Тезисы IV съезд РОСОМЕД-2015, в рамках Международной конференции "Инновационные обучающие технологии в медицине"

Результаты

Возможности применения симуляционных технологий в отохирургии.

Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г., Завгородний А.Э., Лысова Н.А.

Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ)
ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы

Достижения медицинской науки последних лет, появление симуляционных технологий, позволяют оптимизировать методы обучения и специализированною подготовку в оториноларингологии. В настоящее время инновационным виртуальным симулятором ЛОР хирургии и в частности хирургии уха, является симулятор Voxel-Man ENT (Voxel-Man Tempo).
Возможности симулятора Voxel-Man Tempo, в котором реализован принцип обратной связи, а также програмное обеспечение позволяющее создавать 3 D изображения височной кости со всеми анатомическими элементами уха, позволяют совершенствовать хирургическое лечение больных с ушной патологией. Патология уха разнообразна и в тоже время весьма сложная. Это связано с особенностями анатомического строения височной кости и характером развития и распространения патологического, воспалительного процесса в ней. Практически 80-90% из всех нозоологических форм поражения наружнего, среднего, внутреннего уха нуждаются исключительно в хирургическом лечении. В этой связи, задача подготовки квалифицированного врача, способного грамотно и успешно оперировать патологию уха, приобретает особую актуальность.
Виртуальный симулятор Voxel-Man Tempo содержит следующие модули:
- базовые практические навыки (бурение височной кости, выбор инструментария);
- хирургия височной кости, включая 7 вариантов анатомии сосцевидного отростка;
- импорт в симулятор собственных данных на основе МСКТ височных костей.
Техническое обеспечение симулятора позволяет врачу перед предстоящим (планируемым) хирургическим вмешательством отработать ход конкретной операции у пациента с имеющейся патологией. Больным с хроническим гнойным средним отитом, холестеатомой, возможно определить объем операции с учетом анатомической близости головного мозга, крупных сосудов и синусов, элементов внутреннего уха, височно-нижнечелюстного сустава. Больным с патологией лицевого нерва возможно определить оптимальный подход к очагу поражения и при необходимости, объем декомпрессии нерва. При экзостозах наружного слухового прохода возможно отработать выверенную хирургическую тактику. Больным с новообразованиями височной кости, сопровождающимися деструкцией костных стенок, возможно определить объем удаления опухоли с последующей пластикой костных дефектов.
Таким образом симуляционные технологии предоставляют уникальные возможности не только отрабатывать хирургические навыки препарирования височной кости, но и проявлять творческие изыскания в хирургическом лечении больных с патологией уха.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Результаты

Материалы и методы.
С целью выработки единых подходов и повышения качества в формировании практического навыка был проведен ряд организационно-методических мероприятий. Разработан стандарт и отснят видео-урок выполнения практического навыка. На базе кафедры – центра симуляционных технологий была организована конференция, в рамках которой был проведен мастер-класс по обучению сотрудников кафедр ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого, программы обучения которых включают навык СЛР, алгоритму БСЛР у взрослых, с целью унифицировать преподавание данного навыка у студентов на всех этапах обучения.
Разработан комплекс практических семинаров по обучению БСЛР, состоящий из двух этапов: теоретического и практического. За основу построения семинара взят курс Европейского совета по реанимации «Базовая сердечно-легочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция».
Теоретическая часть включает в себя лекцию, в которой пошагово обговаривается каждый элемент алгоритма БСЛР. Данный этап направлен, во-первых, на формирование первичного представления курсанта о современных подходах к алгоритму БСЛР и, во-вторых, позволяет лектору предоставить научное обоснование всех действий спасателя.
Практическое обучение осуществляется на специализированных тренажерах фирмы Laerdal (оживленная Анна с контроллером).
Обучение проводится по следующему алгоритму:
1. Инструктор без объяснений показывает курсантам весь комплекс БСЛР. На этом этапе необходимо сформировать у курсанта общее представление правильного выполнения навыка. Важно, чтобы инструктор в совершенстве владел всеми элементами БСЛР и не совершал ошибок во время демонстрации.
2. Инструктор повторяет весь алгоритм, но теперь с подробным объяснением каждого своего действия, например: «кладу одну руку на лоб пострадавшего, второй придерживаю подбородок». Это необходимо для того, чтобы не упустить никаких мелочей в процессе объяснения алгоритма. Кроме того, это позволит курсантам точно повторить действия инструктора.
3. Инструктор повторно проводит БСЛР, но уже под команды курсантов. Курсанты по очереди говорят инструктору, что он должен делать. «Подойдите к пострадавшему, спросите у него, как его имя». Таким образом, слушатели проговаривают алгоритм, что способствует лучшему запоминанию.
4. Вопросы и обсуждение. После того, как курсанты получили полную информацию о БСЛР, они могут задать вопросы инструктору.
5. Курсанты поочередно проводят весь комплекс БСЛР.
Действия каждого курсанта обсуждаются в группе. Сначала отмечаются положительные моменты, потом – недоработки. Инструктор подробно разбирает с каждым курсантом все ошибки.
6. Повторное выполнение алгоритма курсантами выполняется с учетом разобранных ранее недочетов.
7. Демонстративное выполнение инструкторами алгоритма БСЛР в паре.
Работа в парах связана с определенными особенностями (расположение спасателей относительно пострадавшего и друг друга, распределение функций и пр.).
8. Выполнение курсантами алгоритма БСЛР в парах.
9. Финальное обсуждение алгоритма БСЛР.
У курсантов есть возможность задать вопросы, осудить спорные моменты.
Проведение зачета. Курсанты по одному заходят в комнату и проводят алгоритм БСЛР. После обсуждения инструкторы озвучивают результат, с разъяснением ошибок, при их наличии.
Для объективизации приема зачета по БСЛР нами разработан лист экспертной оценки, который позволяет зафиксировать и правильно оценить все ошибки курсанта, при их наличии. После зачета заполненный лист экспертной оценки остается у слушателя.
Проведено анкетирование среди ординаторов (проходивших обучение СЛР по старой методике) и студентов шестого курса, прошедших обучение по предложенному алгоритму.
Всего было обработано 298 анкет (139 – ординаторы и 159 – студенты).
Результаты и обсуждение.
Анализ ответов показал, что положительных результатов анкетирования (не более двух ошибок) в группе студентов значительно выше, чем в группе ординаторов.
Наибольшее количество ошибок в обеих группах было допущено в вопросах касающихся установления состояния клинической смерти и правильной постановки рук при проведении компрессий.
В первом случае мы связываем это с нечеткой формулировкой признаков клинической смерти в процессе всего обучения (в рекомендациях Европейского совета по реанимации 2010 г., на основе которых построен курс БСЛР, указаны только отсутствие сознания и дыхания у пострадавшего, в более же ранних рекомендациях присутствует определение пульса, проверка реакции зрачка и пр.). Большое количество неправильных ответов связанных с постановкой рук при СЛР связано, на наш взгляд, с многообразием способов определения идеальной точки приложения компрессий (2 см выше мечевидного отростка, граница средней и нижней трети грудины и пр.). В то время как в рекомендациях 2010 года определение точки звучит очень просто – «середина грудной клетки пострадавшего». Такое разночтение, безусловно, может запутать студента.
Наибольшее количество правильных ответов в обеих группах было дано в вопросе касающимся соотношения компрессий и искусственных вдохов. «Золотая формула» 30:2 звучит во всех рекомендациях, и большинство обучающихся это хорошо запомнили.
Заключение
1. Внедрение единого формата преподавания навыка БСЛР, безусловно, повышает качество его освоения.
2. Внедрение единой карты экспертной оценки позволит исключить, разночтения и недоработки со стороны экзаменатора.

Результаты

С внедрением ФГОС третьего поколения в медицинское образование изменились требования к результатам обучения, а так же формам и методам их оценки. Однако степень усвоения знаний, приобретение навыков зависит не только от организации учебного процесса, характеристики познавательных процессов студентов, но и от индивидуально-типологических особенностей их личности, наличия мотивации. Мотивация студента - медика рассматривается как одна из составляющих профессиональной подготовки, как содержательный элемент целостного образовательного процесса, разработка которого позволит сделать заключения и выводы о специфике, направленности и содержании учебной деятельности.
Конкурсы профессионального мастерства являются эффективной формой самореализации и самосовершенствования для студентов, мотивацией познавательных способностей студента. В течение последних трех лет конкурс профессионального мастерства «Я – будущий профессионал» является неотъемлемой частью профессионального воспитания студентов Оренбургского государственного медицинского университета.
Задачи конкурса: проверка теоретической и практической готовности студентов с учетом объема этапа обучения; совершенствование профессиональной компетентности; изучение, обобщение и распространение опыта лучших студентов; формирование у будущих специалистов социально-значимых качеств личности, милосердия, сострадания, любви к профессии; создание условий для формирования и развития творческого потенциала студентов. Студенческий конкурс состоит из 5 этапов. 1 этап - «Визитная карточка», команды должны весело и талантливо презентовать себя. 2 этап - «Знание - сила», оценка теоретических знаний студентов по курсу «Уход за больными» в форме блиц-опроса. 3 этап – «Практические умения», конкурсанты решают ситуационные задачи и выполняют практические манипуляции в соответствии с алгоритмом под контролем эксперта. 4 этап – «Первая помощь», который проходит в виде деловой игры. 5 этап - «Моя профессия», демонстрация творческого домашнего задания, отражающего отношение конкурсанта к будущей профессии через этические ценности, видение себя в профессии.
С 2012 года конкурс профессионального мастерства среди студентов 3 курса специальности «лечебное дело» проводится на базе симуляционного центра ОрГМУ. Демонстрационными площадками являются учебные модули «Неотложная помощь», «Терапия», «Общая хирургия», «Уход за больными», представленный «палатой терапевтического и хирургического больного», «манипуляционной», и «процедурным кабинетом». Проведение конкурса на базе Центра, в условиях максимально приближенных к больничным делает данное мероприятия более реалистичным и заставляет студентов выкладываться по полной программе. Использование фантомов, имитационного учебного и реального медицинского оборудования, дает возможность студентам наглядно продемонстрировать владение практическими навыками. Учебное симуляционное оборудование с системой электронного контроля, оценочные листы позволяют полностью избежать судейской субъективности в процессе оценивания манипуляционной техники.
Использование симуляционного центра для проведения подобных конкурсов среди студентов способствует повышению эффективности освоения профессионально-предметных знаний, позволяет сделать акцент на практической составляющей, формирует профессиональное и творческое мышление студентов, делает конкурс более ярким и зрелищным, а действия конкурсантов реалистичными.

Результаты

В рамках циклов повышения квалификации «Гистероскопия с резектоскопией» и «Оперативная гинекология» проводится обучение акушеров-гинекологов на базе кафедры-центра симуляционных технологий сотрудниками кафедры оперативной гинекологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Обучение навыкам диагностической и оперативной гистероскопии проводится в три этапа. На первом этапе курсанты обучаются технике диагностической гистероскопии при помощи стационарных тренажеров по гистероскопии EVE II по LYRA, офисных (гибких и жестких) гистероскопов и эндовидеохирургической системы TELE PACK (KarlStorz, Германия). Это наиболее востребованный навык для врачей амбулаторного звена. На этом этапе врачи отрабатывают технику цервикоскопии, панорамной и контактной гистероскопии в реальном времени. Большое внимание при этом уделяется нормальной внутриматочной анатомии, а также различным патологическим состояниям. Это становится возможным благодаря наличию в комплекте тренажера сменных вставок (матки с разнообразной внутриматочной патологией). Помимо этого, данный тренажер благодаря своей оригинальной конструкции позволяет слушателям циклов освоить технику вагиноскопии, цистоскопии, а также бесконтактной гистероскопии («no-touch» technique по S. Betocchi).
На втором этапе обучения на цикле «Гистероскопия с резектоскопией» врачи-курсанты отрабатывают навык оперативной гистероскопии с применением механических гистероскопических инструментов (щипцы, ножницы и др.). С этой целью используется вышеупомянутый тренажер по гистероскопии EVE II по LYRA и гистероскопы различного диаметра с операционным каналом (KarlStorz, Германия). При этом слушатели обучаются технике механической полипэктомии, взятия биопсии, рассечения синехий и внутриматочной перегородки, удаления мелких субмукозных узлов. Хочется отметить, что с целью отработки некоторых навыков (например, полипэктомии и рассечения перегородки) очень удобно и экономически целесообразно использование биологических материалов (болгарский перец).
На завершающем этапе обучения оперативной гистероскопии проводятся практические занятия с курсантами и отработка практических навыков гистерорезектоскопических операций (полипэктомия, миомэктомия, аблация эндометрия). С этой целью незаменимым является виртуальный тренажер с обратной связью «HystSim».
В рамках цикла «Оперативная гинекология» (144 часа) проводится обучение врачей-курсантов технике лапароскопических манипуляций. Для этого кафедра-центр симуляционных технологий оборудована десятью симуляторами («рабочими местами»), которые состоят из лапароскопических видеотренажеров (Гросс-Смит, коробок Чугунова, Karl Storz) и наборов хирургических инструментов (Karl Storz). В результате работы на этом оборудовании врачи получают возможность безопасной отработки практических навыков лапароскопии (захват и разрезание тканей, их диссекция, техника наложения эндоскопических швов).
Только после обучения на виртуальных тренажерах и симуляторах допускается работа курсантов в операционной (в качестве ассистентов хирурга). Отработка практических навыков по освоению эндоскопических приемов в гинекологии показало свою высокую эффективность. В результате анкетирования врачи-слушатели циклов отметили удобство симуляционного оборудования и виртуальных тренажеров, а также быстрое и безопасное освоение хирургических приемов.

Результаты

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИМУЛЯЦИОННОГО КОМПЛЕКСА VIMEDIX ДЛЯ ТРЕНИНГА ВРАЧЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Шевякова Т.В., Едигарова О.М., Логвинов Ю.И., Буланов А.А.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ)
ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы
На основе технических возможностей симуляционного комплекса VIMEDIX разработан обучающий модуль с комплексом симуляционных заданий, целью которых является освоение и совершенствование базовых моторных навыков у врачей ультразвуковой и функциональной диагностики и кардиологов, занимающихся эхокардиографией.
Модуль состоит из практических заданий (упражнений), которые ориентированы на освоение техники трансторакального и чрезпищеводного эхокардиографических исследований с отработкой навыков проведения основных измерений в различных режимах (2 упражнения) и 5 упражнений, цель которых – умение опознавания структур сердца из различных оптимальных доступов и при различных режимах, с последующей оценкой выявляемых патологических изменений.
Модуль держит также план дебрифинга, включающий:
1. анализ основных технических ошибок при выполнении заданий
2. выявление наиболее проблемных заданий и их разбор
3. оценку полученных результатов.
Результаты тренинга оцениваются ранжированно, по числу баллов за выполненное задание и с учетом затраченного времени на выполнение упражнения.
Таким образом, симуляционный тренинг по эхокардиографии на симуляционном комплексе VIMEDIX может быть эффективно использован для первичного обучения врачей и ординаторов и совершенствования умений и навыков врачей, занимающихся исследованием сердца и использующих в практической работе ультразвуковые датчики.
Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcetr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.
Буланов Александр Александрович
Инженер медицинского симуляционного центра

Результаты

В современной неонатологии существуют экстренные ситуации, в которых быстрое принятие решения и точное выполнение манипуляций не только спасает новорожденного, но и влияет на качество его дальнейшей жизни. Одним из таких состояний является билирубиновая интоксикация. Показать группе студентов операцию заменного переливания крови, тем более дать возможность выполнить эту процедуру каждому студенту не представляется возможным, во-первых, потому, что экстренная ситуация, как правило, не прогнозируемая, во-вторых, по этическим соображениям. На нашей кафедре разработаны практические занятия в симуляционном центре СГМУ, где студенты под руководством преподавателя осваивают навыки оказания неотложной помощи новорожденным, в ситуациях максимально приближенных к действительности.
Название симуляции: «Операция заменного переливания крови»
Данная игра по целевой направленности – ситуационная. Относится к деловым играм с проблемными ситуациями, возникающими в ходе самой игры. По степени «закрытости» - имитационная. Деловая игра используется в обучении на цикле «Неонатология» у студентов 5 курса педиатрического факультета в структуре занятия «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного».
Цель: Освоить практический навык «Проведение операции заменного переливания крови новорожденному ребенку»
Задачи: 1). Практические: Освоить следующие навыки: а) Определение показаний к операции, б) техника постановки пупочного катетера, в) порционное выведение и введение новорожденному препаратов крови, г) мониторное наблюдение за новорожденным в процессе операции и после ее окончания. 2). Воспитательные: а) обучение работе в команде, б) овладение методами конструктивного разрешения конфликтных ситуаций.
Участники и возможные роли. Участниками являются студенты 5 курса педиатрического факультета.
Роли: 1.Неонатолог родильного дома 2. Операционная медицинская сестра 3. Детская медицинская сестра 4. Эксперты.
Время проведения: 3 часа. Место: научно-образовательный симуляционный центр СГМУ.
Этапы проведения: Подготовительный. Состоит в ознакомлении обучающихся с организацией проведения игры, имеющимся инвентарем.
Организационный. Обучающееся делятся на команды по 3 (игроки), в тройках – по ролям. Игрокам задается клиническая ситуация, которую они должны выполнить, следуя методическим рекомендациям кафедры неонатологии и перинатологии. Остальные участники игры – являются экспертами. Во время проведения задания ведётся видеосъемка. По завершению задания происходит просмотр видеоматериала, с остановками на паузы, для выявления экспертами возможных ошибочных действий. Заключительный. Данный этап состоит в разборе наиболее часто встречающихся, а так же значимых ошибочных действий.
Материалы для подготовки игры. Муляж новорожденного ребенка для проведения операции заменного переливания крови фирмы Laerdal, фонендоскоп, пеленки, катетеры, жидкость имитирующая кровь, шприцы, кювез. Позиция преподавателя - является руководителем группы.
Такой метод позволяет студенту со стороны увидеть свои ошибки, а остальной группе избежать повторения ошибок в своих ситуационных заданиях. Вместе с тем, многократное мануальное и зрительное повторение способствует лучшему запоминанию темы занятия.

Результаты

Актуальность практической подготовки специалистов, применяющих в своей профессиональной деятельности инновационные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний заключается в быстроразвивающемся характере рентгенэндоваскулярной хирургии.
Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы разработана комплексная программа практической подготовки специалистов с использованием гибридного тренажерного комплекса рентгеноваскулярных процедур ЭНСИМ-ЭГ, компьютерного симулятора для развития и отработки навыков эндоваскулярных вмешательств ANGIO MENTOR Express.
Основная задача, которую ставит Медиинский симуляционный центр - обеспечение обучения на уровне современных требований к знаниям, умениям, навыкам, компетенциям специалистов, выполняющих эндоваскулярные вмешательства
Использование виртуальных симуляторов позволяет совершенствовать навыки выполнения эндоваскулярных вмешательств в следующих областях:
 вмешательства по поводу заболеваний периферических артерий
 вмешательства на сосудах головного мозга
 вмешательства на сосудах сердца
 вмешательства на аорте
Разработаны и готовы к реализации следующие модуля симуляционного обучения:
1. Инвазивные вмешательства на сосудах головного мозга
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения вмешательств при внутричерепных аневризмах.
2. Инвазивные вмешательства на почечных артериях
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения рентгеноэндоваскулярного обследования, баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий при стенозирующих поражениях.
3. Стентирование сонных артерий
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения стентирования внутренней сонной артерии при стенозирующем атеросклерозе.
4. Транскатетерная имплантация аортального клапана
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана.
5. Эндоваскулярное протезирование при аневризмах брюшного отдела аорты
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения вмешательств при аневризмах брюшного отдела аорты.
6. Эндоваскулярное протезирование при аневризмах грудного отдела аорты
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения вмешательств при аневризмах грудного отдела аорты.
7. Инвазивные вмешательства на коронарных артериях у пациентов с ишемической болезнью сердца
Цель обучения: отработка практических навыков, необходимых для выполнения рентгеноэндоваскулярного обследования, лечения и коррекции возможных осложнений, возникающих во время вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Теоретические аспекты эндоваскулярной хирургии слушатели осваивают в форме лекций, с описанием новых методик, разбор клинических случаев, дискуссии и презентации, просмотра видеофильмов.
Вводный инструктаж предполагает информацию об устройстве тренажера, назначении инструментов, правильном эргономическом положении и моторике, описании заданий и их учебных целях.
Входной тестовый контроль знаний позволяет определить степень готовности слушателей к практическому обучению.
Практическое тестирование определяет исходный уровень мастерства, что при сравнении с итоговыми результатами позволяет оценить эффективность тренинга. Это необходимо как для самооценки слушателя, так и для контроля качества обучения.
Основная часть программы построена по принципу чередования активности слушателя между мануальным тренингом и освоением теоретического материала.
Темы теоретической части подобраны так, чтобы последующий практический тренинг соотносился с ними, способствовал усвоению и закреплял теоретический материал.
Переход от одного модуля к другому осуществляется только после качественного выполнения определенных тестовых заданий.
Практика организуется в формате живой хирурги. Слушателям представляются он-лайн трансляции выполнения операций из реальных операционных Боткинской больницы.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22,
Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Заведующий Медицинским симуляционным центром
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел. +7-910-523-54-36.

