Автор(ы): Каганова М.А., Спиридонова Н.В., Бордовский И.А., Соловьев В.Ю.
Город: Самара
Учреждение: ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
Актуальность
Тазовое предлежание в современном акушерстве относится к патологическим родам и сопровождается перинатальной заболеваемостью и смертностью 3-5 раз превышающей таковую при родах в головном предлежании. Частота тазового предлежания при доношенной беременности составляет 3-5% (1), риск перинатальной смертности превышает 2/1000 родов, тогда как при головном - 1/1000 родов (3), что диктует необходимость регулярной отработки навыков ведения родов в тазовом предлежании на симуляторах.
В 2020 году утвержден клинический протокол: «Тазовое предлежание плода», в котором приводятся группы пациенток, с возможностью ведения родов через естественные родовые пути в тазовом предлежании. Протокол включает в себя освоение следующих пособий и приемов оказания помощи при тазовом предлежании и ведении родов через естественные родовые пути: наружный поворот плода на головку, пособие по Цовьянову 1, пособие по Цовьянову II, прием Пинарда, при запрокидывании ручек рекомендуется выполнить одно из пособий: прием Ловсета или классическое ручное пособие по выведению ручек плода, при отсутствии самостоятельного рождения головки рекомендовано: метод Брахта либо прием Морисо-Смелли-Вайта, при неэффективности - наложение щипцов Пайпера.
Цель
повышение практических навыков врачей акушер-гинекологов по оказанию высококвалифицированной профессиональной помощи пациентам при ведении родов через естественные пути при тазовом предлежании.
Материалы и методы
С учетом всех пунктов, которые регламентирует данный протокол, нами была смоделирована клиническая ситуация и чек-лист для оценки действий врачей акушер-гинекологов. Для симуляции родов нами был использован полноразмерный женский робот SimMom (производитель Laerdall), все симуляции были записаны в цифровом виде. Группа врачей состояла из 20 человек. После самостоятельного изучения клинических рекомендаций (протокола): «Тазовое предлежание» (2020г.), учащиеся участвовали в реализации стандартизованного сценария родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Средний стаж работы слушателей составил 10,5±5,7 лет. Опыт ведения родов в тазовом предлежании из них имели только 5 человек (25%). Затем курсанты получали блок теоретических знаний и возможность отработки навыков и алгоритма в процессе обучения на симуляторах. По окончании цикла слушатели были повторно протестированы с использованием аналогичного сценария. Оценку результатов проводила группа экспертов по записям с применением стандартизованного оценочного листа, при чем, какие симуляционные ситуации были в начале обучения, а какие потом эксперты не знали. В чек-листе присутствовали следующие пункты:
1. Позвать на помощь второго врача, неонатолога, анестезиолога
2. Разворачивание операционной
3. Предусмотреть по показаниям выполнение эпизиотомии и введение атропина.
4. Пособие по Цовяьнову:
- положение рук
- отсутствие тракций
5. придерживание туловища ребенка и заворачивание его в сухую пеленку
6. классическое ручное пособие при запрокидывании ручек
7. прием по рождению головки (прием Морисо-Смелли-Вайта, метод Брахта)
8. наложение щипцов Пайпера при неэффективности приемов по выведению головки.
Выполнение каждого пункта соответствовало 1 балу, невыполнение соответственно – 0, максимальное количество балов – 6, так как 3 пункт не был включен в оценку (впоследствии мы оговаривали, что он не является обязательным и присутствует в зависимости от клинической ситуации). Статистический анализ включал в себя критерии Wilcoxon, McNemar, корреляционный анализ, значение р менее 0,05 считали статистически значимым.
Результаты
При исходном решении симуляционного сценария средний бал составил 3,35±1,87 балов. Нами отмечена положительная корреляция со стажем работы – 0,64 (р=0,02) и наличием опыта ведения родов в ягодичном предлежании 0,65 (р=0,01). При анализе по пунктам чек-листа было выявлено следующее: на помощь позвали только 50 % испытуемых, при чем, в основном это были слушатели с наименьшим опытом работы. Только 30% приняли решение вести роды в условиях развернутой операционной, правильная постановка рук при оказании пособия по Цовьянову наблюдалась у 80%, но в 65% случаев курсанты выполняли тракции и пытались ускорить рождение плода, что являлось ошибкой. Пеленку для заворачивания ребенка применило только 10%. Классическое ручное пособие и пособие по освобождению головки было правильно выполнено у 65%. Метод наложения щипцов не выполнялся ни в одном случае, т.к. представление о выполнении методики имел только 1 обучающийся, но практического опыта никто не имел. По окончании обучения итоговое решение симуляционного сценария в среднем было оценено в 6,3±1,2 бала, что значимо отличалось от первого испытания (р=0,000), 100% обучаемых пригласило на помощь (р=0,000), 90% приняли решение вести роды в условиях развернутой операционной (р=0,57), эпизиотомия и введение атропина наблюдалось в 50% случаев, тогда как в исходном тестировании 75% слушателей применили эти вмешательства. В 90% случаев правильно выполнено пособие по Цовьянову (положение рук р=0,004, тракции р=0,36) и в 95% - классическое ручное пособие по выведению ручек (р=0,63) и освобождению головки (р=0,06), в 80% - применена пеленка для заворачивания новорожденного(р=0,27).
Обсуждение
Таком образом, происходит повышение эффективности и точности выполнения навыков в процессе обучения, повышение уверенности в правильности и благоприятном исходе родов.
Выводы
Симуляционное обучение при ведении родов в тазовом предлежании позволяет отработать многократно пособия и приемы ведения родов, в том числе внедрить крайне редко применяемые методы, а именно наложение акушерских щипцов на головку плода при тазовом предлежании. Правильное выполнение пособий и приемов при тазовом предлежании способствует снижению частоты перинатальной заболеваемости и смертности.
Мария Каганова
Ваш комментарий будет первым!
Войти или зарегистрироваться, чтобы оставить комментарий.