Тезисы

Актуальность

Одним из эффективных и развивающихся направлений в подготовке врачей различных специальностей является применение симуляционных технологий. Применение имеющегося арсенала тренажеров и симуляторов упрощает достижение поставленных целей обучения, но ограничено либо высокой стоимостью, либо определенным спектром симуляторов на рынке, не отражающих в полной мере весь необходимый перечень навыков.

Цель

Целью нашей работы была разработка симулятора каротидной эндертерэктомии с низкой стоимостью использования материалов на каждого обучающегося и использование их в качестве тренажеров для отработки манипуляций и навыков в работе. А также была поставлена цель оценить и описать преимущества симулятора по выполнению сосудистой операции «Эверсионная каротидная эндартерэктомия».

Материалы и методы

Нами проведен анализ предложений на рынке симуляционного оборудования и наших возможностей по реализации альтернативных вариантов. В результате был разработан из имеющихся в свободной продаже компонентов симулятор. Корпус тренажера представлен в виде шеи и груди. В проекции общей сонной артерии находится съемный блок, внутри которого сменный муляж правой общей сонной артерии с бифуркацией, муляж правой яременой вены, муляж правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К блоку сверху и снизу подсоединены трубки для проверки проходимости сонной артерии. К одной из трубок подсоединена емкость с жидкостью, имитирующей кровь, к другой – шприц Жане. Проведена апробация его использования в условиях занятий со студентами Корпуса тьюторов МСО Вагнера и ординаторами специальности "Сердечно-сосудистая хирургия".

Результаты

Предапробационная подготовка и анализ имеющихся навыков показал ряд проблем у обучающегося контингента с правильной последовательностью и точностью выполнения этапов оперативного вмешательства. По результатам работы с тренажером «Эверсионная каротидная эндартерэктомия» на протяжении 3-4 сессий тренингов были опрошены преподаватели и студенты, занимающиеся на данном симуляторе, проанализированы чек-листы выполнения навыка в динамике. Большинство преподавателей и студентов отметили, что данный тренажер хорошо имитирует реальные условия данной операции. Также ими было отмечено, что тренажер позволяет выявлять ошибки обучающегося.

Обсуждение

На сегодняшний день на рынке симуляционного обучения представлено большое количество тренажеров по сосудистой хирургии. Все они представляют собой полую трубку, имитирующую сосуд, что позволяет обучающемуся отрабатывать только сосудистые швы. Этого, по нашему мнению, недостаточно для полноценного обучения в области сосудистой хирургии, поскольку в образовательных учреждениях требования к осваиваемым видам сосудистых операций намного шире только данного навыка. Поэтому мы считаем, что наш тренажер является отличным дополнением к образовательной программе.
Данная методика обучения позволяет учащемуся самостоятельно провести операцию, не боясь за жизнь пациента. Тренажер сосудистой операции «Эверсионная каротидная эндартерэктомия» демонстрирует схожую с реальными условиями обстановку, что незаменимо для обучающихся, которые хотят овладеть навыками данной операции, а также осмотреть выполненную работу, что позволит выяснить, совершил ли обучающийся какие-нибудь ошибки.

Выводы

Анализ литературных источников и опыт применения разных тренажеров и симуляторов в обучении мануальным навыкам показал невозможность полной замены биологического материала для достоверно точной отработки навыков, но показал эффективность отработки полного алгоритма оперативного вмешательства в приближенных к реальным условиям клинической ситуации. Применение разработанного тренажера «Эверсионная каротидная эндартерэктомия» м считаем эффективной малобюджетной методикой обучения при отработке навыков выполнения данной операции. К главным преимуществам тренажера можно отнести следующие: реалистичность, простота изготовления, возможность выявлять ошибки обучающегося в выполненной операции, проводить их коррекцию при дальнейших тренингах.

Актуальность

Оптимизация процесса обучения специалистов высокотехнологической эндоскопической хирургии является одним из важных практических вопросов современной медицины.
Несмотря на наличие в арсенале будущего хирурга множества возможностей отработать хирургические навыки и отдельные манипуляции с помощью тренажеров, симуляторов, и даже отработка их в виртуальной реальности – всё ещё налицо дефицит одного из важных компонентов реалистичности – тактильных ощущений взаимодействия с живыми тканями и органами.
В Дагестанском государственном медицинском университете, на базе симуляционного центра, ныне - федерального аккредитационного центра, с 2020 года функционирует встроенный специализированный центр обучения мануальным навыкам в хирургии – учебная операционная по технологиям Wetlab - «Surgical practicum ДГМУ».