Результаты

Преимуществами диагностической артроскопии в медицине являются минимальная инвазивность и высокая достоверность, что достигается за счет использования оптических инструментов.
В Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы осуществляется профессиональная подготовка врачей различных специальностей по дополнительным профессиональным программам с использованием симуляционных технологий.
Качество практической подготовки специалистов достигается путем использования в учебном процессе виртуальных симуляторов, манекенов, тренажеров для отработки артроскопических навыков врачей в реалистичной среде, без риска для пациента, не занимая время операционной.
Обязательным элементом в программе обучения начинающих специалистов является отработка базовых навыков с помощью выполнения упражнений. Для специалистов, имеющих опыт выполнения артроскопических вмешательств, дидактический контент симуляторов содержит клинические сценарии с выполнением моделируемых вмешательств. Слушатель может выбирать для выполнения задания соответствующий ему «уровень» владения навыком, двигаясь, от простого к сложному.
Модуль «Базовые навыки артроскопического вмешательства» позволяют совершенствовать моторные навыки, необходимые для выполнения артроскопии.
Модуль «Диагностическая артроскопия коленного сустава» - следующий этап освоения навыков выполнения артроскопических вмешательств
Клинические сценарии с выполнением моделируемых вмешательств позволяют слушателю отработать навыки выполнения диагностических артроскопических вмешательств по поводу повреждения мениска, несчастная триада, артрозы.
Модуль «Лечебная артроскопия коленного сустава» предусматривает выполнение лечебных артроскопических вмешательств при патологии мениска, воспалениях синовиальной оболочки, инородном теле сустава.
Модуль «Артроскопия плечевого сустава» дает возможность слушателям отработать навыки выполнения диагностических и лечебных процедур: артроскопическая субакромиальная декомпрессия, удаление инородного тела, восстановление хряща, резекция и др.
Используя дидактический контент с клиническими случаями, слушатель выполняет задания под тщательным контролем инструктора вплоть до приобретения способности к самостоятельному выполнению оперативного вмешательства.
После каждого выполнения учебного задания следует его полная оценка с использованием объективных (численных) параметров. Результат обучения оценивается по степени владения слушателем умениями и навыками, необходимыми для профессиональной деятельности.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22,
Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Заведующий Медицинским симуляционным центром
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел. +7-910-523-54-36.

Результаты

Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы являются перспективным, динамично развивающимся разделом современной урологии.
Подготовка специалистов, эффективно применяющих в своей профессиональной деятельности эндоскопические методы, вносит значительный вклад в повышение эффективности и качества медицинской помощи больным урологического профиля.
Современный уровень развития симуляционных технологий позволяет реализовать качественно новый вид практической подготовки врачей-урологов, основанный на инновационных и перспективных методиках.
В Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы симуляционный тренинг является обязательным компонентом каждой образовательной программы.
В учебном процессе используются виртуальные симуляторы с высокой реалистичностью, в том числе:
• симулятор ЮниСИМ, позволяющий отрабатывать навыки эндохирургии в урологии
• симулятор URO/PERC Mentor для отработки навыков выполнения хирургических вмешательств при мочекаменной болезни,
• фантомы и манекены для совершенствования мануальных навыков врачей-урологов.
Использование медицинских эндоскопов при работе с симулятором позволяет слушателям приобрести опыт проведения диагностических и лечебных эндоурологических процедур.
Навыки зрительной координации движений и работы с эндоскопами и инструментами отрабатываются слушателями при выполнении абстрактных упражнений в режиме «Тренировочный зал».
Выполнение заданий в виде клинических ситуаций позволяет в условиях, близких к реальным, приобрести опыт проведения различных эндоурологических и малоинвазивных процедур.
Для совершенствования навыков выполнения манипуляций при лечении мочекаменной болезни разработаны модули: «Методика и техника выполнения вмешательства перкутанным доступом при мочекаменной болезни у пациентов с нормальных весом» и Методика и техника выполнения вмешательства перкутанным доступом при мочекаменной болезни у пациентов с ожирением.
Модуль «Трансуретральная резекция предстательной железы» предусматривает выполнение виртуальных вмешательств по нарастающей сложности (размер простаты, трудный доступ, обширное кровотечение).
В Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы симуляционный тренинг с использованием виртуальноых симуляторов интегрирован в программы повышения квалификации для врачей-урологов.
Данные видеозаписи тренинга транслируются в комнату для дебрифинга.
Дебрифинг позволяет провести анализ плюсов и минусов действий слушателя и обсуждение приобретенного ими опыта.
Вопросы для анализа:
Оценка тренинга: Насколько слушатель удовлетворен тренингом? Что понравилось? Что нет? Были ли реализованы поставленные перед тренингом цели? Какие вопросы остались? Какие вопросы возникли?
Дальнейшие шаги: Какие ошибки слушателя стали очевидны в результате выполнения задания? Какие возможности для улучшения выполнения задания.
Оценка результатов: Как слушатель оценивает результаты выполнения вмешательства?
Поддержка: Какая помощь может потребоваться слушателю со стороны преподавателя?

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы

Логвинов Юрий Иванович
Заведующий Медицинским симуляционным центром Боткинской больницы
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел. +7-910-523-54-36.

Результаты

Программно-аппаратный комплекс по управлению
Медицинским симуляционным центром Боткинской больницы «Learning Space»
Логвинов Ю.И., Хромова Л.Э., Буланов А.А.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ)
ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы

При проведении симуляционного обучения важную роль играет оптимизация самого процесса получения профессиональных навыков и комплексная оценка действий обучаемого.
Программно-аппаратный комплекс управления и менеджмента симуляционного центра «Learning Space» позволяет в полной мере решить эти задачи, объединяя учебные программы с использованием роботов-симуляторов, тренажеры для отработки отдельных навыков и стандартизированных пациентов, обеспечивая возможность выполнения различного рода всевозможных заданий.
На базе МСЦ Боткинской больницы внедрена не имеющая аналогов в России и странах СНГ система управления «Learning Space», состоящая из комплексной аудиовизуальной системы с командным Центром управления и интеграцией с симуляторами, возможностью планирования учебного процесса, проведения дебрифинга. Комплекс «Learning Space» администрируют штатные инженеры МСЦ Боткинской больницы, прошедшие обучение в Германии.
Использование комплекса «Learning Space» позволяет:
1. записывать и проигрывать аудио или видеозаписи в комнатах, оснащенных микрофонами и камерами
2. захватывать изображение с монитора каждого симулятора для последующего разбора действий врачей, курсантов при проведении дебрифинга.
3. просматривать отчеты о качестве выполнения задания отдельным курсантом, группой курсантов или пациентом
4. создавать, вносить изменения и управлять упражнениями и событиями
5. управлять симуляционными сессиями
6. управлять и регулировать ресурсами симуляционного центра
Комплекс «Learning Space» значительно сокращает время, затрачиваемое на организацию процесса обучения и его подготовки, на организационные моменты, связанные с распределением времени и помещений для курсантов, контроль процесса обучения и многое другое.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Буланов Александр Александрович
Инженер медицинского симуляционного центра

Результаты

Оптимизация методов обучения, специализированной подготовки и повышения квалификации в оториноларингологии.
Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г., Завгородний А.Э., Лысова Н.А.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ)
ГБУЗ Городской клинической больницы им.С.П.Боткина ДЗМ

Реформирование высшего медицинского образования и последипломного обучения предполагает мотивационный стимул обучения, внедрение форм организации и контроля образования, которые позволят специалисту стать квалифицированным и иметь возможность постоянно повышать свой профессиональный рост.
Для обучающихся кроме теоретической подготовки, очень важным является приобретение и совершенствование практических навыков в хирургическом лечении больных с патологией уха, горла и носа.
Симуляционное обучение, основанное на инновационных технологиях позволяет перенести овладение основными хирургическими операциями на качественно новый уровень.
В последние годы, широкое использование эндоскопии в оториноларингологии открыло возможности не только для диагностики, но и для совершенствования методов хирургического лечения. Важнейшим условием для функции околоносовых пазух является адекватная анатомия внутриносовых структур, отсюда мотивируется подход к хирургическому доступу, а именно – к эндоназальной, функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (FESS). Суть FESS в максимально бережном отношении к внутриносовым структурам и слизистой оболочке полости носа и пазух. Разработаны и внедрены методы эндоскопической хирургии при опухолях полости носа, назальной ликворреи и внутричерепных осложнениях. Отдельно следует упомянуть и о полипозном синусите, доля которого в структуре ЛОР-патологии огромна. Именно при данной патологии применение хирургии без эндоскопической техники практически не мыслимо. Метод FESS позволяет не только щадящее оперировать пораженные пазухи, но создает прекрасные анатомические условия для дальнейшего консервативного лечения.
В Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы (МСЦ) разработаны и внедрены симуляционные методики обучения на самых современных, инновационных симуляторах.
Тренажер S.I.M.O.N.T., изготовлен из инновационного материала неодерма, который очень реалистично имитирует анатомическое строение полости носа, околоносовых пазух и основания черепа. Симулятор предназначен для отработки всех видов эндоскопических внутриносовых операций. Освоение метода FESS на тренажере S.I.M.O.N.T. позволит повысить эффективность хирургического лечения патологии носа, околоносовых пазух, а также сократить сроки госпитализации пациентов и снизить количество послеоперационных осложнений.

Тренажер Voxel–MAN ENT позволяет отрабатывать всю ЛОР-хирургию в трехмерном изображении. В аппарат могут быть инсталлированы любые компьютерные томограммы пациентов и возможна отработка конкретного оперативного вмешательства на тренажере, а затем уверенное хирургическое лечение больного при любой ЛОР-патологии.
Не только классические методы хирургии постепенно замещаются высокотехнологичной эндоскопической хирургией, но и классическое медицинское образование постепенно становится высокотехнологичным и инновационным.
Основными перспективными направлениями в обучение врачей оториноларингологов является использование тренажеров S.I.M.O.N.T. и Voxel–MAN ENT.

ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр (МСЦ) Боткинской больницы

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Результаты

Влияние компьютерных технологий на симуляционное обучение в медицине.

Шматов Е.В., Логвинов Ю.И., Хромова Л.Э.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ)
ГБУЗ ГКБ им.С.П.Боткина ДЗМ

В современном мире компьютерные технологии уверенно входят в жизнь каждого из нас, исключением не стало и симуляционное обучение врачей специалистов.
До появление компьютерной техники обучение врачей специалистов необходимым навыкам происходило непосредственно в процессе работы, что сильно замедляло процесс обучения- начинающие врачи еще не обладали необходимыми навыками выработанными практикой. В некоторых областях медицины молодые специалисты допускались к самостоятельной работе только после долгого периода работы в качестве третьего или второго ассистента, более опытного врача.
Поэтому внедрение современных, компьютерных технологий в обучение врачей можно охарактеризовать как логичный и необходимый шаг в развитии современного образования в целом. Благодаря компьютерным технологиям у начинающих специалистов появилась возможность отработать наиболее сложные аспекты своей деятельности, не нанося никакого вреда пациентам. Появилось симуляционное оборудование, которое не требует никаких расходных материалов, так как основная его составляющая это компьютерная программа.
В настоящее время существует ряд симуляторов, которые разработаны специально для повышение практических навыков для хирургов, урологов, акушер-гинекологов и др. Многие симуляторы являются современными, инновационными компьютерными системами. Благодаря данным симуляторам начинающие врачи получили возможность самостоятельно отработать сложнейшие процедуры.
В Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы разработан комплекс обучающих симуляционных модулей тесно использующих компьютерные технологии, с использованием программно-аппаратного комплекса Learnunig Space. что в значительной степени удешевляет обучение специалистов.
В настоящее время в медицинском симуляционном центре ГКБ им.С.П.Боткина уже работает несколько десятков компьютерных симулятора. На базе данных симуляторов можно отработать такие процедуры как:
• Оперативные вмешательства роботизированной хирургии (тренажер MIMIC – симулятор робота «Да Винчи»).
• Оперативные вмешательства лапароскопической хирургии (тренажеры LapMentor и ЭНСИМ-Г.ЛПР.01 «Эйдос»).
• Оперативные эндоваскулярные вмешательства (тренажеры ANGIO Mentor и ЭНСИМ-ЭВС «Эйдос»)
• Оперативные вмешательства нейрохирургии (тренажер NeuroTouch).
• Оперативные вмешательства ЛОР-хирургии (тренажер VOXEL-MAN).
• Диагностические и оперативные вмешательства в области глазной хирургии (тренажер EyeSi)
• Диагностические и оперативные вмешательства артроскопии коленного и плечевого сустава (тренажеры UniSim и ArthroMentor).
• Диагностическая и оперативная гистероскопия (тренажеры UniSim и HystSim).
• Диагностическая и оперативная эндоурология (тренажеры UniSim, TurpSim и URO-PERC Mentor)
• Диагностическая и оперативная эндоскопия и бронхоскопия (тренажер GI-BRONCH Mentor).
• Ультразвуковая диагностика (тренажеры Vimedix и UltraSim).
Среди компьютерных симуляторов в Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы особое место занимают симуляторы эмитирующие все физиологические свойства настоящих людей (человекоподобные симуляторы). По уровню реалистичности относящиеся к VI-уровню. В основе человекоподобных симуляторов стоят самые передовые цифровые и компьютерные техника. Данные симуляторы реалистично имитируют все физиологические процессы человека. На человекоподобных симуляторах врачи могут отрабатывать реанимационные действия, анестезиологическое пособие, родовспоможение и многое другое. Следует выделить некоторые из них:
• Компьютерный робот-симулятор BabySim (реанимация в неонатологии).
• Компьютерный робот-симулятор HPS (отработка любых врачебных случаев).
• Компьютерный робот-симулятор i-Stan (реанимация).
• Компьютерный робот-симулятор METIman (уход за пациентом и доврачебная помощь).
• Компьютерный робот-симулятор Cesar (экстренная и доврачебная помощь).
• Компьютерный робот-симулятор Noelle (родовспоможение, экстренная помощь беременным).
Всё практическое обучение проводимое в Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы отвечает самым современным стандартам образования.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Шматов Егор Владимирович
Инженер по наладке оборудования медицинского симуляционного центра

Результаты

Использование основных органов чувств в симуляционном обучении.

Логвинов Ю.И., Хромова Л.Э., Пыхтин А.С.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы (МСЦ)
ГБУЗ Городской клинической больницы им.С.П.Боткина ДЗМ

Развитие симуляционного обучения в медицине с каждым днем идет всё быстрее. Симуляционное обучение становится всё более реалистичным и приближенным к реальной практической деятельности врачей.
Для создания максимальной реалистичности при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим при техногенной катастрофе, на базе Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы (МСЦ) создана Клиника «Медицины катастроф», в которой реализованы современные технологии позволяющие задействовать основные чувства восприятия человеком. Ведь реальность это всё то, что воспринимают наши пять органов чувств.
Зрение считается одним из основных чувств, которое предоставляет мозгу 80 % информации об окружающем мире и по сравнению с другими чувствами человека является наиболее сложным, зрительный орган не только воспроизводит видимые объекты, но и предоставляет информацию о размере, цвете, месте расположении, расстоянии до объекта и т.д. В Клинике «Медицины катастроф» отработка оказания первой помощи проводится в вагоне поезда метрополитена, после техногенной катастрофы и проводится на роботах симуляторах 6 класса реалистичности iStan и Metiman, это сложные полноростовые модели человека, которые на основе программного обеспечения реалистично имитирует физиологические реакции пациента на проводимые манипуляции при оказании первой помощи.
Орган обоняния одно из важнейших чувств, информация, получаемая посредством обоняния, по сравнению с другими органами, представлена в небольшом объеме. Даже несколько молекул на слизистой оболочке носа способны возродить в памяти человека множество воспоминаний посредством ассоциации между запахом и определенным событием из жизни. В Клинике «Медицины катастроф» МСЦ удалось создать обстановку задействующую орган обоняния человека.
Орган слуха, очень сложный механизм, который подразумевает цепочку из определенных действий. В Клинике «Медицины катастроф» МСЦ, при помощи специализированного оборудования реализовано звуковое сопровождение.
В основе осязания лежат тактильные ощущения, которые воспроизводят полученную информацию с помощью нервных окончаний расположенных под кожей и в мышцах. Мозг получает информацию несколькими способами, путем давления, вибрации или ощущения текстуры объекта. В свою очередь мозг воспроизводит ассоциацию согласно полученной информации. Для того чтобы определить на ощупь кожу человек, врач не обязательно должен его видеть. С помощью прикосновения он почувствует мягкость и пошлет соответствующий сигнал в мозг, который воспроизведет соответствующий образ. На роботах симуляторах iStan, MetiMan кожный покров реализован максимально реалистично, что дает исчерпывающую информацию при тактильных ощущениях.
С помощью одного чувства восприятия действительности создать полную реалистичность и оценить ситуацию происходящую вокруг невозможно для этого нужны все пять чувств в комплексе, которые являются системой воспроизведения окружающей обстановки.
Для реализации максимально реалистичной обстановки при техногенной катастрофе, вкусовые ощущение оказались не так важны, как зрение, слух, осязание и обоняние. В связи с тем, что анализ мозгом вкусовой информации проходит только при непосредственном контакте органа определения вкуса, а при оказании первой медицинской помощи, такого контакта не происходит.
Клиника «Медицины катастроф» МСЦ Боткинской больницы обеспечивает максимальную реалистичность при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим при техногенной катастрофе.

ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Пыхтин Анатолий Сергеевич
Инженер медицинского симуляционного центра

Результаты

Обучающие модули индивидуального и бригадного использования виртуального симулятора Mimic в робот-ассистированной хирургии

Логвинов Ю.И., Хромова Л.Э., Буланов А.А., Тавобилов М.М.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы
ГБУЗ ГКБ им.С.П.Боткина ДЗМ

Современная оценка квалификации хирурга невозможна без определения практических навыков и умений специалиста. Это относится как к персональным навыкам выполнения хирургических вмешательств, так и к оценке умения работать в команде «хирург-оператор – хирург-ассистент». Начальным этапом внедрения в медицинское образование виртуальных симуляторов является использование их в процессе обучения (симуляционного тренинга) для отработки профессиональных умений и навыков.
В медицинском симуляционном центре ГБУЗ ГКБ им.С.П.Боткина ДЗМ разработан комплекс обучающих симуляционных модулей с использованием аппарата роботизированной хирургии Mimiс (программное обеспечение идентично роботической хирургической системе Da Vinci).
Учебные модули ориентированы на отработку индивидуальных профессиональных навыков в условиях, максимально приближенных к реальным, и соответствующих этапности оперативного вмешательства:
• модуль использования манипулятора EndoWrist позволяет отработать умения работать с более чем тремя инструментами;
• модуль совершенствования навыка управления видеокамерой ориентирован на отработку эффективного управления устройством захвата под контролем камеры;
• модуль отработки навыков манипулирования иглой выполняется в условиях, приближенных к реальным;
• модуль, включающий упражнения по наложению шва и завязыванию узла представляет отработку базовой техники наложения шва различной конфигурации и завязывания узлов, обычно используемых в роботизированной хирургии;
• модуль, включающий упражнения на закрытие раны: наложение непрерывного шва в горизонтальном и вертикальном направлениях, упражнения на выполнение прерывистого шва;
• модуль с упражнениями по технике использования монополярных и биполярных электроинструментов, диссекции и остановки кровотечения.
Особую значимость имеет отработка и усовершенствование навыков скоординированного взаимодействия между хирургом-оператором управляющей консоли и хирургом-ассистентом, управляющим лапароскопическими инструментами на консоли хирург-ассистента ТимТренер:
• оттачивание навыков управления гибкой роботизированной рукой EndoWrist;
• навык захвата объектов и передачи их на другой инструмент;
• размещение объектов в заданном месте,
• согласованная работа хирургов при манипулировании объектом.
Для оценки качества освоения робот-ассистированных манипуляций и эффективности отработки практических навыков использованы следующие оценочные критерии:
• время выполнения конкретной манипуляции;
• экономичность движений специалиста при выполнении манипуляции;
• неоднократность внепланового соприкосновения инструментов при выполнении манипуляции;
• чрезмерное давление на инструменты;
• кратность потери объекта в зоне манипуляции;
• кратность нахождения инструмента вне поля зрения;
• несанкционированное повреждение сосудов;
• объем кровопотери;
• неверно примененный режим коагуляции.
Успешная отработка навыков оперативных робот-ассистированных манипуляций на виртуальном симуляторе Mimic позволит решить задачу по допуску практического врача к реальным оперативным вмешательствам на роботической хирургической системе Da Vinci.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Буланов Александр Александрович
Инженер медицинского симуляционного центра

Результаты

Симуляционное обучение как предиктор квалификационной оценки при аккредитации специалиста
Логвинов Ю. И., Хромова Л.Э., Буланов А.А.
Медицинский симуляционный центр
ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы

Принятые решения Министерства здравоохранения России по проведению с 01.01.2016 г. аккредитации медицинских работников требуют подготовки аккредитационных образовательных программ, ориентированных на проверку удовлетворения специалистом требований к результату решения конкретной квалификационной задачи. Проведенные некоторыми учеными исследования утверждают, что для прогнозирования успешности в профессиональном высшем образовании совершенно недостаточно таких обычных предикторов, как итоговое или вступительное тестирование и «школьные» оценки. В этом плане остроактуально развитие симуляционных обучающих технологий и создание симуляционно-аттестационных центров с проведением контроля индивидуального усвоения симуляционных технологий.
Медицинский симуляционный центр ДЗ Москвы при ГКБ им. С.П.Боткина располагает широким спектром симуляционной робототехники и симуляционных технологий для обучения и оценки профессиональных навыков врачей различных клинических специальностей: виртуальный симулятор для отработки навыков роботизированной хирургии Mimic, ультрасонографический симулятор Vimedix для отработки навыков сканирования грудной, абдоминальной и тазовой полостей в различных клинический условиях, компьютерный симулятор Bronch Mentor, способствующий повышению уровня квалификации, снижению числа ошибок и осложнений в ходе реальных бронхоскопических манипуляций а также уникальная в своём роде аудиовизуальная система менеджмента симуляционного центра Learning Space, обеспечивающая возможность выполнения различного рода заданий, связанных с учебными программами с использованием роботов-симуляторов.
Центр располагает не имеющим аналогов в России симуляционным оборудованием для обучения специалистов, в том числе медицинской службы силовых структур и МЧС, для работы в различных чрезвычайных ситуациях.
В результате совместной работы инженеров и медицинских работников, врачей и сотрудников кафедр, разработаны программы обучающих симуляционных модулей по эндоскопическим манипуляциям в урологии и полостной хирургии, отработке операционной техники в гинекологии, элементарным хирургическим манипуляциям, инвазивным вмешательствам под контролем ультразвука и другие.
Практическое пользование в пилотном варианте модулей по профильным обучающим симуляционным программам и их разделам (модулям) отработано с руководителями соответствующих структурных подразделений ГКБ им. С.П.Боткина.
Полученные результаты позволяют рекомендовать использование симуляционных технологий в объективной оценке профессиональных умений и практических навыков специалиста. Именно такой подход к итоговой квалификационной характеристике медицинского работника будет соответствовать современным требованиям по аккредитации конкретного профессионального диапазона.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Буланов Александр Александрович
Инженер медицинского симуляционного центра

Результаты

Регулярная отработка практических навыков базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации является залогом улучшения качества оказания помощи при остановке кровообращения. Национальный совет по реанимации (НСР) является официальным представителем Европейского совета по реанимации на территории РФ. С 2004 г. сертифицированные преподаватели проводят курсы по базовой реанимации и автоматической наружной дефибрилляции для провайдеров и инструкторов в различным регионах страны, а с 2014 г. - курсы по расширенным реанимационным мероприятиям (Advanced Life Support, ALS), аналогов которым в РФ нет.
В апреле 2015 г. преподавателями НСР совместно с инструкторами Европейского совета по реанимации было проведено 2 курса по расширенной реанимации и подготовлена команда российских инструкторов. На курсе расширенных реанимационных мероприятий могут быть зарегистрированы только те, кто успешно завершил курс базовых реанимационных мероприятий. Участие в данном курсе подразумевает значительную теоретическую подготовку по специальному учебному пособию, а также входной педагогический тестовый контроль. Курс расширенных реанимационных мероприятий проводится в течение 2 дней (продолжительность не менее 14 ч.). На курсе расширенных реанимационных мероприятий каждый обучающийся должен овладеть широким спектром практических навыков: понятие об универсальном алгоритме расширенных реанимационных мероприятий, причины и профилактика развития различных видов остановки кровообращения, острые коронарные синдромы, методы обеспечения проходимости дыхательных путей, виды мониторинга в реаниматологии, электрокардиография и нарушения ритма, жизнеугрожающие тахи- и брадиаритмии, анализ газов артериальной крови, ABCDE алгоритм, понятие о постреанимационной болезни, работа в качестве руководителя реанимационной бригады. Преподают на курсе сертифицированные инструкторы НСР (соотношение 1 инструктор на 3 обучающихся). Преподавание на курсе включает пленарные демонстрации, лекции, практические занятия и обсуждения в группах, сценарии клинических ситуаций. В формате обсуждения в группах проводится занятия по этическим и юридическим аспектам, связанным с остановкой кровообращения и реанимацией, а также различные варианты остановки кровообращения в особых ситуациях (например, перегревание, переохлаждение, отравления и т.д.). Последние навыки обязательно отрабатывают в условиях нескольких клинических сценариев. Занятия по анализу электрокардиограммы, диагностике и лечению жизнеугрожающих тахи- и брадиаритмий, анализу газов артериальной крови проводятся как сочетание открытой дискуссии с использованием стандартных слайдов и необходимого реанимационного оборудования, а также клинических сценариев. Пленарную демонстрацию алгоритма расширенных реанимационных мероприятий выполняет группа из 4-5 инструкторов под руководством лидера группы. Особое значение в данной демонстрации уделяют работе в команде и лидерству, дебрифингу со стороны лидера группы для членов реанимационной бригады. В качестве клинического сценария следует выбирать такой, который наиболее актуален для обучающихся данного курса. Итоговый педагогический контроль на курсе включает тестирование и оценку практических навыков (стандартизированные сценарии клинических ситуаций). Обучающийся, успешно завершивший курс, получает сертификат провайдера Европейского совета по реанимации, Национального совета по реанимации и НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского.
Планируется проведение данных курсов на систематической основе в Москве и других регионах страны, а также подготовка новых инструкторов Национального совета по реанимации для курсов расширенной реанимации.

