Автор(ы): Брызгалина Е.В., Шубина Л.Б.
Город: Москва
Учреждение: Кафедра философии и кафедра клинического моделирования и мануальных навыков ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова
Актуальность
Для медицинских специалистов партнёрство в рамках модели информированного добровольного согласия нередко воспринимается как угроза авторитету: возникает страх потери контроля, сомнения в собственной компетентности, ощущение, что «теперь нельзя просто сказать, как надо».
Восприятие партнёрства как проявления антипатерналистской установки во многом определяется не столько объективными условиями работы, сколько мировоззрением специалиста.
Оно по-разному задает оптику, через которую врачи и медицинские сестры (братья) видят пациента, и напрямую влияют на коммуникацию, готовность овладевать эффективными коммуникативными навыками и уровень конфликтности, создаваемых ими же самими ситуаций.
Исторические корни российского патернализма уходят в христианскую этику милосердия и «охранительную» концепцию медицины. Противоречие заключается в том, что правовая среда современного здравоохранения требует перехода к коллегиальной модели взаимодействия, предполагающей автономию пациента и необходимость с ним договариваться, сохраняя архаичный субординационный каркас медицины с многолетней культурой патернализма.
Разрешение этого глубинного противоречия требует комплексного подхода, поскольку просто новыми приказами изменить культурный код невозможно.
Основным вектором разрешения указанного противоречия выступает тотальная трансформация образовательных подходов.
Методология обучения навыками общения позволяет эксплицировать, что партнерство — это не бросание пациента один на один с выбором ("выбирайте сами"), а бережная фасилитация его уязвимой автономии.
Цель
В этом контексте важно выделить типы оптик, через которые специалист осмысляет свою роль, свой авторитет и отношения с пациентами, что в свою очередь влияет на его готовность к обучению медицинской коммуникации, предлагающей инструменты для партнерского взаимодействия
Материалы и методы
В исследовании использован компаративный анализ для сопоставления ценностно-смысловых матриц различных типов мировоззрения медицинских специалистов и выявления зон их аксиологического конфликта с ценностно-смысловыми основаниями партнерства.
Результаты
Результатом исследования стала типология мировоззренческих оптик медицинских специалистов и их влияние на коммуникацию с пациентами. Основанием для которой является профессиональная позиция медицинского специалиста, определяемая его отношением к устройству жизни, к роли пациенту при взаимодействии и восприятия нестандартных ситуаций при оказании медицинской помощи.
1. Установка на случайность и фатальность, при которой медицинский специалист склонен минимизировать усилия по выстраиванию отношений, воспринимая любые сложности как неизбежные. Партнёрство кажется бессмысленным: «всё равно ничего не изменить».
2. Установка на естественное превосходство и собственные интересы, при которой партнерство воспринимается как посягательство на статус. Вопросы трактуются как недоверие, а обсуждение вариантов — как сомнение в компетентности.
3. Установка на правила и «штрафы», сводится к «соблюдению правил взаимодействия». Если пациент не следует «правильному сценарию», он объявляется «неправильным», что усиливает конфликт.
4. Установка на обмен и сделки, где партнёрство понимается как торг. Если пациент не «платит» ожидаемой лояльностью, медицинский специалист чувствует себя обманутым и снижает вовлечённость.
5. Установка на иллюзорность и «энергетический комфорт», где медицинским специалистом предлагается формальное участие в обсуждении без реального вовлечения. Партнёрство воспринимается как «ритуал», не влияющий на суть процесса.
6. Установка на профессиональную ответственность и рефлексию, где партнёрство не воспринимается как угроза, а как инструмент достижения лучшего результата. Медицинский специалист не ставит сохранение авторитета как цель, который формируется сам по себе, как следствие, за счёт компетентности и способности вести диалог, а не за счёт иерархии.
Мировоззренческие установки задают «оптику» диалога с пациентом: пять из шести рассмотренных установок склонны воспринимать партнёрство как угрозу, шестая — как возможность.
Обсуждение
Установка специалистов на фатальность, превосходство или сделки усиливает напряжение в системе. Врач или сестра с установкой на превосходство может воспринять любое нелинейное поведение пациента как недоверие и непроизвольно отреагировать раздражением.
Специалист с установкой на рефлексию увидит в том же самом действии пациентов не атаку, а сигнал тревоги и предложит понятный алгоритм оценки рисков, тем самым укрепляя сотрудничество.
Таким образом, «угроза авторитету» — это не объективная потеря статуса, а субъективное переживание, связанное с тем, как медицинский специалист интерпретирует необходимость договариваться с пациентом.
Выводы
Фокусируясь на юридической уязвимости врача, патерналистская модель полностью игнорирует экзистенциальную ответственность пациента.