Цель

Целью создания данного центра явились – оптимизация процесса обучения мануальным навыкам в хирургии и высоко реалистичное воспроизведение различных клинических сценариев на живых тканях и органах.
Немаловажной задачей создания «Surgical practicum ДГМУ» также, заключается в обучении высокотехнологичной хирургии в составе полноценной операционной бригады, используя технические и нетехнические средства для воссоздания реалистичных условий.

Материалы и методы

Курсы и мастер-классы по хирургии производятся на крупных биологических объектах, при этом специалисты получают опыт работы в почти реальных условиях. Такое обучение позволяет существенно снизить риски при последующей практической работе, устранить психологические барьеры освоения новых хирургических технологий при работе с современным медицинским оборудованием. Выполнению собственно оперативного вмешательства предшествует обучающий процесс технике безопасности работы с медицинским оборудованием, находящимся в операционной, базовые и теоретические основы использования газов и видов энергии в операции, обучение командной работе в составе анестезиологической и операционной бригады.
При создании «Surgical practicum ДГМУ» мы учитывали опыт аналогичных центров, доказавших свою высокую эффективность в обучении практическим навыкам в хирургии.
Обучение в ближайшей перспективе планируется проводить по ключевым направлениям в хирургии, активно развивающимся в Российской Федерации, что даст возможность получить устойчивые практические навыки обучающимся и практикующим врачам хирургического профиля нашего Университета.
Нашей целевой аудиторией должны стать обучающиеся по программам ординатуры и/или врачи хирургических специальностей: хирурги, урологи, гинекологи, колопроктологи, травматологи-ортопеды, сердечно-сосудистые хирурги, онкологи, анестезиологи-реаниматологи,.
Предлагаемые варианты обучения – в рамках подготовки ординаторов и дополнительное профессиональное образование. После прохождения циклов, длящихся более 18 часов, будет выдаваться документ установленного образца о повышении квалификации.

Результаты

Структура и особенности обучения в «Surgical practicum ДГМУ»:
В центре представлена методика применения различных курсов и мастер-классов по хирургическим специальностям.
Учебный центр оснащен – конференц-залом на 60 человек с возможностью онлайн трансляций живой хирургии из учебной операционной, тренажерно-симуляционные залы (DryLab) с современным оборудованием, где обучающиеся осваивают инструментарий и отрабатывают мануальные навыки на тренажерах, симуляторах и «био-блоках» и, две учебные операционные (WetLab) с эндовидеохирургической стойкой для выполнения лапаро-, торако- и других эндовидеохирургических операций.
В группу обучающихся набираются от 4 до 12 человек, для присвоениия максимума практических умений за минимальные сроки. Тренинги по лапароскопической хирургии проводятся для обучающихся не более 4-х человек, чтобы каждый учащийся имел возможность максимально освоить тот или иной навык. В учебном центре также организовано проведение студенческих олимпиад по хирургии и лапароскопии.

Выводы

Использование для оттачивания хирургических навыков учебных операционных по технологиям Wetlab, несомненно имеют определённые трудности и сложности. Проблемными вопросами остаются не столько поиск и содержание животных, но и вопросы ветеринарного контроля и допуска, вопросы обезболивания и эвтаназии, утилизации послеоперационного трупа с содержанием наркотических препаратов и другие.
Но в то же самое время уровень реалистичности воссоздаваемой клинической ситуации, приобретение не только технических навыков, но и тактильных ощущений взаимодействия обучающегося с живыми полнокровными тканями и органами, на сегодняшний день остаются незаменимыми и возможными только в условиях учебных операционных по технологиям Wetlab.
В связи с чем, можно сделать вывод, что создание и применение учебных операционных, встроенных в симуляционные центры, должны, и будут иметь большую перспективу в структуре образовательного процесса, направленного на улучшение качества подготовки будущих специалистов.

Актуальность

В подготовке опытных специалистов врачей-хирургов, одним из приоритетных и трудно осваиваемых направлений является обучение мануальным навыкам.
Система обучения, действующая в массовой практике, не позволяет многократно и часто повторять те или иные манипуляции, позволяющие закрепить мануальные навыки.
На сегодняшний для повышения результативности образовательного процесса в обучении владению мануальными навыками молодых врачей-хирургов необходимо применение технологий симуляционного обучения.
На наш взгляд, для повышения эффективности симуляционного обучения, необходимо четкое разделение образовательного процесса на этапы подготовки в зависимости от изучаемого предмета и уровня подготовки хирурга.