Результаты

Анализ 4-летнего опыта организации учебного процесса в симуляционно-тренинговой лаборатории РНХИ им. проф. А. Л. Поленова позволяет выделить 3 этапа реализации разработанной программы симуляционного обучения, отличающиеся друг от друга по минимально необходимыми ресурсами. Можно говорить о возможности организации симуляционно-тренинговых нейрохирургических лабораторий 3 классов в зависимости от имеющихся возможностей:

I класс – лаборатория для обучения базовым нейрохирургическим навыкам. Основными требованиями является наличие помещения, соотвествующего требованиям строительных норм и правил СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения», набора нейрохирургического интрументария, педикулярных систем. В качестве учебных моделей возможно использование трупного материала животных, муляжей черепа и позвоночного столба, при наличии соответствующей компьютерной техники – web-cимулятора VCath. Подобная лаборатория может быть организована быстро, с минимальными материальными затратами и практически в любом учреждении. Ее деятельность ориентирована на подготовку врачей для оказания нейротравматологической помощи.

II класс – лаборатория для обучения специализированным нейрохирургическим навыкам (микрохирургия, реконструктивные операции на позвоночнике и нервах). Помимо вышеперечисленных опций лаборатория должна быть оснащена высокотехнологичным оборудованием (операционными микроскопами, моторными системами, эндоскопической стойкой и т.д.) и микроинструментарием, а также наборами имплантов. Основным отличием от лаборатории I класса является использование в учебном процессе трупного материала человека, тренажеров и возможно мелких животных (крыс), что требует соблюдения соответствующих санитарных норм, что влияет и на расположение лаборатории. Деятельность такого учебного центра ориентирована на подготовку высококвалифицированных специалистов для оказания плановой нейрохирургической помощи.

III класс – лаборатория для обучения с использованием виртуальных симуляторов и крупных животных (свиней, собак) в условиях экспериментальной операционной. Учебный центр ориентирован на симуляционное обучение оперативным вмешательствам, моделирование которых с использованием трупного материала человека и животных невозможно (эндоваскулярные вмешательтва, удаление опухолей головного мозга и т.п.).

Анализ опыта организации симуляционного обучения нейрохирургических кадров в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова также позволяет говорить о том, что:

1) при создании лаборатории необходимо предварительно оценить имеющиеся в учреждении ресурсы, что определяет возможности реализации учебной программы (организация лаборатории III класса возможна только в условиях крупного федерального лечебного учреждения);
2) при организации симуляционного обучения в лаборатории любого класса рационально использование внутренних ресурсов больницы (неиспользуемое в лечебном процессе устаревшее медицинское оборудование, инструменты, просроченные расходные материалы);

3) выделение небольшой симуляционно-тренинговой лаборатории в виде отдельного структурного подразделения необязательно, поскольку возможна организация преподавания сотрудниками учреждения в рамках их должностных обязанностей с привлечением небольшого количества внешних совместителей по гражданско-правовому договору;

4) отсутствие у симуляционно-тренинговой лаборатории собственного штата создает единственную трудность – организация уборки помещений и поддержания порядка, требующее привлечения дополнительных усилий со стороны как обучающихся, так и преподавателей;

5) функционирование лаборатории легче организовать при сотрудничестве лечебного учреждения с крупными медицинскими образовательными учреждениями, имеющими возможности для закупки инструментария и имплантов для учебных целей, доступ к виварию и т.д, а также с коммерческими фирмами, являющимися дилерами инструментария и медоборудования и заинтересованными в рекламе своих товаров среди врачей;

6) в дефицита симуляционных моделей в обучении рационально использование всех их видов (физических, трупного материала человек и животных, живых животных и виртуальных моделей), что позволяет увеличить доступность и частоту выполнения симуляционных вмешательств;

7) в условиях небольшой симуляционно-тренинговой лаборатории идеальное соотношение количества обучающихся – количества выполняемых ими симуляций нейрохирургических вмешательств – количества симуляционных моделей достижимо при весьма малом количестве курсантов – порядка 3-4 человек в течение учебного года.
8) решением проблемы недостаточной мощности лаборатории в условиях количества обучаемых, превышающих оптимальное, является групповой характер занятий, но не более чем по 3-5 человек в группе.

Результаты

Опросу посредствам анкетирования были подвергнуты 32 врача, работающих в сфере практического здравоохранения не менее 3 лет и проходивших циклы повышения квалификации на кафедре нейрохирургии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Среди анкетированных преобладали врачи-нейрохирурги, работающие по специальности более 10 лет, не занимающие административных должностей – 8 (50%). Большинство опрошенных врачей не имеют личного опыта симуляционного обучения - 9 (56,25%), но 100% из них считают симуляционное обучение эффективным методом образования врачей, актуальным как при обучении в ординатуре так для практикующих врачей. Согласно данным опроса 100% врачей считают рациональным создание обучающих симуляционных центров на базе крупных федеральных лечебных и научных учреждений. 15(93,7%) считают необходимым финансирование симуляционного обучения за счет средств государственного бюджета, однако 4 (25%) готовы лично участвовать в оплате обучения. Большая часть опрошенных (56%) поддерживают смешанное финансирование (частно-государственное партнерство). Также, согласно данным опроса: 16(100%) считают необходимым использование симуляционных технологий в обучении ординаторов технике выполнения основных нейрохирургических доступов к головному мозгу и позвоночнику (основной курс); 15 (93,7%) высказались за использование данной технологии в обучении ординаторов технике нейротравматологических вмешательств (базовый курс); 4 (87,5%) посчитали рациональным симуляционное обучение в ординатуре технике вмешательств, не являющихся широко распространенными в практике большинства врачей (наложение микроанастомозов, эндовакулярные вмешательства¸ краниобазальные доступы); 15(93,7%) врачей отметили необходимость клинического этапа обучения (самостоятельное выполнение курсантом оперативных вмешательств под контролем наставника).

Таким образом, изучение результатов опроса позволяют говорить о том, что:

1) большинство опрошенных врачей подтверждают актуальность и эффективность метода хирургической симуляции как в обучении в ординатуре, так и для усовершенствования практикующих врачей;

2) большинство анкетированных согласны с необходимостью создания центров симуляционного обучения на базе крупных федеральных лечебных и научных учреждений, деятельность которых должна финансироваться за счет средств бюджета и различных других источников, в т.ч. личных финансовых ресурсов обучаемых врачей (поддержано 25% опрошенных);

3) большинство врачей считают, что в основу программы симуляционного обучения в ординатуре должно быть положено изучение классических доступов к головному мозгу и позвоночнику, в меньшей степени нейротравматологических вмешательств и операций, не встречающихся в широкой практике;

4) необходимым, по их мнению, является дополнение симуляционного обучения клиническим этапом практической подготовки (клиническим тренингом).

Результаты

Введение. В настоящее время в травматологии и ортопедии важным является отработка практических навыков по выполнению методик чрескостного остеосинтеза. При проведении чрескостных элементов необходимо соблюдать топографическую анатомию сосудисто-нервных пучков, сухожилий, а также биологически-активных зон, что обуславливает безопасность операции. В мировой практике аналогов таких обучающих симуляторов мы не встретили.
Цель: определить эффективность разрабатываемого симулятора по проведению чрескостных фиксирующих элементов.
Материал и методы. В РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова проводится разработка симулятора по отработке практических навыков по проведению чрескостных элементов при выполнении ортопедо-травматологических операций. Симулятор состоит из муляжей верхней и нижней конечностей. При контакте чрескостных элементов при тренинге с зонами сосудисто-нервных образований, биологически активных точек происходит соответствующая графическая запись в протоколе компьютерной программы. После окончания тренинга проводится разбор ошибок с помощью электронной программы
Результаты и выводы. Разрабатываемый симулятор с программным обеспечением позволит повысить качество преподавания травматологии и ортопедии и эффективность отработки манипуляций по безопасному и рациональному чрескостному остеосинтезу.

Результаты

Внедрение симуляционного обучения в образовательный процесс в медицинских ВУЗах проводится повсеместно. Студенты с удовольствием осваивают отдельные навыки в простых тренингах и постепенно вливаются в предложенную симулированную среду и терминологию симуляционного обучения. Они уже с первых курсов оценили эффективность дебрифинга, учатся работать в команде и формируют качества лидера. И совершенно другая ситуация возникает при обучении врачей на последипломном пространстве. Зачастую, симуляционное обучение врачами на первоначальном этапе воспринимается как детская игра, в которую их заставляют играть против их воли и по незнакомым правилам. В связи с этим, нами проведен анализ эффективности комплексных тренингов среди обучающихся врачей, впервые оказавшихся в условиях симулированной производственной среды, по результатам социологического опроса 112 врачей и основываясь на опыте предшествующих тренингов.
Первоначально при проведении комплексных тренингов на этапе инструктажа мы столкнулись с проблемой, что обучающиеся с интересом знакомятся с предложенной симулированной обстановкой, но при проведении первых тренингов выяснялось, что обучающиеся растерянно пытаются включить оборудование, не могут найти необходимые инструменты и медикаменты, испытывают затруднения при трактовке физикальных данных робота-пациента. Это требовало проведения повторного инструктажа и потерю времени. При анализе оказалось, что большинство обучающихся воспринимают инструктаж как экскурсию и, несмотря на объяснения самой структуры комплексных тренингов, до конца не понимают, что им предстоит выполнять. В связи с этим при проведении инструктажа перед комплексными тренингами мы стали демонстрировать учебные видеоматериалы комплексных тренингов с целью информирования обучающихся о предстоящем виде обучения. Так более 87% опрошенных обучающихся отметили, что именно видео демонстрация в большей степени помогла сориентировать в процессе комплексных тренингов. Этим мы достигли улучшения эффекта «вживания» в предложенную симуляционную среду и повысили эффективность проводимых тренингов.
Следующая проблема связана с наличием руководителя ЛПУ в группе. Группы обучающихся формируются без учета занимаемой должности, и когда в группе оказываются руководитель и подчиненный это приводит к снижению эффективности тренингов из-за риска административных последствий. Решение данной проблемы лежит в правильном формировании групп для комплексных тренингов.
Третья проблема, возникшая при проведении тренингов, это негатив, связанный с проведением видеосъёмки и наблюдением коллег за проводимыми действиями. Используя опыт зарубежных коллег, мы заключаем так называемый договор конфиденциальности, предусматривающий неразглашение информации о допущенных несоответствиях обучающимися и не демонстрации видеоматериалов проведения тренингов. Заключение подобного договора в устной или письменной форме позволяет раскрепостить обучающихся, непринуждённее действовать в заданной ситуации и самое главное эффективно провести дебрифинг, о чем заявило более 98% респондентов.
Правильно проведенный дебрифинг – основополагающая часть эффективности тренинга. И, желательно, что бы это был «мягкий дебрифинг», в котором обучающиеся самостоятельно смогли охарактеризовать свои действия, а не «занимали оборону» после тренинга. Сформированные в течение многих лет принципы обучения при которых каждый из обучающихся и преподаватель сразу же указывают на допущенные ошибки и несоответствия, прочно прижился в нашем обществе. Именно поэтому, при проведении дебрифинга преподаватель должен контролировать ситуацию и не позволять разразиться «военным действиям», где обучающиеся, прошедшие тренинг думают лишь о том, как оправдаться. Целесообразно на первый тренинг представлять более простую ситуацию, с которой обучающиеся обязательно справятся и затем постепенно увеличивать сложность тренингов. Первоначальный успех и отсутствие прессинга со стороны коллег и преподавателя позволяют оптимизировать тренинги и целенаправленно обсудить системные несоответствия, их причины и пути коррекции. Проведение «мягкого дебрифинга», как положительного момента эффективности комплексных тренингов, оценило более 97% опрошенных.
Таким образом, для повышения эффективности комплексных тренингов врачей на последипломном пространстве целесообразно более тщательно подходить к формированию групп обучающихся, в доступной форме с наглядным иллюстрированием проводить инструктаж, заключать договор о конфиденциальности и контролировать процесс дебрифинга.

Результаты

Будущее здравоохранения в решающей степени зависит от характера и темпов изменений медицинских технологий, качества теоретической и практической подготовленности персонала. Современные требования к уровню знаний и умений выпускников медицинских специальностей достаточно высокие. Современные технологии в диагностике, новые подходы к лечению, меняющиеся схемы и алгоритмы работы, внедряемые протоколы оказания помощи - всё это влечет за собой необходимость пересмотра и совершенствования самой методики обучения. В Центре СО реализуется проведение технологий симуляционного обучения на базовом, углублённом уровне подготовки и последипломной переподготовки специалистов среднего звена. Для проведения занятий в симуляционном центре разработаны модульные программы с учётом запросов социальных партнёров.
При подготовке среднего медицинского персонала базового и углублённого уровней (фельдшеров, акушерок, медицинских сестер) произошло смещение приоритетов в сторону формирования профессиональных компетенций – от обеспечения усвоения студентами фундаментальных и профессиональных умений и знаний, к готовности их применения в своей практической деятельности, как в стандартных, так и нестандартных ситуациях. Текущие изменения стандартов, появление новых медицинских рекомендаций оказания медицинской помощи, диктует необходимость совершенствования практических умений и опыта при проведении переподготовки средних медицинских работников с использованием симуляционного обучения на фантомах и симуляторах различного уровня реалистичности.
Технология симуляционного обучения проходит через сквозную подготовку будущих специалистов. На базовом уровне подготовка к оказанию помощи при неотложных состояниях реализуется через несколько профессиональных модулей: от базовой к расширенной реанимации.
Становится очевидным, что функционирование симуляционного центра явилось основой для качественной подготовки и переподготовки среднего медицинского персонала.
Обучение в симуляционных классах даёт возможность получить широкий спектр профессиональных умений, повторить их неограниченное количество раз, моделировать различные ситуации в режиме реального времени и отрабатывать их без угрозы жизни пациента, приобрести навык быстрого принятия решений, разбирать ситуацию поэтапно, а также добиться полной психомоторной интеграции в процесс. Все это обеспечивает гармоничную связь знаний с закреплением умений, что повышает качество обучения базовым манипуляциям и навыкам неотложной помощи, в том числе и в экстремальных ситуациях!
В Центре дополнительного профессионального образования и симуляционного обучения «Новосибирского медицинского колледжа» в профессиональных модулях касающихся вопросов оказания медицинской помощи проходят подготовку обучающиеся специальностей «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело». На симуляторах отрабатываются манипуляции: - атравматичный вынос пострадавшего из очага поражения, освобождение из-под завалов, обеспечение временного гемостаза, устранение механической асфиксии (приём «лоб-подбородок», боковое восстановительное положение тела, приём Хеймлиха), фиксация шейного отдела позвоночника; наложение антисептической, противоожоговой и окклюзионной повязок, проведение иммобилизации, обезболивание, термоизоляция и местная гипотермия, введение антидотов.
Также большое внимание уделяется обучению, отработке и закреплению навыков базовой сердечно-легочная реанимации у взрослых, детей и новорожденных в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации от 2010 года, а так же Методического письма № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. по первичной и реанимационной помощь новорожденным детям. При отработке вышеперечисленных навыков используются следующие симуляторы: «Resusci Anne Basiс», «Resusci Anne Skillguide», «Baby Anne», «Resusci Baby», «Поперхнувшейся Чарли», учебный дефибриллятор, набор манекенов с имитацией различных ранений.
Особенностями симуляционного обучения в НМК является разбор объемных манипуляций в виде блоков. Например, СЛР разделена на следующие блоки: подготовительный этап - определение показаний к проведению, набора базовых реанимационных мероприятий; этап А - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей; этап В - искусственная вентиляция легких; этап С - закрытый массаж сердца. Обучение проводится поэтапно от наиболее простого для технического усвоения и понимания к наиболее сложному. На каждом занятии разбирается один блок, и соответствующий технический навык доводится до автоматизма, на предпоследнем занятии идет соединение этапов и отработка их в комплексе. Последнее занятие проводится, как контрольное, где обучающиеся демонстрируют усвоенный технический и теоретический материал.
В наши приоритеты входит максимальная объективизации оценки полученных навыков и знаний путём разработки и внедрения контрольных листов. Контрольные листы составляются с учётом возможности оценки каждого блока реанимации отдельно и комплекса в целом.
Таким образом, особое внимание обучению в симуляционном классе уделяется не только оправданным, но и фактически нашим посильным вложением в качественное «завтра» современной медицины!

Результаты

Для совершенствования профессиональных умений и навыков на этапе последипломного обучения (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМУ проводится обучающий симуляционный курс.
Требования при обучении интернов и ординаторов прежде всего знаний интенсивной терапии при ургентных состояниях в акушерстве и гинекологии способствовало разработке проведения тренингов при акушерских кровотечениях, геморрагическом, септическом шоках, эклампсии. Тренинги проводятся с использованием таких методов как «мозговой» штурм, ролевые игры, технологии «имитации профессиональной деятельности». Проводится отработка навыков по остановке кровотечения на фантомах: двуручная компрессия матки, наложение компрессионного шва на матку по методике Б. Линча (фантом изготовлен на кафедре), проведение управляемой баллонной тампонады полости матки.
Для приобретения практических навыков по разделу - диагностики гинекологической патологии, патологии молочной железы используются: SB28796 - Гинекологический симулятор ZOE (США); LF011062 - Симулятор для обследования женских половых органов (США); Симулятор для обследования молочных желез (США). Данные тренажеры позволяют отработать мануальные навыки, моторику, последовательные скоординированные движения в выполнении тех или иных манипуляций на тактильном уровне, учитывая использующуюся технологию полимеров, при которой имеется пассивное сопротивление тканей, органов на приложенное усилие.
С целью подготовки обучающихся к работе в операционной проводятся тренинги по наложению различных вариантов швов и вязанию различных узлов с использованием биоматериала (куриные окорочка). Использование биоматериала приближает к условиям работы в операционной на коже, мышцах и дает возможность повысить тактильный уровень восприятия. Внедрение данного тренинга позволило повысить в 2 раза частоту участия интернов и ординаторов на начальном этапе практики в качестве ассистентов и в 1,5 раза увеличить количество обучающихся, которые к окончанию срока обучения приобретают навыки самостоятельного проведения оперативных технологий при лапаротомном доступе.
Обучение навыкам родоразрешающих оперативных технологий, таких как - вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, техника ведения родов при головном предлежании, тазовом предлежании, патологическом предлежании, узком тазе проводится с помощью симуляторов без программного обеспечения: SB22438 -Роскошный симулятор родов (США), W45025 Имитатор родов (США, SB 22438 Механическая система родов (США), W45026 Модель плода для вакуумных родов (США), РРО1377 Акушерский манекен вакуумного родовспоможения (США). Отсутствие симуляторов с программным обеспечением обусловило необходимость разработки этапной системы обучения практическим навыкам. На предварительном этапе проводится электронное обучение на платформе сайта внеаудиторной учебной работы кафедры http://moodle.agmu.ru - (одна из наиболее известных и распространенных систем управления дистанционным обучением - Learning management systems Moodle - LMS Moodle). На платформе в соответствующем разделе представлена информация по обоснованию эффективности использования, показаниям, противопоказаниям, преимуществам, возможным осложнениям изучаемой методики, манипуляции оперативной технологии. Далее обучающийся виртуально изучает методику по видеоматериалам, т.е. визуально знакомиться с техникой проведения навыка, манипуляции, оперативной технологии, что позволяет понять предстоящие практические действия, их последовательность, технику манипуляции. Данный этап самоподготовки заканчивается тестированием, уровень самоподготовки контролируется преподавателем перед началом занятий, также как и условия организации самоподготовки, что позволяет преподавателю не только контролировать знания, но совершенствовать материал на обучающей платформе. Стимулом приобретения знаний на предварительном этапе является тот факт, что допуск к симуляционному обучению проводится только при зачете данного этапа. С целью мониторинга приобретенных практических навыков на платформе ведется электронный журнал успеваемости, что еще более повышает мотивацию самоподготовки на платформе. Учитывая отсутствие программного обеспечения у симуляторов, с целью повышения эффективности проведения тренинга, используются ролевая игра и клинические ситуации. Обучающегося вовлекают в ситуацию, ролевую игру, решение которой даёт возможность понять не только уровень овладения методикой обучающегося, но и сделать вывод педагогу, какую часть необходимо дополнительно усилить в ходе обучения. Как показал анализ и результаты неоднократного анкетирования такая система симуляционного обучения позволяет значительно повысить эффективность не только процесса обучения самой технологии, но и расширяет возможности ее использования на практике. Несомненно, предполагаемое открытие Симуляционного центра в университете поднимет симуляционное обучение на более совершенный уровень, однако при его отсутствии, разработанная система обучения показала свою эффективность, т.к. наши обучающиеся могут и сегодня провести вакуумные роды, роды с помощью выходных щипцов с их обоснованием и со знанием показаний, противопоказаний их проведения, возможными осложнениями и преимуществом их проведения при той или иной клинической ситуации; могут с использованием современных технологий оказывать помощь при ургентных ситуациях в акушерстве и гинекологии, а приобретенный опыт работы, который нарабатывали последние 5 лет на кафедре, особенно пригодятся педагогам в проведении брифингов при симуляционном обучении в Центре.