Предложенная типология может выполнять диагностическую и мотивационную функцию для преподавателей медицинской коммуникации, а также для самих медицинских специалистов в честном определением своего типа и показывает, что без эволюции собственной мировоззренческой оптики ожидать эффективности от коммуникативных навыков невозможно. Необходимо искать способы для снижения ощущений угрозы и наоборот, извлечения из партнёрства ресурсов, способствующих удовлетворенности оказанием медицинской помощи как у пациентов, так и у самих медицинских специалистов
Партнёрство не отменяет профессионального авторитета — оно меняет трактовку его природы. Авторитет перестаёт быть данностью, основанной на должности, а становится результатом компетентности, эмпатии и способности вести диалог.
Задача медицинского образования и методологии симуляционного обучения — не навязывать «правильное мировоззрение», а развивать рефлексивность: умение замечать собственные страхи и представления, понимать их влияние на практику и осознанно выбирать профессиональные стратегии.
Любовь Шубина
Отечественные источники
1. Брызгалина, Е. В. Биоэтика : учебник для вузов / Е. В. Брызгалина. – Москва : Юрайт, 2024. – 325 с. – ISBN 978-5-534-15024-7. – Текст : непосредственный. (Включает концепции логики солидарности, автономии и модели «врач-философ»).
2. Брызгалина, Е. В. Принцип автономии пациента: возможное и действительное / Е. В. Брызгалина. – Текст : непосредственный // Философские проблемы биологии и медицины : сборник научных статей. – Москва : Изд-во Навигатор, 2018. – Вып. 12. – С. 45–48.
3. Готлиб, А. С. Нарративная медицина глазами российских врачей (по материалам качественного социологического исследования) / А. С. Готлиб. – Текст : непосредственный // Вестник Самарского государственного университета. – 2015. – № 1 (123). – С. 15–21.
4. Медицинская коммуникация : учебное пособие / Ж. А. Акопян, Д. М. Грибков, Ю. А. Кабирова [и др.]. – Москва : Книжный Дом «Университет» (КДУ), 2026. – 198 с. – ISBN 978-5-00247-240-6. – https://www.ozon.ru/product/meditsinskaya-kommunikatsiya-uchebnoe-posobie-dlya-studentov-3854601976/?sh=BhEGpwY66A&__rr=1
5. Седова, Н. Н. Коммуникативный патернализм в институциональной среде медицины / Н. Н. Седова, С. А. Сергеева. – Текст : непосредственный // Биоэтика. – 2019. – № 1 (23). – С. 12–16. (Исследование лингвистических маркеров и речевых стратегий врачей).
6. Силуянова, И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Силуянова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 232 с. – ISBN 978-5-9704-6125-9. – Текст : непосредственный.
7. Силуянова, И. В. Патернализм и информированное согласие: проблема соотношения / И. В. Силуянова. – Текст : непосредственный // Главная медицинская сестра. – 2014. – № 3. – С. 119–128.
8. Тищенко, П. Д. Эпистемическая несправедливость как системная коммуникативная дисфункция в медицине / П. Д. Тищенко. – Текст : непосредственный // Эпистемология и философия науки. – 2020. – Т. 57, № 2. – С. 138–154.
9. Троицкая, А. А. Автономия личности как принцип оказания медицинской помощи / А. А. Троицкая. – Текст : непосредственный // Сравнительное конституционное обозрение. – 2024. – № 1 (158). – С. 64–81.
10. Шевченко, С. Ю. Эпистемические вызовы доказательной медицины: субъективный опыт и стандарты лечения / С. Ю. Шевченко. – Текст : непосредственный // Философия науки и техники. – 2021. – Т. 26, № 1. – С. 89–102.
11. Шубина Л.Б., Лопатин З.В. Формирование модели обучения коммуникативным навыкам специалистов в области здравоохранения // Российский семейный врач. - 2023. - Т. 27. - №4. - C. 41-50. doi: 10.17816/RFD607409
________________________________________
Зарубежные источники
12. Бубер, М. Я и Ты / М. Бубер ; перевод с немецкого Ю. С. Терентьева. – Москва : Высшая школа, 1993. – 175 с. – ISBN 5-06-002574-9. – Текст : непосредственный.
13. Гадамер, Х.-Г. Истина и метод: Основы философской герменевтики / Х.-Г. Гадамер ; перевод с немецкого ; общая редакция и вступительная статья Б. Н. Бессонова. – Москва : Прогресс, 1988. – 704 с. – ISBN 5-01-001035-6. – Текст : непосредственный. (Раздел о реабилитации понятия авторитета).
14. Кант, И. Основы метафизики нравственности / И. Кант. – Москва : Мысль, 1999. – 1472 с. – (Классическая философская мысль). – Текст : непосредственный.
15. Хабермас, Ю. Теория коммуникативного действия (фрагменты) / Ю. Хабермас. – Текст : непосредственный // Вестник Московского университета. Серия 7: Философия. – 1993. – № 4. – С. 43–63.
16. Beauchamp, T. L. Principles of Biomedical Ethics / T. L. Beauchamp, J. F. Childress. – 8th ed. – New York : Oxford University Press, 2019. – 496 p. – ISBN 978-0190640873. – Text : immediate.
17. Fricker, M. Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing / M. Fricker. – Oxford : Oxford University Press, 2007. – 196 p. – ISBN 978-0198237990. – Text : immediate.