Цель

Для оптимизации процесса обучения мануальным навыкам было проведено совместное заседание Федерального аккредитационного центра (ФАЦ ПГМУ) и хирургических кафедр ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера. На заседании были выделены этапы освоения мануальных навыков в период подготовки врачей хирургов.

Результаты

Упомянутые этапы выглядят следующим образом. Первой кафедрой, на которой происходит обучение студентов медицинского университета хирургической специальности, является кафедра общей хирургии. В период обучения на данной кафедре на базе ФАЦ ПГМУ студенты осваивают такие мануальные навыки как: методы временной и постоянной остановки кровотечения, определение группы крови и резус-фактора, методики перкуссии, пальпации, аускультации брюшной полости, навыки десмургии и т.д.
Следующим этапом является обучение на дисциплине "Оперативная хирургия и топографическая анатомия", где обучающиеся осваивают техники выполнения базовых хирургических манипуляций, а также основных оперативных вмешательств. Студенты отрабатывают технику вязания хирургических узлов, осваивают методики выполнения различных хирургических швов. Проводится обучение технике выполнения плевральной пункции, дренирования брюшной и плевральных полостей, методике выполнения лапаротомии и торакотомии, освоение базовых энохирургических маниауляций на коробочном тренажере. Для изучения топографической анатомии оперируемых областей используется виртуальный анатомический стол.
Кафедра факультетской хирургии является следующим этапом подготовки, на котором студенты осваивают внутрипросветную и внутриполостную эндоскопию, а также оперативные методики «классических» внутриполостных операций. В этот период активно используются виртуальные компьютерные симуляторы-тренажеры Lap-X, LapSim и EndoSim.
Завершающим этапом обучения хирургов в университете является кафедра госпитальной хирургии. В этот период обучения происходит систематизация и совершенствование полученных на более ранних этапах обучения навыков и их применение к конкретным клиническим ситуациям.
Именно на этом этапе обучения студенты проходят обучение на узко- специализированных хирургических кафедрах, таких как кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии, кафедра урологии, кафедра сердечно-сосудистой хирургии. В рамках обучения на данных кафедрах на базе ФАЦ ПГМУ студенты осваивают такие специализированные хирургические мануальные навыки, как наложение сосудистого шва, выполнение трепанации черепа, остеосинтез и т.д.
На этапе ординатуры совершенствуются и интенсифицируются полученные за период обучения в университете мануальные навыки. Как правило, к окончанию обучения в ординатуре мануальные хирургические навыки молодого врача-хирурга достигают уровня мануальных навыков хирурга с 5-7 летним стажем работы, обучающегося в «досимуляционную эпоху».
По окончании ординатуры врачи-хирурги регулярно проходят обучения в рамках дополнительных профессиональных образовательных программам, в которых симуляционный центр принимает непосредственное участие. Организуются условия для совершенствования мануальных навыков, востребованных в той или иной отрасли хирургии. Помимо программы, обязательной для усвоения, обучающемуся предоставляется возможность освоения любого хирургического мануального навыка.
Огромный вклад в развитие будущего врача-хирурга в период обучения в нашем университете вносят внеучебные занятия в студенческих научных обществах, в Корпусе тьюторов МСО МАСЦ и участие в Олимпиадах по различным хирургическим специальностям.
В основу студенческого хирургического Олимпийского движения положен принцип этапности: первым этапом является подготовка студентов в студенческих научных кружках на базе различных кафедр, вторым этапом является внутривузовские отборочные соревнования, где выявляются студенты, показавшие лучшие результаты в интеллектуальных и мануальных конкурсах, из которых формируется команда ВУЗа, участвующая в олимпиадах различного уровня. Таким образом, в процесс дополнительного обучения мануальным навыкам вовлекаются сотни обучающихся – будущих врачей.
В период подготовки к Олимпиадам, под руководством опытных наставников, студенты совершенствуют свои мануальные навыки во всех хирургических специальностях. Обучающиеся выполняют операции на тренажерах, биоматериале и лабораторных животных.
Одним из обязательных элементов процесса обучения мануальным навыкам являются принципы состязательности и постоянного повышения уровня «тренировочной» нагрузки. Принцип состязательности подразумевает состязание как между обучающимися, так и со своим собственным результатом. В ходе таких состязаний преподавателем может оцениваться скорость выполнения упражнения, качество оперативного приема и т.д. Преподаватель при этом является высококвалифицированным специалистом в этом разделе хирургии.