Результаты

В настоящее время симуляционный тренинг является одним из компонентов подготовки специалистов на всех этапах обучения, как додипломном, так и последипломном, как для врачей, так и для других групп обучающихся. Широкое внедрение симуляционного обучения в процесс подготовки и аттестации врачей анестезиологов-реаниматологов набирает обороты и в РФ. Это является неотъемлемым требованием времени и парадигмы заложенной в положениях деклариуемых: Всемирной ассоциации анестезиологов - "Образование через всю жизнь"; Болонским соглашением - "О едином образовательном пространстве" и Хельсенской конвенцией - "Безопасность пациента" - ратифицированных представителями России.
Предпосылками внедрения симуляционного обучения в образовательный процесс, по мнению профессора Е. А. Евдокимова, являются:
• Желание совершенствовать процесс обучения.
• Необходимость постоянного повышения безопасности пациента.
• Необходимость повысить эффективность существующих систем оказания медицинской помощи и обучение за счет симулируемых знаний.
• Уменьшение затрат на лечение за счет снижения числа врачебных ошибок и страховых выплат.
• Возможность использовать симуляцию в качестве эталонного средства оценки знаний (путем установления и достижения стандартов).
В целях реализации данной концепции в ГКБ им. С. П. Боткина под патронатом Правительства и Департамента здравоохранения Москвы создан и начал свою деятельность Медицинский симуляционный центр. В данном центре могут проходить обучение и аттестацию в том числе и врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой медицинской помощи, другие специалисты связанные с оказанием неотложной медицинской помощи. В помещении симуляционного центра функционируют максимально реалистичные операционная, палата интенсивной терапии и место массовой катострофы "вагон метро" с самыми современными симуляторами (АйСТЕН, Цезарь, ...,). Ведущими специалистами ГКБ имени С. П. Боткина и сотрудниками медицинского симуляционного цетра подготовлены и внедрены в программу симуляционного обучения различные модули. Для курсантов занимающихся по программе оказания неотложной медицинской помощи, первой медицинской помощи и анестезиолого-реанимационной помощи разработаны модули:
• Сердечно-легочная и церебральная реанимация.
• Поддержание проходимости дыхательных путей.
• Респираторная поддержка при различных нозологиях.
• Ингаляционная анестезия.
• Тотальная внутривенная анестезия.
• Анафилактический шок.
• Оказание первой помощи и неотложной медицинской помощи на месте чрезвычайной ситуации.
• Медицинская эвакуация пациентов и пострадавших с нарушением жизненно важных систем.
Работа по созданию новых и актуальных модулей продолжается и сегодня.
Таким образом, заключая, можно констатировать словами председателя президиума правления Российского общества симуляционного образования в медицине (РОСОМЕД), члена Европейского общества симуляционного образования в медицине (SESAM) М. Д. Горшкова: "Симуляционные методики прочно вошли в систему медицинского образования и стали неотъемлемой частью подготовки кадров в здравоохранении. В большинстве образовательных учреждений появились новые структурные подразделения – симуляционно-аттестационные центры." Медицинский симуляционный центр ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы, мы уверены, так же займет достойное место в системе симуляционного образования в городе Москве и РФ в целом.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр (МСЦ).

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель Медицинским симуляционным центром
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.
Братищев Игорь Викторович
Врач-инструктор анестезиолог-реаниматолог медицинского симуляционного центра
E-mail: bratischev@mail.ru
Тел.моб.: +7-916-552-37-31.

Результаты

Опыт организации и проведения объективного структурированного клинического экзамена для оценки результатов освоения дополнительных профессиональных программ
Т.В.Евсеева, Л.С. Ноздрякова
БУ ДПО ОО ЦПК РЗ
Бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Омской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения» является учреждением, в котором ежегодно повышают квалификацию и проходят профессиональное обучение более 7000 специалистов здравоохранения. Учреждение является площадкой, где апробируются и внедряются самые современные и актуальные направления в области образовательных и управленческих технологий.
Одним из направлений инновационной и исследовательской деятельности учреждения стала задача по совершенствованию технологий оценивания результатов освоения дополнительных профессиональных программам с учетом реализации в образовательном процессе модульно-компетентностного подхода. В целях объективизации и стандартизации подходов к оценке результатов учебных достижений в БУ ДПО ОО ЦПК РЗ осуществлялась работа по изучению возможности применения объективного структурированного клинического экзамена. Работа по подготовке и проведению ОСКЭ осуществлялась поэтапно в направлениях:
1. Определение целевой аудитории - сформированы 2 группы слушателей, общей численностью 42 слушателя, обучающиеся по программе "Первичная медико-профилактическая помощь населению".
2. Создание и обучение команды единомышленников, участвующих в подготовке и осуществлении экзамена. Для получения опыта проведения экзамена в формате ОСКЭ потребовалось глубокое изучение специальной литературы, материалов конференций, публикаций. Разработчики ОСКЭ стали участниками ежегодных Международных конференций «Инновационные обучающие технологии в медицине», обучающих семинаров для руководителей симуляционных центров, членами РОСОМЕД.
3. Разработка проекта экзамена, условий реализации и организационной структуры ОСКЭ. Проектирование структуры ОСКЭ определяется требуемыми программой результатами обучения, т.е. совокупностью профессиональных и общих компетенций, совершенствование и развитие которых, является целью повышения квалификации специалиста данного профиля. Наш ОСКЭ по указанной программе повышения квалификации включал 8 станций: «Сбор анамнеза", "Проведение сестринского обследования", "Выполнение технологий медицинских услуг", "Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях", "Выявление патологических изменений в результатах лабораторных и инструментальных исследований", "Выполнение процедур сестринского ухода при заболеваниях», "Проведение профилактических мероприятий", "Организационная деятельность медицинской сестры участковой". Время пребывания слушателя на каждой станции составило 7 минут. Определены типы станций: наблюдаемые, ненаблюдаемые, станции с технологической поддержкой, связанные станции.
4. Разработка программной документации ОСКЭ. Разработка программной документации и экзаменационных материалов для ОСКЭ базировались на принципах:
строгое соответствие квалификационным требованиям специалиста;
наличие четких и однозначных показателей и критериев достижения результата, обеспечивающих объективную оценку результата;
стандартизированность условий выполнения экзаменационных заданий;
выполнимость заданий в заданных условиях;
обязательное согласование с практикующими специалистами.
Каждая станция потребовала своих форм и методов контроля. Разработаны более 50 листов экспертной оценки выполнения заданий.
5. Пилотное выполнение. Проведение экзамена предварено неоднократным тестированием условий его проведения, корректировкой экзаменационных заданий. В рамках пилотного проведения решались административные задачи по корректному включению нового формата в учебный график, рациональному размещению и оборудованию экзаменационных аудиторий, обеспечению видеорегистрации. Разработана экзаменационная цепочка с персональным графиком движения по станциям.
6. Анализ результатов и выводы. Результаты экзамена высокие: ср. балл — 4,75, качество - 98,5%. Выявлен ряд значительных преимуществ ОСКЭ:
1. Структура экзамена позволила за оптимальный промежуток времени провести объективную и комплексную оценку уровня профессиональной компетентности экзаменующихся за счет применения объективных, стандартизированных, независящих от внешних факторов, форм и методов оценивания.
2. Формат экзамена оптимизировал роль всех участников образовательного процесса. С одной стороны значительно повысил мотивацию слушателей к более глубокому и заинтересованному освоению содержания программы, с другой стороны стимулировал преподавателей к применению самых эффективных образовательных технологий.
3. Формат экзамена оптимизировал организационную и содержательную структуру образовательного процесса с акцентом на практикоориетированность, реализацию всех преимуществ симуляционного обучения в медицинском образовании.

Учебные показатели ОСКЭ, мнение слушателей, преподавателей, членов экзаменационной комиссии однозначны: формат экзамена имеет место быть в системе дополнительного профессионального образования.

Результаты

Во всем мире технология 3D моделирования активно применяется не только лечащими врачами для моделирования и планирования оперативного лечения, но и в качестве обучения студентов и ординаторов. В нашей стране на сегодняшний день эти технологии не нашли применения в медицине по разным причинам: от нехватки специалистов до кажущейся высокой стоимости оборудования и исполнения. В то же самое время необходимость повышения качества обучения и влияние этого фактора на безопасность пациентов заставляет нас по-новому посмотреть на этот вид освоения практических навыков.
Первоначально моделирование представляло собой подобие компьютерной игры, происходящей в плоскости 2D, однако с появлением 3D принтеров, значительно расширилась сфера применения этих технологий в обучении различным специальностям. Эта перспективная методика позволяет рассмотреть конкретный клинический пример на практике, провести точную топическую диагностику различных патологий. Кроме того, появляется возможность обучающимся отработать практические навыки, провести в игровой форме тренировочные операции. Следует отметить, что прототипированные модели гораздо доступней и экономичней оригиналов, поскольку их можно напечатать, используя относительно дешёвые материалы, за меньший период времени. Возможность обеспечить индивидуальным «своим собственным манекеном» каждого обучающегося кажется очень заманчивой идеей, особенно если он готовится к своей первой самостоятельной операции. То есть наиболее востребованными такие технологии будут именно в хирургических специальностях и в стоматологии.
Большинство навигационных систем при проведении оперативного лечения имеют в качестве ориентира стандартную модель, что в некоторых случаях ограничивает набор выполняемых функций и не даёт возможность достоверно провести хирургические манипуляции. Используя в качестве ориентира индивидуальную 3D модель, появляется возможность под контролем навигационной системы сопоставить результат выполнения операции по конкретному клиническому примеру и сравнить с прототипом, тем самым существенно повысить уровень профессиональной подготовки и минимизировать ошибки при выполнении задания.
Несмотря на сложность и дороговизну, 3D технологии открывают большую перспективу в сфере обучения, дают возможность воплотить любую идею, решить определённые задачи, развить нестандартное мышление и повысить уровень подготовки обучающихся, что, в конечном итоге, благоприятным образом отразится на качестве медицинского обслуживания. Стационары, использующие в своём арсенале 3D-моделирование, будут более привлекательны и востребованы, что повысит их конкурентоспособность в условиях меняющегося рынка медицинских услуг.

Результаты

Введение: Крупные российские холдинги и промышленные предприятия, особенно работающие в экстремальных условиях, предъявляют серьезные требования к объему и качеству теоретических знаний и практических навыков сотрудников своей медицинской службы. Отсутствие объективной оценки уровня подготовки персонала, не позволяет эффективно планировать их дальнейшее профессиональное обучение и является источником организационных и финансовых рисков.
МИП «Арктик Медикал Трейнинг», созданном на базе ЦМСАС СибГМУ с целью подготовки медицинского и немедицинского персонала предприятий для работы в экстремальных условиях, в том числе в Арктической зоне РФ, был разработан и проведен конкурс профессионального мастерства сотрудников медицинской службы ООО «Газпром Трансгаз Томск».
Трудности в организации конкурса:
1. Территориальная удаленность участников (от Омска до Камчатки и о.Сахалин) при проведении 1-го этапа конкурса (теоретическая подготовка и пробное компьютерное тестирование) требовала синхронизации по времени, с учетом часовых поясов.
2. Необходимость учитывать при подготовке конкурсных заданий ведомственные инструкции по технике безопасности и оказанию помощи; особенности штатного (табельного) оснащения медицинских пунктов предприятия.
3. Требование Заказчика соблюдать АБСОЛЮТНУЮ идентичность оснащения рабочих станций (манекены, инструменты, расходные материалы и т.д) для создания равных условий для конкурсантов.
Подготовительный этап: 1) заключение договора оказания услуг; 2) изучение нормативных ведомственных документов по организации медицинской помощи; 3) согласование перечня практических навыков и компетенций, подлежащих оценке; 4) составление сметы расходов на проведение конкурса (амортизация оборудования и помещений, расходные материалы, фонд заработной платы и т.д.); 5) составление перечня расходных материалов и их закупка; 6) разработка модулей и клинических сценариев, составление программы конкурса и ее утверждение Заказчиком; 7) подготовка оборудования и помещений для проведения конкурса.
Проведение конкурса. Конкурс проводился с 01.06 по 26.06.2015 года и состоял из 2-х блоков – оценка теоретических знаний и конкурс практических навыков и компетенций. Каждый блок включал в себя несколько этапов.
Оценка (конкурс) теоретических знаний проводился в 2 этапа:
1 этап - за 20 дней до основного тестирования каждому участнику конкурса были присвоены индивидуальные учётные записи, предоставлен адрес интернет ресурса, контактные данные ответственного за техническое сопровождение и консультации. Участники конкурса могли осуществлять тренировочное тестирование, с любого персонального компьютера, имеющего доступ в глобальную сеть интернет. Количество попыток тренировочного тестирования было не ограниченно.
2 этап – очное компьютерное тестирование в лаборатории сертификации и тестирования ЦМСАС СибГМУ (Томск). Проверка знаний осуществлялась по специальности «Общая врачебная практика». Уровни сложности тестов были разными для фельдшеров и врачей. Каждый участник отвечал на 50 вопросов за 30 минут. Результат выводился автоматически компьютерной программой Moodle.
Конкурс практических навыков проводился в течение 2-х дней и состоял из разделов:
1. Конкурс базовых практических навыков (на базе ЦМСАС СибГМУ) включал в себя работу на 4-х станциях:
А) Обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузия.
Б) Зондирование и промывание желудка;
В) Проведение ИВЛ мешком Амбу и восстановление проходимости дыхательных путей. Курсантам была предоставлена возможность использовать назофарингеальный воздуховод, орофарингеальный воздуховод (Гведела), надгортанный воздуховод с нераздуваемой манжетой I-gel (ларингеальную маску) или комбитьюб. Право выбора метода восстановления проходимости ВДП оставалось за участником конкурса. Каждому методу, в зависимости от уровня сложности, был присвоен поправочный коэффициент.
Г) Сердечно-легочная реанимация.
На выполнение каждого этапа конкурса участникам предоставлялось по 15 минут. Оценка правильности выполнения манипуляции проводилась автоматически контроллерами манекенов и/или экспертами путем заполнения чек-листов. Каждый этап выполнения алгоритма оценивался по 3 уровням: выполнил полностью (1 балл); выполнил частично (0,5 балла); не выполнил (0 баллов). В процессе проведения конкурса проводилась аудиовидеозапись с целью текущего и заключительного контроля экспертной группой.
2. Второй этап конкурса практических навыков проводился на 2-х учебных промышленных площадках Заказчика (симуляция in situ), оснащенных действующим нефте(газо)компрессорным оборудованием, электрическими подстанциями, элементами газопровода и другим технологическим оборудованием.
Был разработан клинический сценарий «Сочетанная травма – падение с высоты». Использовались высокотехнологичные дистанционные роботы-симуляторы пациента, специальный грим и аудиоэффекты. Конкурсантам была предоставлена возможность в течение 15 минут оценить клиническую ситуацию, выполнить диагностические процедуры и оказать неотложную помощь пострадавшему. Правильное выполнение лечебного алгоритма приводило к стабилизации состояния пациента, неправильное - к смерти робота-симулятора.
Оценка соблюдения мер профессиональной безопасности, нетехнических навыков, диагностики и технических навыков оказания неотложной помощи проводилась экспертами путем заполнения чек-листов, разработанных в соответствии с Порядком оказания помощи.
Выводы. Проведение конкурсов позволяет:
• выявить «лучшего по профессии» среди работников предприятия;
• предоставить руководству предприятия Заказчика информацию о проблемных точках и составить программы симуляционных тренингов;
• продемонстрировать другим заинтересованным лицам возможности использования симуляционных технологий для оценки качества подготовки специалистов;
• расширить клиентскую базу симуляционных центров.

Результаты

Симуляционное обучения как образовательная стратегия последипломной подготовки сестринского персонала
Тема: Сестринское дело, уход
Автор: Якимова Н.В., Пушкарева Л.Н., Данилова К.А.
Город: Ижевск
Учреждение: БОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

Развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи и рост объема профессиональных навыков, обусловленные модернизацией системы здравоохранения с одной стороны и действующие юридические запреты в работе с пациентами с другой, выявили с особой остротой всю сложность подготовки медицинских кадров. Сформировался явный провал между теоретическими знаниями и реальной возможностью применения их «у постели больного». Наработанный опыт зарубежных и отечественных образовательных учреждений, со всей очевидностью показывает, что симуляционное обучение во многом способно разрешить сложившуюся ситуацию.
В Удмуртской Республике 6 подведомственных Министерству здравоохранения образовательных организаций обеспечивают непрерывное профессиональное обучение специалистов со средним медицинским образованием, из которых 5 относятся к системе среднего профессионального образования и одно Республиканский центр повышения квалификации специалистов здравоохранения (далее – Центр) – к системе дополнительного профессионального образования,. Он одним из первых в регионе откликнулся на происходящие изменения поиском эффективных методов реализации практикоориентированных образовательных технологий, избрав в качестве образовательной стратегии методы и приемы симуляционного обучения.
С 2011 года педагогическим коллективом поэтапно внедряется симуляционное обучение в рамках модульно-компетентностной образовательной модели. Весь процесс начался в первую очередь, с подготовки преподавателей, путем непрерывного внутрикорпоративного повышения квалификации, детального изучения нормативно-правовых документов в области среднего медицинского профессионального и дополнительного профессионального образования. Работа в данном направлении привела коллектив Центра к пониманию ключевой задачи современного последипломного медицинского образования: создание условий для развития у обучающихся широкого спектра компетенций и прочно закрепленных практических навыков без риска нанесения вреда пациенту. В стратегии ее решения на первые позиции выдвинулось симуляционное обучение как максимально приближенное к реальной профессиональной деятельности.
Для организации симуляционного обучения кабинеты доклинической практики, были преобразованы в палату новорожденных, родовую палату, палату интенсивной терапии, процедурный кабинет и т.д., оснащенные различными тренажерами, манекенами и учебными моделями, видеокамерами, компьютерами с выходом в интернет. Преподавателями, наряду с обучением работы на тренажерах, была выявлена потребность в разработке алгоритмов выполнения медицинских процедур. Если раньше при отработке практического навыка мы уделяли внимание непосредственно на саму процедуру, то при внедрении симуляционного обучения стало необходимым отрабатывать навык, включая подготовительный и заключительный этапы, что первоначально вызывало у преподавателей значительные трудности. Работа по всем направлениям шла параллельно.
Созданные организационно-педагогические условия позволяют нам в настоящее время моделировать профессиональные ситуации на циклах по специальностям «Сестринское дело в педиатрии», «Сестринское дело в терапии», «Скорая и неотложная помощь», «Акушерское дело». Для достижения высокого дидактического эффекта занятий разработана и внедряется в практику система обучения, основанная на восьми последовательных шагах:
Первый шаг. Обсуждение подгруппой цели и задач по реализации тематики занятия.
Второй шаг. Знакомство с заданиями, разработка своего теоретического решения.
Третий шаг. Демонстрация на манекенах-тренажерах своего решения преподавателю с обязательными пояснениями. Данный этап необходим для выявления дефицита знаний и умений с целью поддержания мотивации к обучению.
Четвертый шаг. Демонстрация умения преподавателем сначала с реальной скоростью и без комментариев, затем структурировано с детальным объяснением.
Пятый шаг. Отработка умения (неоднократное повторение) под контролем и с помощью преподавателя. В последипломном обучении особенно актуальны взаимоконтроль и взаимопомощь.
Шестой шаг. Видеосъемка, коллективный просмотр и обсуждение допущенных ошибок.
Седьмой шаг: Повторная демонстрация умения слушателями.
Восьмой шаг. Заключительная демонстрация умения преподавателем. Рефлексия, благодаря которой проводится адекватная оценка эффективности проведенного занятия.
Проведенный анкетный опрос слушателей показал, что все респонденты 100% отдали предпочтение симуляционному обучению.
Зачет по практическим навыкам, проводимый по завершении обучения с применением симуляционных технологий в 2013/14 уч. г., показал повышение эффективности обучения в сравнении с предыдущими годами более чем на 40%.
С целью получения максимальной эффективности от занятий, преподавателям необходимо наряду с выполнением множества педагогических установок и требований, всемерно способствовать тому, чтобы создавать атмосферу серьезного и ответственного отношения к выполнению сестринских процедур и действовать, как если бы перед обучающимися специалистами был не манекен, фантом, а настоящий пациент.
На сегодняшний день симуляционное обучение достойно занимает ведущие позиции в образовательном процессе при подготовке медицинских кадров. Но несовершенство нормативно-правовой базы, отсутствие регламентирующих документов в организации симуляционного обучения способствуют тому, что каждое образовательная организация самостоятельно ищет пути решения данного вопроса, особенно в сфере среднего медицинского профессионального и дополнительного профессионального образования.

