Автор(ы): Хохлов И.В.1, Шубина Л.Б.2, Грибков Д.М.2, Авдеев Ю.В.3, Одинокова С.Н.
Город: Москва
Учреждение: 1- ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента Российской Федерации 2- ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» 3- ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ"
Актуальность
Навыки ФО пациента по-прежнему сохраняют важное значение в диагностическом и лечебном процессе. Разработка и внедрение станции объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) вынудили по новому взглянуть на ФО сердечно-сосудистой системы. Несмотря на долгую историю его существования, до сих пор нет единого общепризнанного алгоритма. Изменение процедуры оценки компетенции специалистов неизбежна повлекла изменение элементов учебного процесса
Цель
Нами была поставлена цель проанализировать факторы, успешного освоения навыков ФО сердечно-сосудистой системы при аккредитации
Материалы и методы
По ФО за период с 2012 по настоящее время авторами внедряется в учебный процесс симуляционное обучение и формы педагогического контроля в симулированных условиях. За это время исходный алгоритм был дважды модифицирован и улучшен. Было обучено в контролируемых условиях (т.е. строго по методике, соответствующей каждой версии алгоритма) 1244 медицинских работников. Было проведено несколько вариантов экзаменов: на допуск к производственной практике студентов; аккредитация первичная и первичная специализированная; на присвоение статуса "Московский врач"
Результаты
Внедрение процедуры строгого экзамена повлекло стимулирование его кандидатов на поиск способов специального обучения. При оценке динамики изменения среднего балла кандидатов на статус «Московский врач» в сравнении с первоначальным, был отмечен существенный прирост среднего балла на 32,73%, за счет участия кандидатов в целенаправленном обучении. Станция обладает достаточной различительной способностью (индекс дискриминативности составил 0,33)
Методика осмотра пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеет значительные отличия у разных авторов. Кроме того, некоторые методы, например, исследования яремных вен, практически не встречаются в отечественной литературе. И наоборот, такой метод как перкуссия сердца в современных зарубежных руководствах даже не упоминается в связи с низкой достоверностью получаемых данных.
Каждый метод имеет свои границы чувствительности и специфичности. По отдельности некоторые методики, входящие в состав ФО могут иметь крайне низкий процент чувствительности, и только по совокупности данных можно выдвинуть предварительную диагностическую гипотезу, повышая чувствительность и специфичность всего исследования. Для симуляции данного процесса должен быть манекен с возможностью имитации аускультативной картины различных заболеваний сердца и легких, с функцией пальпации верхушечного толчка, визуализации вен шеи и пульсации центральных и периферических артерий, синхронизированных с сердечными фазами
Обсуждение
Имеются публикации, где ценность ФО ставится под сомнение. Критики данного метода ссылаются на то, что оно имеет низкую воспроизводимость и предлагают заменить его новыми, более совершенными методами диагностики, такими, например, как УЗИ. Другие считают, что ФО способствует установлению более тесного контакту между врачом и пациентом, при этом неправильное выполнение или полное невыполнение ФО приводит к росту клинических ошибок.
К сожалению, внедрение процедуры аккредитации привело к тому, что данная станция часто воспроизводится, как ритуальные движения по чек-листу. Дело в том, что выполнять такие действия можно научить практически любого человека, однако это не сделает его врачом. Грамотного медицинского работника от обычного человека отличает то, что он не просто слушает сердце, а анализирует наличие дополнительных тонов, громкость и частоту шума, наличие иррадиации и много других параметров. Квинтэссенцией всех действий становится диагностическая гипотеза, которую можно подтвердить последующими инструментальными и лабораторными методами исследования. Важным дополнением должна быть достаточно подробная оценка заполнения протокола результатов ФО, которая наиболее удобна при использовании автооценочного листа, функционирующего с помощью компьютерной программы
Для развития навыков осмотра, пальпации, аускультации и системного анализа данных с последующим переносом полученных навыков в реальную клиническую практику не поможет «натаскивание на чек-лист» и запоминание сценариев, изложенных в паспорте станции. Так, например, большой процент экзаменуемых светят в область шеи под прямым углом, чем нарушают методику оценки пульсации яремных вен. Правильная техника предполагает использование света как вспомогательного инструмента для подсвечивания контура пульсации. Для лучшего понимания можно провести аналогию с тенями объектов, которые отбрасывают самые длинные тени в тот момент, когда солнце находится над горизонтом.
Принципиально всё оборудование для ФО сердечно-сосудистой системы можно разделить на три группы: 1) симуляторы, которые создавались под обследование кардиологического пациента; 2) симуляторы, которые обладают набором функций для имитации деятельность сердечно-сосудистой системы, но изначально создавались для других целей, например, роботы для реанимации и интенсивной терапии; 3) симуляторы для проведения аускультации, без возможности имитации пульсаций и дыхания
Для повышения реалистичности ОСКЭ, сравнительный анализ показал, что больше всего подходят манекены первой группы. В отличие от манекенов второй группы они не искажают звук, способны имитировать форму пульсаций артерий и вен, обладают большим набором предустановленных сценариев. Манекены третьей группы не могут быть рекомендованы для работы на станции ввиду отсутствия имитации косвенных признаков патологии, однако могут служить промежуточным этапом в развитии навыков ФО.
Выводы
Подготовка экзаменационной станции - это ответственная задача и требует многократного пилотирования. По результатам каждая станция должна проходить статистический анализ, на основе которого постоянно пополняться количеством сценариев
Система подготовки должна строиться таким образом, чтобы медицинские работники получали системные навыки и легко могли адаптироваться вне зависимости от смены сценариев и особенностей пациентов как на экзамене, так и в реальной жизни
Любовь Шубина
Ваш комментарий будет первым!
Войти или зарегистрироваться, чтобы оставить комментарий.