Выводы

Наш опыт обучения мануальным навыкам показал, что целенаправленное этапное обучение мануальным хирургическим навыкам с широким внедрением состязательного принципа позволяет довести мануальные навыки студентов до очень высокого уровня, сравнимого с уровнем высококвалифицированных врачей. Так например лучшие из наших обучающихся способны за 30 секунд завязать 65-70 хирургических узлов и ушить рану желудка интракорпоральным эндоскопическим швом, наложив 7 узловых швов (с 4 узлами каждый) за 6,5-7 минут.

Актуальность

Торакоцентез является одной из базовых манипуляций для диагностики и лечения травм, а также заболеваний органов плевральной полости. Данная манипуляция входит в перечень профессионального стандарта врачей различных хирургических специальностей и является обязательной для освоения. Обучение этой процедуре можно успешно провести с помощью симуляционного тренинга. Однако для оценки правильности данной процедуры нет стандартизированного чек-листа, который можно было бы использовать во время занятий или при валидации симуляционного оборудования.

Цель

Оценить эффективность применения комбинированного чек-листа при валидации симуляционной модели грудной клетки для обучения процедуре торакоцентеза.

Материалы и методы

В качестве инструмента оценки применяли модифицированный чек-лист, разработанный на основе предложенного Копенгагенской академией медицинского образования и моделирования. Модифицированный чек лист был разделен на 2 модуля (теоретический и практический) и состоял из 20 пунктов, включая две шкалы, по результатам которого можно было получить максимум 37 баллов. Надежность внутренней согласованности чек листа была исследована с помощью критерия α-Кронбаха. Внутренняя согласованность между экспертами оценивалась с помощью коэффициента Каппа. Для сравнения результатов между группами использовался критерий Краскела-Уоллиса (Н-критерий). Минимально допустимый порог баллов для определения уровня компетентности («сдал/ не сдал») установлен с помощью модифицированного метода контрастных групп для изучения последствий оценки. Процедуру выполняли участники с разным уровнем практических навыков (студенты, ординаторы и врачи). Видеозаписи были независимо оценены опытными хирургами, которым не было известно об уровне подготовки участников.

Результаты

Все 24 участника (16 студентов, 6 ординаторов, 2 врача) выполнили по 3 процедуры торакоцентеза на симуляционной модели грудной клетки, было записано и оценено 72 видео. Все видео оценивались экспертами с помощью стандартизированного чек-листа. Надежность чек-листа была достаточной (α-Кронбаха 0,72). Уровень межэкспертной надежности существенный (κ 0,68 при p<0,05; ДИ (доверительный интервал) 95%. Число степеней свободы = 2; n = 24. На основе метода контрастных групп установлен минимально допустимый порог баллов для подтверждения уровня компетентности (27 и 30 баллов для студент ов и ординаторов соответственно).

Обсуждение

Использование бинарных критериев в чек-листе позволяет отметить факт выполнения пункта, но не дает возможности оценить его качество в количественном эквиваленте. В свою очередь применение рейтинговых шкал повышает риск субъективности и требует проведения дополнительных брифингов для экспертов с целью стандартизации независимой оценки и повышения уровня межэкспертной надежности. На сегодняшний день нет достаточных данных для однозначного выбора в пользу конкретного вида чек-листа. Проведение сравнительного мультицентрового рандомизированного исследования может изменить данную ситуацию. Касательно статистических результатов следует отметить, что размер выборки требует осторожности при их интерпретации. Несмотря на коррекцию методов статистической обработки под малые выборки они могут измениться, если выборка будет иметь нормальное распределение.

Выводы

Достаточный уровень надежности чек-листа говорит в пользу достоверности полученных результатов. Исходя из высокого уровня межэкспертной надежности следует, что инструмент оценки может использоваться в другом учреждении. Статистически значимая разница по количеству баллов между группами свидетельствует о возможности чек-листа различать уровень компетентности обучающихся.

Учреждения:
1 - Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточный федеральный университет», г. Владивосток.
2 - федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский университет ИТМО», г. Санкт-Петербург.
3 - Московский Педагогический Государственный Университет(МПГУ), г. Москва.