Результаты

Процент врачебных ошибок в анестезиологии остаётся на достаточно высоком уровне во всем мире, при этом они часто приводят к критическим инцидентам с исходом в инвалидность либо в смерть пациента, являясь конечным результатом ряда взаимовлияющих событий, когда не справляется «система защиты». Одними из главных факторов, поддерживающих тиражирование однотипных проблем и осложнений, является неадекватность обучения персонала требованиям поддержания на высоком уровне технических и нетехнических навыков, и отсутствие эффективной системы освещения критических инцидентов (КрИн).
Поскольку сама по себе ошибка не приводит к развитию КрИн, необходимо искать «бреши» на нескольких уровнях: организация, оснащение, обучение. Однако не сегодняшний день поиск проблем в этих направлениях практически не проводится, единственное, что обсуждается – это в основном летальные исходы на соответствующих комиссиях (КИЛИ), клинико-анатомических конференциях (КАК), лечебно-контрольных комиссиях (ЛКК) и клинических разборах. Все эти формы рассмотрения предполагают чаще всего выявление неправильных действий врачей и, соответственно, какое-либо наказание: от административного до уголовного, то есть поддерживается «культура обвинения», а не экспертный анализ ситуации и сосредоточение на разработке контрмер. Таким образом, активная система поиска проблем тормозится как проспективно, так и ретроспективно, как «снизу», так и «сверху». Исполнители (анестезиологи) ограничены «презумпцией виновности» и страхом перед наказанием. Со стороны администрации стопором является боязнь огласки, страх перед утратой имиджа и финансовыми потерями.
Создание оптимальной безопасной обучающей среды для начинающих и опытных врачей, которая будет органично вплетена в клиническую деятельность – прерогатива кафедр. Осознание того, что КрИн может быть рассмотрен не с точки зрения обвинения исполнителей, а с позиции поиска причин и адекватных решений, будет способствовать мотивации к участию в таких мероприятиях.

С появлением роботов-симуляторов, имеющих физиологию человека, появилась возможность моделировать практически любую ситуацию, произошедшую с пациентом. Основой является создание сценария на базе реального КрИн (имена участников, отделение и стационар не оглашаются – используется принцип анонимности на основании отчёта о случае). Сценарий проигрывается непрофессиональными актёрами (в идеальном варианте: клиническими ординаторами и интернами по специальности, которые являются в данном случае незаинтересованными лицами) с записью постановочного фильма для последующего дебрифинга. Таким образом, формируется моделированный критический инцидент (МКИ). Кардинальными отличиями этого МКИ от обычного клинического сценария следует считать «презумпцию невиновности» исполнителей (актёров) в сочетании с неклассическим жёстким дебрифингом, который направлен именно на поиск ошибок и проблем при ведении ситуации! При этом в качестве экспертов могут выступать все присутствующие, в том числе и участники реального события (имена которых не назывались). По результатам дискуссии либо выносятся конкретные решения с созданием протоколов действий в подобной ситуации, либо ставятся новые вопросы и задачи, требующие дальнейшей серьёзной проработки, что обеспечивает непрерывность обучающего процесса. Такой разбор направлен не только на анализ конкретного КрИн, но и на образование специалистов в целом, поскольку обучение с использованием симуляции считается одним из самых эффективных в андрагогике. Выявленные недочёты могут служить основой для внесения изменений в учебные планы кафедры.
Несмотря на то, что процесс постановки МКИ трудоёмкий и сложный, при правильном методическом подходе, это может принести максимальную отдачу в клинической практике и в сфере образования на последипломном уровне. При условии сформированнности целостной системы освещения событий с интеграцией, признанием и поддержанием инициативы разбора всех инцидентов в пределах одной специальности при полной поддержке со стороны руководства, будет создана эффективная обучающая среда, направленная на повышение безопасности пациентов.

Таким образом, реальный критический инцидент можно использовать для создания клинического сценария с детальным разбором всех совершенных ошибок и поиском скрытых недостатков организации для обучения специалистов и предотвращения последующих неблагоприятных исходов в практической деятельности. Это может служить переходным периодом в создании важной стратегии повышения безопасности пациента, переведя «культуру обвинения» в «культуру безопасности», когда ретроспективное организационное обучение (на событиях, которые уже произошли) в последующем может перейти на качественно новый уровень и стать проспективным (заблаговременное обсуждение изменений).

Примечание: термин Моделированный критический инцидент®© и аббревиатуры МКИ®© и КрИн®© придуманы авторами; при использовании ссылка обязательна.

Результаты

«Центр профессиональной подготовки, сертификации и аккредитации врачей» ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России создан в сентябре 2012 года.
Основная цель Центра – формирование и оценка профессиональных компетенций без риска для пациентов в условиях максимально приближенных к реальным с использованием современных технических средств обучения; формирование новой системы непрерывного профессионального образования.
Работа центра складывается из двух составляющих: подготовка специалистов в рамках программ ВО и ДПО.
Симуляционное обучение на додипломном этапе образования распределено по основным направлениям: уход за больными, первая помощь, терапия, хирургия, педиатрия, стоматология, реаниматология и интенсивная терапия, акушерство и гинекология. Занятия на базе Центра в рамках додипломного образования повышают мотивацию студентов, вырабатывают навыки самостоятельной работы, закладывают основы клинического мышления.
Симуляционный центр ОрГМУ проводит тренинги врачей и среднего медицинского персонала с использованием высоко реалистичного симуляционного оборудования.
Симуляционный центр располагается на территории площадью 1170,9 м2 и является межкафедральным мультифункциональным структурным подразделением, Центр тесно сотрудничает с клиническими кафедрами Университета, реализующими программы симуляционного обучения при подготовки различного контингента обучаемых.
Структура центра:
- учебный зал по терапии;
- учебный зал по педиатрии;
- учебный зал по общей хирургии;
- процедурный кабинет;
- манипуляционная;
- палата терапевтического и хирургического больного;
- 1 операционный зал;
- учебный зал отработки практических навыков в анестезиологии и реаниматологии;
- родильный зал с симулятором роженицы и новорожденного;
- ангар, позволяющий отрабатывать навыки командной работы медицинских бригад скорой помощи, сотрудников МЧС при синдроме повреждения вне медицинской организации;
- имитационный стоматологический класс;
- учебные комнаты для дебрифинга.
Все помещения Центра оборудованы системой видеонаблюдения для контроля и проведения дебрифинга.
Учебные модули оснащены механическими тренажерами, электронными фантомами, компьютеризированными симуляторами, позволяющими формировать базовые медицинские и специализированные врачебные навыки, а реальное медицинское оборудование модуля реанимации и интенсивной терапии, неонатологии делает обстановку максимально приближенной к больничной.

Результаты

Введение: Низкая эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР) женщин на поздних сроках беременности обусловлена 2 основными причинами: недостаточным уровнем знаний и практических навыков персонала родильных домов (Cohen S. E., 2008; Einav S., 2008) и анатомо-физиологическими изменениями в организме беременной женщины, ухудшающими прогноз СЛР при клинической смерти (Шифман Е.М., 2013).
Организация и проведение симуляционного тренинга «СЛР у женщин на поздних сроках беременности» имеет важные особенности (отличия) от обучения реанимации по базовым протоколам.
Цель тренинга: формирование у курсантов навыков проведения СЛР на поздних сроках беременности.
Важные условия эффективного тренинга:
1. К тренингу допускаются только курсанты успешно прошедшие обучение по базовым протоколам BLS (Basic Life Support) и ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support).
2. Для отработки навыков СЛР достаточно использование манекенов III уровня реалистичности, оснащенных контроллерами, генераторами сердечных ритмов, с возможностью проведения интубации трахеи, в/в введения препаратов, записи ЭКГ и проведения дефибрилляции. Для повышения реалистичности, необходимо прикрепить к манекену накладку, имитирующую живот при беременности. При проведении междисциплинарного тренинга в родильном зале целесообразно использование роботов-симуляторов пациента VI уровня реалистичности.
3. Перечень медицинских инструментов, оборудования и расходных материалов, используемых для проведения тренинга, должен соответствовать штатному (табельному) оснащению помещений (приемный покой, палата, родильный зал или отделение реанимации).
4. Для успешного проведения СЛР у женщин на поздних сроках беременности одинаково необходимо освоение как технических, так и нетехнических навыков.
А) Технические навыки (hard skills):
• стандартных мер предосторожности: оценить обстановку; обработать руки; использовать перчатки.
• оценки состояние пациентки, проверки наличия: сознания, реакции; самостоятельного дыхания; кровообращения.
• устранения синдрома аорто-кавальной компрессии: уложить пациентку на спину на твердую поверхность; сместить беременную матку влево и удерживать руками или обеспечить наклон беременной на левый бок, подложив под правую половину крестца клин (валик) или установить наклон операционного стола влево на 30 градусов.
• оценки сердечного ритма и проведения электрической дефибрилляции: освободить грудную клетку; удалить фетальный монитор; использовать адгезивные электроды; установить уровень энергии по протоколу ACLS.
• проведения компрессии грудной клетки (непрямого массажа сердца): частота компрессий 100-120 в минуту; глубина 5-6 см; положение рук – на 5-6 см выше обычного расположения (центра грудной клетки); полная декомпрессия; соотношение компрессия/декомпрессия – 50%.
• обеспечения восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии: тройной прием Сафара; установить по показаниям любой надгортанный воздуховод (комбитьюб, ларингеальную маску, ларингеальную трубку); собрать систему для подачи кислорода и проводить оксигенотерапию 100% О2.
• адекватного проведения ИВЛ методом «рот в рот» или мешком Амбу: контролировать подъемы и опускания грудной клетки; искусственные вдохи выполнять плавно, 2 вдоха подряд в течение 5 сек, не допускать попадания воздуха в желудок; соблюдать соотношение компрессии грудной клетки / вентиляция легких – 30/2.
• проведения интубации трахеи и аппаратной ИВЛ [анестезиологи].
• профилактики аспирационного синдрома [анестезиологи]: проводить быструю последовательную интубацию трахеи; выполнять прием Селлика.
• определения необходимого объема мониторинга (ЧСС, пульс, АД, ЧДД, SpO2, EtCO2 и т.д) и использования соответствующего оборудования.
• определения степени гиповолемии и проведения инфузионной терапии.
• обеспечения периферического в/в доступа: установить периферический катетер максимального диаметра; использовать венозный доступ над диафрагмой; собрать систему для в/в инфузии, подготовить перфузор.
• катетеризации центральных вен (внутренней яремной, подключичной) для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД [анестезиологи].
• введения лекарственных препаратов в правильной последовательности и необходимой дозировке в соответствии с протоколом ACLS с учетом предшествующей терапии (сульфата магния).
Б) Нетехнические навыки - организация работы и мобилизация ресурсов в кризисной ситуации (Crisis Resource Management – CRM)
Обеспечить:
• срочный вызов реанимационной бригады;
• доставку дефибриллятора;
• распределение обязанностей в команде при проведении СЛР;
• определение показаний к экстренному кесареву сечению [акушеры-гинекологи].
• немедленную подготовку (в течение 4 минут) к экстренному кесареву сечению без перемещения пациентки (на месте) не прекращая СЛР;
• готовность к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению;
• готовность персонала и оборудования для проведения реанимации новорожденного;
• осуществление всех действия экстренно и одновременно.
Контроль и оценка действий. Учитывая то, что в данном симуляционном тренинге участвуют курсанты разных специальностей и разного уровня подготовки и, следовательно, они должны продемонстрировать разные практические навыки, мы рекомендуем составлять отдельные контрольные листы, содержащие разный набор профессиональных навыков и компетенций (для анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, врачей других специальностей и медицинских сестер). Тренинг и дебрифинг проводятся совместно сотрудниками центра соответствующих специальностей (от 1 до 3 преподавателей).

Результаты

Введение: Трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей могут приводить к серьезным осложнениям, особенно в случае «Cannot Mask-Ventilate / Cannot Intubate». Это одна из самых сложных ситуаций в анестезиологической практике, требующих быстрого принятия решения и один из основных источников стресса и тревоги у анестезиологов.
Цель исследования: оценить влияние симуляционного тренинга «Difficult Airway Management» на уровень тревоги и нетехнические навыки анестезиологов.
Материал и методы: В пилотное исследование были включены 24 анестезиолога отделения АиР СФНКЦ ФМБА России. Средний возраст – 44,8 ± 8,1 лет. Стаж работы по специальности – 17,2 ± 7,4 лет. Оценка уровня тревоги проводилась по критериям 1-6 (сфера психики) The Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) перед и после тренинга и через 6 месяцев. Нетехнические навыки при трудной интубации трахеи (время принятия решения об использовании альтернативных устройств для вентиляции; частота использования альтернативных устройств; общее время манипуляции) анализировались в периоды по 12 месяцев до и после тренинга. Симуляционный тренинг «Difficult Airway Management» проводился в декабре 2013 года в Центре медицинской симуляции, аттестации и сертификации СибГМУ. Продолжительность тренинга 6 часов. Программа состояла из 7 модулей: 1) тестовый контроль теоретических знаний; 2) использование рото – и носоглоточных воздуховодов; 3) установка ларингеальных масок LMA Classic, Unique, Supreme, Fastrach и надгортанных воздуховодов с гелевой манжетой (Intersurgical); 3) применение комбитьюбов, пищеводных обтураторов и ларингеальных трубок LT и LTS (VBM); 4) выбор и использование клинков McIntosh, Miller, Flaplight и интубация трахеи (оротрахеальная, назотрахеальная, ретроградная); 5) видеоларингоскопия и интубация по бронхоскопу (Karl Storz-Endoskope); 6) выполнение микротрахеостомии, экстренной крикотиреоидотомии и чрезкожной трахеостомии (Portex); 7) тренинг по протоколам DAS, ASA и Федерации анестезиологов России.
Для симуляционного тренинга использовались фантомы головы и торсов младенца, ребенка и взрослого (Laerdal Medical AS). Заполнялся контрольный лист, который использовался для оценки эффективности тренинга. Статистика: t-критерий Стьюдента и Х2 МакНимара.
Результаты и выводы: Уровень тревоги анестезиологов до симуляционного тренинга составлял 9,6±1,2 баллов по 6 пунктам HARS, после тренинга – 3,4±0,4 (p<0,001); через 6 месяцев – 6,1±1,8 баллов (p=0,004).
Сравнение показателей 2013 года (до тренинга) и 2014 года (после тренинга): общее количество анестезий – 4774 и 4252 (p=0,37), эндотрахеальных наркозов – 782 и 890 (p=0,30), количество случаев трудной интубации трахеи – 18 (2,30%) и 21 (2,36%) (p=0,39), альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей до фиброоптической интубации трахеи использовались в 20% и 48% случаев трудной интубации (p<0,001), время принятия решения - 13,2±2,3 и 5,6±1,7 мин. (p<0,001), общее время манипуляции 18,2±5,4 и 7,9±2,6 минут (p<0,001).
Симуляционный тренинг «Difficult Airway Management»:
• не влияет на количество случаев трудной интубации трахеи - 18 (2,30%) в 2013 году и 21 (2,36%) в 2014 (p=0,39);
• в 2,5 раза сокращает время принятия решения и общую длительность манипуляции;
•увеличивает частоту применения альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей на 58%;
• снижает уровень тревоги анестезиологов после тренинга на 65%.
Уровень тревоги нарастает с течением времени и, через 6 месяцев, составляет 6,1±1,8 баллов (p=0,004) - 63,5% от исходного, следовательно, для поддержания эффекта необходимо повторять симуляционные тренинги каждые 6 месяцев.
Литература.
1. Henderson J.J., Popat M.T., Latto I.P., Pearce A.C. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-694.
2. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the Aжmerican Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–77.
3. Miller, C.G.: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 64(6):13-16 & 19, 2000.
4. Практические рекомендации «ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ» Утверждены 11-ым Съездом Федерации Анестезиологов России, 23-26 сентября 2008 года, Санкт-Петербург

Рипп Е.Г.(1), Гарбуз Э.В.(2)
1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ России, Центр медицинской симуляции, аттестации и сертификации, Томск.
2 Сибирский федеральный научно-клинический центр ФМБА России, Северская клиническая больница, отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты

На базе клиники БГМУ создан и функционирует симуляционный центр. Также действует мультимедийный комплекс, который позволяет вести прямые трансляции с двусторонней связью из операционных в лекционный зал и учебные комнаты. Подобный вариант проведения занятий позволяет снять избыточную нагрузку, связанную с посещением курсантами операционного отделения, и в то же время сохраняет «живой» контакт обучающихся с оперирующим хирургом.
Обучение на виртуальном тренажере обладает целым рядом неоспоримых преимуществ:
1) Неограниченная продолжительность учебного процесса и длительность отработки одного и того же этапа или навыка;
2) Отсутствие необходимости в постоянном контроле преподавателя за процессом обучения;
3) Высокая заинтересованность курсантов самом процессе обучения;
4) Автоматическая оценка правильности действий курсанта, исправления ошибок, рекомендации, объективная сертификация курсанта;
5) Безопасность процесса обучения начинающего хирурга для пациента;
6) Сокращение числа ошибок, которые допускают начинающие хирурги при выполнении своих первых лапароскопических операций;
7) Минимальные текущие затраты, отсутствие необходимости в расходных материалах, трупном материале, лабораторных животных и обслуживающем персонале.

Первая из проблем, которая постоянно обсуждается, но, к сожалению, не всегда решается быстро – финансированием. Так, по данным Российского общества эндоскопических хирургов, затраты вузов на закупку обучающих устройств (Москва, Ульяновская область, Краснодарский край, Красноярск и др.) в 2011г. составили от 17 до 70 млн руб. Источниками явились 50% - спонсорская помощь. При этом всего 10-15% было потрачено на современные тренажерные системы – симуляторы, что явно недостаточно.
Сертификация тренажерных центров должна проводиться только при оснащении современными тренажерами, в количестве, достаточном для обучения в соответствии с нагрузкой. Программа обучения должна включать теоретическую часть (принципиальное устройство аппаратуры и инструментарий; основы применения высокоэнергетических методов диссекции, гемостаза; патофизиология карбоксиперитонеума; базовые техники доступа диссекции, гемостаза, шва; прикладная лапароскопическая анатомия; эталонные техники наиболее распространенных операций), практическую часть (отработка стандартизированных практических навыков, например, навигации лапароскопом, координации, захватывания, клипирования, прошивания с формированием узлов по нормативам) и обязательный экзамен по теории и практике.

Результаты

ФГОС третьего поколения предусматривает повышение качества подготовки специалистов среднего звена через различные виды деятельности и формирование в процессе обучения общих и профессиональных компетенций. Поэтому, перед нашей образовательной организацией встал вопрос о смещении ориентиров с суммы усвоенной информации на готовность будущего специалиста действовать в различных ситуациях, способность быстро принимать решения и безупречно выполнять необходимые действия в своей профессиональной деятельности.

Моделирование обстановки рабочего места и наличие фантомов и симуляторов, позволяющих отработать практические действия как индивидуальные, так и групповые, являются важным звеном в формировании психологической и моторной готовности обучающихся к работе с будущим пациентом. В настоящее время использование технологий симуляционного обучения обязательно для программ среднего, высшего и последипломного непрерывного образования, должно предшествовать практике, что и утверждено законодательно. При разработке методического обеспечения симуляционного обучения нами использовались следующие нормативные документы:

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 августа 2013 г. N585н «Об утверждении Порядка участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности»- «…к участию в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности допускаются обучающиеся: имеющие практические навыки участия в оказании медицинской помощи гражданам, в том числе приобретенные на моделях (симуляторах) профессиональной деятельности, и (или) в фармацевтической деятельности…» [2];


• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» - практическая подготовка специалистов обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности под контролем работников образовательных организаций. Пациент должен быть проинформирован, и он вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. [1].

Создание Центра симуляционных технологий 1 уровня на базе нашей образовательной организации позволило разработать и внедрить симуляционные методики по основным кластерам практического тренинга: акушерству, гинекологии и основам реаниматологии. На специальности «Акушерское дело» широко используется «гибридная симуляция» и симуляционная методика «стандартизированный пациент» по профессиональным модулям ПМ.01 Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода: междисциплинарный курс МДК 01.01 Физиологическое акушерство и ПМ.04 Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода: междисциплинарный курс МДК 04.01 Патологическое акушерство. Использование симуляционной методики «стандартизированный пациент» проводится на специальности «Лечебное дело» по ПМ.01 Диагностическая деятельность, МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин в разделе акушерство и гинекология и МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи.

На начальном этапе нами был проведен отбор практического опыта и умений, формируемых с использованием симуляционных методик. При проведении выбора умений мы руководствовались общими и профессиональными компетенциями, которые должны освоить обучающиеся и приказами Министерства здравоохранения РФ [2, 3, 4]. На втором этапе проведена подготовка методического обеспечения направлений медицинской симуляции «стандартизированный пациент» и «гибридная симуляция»: сценарий, оценочная документация (контрольные листы для оценки деонтологических навыков работы с пациентом и профессиональных умений) и рабочие программы. Также разработаны алгоритмы манипуляций и оказания медицинской помощи по акушерству и гинекологии в соответствии с протоколами МЗ РФ.

Следующим этапом симуляционного обучения планируется создание «Типовых матриц», структурно сведенных в таблицы списков умений с соответствующими учебными целями, симуляционными методиками и учебными пособиями [5].

Технология симуляционного обучения в НМК состоит из пяти последовательных этапов [6]:

1 этап. Проведение исходного тестирования. Для входного тестирования обучающиеся самостоятельно готовятся по материалам теоретических и практических занятий с использованием других источников информации. Преподавателями сформирован банк тестовых заданий для тестирования обучающихся в SWAP программе и составлен перечень дополнительной литературы и других источников. Исходное тестирование позволяет определить уровень подготовки обучающихся, и помогает скорректировать проведение предстоящего брифинга. Данный этап проводится в специально оборудованной аудитории.

2 этап. Брифинг. Преподавателями подготовлен курс мультимедийных презентаций с видеороликами и схематическими анатомическими моделями с использованием элементов активного и интерактивного обучения. Этот этап соответствует 1 уровню визуально-вербальной реалистичности. Брифинг проводится с разбором материала и фиксацией «ключевых» положений. Продолжительность брифинга зависит от уровня подготовленности обучающихся и их активности (от 1 часа до 1 часа 30 минут).

