцитарных антигенов, а также осуществление индивидуального подбора донорской крови и эритроцитов для реципиентов с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, проведение проб на совместимость при инфузиях гемокорректоров (полиглюкина и др.), иммуногематологические исследования при диагностике гемотрансфузионных осложнений. Преподаватель не только демонстрирует их на занятии, но и дает возможность каждому врачу-слушателю самостоятельно практически выполнить и отработать каждую методику, используя для воспроизведения методик образцы крови доноров и реципиентов с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, и в сложнодиагностируемых случаях. Техника выполнения иммунологических исследований вначале демонстрируется преподавателем, а затем им же жестко контролируется при ее воспроизведении врачом-слушателем.
С точки зрения оснащения практические (лабораторные) занятия должны быть максимально информативны и обеспечены расходными материалами. Очевидно, что в обычной клинической лаборатории ЛПУ или в отделении переливания крови ЛПУ в конкретный учебный день может не оказаться необходимых для таких занятий образцов крови - с редкой и трудноопределяемой группой крови. Поэтому в учебной лаборатории иммуногематологии ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева» используется симуляционая технология - согласно учебному плану цикла к дню практических занятий в лаборатории апробации крови станции переливания крови заказываются образцы крови доноров и реципиентов, уже прошедших иммуногематологическое обследование – с редкими и трудноопределяемыми группами крови (например, с ослабленным антигеном, с экстраагглютининами, с подгуппой по системе АВО, с подвариантами по антигену D, с сывороткой, содержащей иммунные антитела, с сывороткой, содержащей низкий титр естественных антител). Также в морозильном отделении холодильника для хранения образцов крови учебной лаборатории иммуногематологии Академии медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева запасаются для практических занятий образцы сыворотки доноров и реципиентов с иммунными антителами.
Существует множество реагентов для иммуногематологических исследований разных производителей. Задачей преподавателя является максимально ознакомить врачей-слушателей с особенностями их применения и с возможностями иммуногематологического обследования доноров и реципиентов, с использованием наиболее современных и чувствительных методик. Однако самый важный и ответственный момент заключается в понимании обучающимся, что он делает и для кого (реципиент, донор), зачем, почему выбрана именно эта реакция, механизмы, используемой реакции, каковы могут быть сложности и особенности в ее выполнении и затруднения при трактовке результата. Одним из важнейших разделов в обучении является обязательный подробный разбор возможных ошибок при выполнении иммуногематологических исследований - с разбором результатов исследований у наиболее сложных категорий реципиентов (беременные, новорожденные, онкогематологические больные и др.).
Одной из задач преподавателя является научить врача-слушателя грамотно работать с нормативными документами, уметь правильно их понимать и трактовать, правильно вести и заполнять необходимую медицинскую документацию. Одной из симуляционных технологий является заполнение учебного бланка Подтверждающего определения группы крови по системе АВО и резус-принадлежности, а также фенотипирования по антигенам С, с, Е, е, Cw, К, к и определения антиэритроцитарных антител у реципиента.
Таким образом, задачами обучения на цикле усовершенствования «Клиническая иммуногематология» являются подготовка врача для получения специальных знаний по вопросам теоретической иммуногематологии, современных практических методов иммуногематологического обследования доноров и реципиентов - с использованием симуляционных технологий, обеспечивающих максимально полное обучение выполнению иммуногематологических исследований.