Актуальность

Повышение эффективности процесса формирования и освоения навыков эндохирургического шва в симуляционных условиях является одним из важных и сложных методологических вопросов обучения врачей хирургических специальностей. В настоящее время не разработано полноценных систем, позволяющих за короткий срок обучения подготовить обучающегося к самостоятельному владению различными видами эндохирургического шва (вариантам экста- и интракорпорального шва) в реальных условиях. Нами разработаны постулаты, составляющие новую эффективную модель обучения эндохирургическому шву, основанную на решении наиболее сложных, на наш взгляд, проблем, которые препятствуют достижению ожидаемого результата у различных групп обучающихся.

Цель

Выявить и конкретизировать наиболее значимые недостатки в процессе симуляционного обучения эндохирургическому шву врачей хирургических специальностей, на основе этого разработать универсальную, эффективную и максимально практичную систему формирования знаний и практических навыков, основанную на детальном и пошаговом освоении различных этапов наложения мануальных экстра- и интракорпоральных швов, востребованных на современном этапе развития лапароскопической хирургии, с обязательной оценкой эффективности процесса освоения мануальных навыков у курсантов в процессе обучения на авторских тренажёрах (Dry Lab) в рамках цикла повышения квалификации по хирургии.

Материалы и методы

Разработка новой модели обучения реализована на базе мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра Ярославского государственного медицинского универистета (МАСЦ ЯГМУ), в рамках цикла повышения квалификации «Шов в эндохирургии», в системе непрерывного медицинского образования, 36 академических часов. В процессе резюмирования после каждого проведенного цикла за три года нами выявлены следующие особенности, которые системно детализированы и приняты эффективные решения: 1) учитывая разнородность групп обучающихся по специальности, профессиональному опыту, сфере интересов и личностным особенностям, каждый курсант проходит практическое тестирование исходного уровня навыков, исходя из этого внутри цикла сформирован персонифицированный подход по одной из трех программам: стартовый уровень, базовый и расширенный уровни; 2) поэтапный подход от заведения иглы через троакар до формирования последнего полуузла; 3) детализация сложных манипуляций на простые, с выявлением и проработкой наиболее сложных моментов для конкретного обучающегося; 4) приближение симуляционной эргономики и условий наложения шва к реальной интраоперационной эргономике, с помощью отработки навыков на собственных тренажёрах МАСЦ ЯГМУ; 5) эффективное распределение нагрузки обучающихся и ментора; 6) эффективное участие ментора в демонстрации и корректировке навыков обучающихся путем особой системы организации учебного класса; 7) освоение навыков и выстраивание моделей оперативных вмешательств, исходя из предпочтений конкретного обучающегося.
Симуляционный цикл «Шов в эндохирургии» по разработанной модели обучения проведен у 42 обучающихся врачей различных специальностей: хирургов – 18, акушеров-гинекологов – 10, урологов – 5, детских хирургов – 4, онкологов – 3, колопроктологов – 2. Профессиональный опыт курсантов составил от 2 до 46 лет (21,3 ± 2,3).

Результаты

Распределение по исходным уровням навыков было следующим: стартовый – 17, базовый – 20, расширенный – 5. После прохождения цикла регистрировался конечный уровень освоения навыков при их успешном трехкратном выполнении по разработанной системе оценки для каждого уровня. Распределение по итоговым уровням: базовый - 14, расширенный - 28.
Проведенный анализ выявил значимое повышение уровня навыков благодаря разработанной персонифицированной системе, что позволяет максимально эффективно обучать курсантов и достигать целевого уровня навыков.

Выводы

Использование данной модели обучения, позволит существенно сэкономить время обучения и добиться максимально стойких навыков, благодаря чему повышается эффективность обучения мануальному шву в эндохирургии.

Актуальность

Напряженный пневмоторакс всегда приводит к быстрому нарастанию дыхательной и сердечной недостаточности. Это требует быстрого и правильного выполнения пункции плевральной полости. Освоение данного навыка определяет актуальность своевременного обучения не только хирургов, но врачей всех специальностей. Многократное выполнение пункции или дренирования плевральной полости позволяет уверенно овладеть данным навыком, однако необходим не только соответствующий манекен, но и достаточное количество расходных материалов для реалистичности тактильных ощущений.