3 этап. Работа с тренажерами, симуляторами. Первоначально осваивалась работа на тренажерах и симуляторах различных уровней реалистичности. Выбор симуляционной методики зависит от набора приемов формируемого практического опыта, личного опыта преподавателя и уровня подготовленности обучаемых. Нами используются три основные системы, учитывающие структурность умений и знаний:

• предметная – когда обучаемый с самого начала выполняет все действия целиком, независимо от сложности;


• операционная – каждая операция отрабатывается отдельно до автоматизма, а потом выполняется действие целиком;


• предметно-операционная (комплексная) – отдельно отрабатываются только сложно поддающиеся элементы, затем обучаемый тренируется в овладении операции в целом.

Преподавателем-тьютером проводится демонстрация симуляционного элемента более эффективным по его мнению способом:

1. Образцовое действие в медленном темпе с объяснениями (для понимания действия), направленное на правильность выполнения.

2. Образцовое действие в реальном темпе, демонстрируя одновременно скорость и правильность выполнения.

Первый и второй способы можно менять местами в зависимости от предпочтения. В последующем осуществляется отработка надёжности выполнения умения при сохранении скорости и правильности. Все эти действия мы проводим в условиях, при которых умение и опыт должны проявляться в наилучшем виде. Заканчивается данный этап отработкой обучающимися практического опыта и умения до автоматизма. Возможно использование других методологических приёмов, разработанных преподавателем, например: дается возможность выполнить действие самому обучаемому, а затем совместно с преподавателем довести его выполнение до совершенства. В этой методике есть положительные моменты:

• позволяет выявить в группе лидера, вызвавшегося на эксперимент (это является важным аспектом для достижения учебной цели при работе командой);


• помогает разобрать возможные ошибки при первом действии экспериментатора.

Отрицательные моменты:

• дорогостоящее оборудование требует более бережного отношения обучаемых при отработке умений.

После закрепления доведённого до автоматизма приобретенного умения предлагаем усложнение обстоятельств, необходимых для реализации отработанного элемента. Данный аспект возможен при помощи разработанных преподавателями задач с наиболее вероятными профессиональными ситуациями. Для правильного решения практико-ориентированных задач, обучаемому приходится менять последовательность каких-то действий, исключать одни способы и заменять их другими. Он вынужден наблюдать, мыслить и оценивать, проявлять находчивость, достигать необходимого результата и наилучшего решения. Данный приём повышает надёжность формирования опыта и умений.

4 этап. Дебрифинг. Начинаем с разбора полученных результатов при работе на тренажерах и симуляторах. Обучаемые сосредотачиваются на важных аспектах и обсуждают причинно-следственные связи при серии наводящих вопросов преподавателя. При проведении дебрифинга продолжается обучающий процесс, который помогает участникам размышлять о пережитом опыте, делать полезные для себя выводы и открытия. Каждый преподаватель использует свою методику проведения данного этапа, что зависит от индивидуальных характерологических особенностей личности преподавателя.

5 этап. Подведение итогов. На заключительном этапе осуществляем индивидуальное оценивание работы обучаемого, с проведением итогового контроля и заполнения «Оценочного листа». «Оценочный лист» включает перечень разработанных параметров профессиональной деятельности по освоению определённого умения.

В соответствии с требованиями к методике проведения занятий, нами проведены симуляционные тренинги во время прохождения производственной практики по МДК 02.03. Оказание акушерско-гинекологической помощи специальности «Лечебное дело» и по МДК 01.01 Физиологическое акушерство и МДК 04.01 Патологическое акушерство специальности «Акушерское дело» для повышения качества усвоения практических и деонтологических навыков работы с пациентами. С этой целью для обучающихся был составлен график проведения симуляционных тренингов. Анализ проведенного входного контроля показал - «выживаемость знаний» обучающихся составила до 72% (абсолютная успеваемость). При проведении работ на тренажерах и симуляторах обучаемые стремились выполнить умение по алгоритму, но испытывали затруднения при одновременном выполнении манипуляции и общении со «стандартизированным пациентом». Дебрифинг позволил провести анализ ошибок и замечаний преподавателя-тьютера самому обучаемому. Итоговый контроль позволил определить комплексный уровень усвоения сложных действий, обеспечиваемых совокупностью практического опыта, умений и знаний. Анализ итогов тренинга показал: абсолютная успеваемость обучаемых повысилась до 100%, качественная – до 80%.

Таким образом, использование в учебном процессе технологии симуляционного обучения позволяет повысить самооценку обучающихся и предоставляет возможность каждому обучаемому неоднократно осуществить профессиональную деятельность или её элемент в соответствии с профессиональным стандартом и порядками оказания медицинской помощи в условиях, максимально приближенных к реальной производственной среде.

Литература

1. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 августа 2013 г. N585н «Об утверждении Порядка участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности».

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04 мая 2012 года №477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи».

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

5. Симуляционное обучение в медицине/ Под редакцией профессора Свистунова А.А. Составитель Горшков М.Д. – Москва.: Издательство Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, 2013. – 288 с.ил.

6. Горшков М.Д., Федоров А.В. Симуляционный тренинг базовых медицинских и хирургических навыков. – Ж.Виртуальные технологии в медицине. №1(11) 2014. – стр.34-39.

7. Свистунов А.А., Шубина Л.Б., Грибков Д.М., Борисенко Е.В., Леонтьев А.В. Тьютеры – вариант решения кадровых проблем симуляционных центров. – Ж.Виртуальные технологии в медицине. №1(11) 2014. – стр.14-22.

Результаты

При организации современного учебного процесса огромную роль играет форма и место оубчени,а также мотивация и заинтересованность студентов в обучении[1].  Одним из вариантов решения этих задач в институте медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета(ИМЭиФК УлГУ) является развитие симуляционных технологий [2].Симуляционный центр медицинского моделирования был создан в декабре 2012 года [3]. Он является структурным подразделе-нием института.В соответствии с основными задачами Центр выполняет следующие функции:

• 
  

  Участвует в реализации образовательных программ среднего и высшего медицинского образования, послевузовского и дополнительного профессионального образования в различных областях медицины.

  
  


• 
  

  Разрабатывает методические рекомендации и алгоритм действий по применению учебного и исследовательского оборудования Центра (манекены, муляжи, симуляторы, роботы-симуляторы, виртуальные симуляторы и т.п.) в практической работе преподавателей, исследователей и обучающихся.

  
  


• 
  

  Совместно с кафедрами участвует в разработке учебно-методических комплексов по углубленному обучению  практическим навыкам для функционально-законченных блоков по направлениям хирургии, педиатрии,акушерства и  гинекологии, терапии и врача общей практики, педиатрии, высшего сестринского образования в рамках государственных образовательных стандартов среднего и высшего профессионального образования

  
  


• 
  

  Осуществляет комплексное организационное, научно-методическое и материально-техническое обеспечение учебного процесса для углубленного  освоения  всей совокупности необходимых манипуляций по утвержденным специальностям среднего и высшего профессионального образования.

  
  


• 
  

  Контролирует соответствие полученных обучающимися практических навыков соответствующих стандарту оказания медицинской помощи и услуг.

  
  


• 
  

  Оказывает методическую помощь работникам клинических кафедр, привлеченных для работы в центре при разработке учебно-методических материалов, в определении содержания, форм, методов и средств обучения.

  
  


• 
  

  Принимает участие в разработке методических и информационных материалов, прогнозировании и планировании подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов среднего и высшего профессионального образования.

  
  


• 
  

  Изучает и внедряет отечественный и зарубежный опыт работы по проблемам применения симуляционных технологий обучения в медицинском образовании.

  
  


• 
  

  Участвует в разработке и систематизирует  каталоги учебных пособий по манипуляционной технике, нормативно-правовые документы и стандарты выполнения от  простых медицинских манипуляций до отработки взаимодействия в реалистичных клинических сценариях, приближенных к настоящим условиям, согласно ГОСТам.

  
  

Лекции,а также практические занятия проводят преподаватели кафедры,прошедшие специальное обучение на базе центра высоких медицинских технологий в г.Казани [4]. Преподаватели в ствоей работе используют мультимедийные компьютерные презентации и учебные видеофильмы,часть из которых подготовлена самими студентами. Во время занятий студенты самостоятельно под контролем преподавателя отрабатывают навыки сердечно-легочной реанимации на манекенах-тренажерах, работают с компьютерной тренинговой программой, курируют тематических больных,,производят фото и видеосъёмку, анализируя в последующем результаты своих индивидуальных и командных действий.Внеаудиторная самостоятельная работа проводится путем выполнения различных заданий: составление алгоритмов, подготовка рефератов и презентаций,видеороликов.составление тестов и ситуационных задач для младших курсов.Подобный подход к подготовке позволяект им не только осваивать индивидуально практи-ческие навыки по каждому предмету,но и мотивирует их к мозговому штурму и работе в команде по достижению реальных результатов,а также к созданию новых проектов и форм обучения с использо-ванием симуляционных технологий.Таким образом, современные технологии обучения, внедрённые в процесс обучения студен-тов в центре медицинского моделирования УлГУ имеет достаточно большие перспективы для дальнейшего совершенствования и развития их с целью достижения наивысшей эффективности образовательного процесса.Список литературы: 1. Рогов М. Мотивация учебной и коммерческой деятельности студентов // Высшее образование в России. 1998. № 4.

2.Ольга Николаева Н. "Медики приступают к тренировкам", Газета "Вестник", 

УлГУ, № 24(1150) 09.08.2013 г.  

http://vestnik.ulsu.ru/24-1149-09-avgusta-2013/takzhe-chitayte/mediki-pristupayut-k-trenirovkam

3.Симуляционный центр ИМЭиФК УлГУ г. Ульяновск  http://simcenter.ulsu.ru/ 

4.Образовательный центр высоких медицинских технологий г.Казань

 http://amtec-kazan.com/

Результаты

Владение навыками оказания экстренной медицинской (ЭМП) помощи актуально для врачей всех специальностей без исключения. Однако в системе последипломной подготовки специалистов этим вопросам уделяется недостаточно времени или занятия по ЭМП проводятся только теоретически, ограничиваясь короткими лекциями по неотложным состояниям. Стоматология - одна из таких специальностей. Но в современной стоматологической практике развитие состояний требующих оказание экстренной или неотложной медицинской помощи является далеко не редким явлением и для этого существуют объективные предпосылки:

- наличие стрессового фактора, наблюдающегося у многих пациентов при посещении стоматолога;

- массовость амбулаторного приема и, зачастую, недостаточно тщательно собранный анамнез и «недообследованность» пациента;

- сопутствующие соматические заболевания;

- использование анестетиков с вазоконстрикторами, которые при передозировке могут спровоцировать развитие критических состояний;

 -анафилаксия.

Это далеко не полный перечень причин, позволяющих говорить о необходимости подготовки стоматолога к оказанию ЭМП как взрослым пациентам, так и детям.

Кафедрой скорой медицинской помощи еще несколько лет назад была разработана специальная 42 часовая программа по ЭМП с акцентом на стоматологический профиль и проведена подготовка стоматологов ряда ЛПУ города и области. Однако, вопросам оказания экстренной помощи в педиатрии, как выяснилось по результатам анкетирования слушателей, уделялось недостаточно времени.

В 2015 году в Учебной виртуальной клиники (УВК), учитывая пожелания практикующих стоматологов, был проведен трехдневный курс "Оказание экстренной медицинской помощи в педиатрической стоматологии".

Первый день занятий состоял из лекций и практических занятий в блоке практических навыков УВК. Отрабатывались такие действия стоматологов, как базовая качественная сердечно-легочная реанимация у детей, автоматическая наружная дефибрилляция и ее особенности в педиатрии, диагностика жизнеугрожающих ритмов, освобождение проходимости дыхательных путей, включая установку ларенгиальной маски детям.

Второй день проходил  в модуле ЭМП УВК и был посвящен решению ситуационных задач с акцентом на стоматологический профиль.

Третий день проводился на базе стоматологической клиники. При помощи манекена «MegaCodeKid» с блоком обратной связи SimPad реконструировались ситуации, с которыми стоматологи могут встретиться или уже сталкивались в своей практике.

Работа "in situ"позволяла работать в реальных условиях и именно с тем оборудованием, которым оснащена данная клиника.

По окончанию курса было проведено заключительное анкетирование, которое продемонстрировало высокий интерес у стоматологов к симуляционному обучению и, в особенности, к тренингам  «in situ», а также выявило желание у 100% курсантов продолжить регулярную переподготовку по оказанию экстренной медицинской помощи.

Данные курсы стали первым шагом в преддверии реализации нового направления нашей виртуальной клиники, посвященной симуляционному обучению в стоматологии.

В настоящее время в помещениях УВК подготовлены рабочие места и к ним подведены коммуникации для установки стоматологического оборудования.

Планируется, что в этом учебном году данное направление начнет свою работу и одним из вопросов, которые будут изучать стоматологи, будет оказание экстренной медицинской помощи взрослым пациентам стоматологического профиля и детям разного возраста.

Результаты

  Важная задача медицинского образования – обучение студента методам квалифицированной медицинской помощи при неотложных и критических состояниях. Одним из разделов обучения являются занятия в симуляционной клинике, где формируются навыки проведения базовой сердечно-лёгочной реанимации при остановке сердца. Симуляционное обучение   является новой формой, требует индивидуального подхода при проведении занятий, т.к. у обучающихся возникают волнение, чувство страха, неуверенности в своих знаниях. Эти факторы влияют на конечный результат обучения. Остановка сердца является критической ситуацией не только для пациента, но и  для врача, оказывающего помощь. Успех реанимации зависит от многих факторов: квалификации и характерологических особенностей врача, его знаний алгоритма проведения сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), умения качественно проводить компрессии грудной клетки и искусственное дыхание. Не каждый специалист может полноценно провести СЛР, даже если у него есть теоретические знания.

Основная задача преподавателей симуляционного центра - обучение СЛР студентов и молодых врачей с целью формирования у них профессионального мышления и выработки практических навыков, принятия самостоятельного решения профессиональных задач с учётом психологических особенностей обучающихся.

Симуляционный курс «Базовая сердечно-лёгочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)» проведен у 24 врачей – ординаторов. Было проведено 4 цикла по 6 человек в группе. Длительность обучения составила 7 академических часов. После курса проводилось анкетирование с целью выявления проблемных сторон обучения и преподавания. Были готовы к работе в симуляционном центре 96% обучающихся, т.к. имели предварительную информацию о курсе, теоретические знания и психологический настрой,  один участник не был готов к занятиям. Главная цель обучения на курсе, которую указали ординаторы,  - научиться выполнять СЛР. Несмотря на предкурсовую подготовку, все респонденты указали, что перед первой симуляцией испытывали чувство страха, неуверенности в своих знаниях, стеснения перед коллегами. Хорошая теоретическая подготовка и объяснение  преподавателя способствовали тому, что первая симуляция была успешной у 58% ординаторов. Для 42% участников первая симуляция оказалась не успешной. Эффективной работе препятствовали волнение и растерянность, а также неспо-собность удержать в памяти все необходимые действия. Детальное объяснение препо-давателя, сосредоточение на действиях и представление реальной ситуации способствовали тому, что повторные симуляции были успешные у всех участников. К окончанию курса 96% ординаторов справились с чувством страха, неуверенности в своих действиях. Этому способствовали неоднократные повторения алгоритма проведения СЛР, хорошая и доброжелательная обстановка на курсе, один участник ответил, что «некуда деваться, нужно учиться». К завершению курса у одного ординатора не удалось изменить психологическое состояние. В результате проведения курса «Базовая сердечно-лёгочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)» все участники освоили необходимые навыки: компрессии грудной клетки, искусственное дыхание, помещение пострадавшего в безопасное положение.

Важным моментом является оценка организации курса и работы преподавателя. Все участники удовлетворены преподаванием курса. По мнению ординаторов, достижение успеха в обучении обеспечивалось хорошей организацией занятий, моделью обучения, доступным изложением материала и индивидуальным подходом к каждому участнику. Все респонденты сказали, что будут рекомендовать коллегам участие в данном симуляционном курсе.

Заключение. Симуляционное обучение вызывает кратковременные психологические  изменения участников. Доброжелательная обстановка, индивидуальный подход к каждому способствуют преодолению волнения, неуверенности в своих действиях. Для проведения симуляционного курса «Базовая сердечно-лёгочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)», наиболее оптимальными являются  группы по 6 человек, что позволяет эффективно провести занятия и достигнуть конечного результата в обучении.

Результаты

Одна из главных задач, стоящих сегодня перед медициной двух приграничных регионов Польши и России: Калининградской области и в Варминьско-Мазурского воеводства – повышение качества медицинской помощи и обеспечение жителей высокотехнологичной медицинской помощью. Наряду с проводимой модернизацией здравоохранения, необходимо повышение квалификации врачей, обретение ими знаний, умений и навыков использования современных медицинских технологий.  Для решения этой проблемы был создан международный образовательный российско-польский проект «Золотой стандарт хирургии», который осуществлялся в рамках Программы  приграничного сотрудничества Литва - Польша – Россия и начался в 2012 году. Партнерами проекта с российской стороны являлись Калининградская областная клиническая больница и Медицинский институт БФУ им. И. Канта, с польской — медицинский факультет и Клинический госпиталь Варминьско-Мазурского университета (г. Ольштын, Республика Польша). Цель проекта: создание трансграничных Центров обучения специалистов, что позволит повысить уровень подготовки врачей-хирургов и качество медицинского обслуживания в регионах. Практикующие врачи-хирурги получат возможность оперативно  повышать свою квалификацию и получать информацию о новых методах лечения и технологиях. Студенты - возможность обучаться и практиковаться на современном симуляционном оборудовании перед переходом в реальную клинику. В рамках проекта в учебно-симуляционный центр БФУ им. И. Канта закуплены симуляторы  для аускультации, робот-симулятор для отработки навыков оказания квалифицированной помощи при критических состояниях, а также в Областной больнице Калининградской области открыт класс виртуальной лапароскопической хирургии. В Клиническом госпитале Варминьско-Мазурского университета открыты виртуальные отделения: анестезиологии-реаниматологии и рентгенодиагностики заболеваний сосудов головного мозга, позвоночника. В трансграничных Центрах действующие врачи прошли обучение по целому ряду дисциплин хирургии и отработали практические навыки на компьютерных тренажерах, а студенты получили незаменимые навыки лечения неотложных состояний в виртуальной клинике и хирургической практики:  эндоваскулярного вмешательства на сосудах головного мозга, перкутанной декомпрессии межпозвоночных дисков, перкутанной лазерной дискэктомии, субдуральной блокады спинального канала с использованием нестероидных противовоспалительных средств.

Созданные трансграничные Центры задают новые стандарты в подготовке студентов высшего и среднего профессионального образования и постдипломного обучения врачей для оказания в лечебных учреждениях регионов высококвалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Результаты

   Как показывает мировая практика, т.н. «человеческий фактор», часто является определяющим, при возникновении жизненно опасных ситуаций в любой области человеческой деятельности. Это положение также справедливо и для  медицины.  Особенно опасен в этом смысле «передний край»  медицины - «скорая и неотложная медицинская помощь». Часто работу бригад «скорой помощи» сравнивают с работой авиаторов. В обоих случаях - жизни опекаемых людей напрямую зависят от уровня профессионализма, психофизиологических и психосоциальных возможностей рабочего коллектива. В обычной практике создать многоразовую модель поведения в подобной клинической ситуации не возможно. Внедрение в систему медицинского образования современного симуляционного обучения – представляет такую возможность.

В Тульской области, с 2013г на базе учебного Центра послевузовского профессионального образования врачей функционирует симуляционный отдел, оснащенный роботизированными комплексами с обратной связью, тренажерами для отработки практических навыков. За этот период подготовлено более чем 2000 специалистов разных профилей. Широко практикуется обучение в эндовидеохирургии и травматологии, активно ведется обучение врачей и фельдшеров системы «Скорой помощи». Разработана программа гибридного обучения медицинских работников первичного звена по теме «Критическая медицина в мультимодальных условиях», включающая теоретические разделы и практическое обучение. Практическое обучение предусматривает этапность: «базовые навыки», «специальные навыки» и «коммуникативные навыки» (работа в команде). На первом этапе выполняем обучение и итоговый контроль индивидуальных практических навыков на манекенах. В зависимости от уровня необходимой компетентности курсанта, этап «базовые навыки» включает модули: «выполнение базисной реанимации», «восстановление проходимости верхних дыхательных путей», «обеспечение венозной доставки», «обеспечение анестезии», «дренирование плевральной полости», «зондирование желудка».                                                                                   Контроль адекватности индивидуальных практических навыков курсантов определяем с применением оценочной системы OSATS (объективная структурированная оценка практических навыков) в собственной модификации. Каждая из манипуляций структурируется, за каждый этап манипуляции начисляется балл со знаком «+» или «-» в зависимости от правильности исполнения. Финальная оценка представляет алгебраическую сумму баллов, полученных за время и правильность выполнения каждого этапа, с последующим сравнением с «идеальными» показателями эксперта (опытного клинициста). Удовлетворительным считается результат не ниже 70 баллов.  Следующий этап  «специальные навыки» – работа на компьютерном роботе-симуляторе iSTAN с программной оболочкой  MUSEtm. Из разделов базы программного обеспечения робота-симулятора выбираем целевые сценарии, с учетом полученной теоретической подготовки. Составляем билеты с наименованием критических ситуаций. Формируем команды согласно желаниям самих обучающихся, т.н. «неформальные группы» по 3 человека. Каждая команда получает по два билета по случайному выбору. Курсанты отрабатывают заданный сценарий три раза («работа со сменой лидера»). За работой группы наблюдают все обучающиеся, находясь за пределами рабочего пространства. После окончания каждого сценария проводим дебрифинг с участием всех курсантов. По окончании этого этапа обучения, все курсанты умеют работать  с каждым сценарием. Формируем новые группы той же численности, т.н. «формальные группы». При формировании новых групп учитываем явные признаки антипатии и конфронтации между курсантами. Подбираем группы из людей антипатичных друг другу. Мотивация для всех – успешная работа во вновь созданном коллективе. Каждая группа вытягивает по два билета из прежнего набора сценариев. Курсанты отрабатывают сценарии в прежнем режиме («работа со сменой лидера»). За работой группы наблюдают все обучающиеся. По окончании проводим дебрифинг  всей работы  с последующей оценкой профессиональных и психологических особенностей каждого обучающихся. Как правило, успешность работы в «формальных группах»  значительно хуже, чем работа в «неформальных группах». Вместе с курсантами выясняем причины отсутствия успеха. На этих примерах объясняем необходимость слаженной работы в группах, независимо от личных симпатий и антипатий. Для объективной оценки работы курсантов используем экспертную балльно-рейтинговую шкалу,с учетом правильности  принятия тактических решений в процессе сценария и адекватности работы в команде. В финале баллы суммируются и, соответственно определяется общая оценка.

Таким образом, работа каждого курсанта в однотипно повторяющихся ситуациях, но в различных психосоциальных условиях, позволяет оценить коммуникативные способности каждого обучающегося. Кроме того т.н. «взгляд со стороны» во время дебрифинга и просмотра видеорегистрации проигранных сценариев, позволяет, даже сложившимся специалистам, взглянуть на себя со стороны и задуматься о значении межличностных отношений как критерия результативности работы всей команды.

Результаты

В современных условиях теоретическая подготовка врачей должна сочетаться с широким набором симуляционных образовательных методов, соответствующих международным требованиям.

В мире уже накоплен большой опыт, доказывающий эффективность симуляционного обучения. Знания по оказанию помощи в критических ситуациях невозможно приобрести и пополнить на пациентах, в связи с этическими и другими причинами. Критические ситуации, которые в практике встречаются редко, и действия медперсонала при них можно воспроизводить  неограниченное количество раз в условиях полностью соответствующих реальности.

Для решения этих задач в учебно - симуляционном центре на базе ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России проводятся циклы тематического усовершенствования для врачей акушеров - гинекологов на тему «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и  тренажеров родов)» (на базе обучающего симуляционного центра)».

За время работы нашего центра (с ноября 2012г) прошли обучение 345 акушеров – гинекологов, работающих в организациях акушерского профиля из 14 регионов ЮФО и СКФО.

Обучение в центре проводится на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах: компьютерной беспроводной системе симуляции родов Noelle, имитаторе рождения ребенка SimOne, системе симуляции родов Noelle, анатомической модели процесса родов, а также тренажерах, предназначенных для отработки различных мануальных навыков.

Курсанты в первый день проходят тестирование, и с целью выявления уровня практических навыков им предлагается решение ситуационной задачи.

Обучение проводится в профильной учебной зоне, которая состоит из класса, имитирующего родильный зал, и аудиторного класса, оснащенного мультимедийным оборудованием. Классы имеют компьютеризированную систему видео-мониторинга, которая позволяет записывать действия курсантов и в последующем проводить дебрифинг (анализ отработанных навыков), что существенно повышает эффективность образовательного процесса. После обучения проводится итоговое тестирование теоретических и практических знаний.

Распределение врачей по уровню акушерского стационара представлено следующим образом:  68,7% работают в стационаре второго уровня и 31,3% - третьего. Средний возраст врачей составил 41,7±2,09 лет. Стаж работы в акушерстве у курсантов разнообразен, больше всего на цикл обучения приезжают врачи со стажем работы от 5 до 10 лет (42,7%) и свыше 20 лет (32%).

В центре врачи получают теоретические знания, совершенствуют практические навыки, отрабатывают модели поведения медперсонала при ведении родов и возникновении критических ситуаций.

Большое внимание на занятиях уделяется как навыкам ведения неосложненных родов (выполнение базового протокола), так и таким состояниям в акушерстве,  как дистоция плечиков. 

Используя в обучении имитатор рождения ребенка SimOne P80, отрабатываются основные моменты правильного использования и применения оперативных методов (щипцов или вакуум – экстрактора).

Используя в обучении манекен имитации родов Noelle S576 и мобильный манекен женщины для оказания неотложной помощи Susie S2000, отрабатываются основные моменты при гипертензивных состояниях во время  беременности, геморрагическом шоке, септических осложнениях, эмболии около­плодными водами.

Оценка практических навыков проходила до и после проведения курса обучения. Анализ данных показал, что значительная часть обучающихся улучшила результаты выполнения заданий модуля базовых навыков после прохождения тренинга в среднем в 2,4 раза.

Таким образом, использование симуляционного обучения необходимо для улучшения качества выполнения практических навыков врачами акушерами – гинекологами.

Результаты

Огромная роль общения между врачом и пациентом в процессе оказания помощи изучается и обсуждается в литературе уже не одно десятилетие. Имеется много доказательств того, что общение влияет на удовлетворенность и пациента, и врача оказанной помощью, на понимание и запоминание пациентом информации и приверженность рекомендациям, на вероятность конфликтов и даже на клинически значимые исходы. Специальной литературы по навыкам профессионального общения в медицине на русском языке почти нет, а отдельные публикации, заявления Министерства здравоохранения и публичные обсуждения проблем российской медицины показывают, что интерес к теме и понимание важности это аспекта оказания помощи растут.

До сих пор ответственность за обучение эффективному общению с пациентами была распределена между разными кафедрами и специалистами. Из курса этики и деонтологии студенты узнавали о надлежащем отношении к пациенту, при этом способы выражения этого правильного отношения не рассматриваются. На кафедре сестринского дела студентам рассказывают про проблемы пациента, которые решаются путем профессионального ухода средним медицинским персоналом. На цикле пропедевтики студенты узнают структуру опроса: выяснения жалоб и анамнеза пациента. Из исследований, проведенных в Великобритании, известно, что традиционный подход к сбору анамнеза, продиктованный структурой истории болезни, не является самым эффективным. Вопросы, на которые нужно получить ответ, это не всегда именно те (по формулировке) вопросы, которые нужно задать, чтобы получить максимум информации и выстроить отношения с пациентом. Таким образом, есть необходимость в прицельном обучении навыкам общения, отдельном от этики, пропедевтики, ухода и психологии. 

Обучение наиболее эффективно, если его предмет актуален для обучающегося. Во время клинических циклов студенты, работая над учебной историей болезни и осуществляя курацию пациентов, неизбежно сталкиваются с необходимостью общения с пациентами. При этом возникает множество вопросов: как представиться пациенту? Как завоевать доверие, если ты – студент? Как эффективно провести расспрос, чтобы и историю болезни заполнить, и дать пациенту высказаться? Как не упустить важную информацию? На производственной практике студентам поручают сестринские функции. Как спрашивать о чувствительных аспектах? Как реагировать на проявление эмоций? Вопросов и тревоги много, а системного подхода к ответу на эти вопросы нет.

В России имеется опыт проведения на коммерческой основе тренингов общения для медицинских специалистов, где используется наиболее распространенный в Европе алгоритм клинического общения - Калгари-Кэмбриджская модель медицинской консультации, имеющая в своей основе научные доказательства и принципы эффективного общения, такие как пациент-центрированность, сотрудничество, принятие и эмпатия.

Разработка аналогичного целенаправленного проекта симуляционного обучения базовым навыкам профессионального общения в медицине помогла бы студентам разрешить существующий у них запрос по данной теме.

Для реализации данного проекта в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова были поставлены следующие задачи: 1) оценить потребность (отобрать темы/области обучения, наиболее нуждающиеся в дополнении навыками общения) и разработать программу тренингов; 2) подготовить лиц для проведения тренингов, 3) провести пилотирование программы и оценку удовлетворенности ею участников; 4) по результатам пилотного проекта выработать предложения по внедрению в учебный план специального обучения по теме общения с пациентами на 4-6 курсах.

В настоящее время сформирована программа дополнительного обучения для студентов, состоящая из нескольких модулей симуляционного обучения, а также проведена предварительная подготовка тренеров. С сентября 2015 года запускается пилотный проект навыков общения в Учебной виртуальной клинике «Mentor Medicus»

Результаты

На базе ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России в ноябре 2011 года создан симуляционно-тренинговый центр, который с октября 2013 года действует в рамках кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии. На кафедре осуществляется тематическое усовершенствование врачей-неонатологов  по программе «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки и умения». За это время прошли обучение более 416 неонатологов и анестезиологов-реаниматологов из 49 регионов страны.

Обучение проводится по 4 разделам: «Первичная реанимация новорожденного», «Респираторная поддержка новорожденных», «Коррекция гемодинамики и инфузионная терапия новорожденных», «Особенности ухода и проведения интенсивной терапии у детей с экстремально низкой массой тела».

В процессе обучения курсанты обязательно проходят исходное и итоговое тестирование по каждому разделу и заполняют анкету самооценки практических навыков до и после обучения, что позволяет объективно оценить результативность обучения.

Анализ результатов тестирования показывает, что респираторная поддержка новорожденных – одна из самых трудных тем, что подтверждается самой низкой оценкой исходных знаний. Средний балл при этом составляет 3,4. Кроме того, необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев врачам - неонатологам приходится сталкиваться с ситуациями, требующими своевременного и обоснованного применения методик искусственной вентиляции легких. Именно поэтому, респираторная поддержка  у новорожденных является  одной из самых востребованных и сложных тем в составе цикла.

Целью занятий, посвященных респираторной поддержке, является формирование базовых знаний и умений у врача, основанных на современной классификации режимов традиционной ИВЛ, представлениях об обмене газов при том или ином виде дыхательных нарушений, принципах и тактике терапии препаратами сурфактанта у новорожденных, особенностях проведения ИВЛ у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Результаты исследований последних лет диктуют необходимость пересмотра тактики респираторной терапии в родовом зале и при дальнейшей стабилизации дыхательной функции у глубоконедоношенных детей. При этом акцентируется внимание на современные малоинвазивные методы стабилизации дыхания в комплексе с малоинвазивными методами введения сурфактанта, позволяющие значительно снизить частоту осложнений ассоциированных с вентиляцией и общую продолжительность ИВЛ у данной категории пациентов. Концепция проведения традиционной эндотрахеальной ИВЛ основана на стратегии «защиты легких», предполагающей поддержание постоянной функциональной остаточной емкости легких на всем протяжении проведения дыхательной терапии и жесткий контроль за дыхательным объемом с целью минимизации риска волюмотравмы. Объясняется необходимость и важность применения высокочувствительных триггерных режимв респираторной поддержки (А/С, SIMV, PSV, SIMV+PSV)  c использованием потоковых сенсоров и аппаратной синхронизации у недоношенных детей с сохраненным ритмом дыхания, с целью предупреждения осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, предупреждения развития внутричерепных кровоизлияний.  Наряду с этим подчеркивается, что необходимым условием проведения эффективной и безопасной ИВЛ является аппаратный и респираторный мониторинг, включающий в себя оценку рН и  газового состава крови, показателей системной гемодинамики, данных, полученных с датчиков потока и давления при проведении эндотрахеальной ИВЛ, анализ в реальном времени респираторных диаграмм и графиков с целью оптимизации подбора параметров ИВЛ и индивидуализации терапевтического подхода в отдельно взятой клинической ситуации. Рассматриваются альтернативные методы неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, капнография, транскутанный анализ газового состава крови), описываются особенности их применения у детей с ЭНМТ.    Особое внимание уделено практическим занятиям, на которых обучаемый получает возможность в динамически моделируемой, индивидуальной клинической ситуации выбрать стратегию и тактику респираторной терапии в зависимости от вида респираторных нарушений у  новорожденного ребенка. Данная система обучения, ориентированная на симуляцию реальных клинических ситуаций, позволяет курсанту более полно и эффективно ориентироваться в выборе стартового режима ИВЛ, гибко регулировать параметры в зависимости от нарушения того или иного компонента дыхания, менять стратегию респираторной поддержки, избегать тяжелых вентилятор-ассоциированных повреждений легких, основываясь на базовых теоретических понятиях, основах и принципах современной классификации принципов ИВЛ, данных аппаратного и графического дыхательного мониторинга, показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния.

После практических и теоретических занятий уровень знаний повышается, что отражается на среднем балле  итогового тестирования, который составляет 4,9.

Результаты

Введение. Подготовка студентов-медиков старших курсов  по разделу «Акушерство» дисциплины «Акушерство и гинекология» имеет актуальность, так как данная дисциплина входит в учебный план и по ней предполагается производственная практика, где студенты должны общаться с беременной женщиной и участвовать в оказании ей медицинской помощи. Для определения готовности к таким ситуациям в рамках производственной практики была использована гибридная симуляция. Основной задачей испытания в виде симуляции являлось предоставление возможности студенту-практиканту продемонстрировать практические навыки работы в ситуациях физиологического акушерства, сопровождающихся необходимостью принятия решения в условиях, максимально приближенных к реальным.

Цель исследования – проанализировать необходимость и эффективность оценки действий студентов в акушерской практике с применением симуляции. В работе приняло  участие 75 студентов ЦИОП «Медицина будущего» IV и V курсов.

Ход эксперимента. Симуляция представляла собой стандартизированный случай неосложненных родов. Перед началом симуляции проводился брифинг для двух студентов, работающих совместно. Продолжительность занятия для каждой пары студентов составляла 10 минут, 5 минут из которых отводилось на саму симуляцию и столько же на дебрифинг.

Результаты: анализ данных проводился на основе: 1) системы оценки по конкретным действиям и 2) анкетирования, проведенного через 1 год после испытания.

В результате анализа конкретных действий было выявлено, что студенты лучше всего (91%) могут определить период родов (68 студентов из 75-ти), состояние плода (79%; 59 студентов), показания к кесаревому сечению (82%; 61 студент). В вопросе обезболивания 100% участников дали адекватные рекомендации. 64% (48 испытуемых) смогли правильно интерпретировать результат пальцевого исследования (шейки матки, пузырь, воды).

К сожалению, будущие врачи не уделили должное внимание тщательному сбору анамнеза, данным УЗИ, размерам таза и течению беременности в целом. Только половина участников с тем или иным успехом предприняла попытку опросить пациентку. Обработали руки и надели перчатки перед исследованием только 31 студент (41%). 33% студентов представились сами, спросили о самочувствии беременной, взяли согласие на проведение осмотра. Хуже всего студенты знали частоту проведения пальцевого исследования шейки матки, а также значение объективных показателей.

Анализ данных анкетирования, проведенного спустя 1 год после эксперимента, дал объективный взгляд на симуляцию. К сожалению, в силу организационных причин в анкетировании приняли участие 36 респондентов, (48% от всех студентов, прошедших испытание). На вопрос «Понравилось ли Вам участие в данной симуляции» средний балл составил 8,2 (стандартное отклонение 1,6), где 1 балл – самая низкая оценка, 10 баллов – самая высокая оценка. Полезность симуляционной ситуации оценена на 8,7 баллов (стандартное отклонение 1,6). У 58% респондентов данный эксперимент побудил желание найти ответы на оставшиеся вопросы в книгах, интернете и других ресурсах. Студенты оценили реалистичность предложенной ситуации на 8,6 баллов (стандартное отклонение 1,3), что говорит о высокой приближенности к реальности проводимого эксперимента. Свою подготовку к подобной ситуации испытуемые оценили в среднем на 5,7 баллов из 10-ти.

На вопрос «Нужно ли такое испытание проводить для всех студентов специальности «Лечебное дело»?» 97% респондентов ответили положительно.

Наиболее популярным ответом о том, что помешало лучшему прохождению данного испытания, стал ответ о недостаточности собственной подготовки (81%), о неожиданности и волнении от происходящего (44%).

Вывод: введение контроля практических и коммуникационных навыков в симуляционном центре позволяет студентам избежать резкого перехода от библиотечных занятий к действиям в клинике, дает возможность протестировать свои умения в сымитированных условиях. Правильно организованная симуляция побуждает студентов вернуться к упущенным моментам в обучении до того, как это скажется на работе с реальными пациентами.

В связи с тем, что наибольшее впечатление на участников произвел безоценочно проведенный дебрифинг, считаем, что проведение такого мероприятия наиболее целесообразно в режиме тренинга с разбором действий.

Прохождение подобного обязательного экзамена можно рекомендовать как вступительное испытание в ординатуру по акушерству или как итоговое, но с дополнениями сценариев акушерской патологией.

Тренинг должны проводить специально подготовленные тренеры с навыками по акушерству, эффективному дебрифингу и общению. Сами участники таких тренингов должны иметь активную жизненную позицию по совершенствованию своих практических навыков и/или быть настроены на дальнейший выбор специальности «Акушерство и гинекология».

Результаты

В июне 2015 года кафедрой скорой медицинской помощи (СМП) ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко совместно с Учебной виртуальной клиникой ВГМУ (УВК), Воронежской станцией скорой медицинской помощи и Воронежским областным клиническим центром медицины катастроф были организованы и проведены соревнования по экстренной медицине среди сотрудников бригад экстренного реагирования.

Данные соревнования явились тренингом «in situ» для бригад экстренного реагирования, а для преподавателей кафедры СМП и УВК результатом проведения мероприятия явилась возможность сбора уникального материала и анализа допущенных ошибок участниками состязаний. Ценность собранного материала состоит в том, что бригадам экстренного реагирования приходилось действовать в условиях максимально приближенных к реальным и учитывать все факторы, влияющие на эффективность оказания экстренной помощи: уличные условия, наличие свидетелей происшествия, видеосъемка на мобильные устройства очевидцами, дефицит времени и диагностической аппаратуры, погодные условия и, конечно, дух состязания и стремление к победе.

И если в условиях УВК, где слушатели отрабатывают алгоритмы оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) без стресса, в приближенных к реальным, но комфортных условиях, то здесь все вышеперечисленные неблагоприятные факторы сыграли свою роль, поэтому участники допускали ошибки, которые практически не встречаются при симуляционном обучении.

Согласно положению о проводимых соревнованиях, все ошибки делились на три группы:

а) Грубые ошибки – в случаях реального оказания помощи могут привести к смерти или резкому ухудшению состояния пострадавшего, а также угрожать жизни и здоровью сотрудникам, оказывающих помощь.

б) Ошибки – могут привести к ухудшению состояния или развитию побочных эффектов, ухудшающих прогноз выздоровления.

в) Недочеты – могут снизить эффективность оказания первой помощи и ЭМП.

Из грубых ошибок, наиболее часто допускаемых при оказании первой помощи на месте происшествия, являлись:

• отсутствие оценки опасности для членов команды перед началом СЛР;


• неправильный порядок действий при оказании помощи;


• неэффективные компрессии (непрямой массаж сердца) грудной клетки, при этом более чем в 30% случаев зарегистрировано неправильное положение рук и точка надавливания, а в 40% низкая частота и малая глубина надавливания;

Из допущенных ошибок были отмечены:

• неполная информация по телефону при вызове бригады СМП (не сообщено наличие признаков жизни, местонахождение пострадавшего).

Чаще всего участники допускали незначительные ошибки, которые судейской бригадой расценивались как недочеты и несли за собой самые маленькие штрафные баллы:

• при выполнении компрессии груди руки сгибались в локтевых суставах (при условии качественного выполнения компрессий);


• во время вдохов искусственного дыхания отсутствовал визуальный контроль за подъемом и опусканием грудной клетки;


• во время пассивного выдоха не разжимался нос;


•  два вдоха делались подряд и между ними отсутствовал пассивный выдох;


•  Не полностью осуществлялась декомпрессия грудной клетки.

У прибывших, по условию соревнований, на место происшествия бригад экстренного реагирования при проведении базовой СЛР были отмечены те же ошибки, что и у сотрудников оказывающих первую помощь, но в меньшем числе случаев.

При проведении квалифицированной СЛР участниками были допущены грубые ошибки:

• отсутствовала четкая преемственность при передаче больного между оказывающими первую помощь и бригадами ЭМП;


• грубые нарушения техники безопасности при проведении электроимпульсной терапии (ЭИТ);


• нарушения последовательности действий при выполнении алгоритма квалифицированной СЛР;


• неправильное назначение лекарств и их дозировки.

Из ошибок были отмечены следующие:

• отсутствие смазывания электродов гелем при проведении ЭИТ;


• отсутствие дачи кислорода при проведении ИВЛ;


• начало алгоритма СЛР с интубации трахеи;


• отсутствие преоксигенации перед интубацией;


• длительная (более 30 секунд) интубация трахеи;


• отсутствие проверки появления признаков жизни после обнаружения на мониторе ЭКГ совместимой с жизнью;


• отсутствие адекватного постреанимационного оказания помощи больному.

Недочетами при работе сотрудников в составе бригады являлись следующие:

• отсутствие фиксации пострадавшего на носилках при транспортировке;


• продолжение соотношения СЛР при ИВЛ через эндотрахеальную трубку;


• перерывы в проведении реанимации более чем на 10 секунд;


• прерывание компрессии грудной клетки во время интубации трахеи;


• неправильный объем воздуха и частота ИВЛ (в 100% случаев отмечалась гипервентиляция);


• несвоевременное мониторирование;


• нечеткая организация смены участников при проведении СЛР.

Проведенный анализ грубых ошибок, ошибок и недочетов при оказании первой помощи сотрудниками бригад экстренного реагирования позволил провести коррекцию учебных программ для слушателей кафедры скорой медицинской помощи и Учебной виртуальной клиники ВГМУ им Н.Н. Бурденко.

Результаты

Активное внедрение современных медицинских технологий в практику здравоохранения, повышение требований к профессиональной компетентности медицинских работников определяют необходимость усиления практического аспекта подготовки специалистов. Высокие риски осложнений при выполнении медицинских манипуляций, ограничения правового и этического характера делают симуляционные технологии обучения одними из самых важных в последипломной подготовке врачей.Цель данного исследования: оценить эффективность симуляционного обучения врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в стационарах акушерско-гинекологического профиля. Для данного контингента специалистов в симуляционно-тренинговом центре кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ив НИИ МиД имени В.Н.Городкова» Минздрава России проводятся циклы повышения квалификации на тему «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах». В исследовании включены 179 врачей анестезиологов-реаниматологов из 44 субъектов РФ. Средний возраст специалистов составил 37,9±0,9 лет, средний стаж работы в должности врача анестезиолога-реаниматолога акушерско-гинекологического стационара – 12,5±1,0 лет. Статистическая обработка осуществлялась с помощью прикладных лицензионных программ «Exel 2007»; достоверность различий между показателями оценивалась с использованием критерия Стьюдента (уровень значимости р<0,05 считался достоверным). Одним из способов оценки эффективности проводимых циклов являлась самооценка врачей. На кафедре разработана тест-карта, в которой специалисты анонимно оценили свой уровень выполнения практических навыков: при трудной интубации трахеи,  выполнение спинномозговой/эпидуральной анестезии, выполнение комплекса реанимационных мероприятий при остановке сердца (фибрилляция, асистолия), реанимации новорожденного, лечение массивного акушерского кровотечения, тяжелой преэклампсии/эклампсии (каждый навык оценивался от 1 до 10 баллов). Анализ тест-карт показал, что исходный уровень самооценки врачами выполнения практических навыков составил 38,4±0,9 балла при максимально возможных 60 баллах. После проведенного цикла уровень самооценки врачами выполнения практических навыков достоверно увеличился до 48,5±0,9 баллов (р<0,001). Специалисты со стажем работы до 5 лет оценивали свои практические навыки более низко по сравнению со своими коллегами, стаж которых больше 5 лет – 34,7±1,4 и 41,0±1,4 баллов соответственно (р=0,02). После завершения цикла тематического усовершенствования самооценка в сравниваемых группах значительно увеличилась до 47,6±1,2 и 51,1±1,2 баллов соответственно (р<0,01 в обоих случаях). Одним из важных составляющих оказания анестезиологической помощи является комплекс базовых реанимационных мероприятий. В анкетах самооценки данный критерий специалисты оценивали в среднем на 7,8±0,1 балла, после отработки данного навыка на тренажере уровень самооценки достоверно вырос до 9,8±0,1 баллов (р<0,01). Качество выполнения практических навыков оценивалось при помощи манекена-тренажера «Оживленная Анна» (Laerdal Medical AS, Норвегия), который обеспечивает доступную и объективную информацию, в нем имеется встроенный принтер для автоматической оценки и распечатки результатов выполнения ключевых приемов сердечно-легочной реанимации. Исходные результаты показали, что только 34,9% анестезиологов правильно проводят вентиляцию и 30,6%  - компрессии; при этом количество чрезмерно сильных вентиляций составило 17,6%, слабых – 40,7%; число чрезмерно сильных   компрессий – 37,0%, слабых – 26,9%. Частота вентиляции в желудок (одной из самых частых и грубых ошибок) составила 47,2%, неправильного расположения рук при непрямом массаже сердца – 42,6%. После проведения семинарских и практических занятий опытными преподавателями с большим стажем работы результаты выполнения всех этапов сердечно-легочной реанимации значительно улучшились. Правильность проведения вентиляции и компрессий достоверно возросла с до 82,2% и 81,8% соответственно (р<0,001 в обоих случаях); количество чрезмерно сильных и слабых вентиляций снизилось –до 6,5% и 12,0% соответственно, как и число чрезмерно сильных и слабых компрессий – до 13,9% и 9,3% соответственно (р=0,001 во всех случаях). Частота вентиляции в желудок достоверно снизилась до 26,9% (р=0,02), как и частота неправильного расположения рук при непрямом массаже сердца –до 16,7% (р<0,001). Проведенный анализ показал, что симуляционное обучение  - эффективный способ повышения качества практической подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в стационарах акушерско-гинекологического профиля, позволяющий повысить качество оказываемой специализированной помощи и, тем самым, снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Результаты

На базе Медицинского института Российского университета дружбы народов создан Центр симуляционного обучения для осуществления практической подготовки студентов, интернов, клинических ординаторов, среднего медицинского персонала и врачей с использованием арсенала современных образовательных технологий. В настоящее время симуляционные технологии активно внедряются в образовательный процесс на всех этапах обучения.

Целью нашего исследования было оценить эффективность симуляционного обучения базовым сестринским навыкам студентов младших курсов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» высшего образования.

Материалы и методы. Группу наблюдения составил 151 студент 2-го курса Медицинского института Российского университета дружбы народов. Симуляционное обучение проводилось в рамках подготовки к производственной практике. Занятия по освоению базовых сестринских практических навыков (основы ухода за тяжелобольными (личная гигиена, смена нательного и постельного белья и т.п.) и дренирование полых органов через естественные отверстия (аспирация желудочного содержимого, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительной клизмы)) проводились в группах, разделенных на подгруппы по 4-6 обучающихся. Каждое занятие состояло из следующих этапов: краткая лекция – мультимедийная презентация, содержащая информацию по теме занятия; демонстрация видеоролика изучаемой манипуляции; демонстрация практического навыка преподавателем; отработка практического навыка на симуляторах для ухода за больными (Nasco, USA) в малых подгруппах под контролем преподавателя; дебрифинг. Эффективность проведения симуляционного обучения оценивалась преподавателем по шкале оценки практических навыков (max – 100 баллов) во время итогового испытания, а также с помощью опросника, заполняемого студентами по окончании симуляционного курса (анонимно).

Результаты исследования. По результатам опроса 89,4% (n=135) обучающихся удовлетворены качеством учебного процесса, 40% (n=60) акцентировали внимание на легкой и удобной форме освоения материала. 92% (n=139) опрошенных отметили, что полученные навыки необходимы и обязательны для прохождения предстоящей производственной практики; 25% (n=38) оценили практические навыки, как необходимые для будущей специальности, а 50,3% (n=76) - как необходимые вне зависимости от выбранной специальности. Достаточную реалистичность предложенных моделей симуляционного тренинга отметили 80% (n=120).

Выявлено, что при теоретической подготовке к занятиям у 40% (n=60) опрошенных ведущее место занимают интернет-ресурсы, а 66,2% (n=100) -  вообще не используют учебные пособия. Данные опроса по структуре занятия: 76,3% (n=115) - считали необходимым перед отработкой навыка просмотр учебного видеоматериала, 79,5% (n=120) - целесообразным наличие лекции, 63% (n=95) - обязательным увидеть и провести манипуляцию самостоятельно.

По результатам итогового испытания по практическим навыкам 51,7% (n=78) студентов получили «отлично», 33,1% (n=50) - «хорошо» и 15,2% (n=23) - «удовлетворительно»; средний балл в группе наблюдения составил 82,6 по 100-балльной системе.

Выводы: применение симуляционного обучения способствует эффективному изучению и освоению базовых сестринских практических навыков у студентов 2-го курса, высокой мотивации и успеваемости обучающихся, о чем свидетельствует средний балл (82,6) в группе наблюдения по итогам сдачи практических навыков.

Результаты

Введение нового ФГОС с вектором образовательной парадигмы на формирование профессиональных компетенций определяет наличие обучающего симуляционного курса в структуре основных профессиональных образовательных программ по всем медицинским специальностям, основных образовательных программ послевузовского профессионального образования, а также обучающий симуляционный курс регламентирует порядок допуска студентов к прохождению практики в медицинских учреждениях.

Кроме этого,  формирование новой системы НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ,  которое должно быть непрерывным, персонифицированным, доступным, ориентированным на актуальные проблемы практического здравоохранения, и введение  кредитно-балльной системы, отражающей достижение обучающимися профессиональных компетенций, определяют наличие в обучении и аккредитации  симуляционного обучения. Нужно отметить, что симуляционное обучение не избавит от проблем в медицинском образовании, ни в коей мере не заменит, а только дополнит подготовку студентов к реальной клинической практике и обеспечит безопасность для пациентов.

Согласно учебным планам медицинского факультета РУДН, и учитывая наличие приказов Минздравсоцразвития РФ № 30 "Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам" от 15.01.2007 и № 585н «Об утверждении порядка участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности» от 22 августа 2013 г., симуляционное обучение на медицинском факультете РУДН проводится в рамках допуска студентов к летней производственной практике согласно программам практик.

Обучение студентов с использованием симуляции начинается уже на первом курсе, согласно программе летней производственной практики. Одну треть часов летней производственной практики студенты отрабатывают в Центре симуляционного обучения: на 1 и 2 курсах обучаются навыкам ухода за больными, оценке состояния больного, определению тяжести пациента по клиническим критериям, на 3 - овладевают мануальными навыками парентеральных методов введения лекарственных средств, на 4 курсе  - навыкам оказания первой помощи, базовой сердечно-легочной реанимации, технике наложения швов, навыкам обследования гинекологических пациентов, на 5 курсе -  неотложным состояниям в педиатрии, в клинике внутренних болезней, акушерстве. Обучающий симуляционный курс включен в сетку учебного расписания на протяжении семестра у студентов 1-3 курсов, у студентов старших курсов – согласно циклового расписания. По окончании симуляционного обучения студенты сдают итоговый зачет, который регламентирует порядок допуска их к летней производственной практике. Занятия проводятся с использованием стандартных форм обучения, видеофильмов, с последующей отработкой мануальных навыков на симуляторах, обсуждением выполнения навыка и итоговым выполнением по мере необходимости.

Проведение симуляционных тренингов способствует усилению профессиональной подготовки,  расширяет возможности студентов для участия в лечебной работе и прохождению клинической практики на самых ранних этапах,  обучает коммуникационным и клиническим навыкам. Использование симуляционных тренингов позволяет работать методом малых групп, проблемно-ориентированных групп, сделать основной акцент на клинической подготовке в системе базового высшего медицинского образования, а также объективно оценить клинический навык практической работы сразу же после выполнения, причем с участием остальных студентов в группе, что является самым мощным внешним стимулом для отработки навыков и умений.

Таким образом, обучающий симуляционный курс в системе базового медицинского образования обеспечивает повышение безопасности учебного процесса для пациентов и обучаемых, повышение уровня практической подготовки специалистов, а компетентностный подход, одним из вариантов реализации которого является использование имитационного (симуляционного) обучения,  способствует уменьшению осложнений и повышению качества медицинской помощи населению в целом.

Результаты

Кафедра скорой медицинской помощи ИДПО ВГМУ им Н.Н. Бурденко совместно с Учебной виртуальной клиникой ВГМУ (УВК), Воронежской станцией скорой медицинской помощи (ССМП) и Воронежским областным клиническим центром медицины катастроф (ВОКЦМК) организовали и провели соревнования по экстренной медицине среди сотрудников бригад экстренного реагирования.

Обязательным условием соревнований явилось то, что все участники в течение года должны были пройти курс по экстренной медицинской помощи (ЭМП) в УВК. Во время прохождения курса в центре базовой подготовки УВК курсантами на тренажерах и манекенах отрабатывались следующие навыки: базовая качественная сердечно-легочная реанимация (СЛР), освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей различными методами, электроимпульсная терапия, внутрисосудистый и внутрикостный доступ, мониторирование и диагностика жизнеугрожающих ритмов сердца, торакоцентез и перикардиоцентез. В модуле ЭМП УВК на симуляторах и компьютерных манекенах отрабатывался весь комплекс квалифицированной СЛР в соответствие с современными стандартами, решались ситуационные задачи. После решения задач проводился текущий и заключительный дебрифинги.

Перед соревнованиями руководители подразделений на местах провели конкурс, позволивший набрать состав команд из наиболее подготовленных сотрудников.

Соревнования состояли из нескольких этапов.

I этап: «Экстренное прибытие к пострадавшему и оказание первой помощи пострадавшему на месте происшествия (базовая качественная СЛР)».

II этап: «Проведение алгоритма квалифицированной качественной сердечно – легочной реанимации пострадавшему (КСЛР) ».

III этап: « Транспортировка и погрузка пострадавшего в автомобиль».

В роли пострадавшего выступал компьютерный манекен пятого уровня реалистичности.

В соответствие с условиями соревнований порядок проведения их был следующим:

По сигналу судьи участник команды начинал движение с линии старта, бежал к пострадавшему расположенному на расстоянии 50 м. и приступал к проведению СЛР, которая в дальнейшем осуществлялась сотрудниками прибывшей бригады ЭМП. На данном этапе оценивалась срочность прибытия к пострадавшему, правильность выполнения алгоритма базовой СЛР и ее качество.

Затем бригада, состоящая из врача и помощника, начинала проведение квалифицированной СЛР в течение времени, определяемого судейской бригадой в зависимости от правильности действий и вида остановки кровообращения у пациента.

На этом этапе судьями оценивалась приоритетность действий, четкость и правильность выполнения алгоритма квалифицированного жизнеподдержания, правильность оценки сердечного ритма, качество и безопасность проведения дефибрилляции, владение навыками интубации и ИВЛ, слаженность работы бригады.

На следующем этапе пострадавшего с восстановленным кровообращением, но с отсутствием дыхания, перемещали на носилки, транспортировали на расстояние 20 м и проводили погрузку в реанимобиль, осуществляя при этом ИВЛ и инфузионную терапию.

Победившей считалась команда, показавшая лучший временной результат с учетом штрафного времени начисленного за ошибки в проведении базовой и квалифицированной СЛР.

Таким образом, соревнования, по сути, явились тренингом «in situ» для бригад экстренного реагирования. И если в ходе решения ситуационных задач на рабочем месте в режиме реального времени для сотрудников медучреждений отсутствует состязательный элемент, то здесь он играет большую роль. Ограниченное время, болельщики, сторонние свидетели состязаний, СМИ, погодные условия, сбои в работе аппаратуры – все это максимально приближало ситуацию к реальной работе бригад ЭМП и влияло на качество оказания помощи.

Судьями соревнований являлись преподаватели кафедры скорой медицинской помощи и УВК, и после выступления команды с ее участниками проводился разбор ошибок в виде дебрифинга.

Для кафедры СМП и УВК результатом проведения таких соревнований явился сбор уникального материала используемого в дальнейшем в симуляционной подготовке слушателей, а для участников - профессиональным аудитом собственной компетентности и серьезным тренингом в реальной обстановке.

Результаты

Клиника пропедевтики внутренних болезней является начальным этапом обучения студентов.Главными  задачами пропедевтики внутренних болезней являются  обучение основам овладения  не только методов субъективного обследования больных, но и  физикальных методов. Одним  из наиболее сложных  разделов  при освоении студентами  физикальных методов обследования больных  традиционно является аускультация лёгких.  Обучение  аускультации  в том числе и аускультации  лёгких  студентов - это одна из главных составляющих  пропедевтической дисциплины, призванной сформировать основные профессиональные компетенции у будущих врачей. При физикальном обследовании системы органов дыхания студент должен потратить достаточный обьём времени  на аускультацию лёгких.  Все это требует больших усилий не только студентов в процессе обучения, но и преподавателя. Учитывая цели преподавания дисциплины и специфику проведения занятий большинство базовых пропедевтических навыков и в первую очередь аускультацию лёгких и сердца  на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко   студенты  регулярно отрабатывают на достоверной, реалистичной имитации  модели пациента с использованием симуляционных технологий. Для обучения студентов используются простейшие муляжи и тренажеры, которые способны предоставить реальную клиническую ситуацию и выполнение практического навыка, аускультация легких. Занятия проводятся   на базе Центра практических навыков ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Неоднократное повторение симуляции позволяет достигнуть высокого качества его выполнения.  При проведении  отработки  навыков  аускультации оцениваются  правильность и последовательность действий обучающихся, их способность к аналитическому и диагностическому анализу  услышанной аускультативной картины.  Оценка  итогов  симуляционных занятий показывает, что студенты, освоившие физикальные  методы обследования пациентов   на базе Центра практических навыков с применением тренажёров, значительно быстрее и увереннее переходят к методам физикального обследования  на пациенте, их реальные результаты становятся более успешными. Таким образом,  применение  симуляционных технологий на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко способствует формированию профессионального мышления у студентов, активности, самостоятельности будущих специалистов,  что является важным приоритетом в подготовке будущего высококомпетентного врача - профессионала. 

Результаты

Оказание экстренной медицинской помощи зачастую происходит в условиях дефицита времени, отсутствия возможности полноценного использования диагностической аппаратуры, консультаций со специалистами, и часто проводится без информированного добровольного согласия граждан на медицинское вмешательство. Все это влечет за собой вынужденное нарушение прав пациентов. В таких условиях медицинский работник должен быть хорошо ориентирован в юридических вопросах оказания экстренной и неотложной медицинской помощи.

Нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность в сфере здравоохранения, претерпела значительные изменения в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Среди основных принципов охраны здоровья - доступность и качество медпомощи; недопустимость отказа в ней; приоритет интересов пациента при ее оказании. Довольно серьезные перемены произошли в направлении экстренной медицины.

Во-первых, сформулированы принципы оказания первой помощи (ст.31 Закона). На основании указанной статьи издан подзаконный акт, регламентирующий порядок оказания первой помощи (Приказ Минздравсоцразвития № 477н от 04.05.2012 "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи")

Во-вторых, дано само понятие экстренной формы медицинской помощи (ст.32 п.4 Закона): «медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента». Данное определение значительно расширяет рамки понимания экстренности медицинской ситуации.

В-третьих, в ст.11 п.2 Закона закреплен принцип безотлагательности и бесплатности оказания экстренной медицинской помощи медицинскими организациями вне зависимости от профиля и формы собственности последних.

В связи с необходимостью соответствия действующему законодательству, сотрудниками кафедры «Скорой медицинской помощи» ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко был создан курс повышения квалификации для врачей всех специальностей на тему «Экстренная медицинская помощь». Курс состоит из четырех модулей: дистанционная базовая подготовка, теоретическая часть, отработка практических навыков и решение ситуационных задач в режиме реального времени.

Первый модуль введен в программу с целью унификации базовых знаний по экстренной медицине, так как большинство слушателей курса не имеют отношения к отделениям реанимации и интенсивной терапии. Дистанционный этап создан на платформе учебно-методического комплекса MOODLE. Курс включает информационные модули в виде материалов для самостоятельного чтения, видеороликов, ссылок на специальные сайты по основным темам. Возможности ресурса позволяют проводить предварительный и заключительный тестовый контроль знаний. Результаты тестирования подвергаются статистической обработке. Полученные данные, а также изменения в мировой медицинской практике учитываются при проведении периодической коррекции курса. Дистанционный этап может быть пройден в любое удобное для слушателей время, в том числе, на дому. Часть вопросов программы посвящена правовым и этическим аспектам оказания экстренной медицинской помощи.

Второй модуль включает в себя курс лекций, в том числе и на такие темы, как «Юридические и этические аспекты оказания экстренной медицинской помощи», «Особенности оказания экстренной медицинской помощи в узкопрофильных ЛПУ».

Третий и четвертый модули состоят из практических занятий на базе Учебной виртуальной клиники ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Для отработки практических навыков используются манекены, тренажеры, симуляторы и реальное медицинское оборудование. Ситуационные задачи корректируются для каждого курса в зависимости от основного профиля слушателей-специалистов (например, стоматологическая поликлиника, гинекологическое отделение, психиатрический стационар и т.д.). Кроме того, обязательно в симуляционный курс включается решение ситуационных задач с акцентом на правовую подготовку слушателей.

Таким образом, врачи всех специальностей, не связанных напрямую с экстренной медициной, в рамках данного курса кроме практических навыков и умения действовать в критических ситуациях, получают современную, соответствующую действующему законодательству информацию по оказанию экстренной медицинской помощи. В течение курса обсуждаются, в том числе, и сложные юридические и этические аспекты экстренной медицины.

Результаты

В настоящее время проблема становления высококвалифицированных специалистов приобретает большее значение. Процесс совершенствования подготовки будущих специалистов в условиях современного образования достаточно сложен и обусловлен многими факторами. Одним из факторов является степень адекватности мотивационных установок поступления и осознание значения получаемой профессии. При этом мотивационно-потребностное соответствие будущей деятельности является неприемлемым условием формирования социально зрелой личности.

Вопрос развития мотивации познавательных способностей студента - медика рассматривается как один из составляющих профессиональной подготовки, как содержательный элемент целостного образовательного процесса, разработка которого позволит сделать заключения и выводы о специфике, направленности и содержании учебной деятельности.

Разработка методов мотивации образовательного процесса, основаны на комплексных подходах, и являются важной современной проблемой в сфере подготовки специалистов-медиков. Это требует от всех участников образовательного процесса серьёзной научно-теоретической подготовки и понимания специфики деятельности будущего специалиста. Существуют различные способы мотивации, одним из них по нашему мнению является самостоятельная практическая работа студентов.

Современные педагогические модели предусматривают широкое использование симуляционного обучения. В Саратовском ГМУ подобное направление учебного процесса находит всестороннюю поддержку у руководства вуза, задачи по реализации компетентностного подхода были отмечены как одни из приоритетных в докладе „СГМУ: итоги и перспективы работы“ ректора СГМУ. На кафедре общей хирургии в 2013 году был создан класс симуляционного обучения.

С 2014 года занятия в классе проходят у студентов 3-го курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, интернов и ординаторов кафедры. В 2014 году обучение в классе практических навыков у студентов 1-го курса было ознакомительным, с 2015 года обучение в классе составило 15–20% учебного времени для всех студентов, проходивших практику в ЛПУ Саратова и области. Проведение активных и интерактивных форм обучения в классе практических навыков может реализовываться в рамках аудиторной (1-й курс) и внеаудиторной работы студентов (старшие курсы). Обучение на базе класса помогает создать условия для профессиональной самореализации студентов-медиков и стимулирует интерес к овладению медицинскими навыками. С целью повышения мотивации образовательного процесса в 2015 году в Саратовском ГМУ прошел конкурс „Простые медицинские технологии в уходе за больными“ по итогам учебной практики студентов 1-го курса, обучающихся по специальности „лечебное дело“. Местом проведения конкурса стал класс симуляционного обучения кафедры общей хирургии.

В качестве гостей активное участие в работе конкурса приняли студенты 1-го курса лечебного факультета, а также учащиеся Медицинского лицея СГМУ.

За победу в конкурсе боролись пять команд по 6 человек. Конкурс состоял из двух этапов: теоретического, в рамках которого командам были предложены кроссворды на знание медицинской терминологии по уходу за больными, и этапа практических заданий, на котором каждый из членов команды демонстрировал выполнение одного из заданий (пособие при стомах толстой кишки, кормление через назогастральный зонд, приготовление и смена постельного белья больному, пособие при смене белья и одежды тяжелобольному, уход за дренажом). Все практические конкурсы проводились с применением фантомов и симуляторов, имеющихся на кафедре, которые позволяли студентам в высокой степени реалистичности приблизиться к реальной деятельности.

Оценка практического этапа проводилась членами жюри с использованием бланк-шаблонов оценочных таблиц, которые были подготовлены на основании ГОСТа Технологии выполнения простых медицинских услуг.

По единому мнению студентов такая форма работы значительно повышает интерес к изучению медицины и формирует ответственное отношение к результатам познавательной деятельности.

Список  литературы:

1.Свистунов  А.А.  Имитационное  обучение  в  системе  непрерывного  профессионального  медицинского  образования. М.:,  2012.-  120  с.

2.Муравьев К.А. Симуляционное обучение в медицине-переломный период// Фундаментальные исследования.- 2011. - № 10-3. - С. 534-537