Цель

Разработать и внедрить в обучение модель пневмоторакса для отработки навыков торакоцентеза с уменьшением затрат на расходные материалы.

Материалы и методы

При разработке данной модели использован манекен, предназначенный для обследования взрослого пациента и выполнения различных медицинских манипуляций, имеющих анатомическое строение тела.
Для симуляции пневмоторакса применялись мягкие полимерные пакеты, наполненные раствором 10% глюкозы и 0,9% натрия хлорида, Затраты составили 45 рублей за одну единицу. Данные емкости освобождены от жидкости через резиновую заглушку с помощью иглы для инъекций, имеющего малый диаметр, после чего пакеты наполнены воздухом.
Кожу для грудной клетки решено сделать из силикона, что позволило исключить финансовые затраты на приобретение новой после многократных повторений навыка. На начальных этапах использовались готовые ткани для тату-мастеров размером 20*15см, однако они имели недостаточную толщину и не могли плотно прилегать к манекену тела человека. Принято решение отлить её из жидкого силикона, который широко применяется в моделировании и изготовлении форм. Нами использована двухкомпонентная силиконовая резина на основе олова с самым низким показателем твёрдости (м10 по Шору А). Набор состоит из жидкого силикона белого цвета и отвердителя на основе олова в виде красной жидкости. Стоимость комплектующих общим весом 1,025 кг составила 690 рублей. Естественный цвет кожи материалу придала акриловая краска. Баночка с объемом 100 миллилитров приобретена за 96 рублей.
Для оценки эффективности модели приглашены студенты 6 курса (40 человек) педиатрического и лечебного факультетов. Слушатели ознакомлены с теоретическим материалом по особенностям диагностики и лечения пневмоторакса, затем плевральная пункция демонстрировалась на разработанной модели. Всем студентам предложено дважды самостоятельно выполнить данную манипуляцию, следуя алгоритму с использованием чек-листов.

Результаты

Манекен, имеющий вид торса, покрытый реалистичной силиконовой кожей с добавлением красителя, содержал воздушный резервуар между легким и рёбрами. Предполагаемое место прокола на уровне второго межреберья по среднеключичной линии укрывалось 2-х сантиметровой силиконовой заплаткой. При пункции пневмоторакса изготовленной модели, особое внимание уделялось выбору места пункции, соблюдению санитарно-эпидемиологического режима (гигиена рук, использование перчаток), подготовке к инъекции (набор анестетика, смена иглы, двойная обработка места пункции), применению инфильтрационной анестезии (введение послойно, умение вовремя прекратить введение) и правильному выполнению прокола (учёт места и глубины).
Оценочный лист состоял из 19 пунктов. После повторного выполнения навыка средний балл за манипуляцию стал выше – 13,25 (исходное значение – 10,67). Число студентов, правильно определивших место прокола, увеличилось на 32,5%. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима возросло на 17,5%. Ошибки при подготовке к инъекциям снижены на 8,33%. Количество студентов, правильно выполнивших инфильтрационную анестезию, увеличилось на 26,87%, точность выполнения пункции плевральной полости соответствовала 66,67% после исходного показателя 52,5%.

Выводы

1. Разработанная модель пункции пневмоторакса является экономически выгодной (до 7-12 раз), что позволяет своевременно заменить расходные материалы и использовать манекен необходимое количество раз.
2. Использование данной модели в обучении сохраняет реалистичность на всех этапах и способствует качественному освоению навыка.

Актуальность

В настоящее время высокие требования к специалисту хирургического профиля предъявляются как в плане теоретической, так и практической подготовки. Прежде чем допустить врача к самостоятельной работе, важно быть уверенны, что его действия не навредят пациенту.
Использование симуляционных методов обучения не может полноценно заменить пациента, но моделирование клинических ситуаций в условиях, приближенных к реальным, позволяет обучать студентов и врачей, повышая уровень безопасности для пациентов и обучаемых. Однако симуляционное оборудование, обладая рядом неоспоримых преимуществ, часто бессильно в правдоподобной имитации живых тканей. Применение учебно-экспериментальной операционной Wet-lab позволяет лучше справляться с этой задачей.
Полученные навыки работы на тренажерах и симуляторах нуждаются в закреплении в условиях реальной операционной на живой ткани. Для моделирования реальных условий кровоточащей операционной раны могут использоваться живые животные.

Цель

Цель: оценить практическую значимость учебно-экспериментальной операционной (WetLab) в повышении качества подготовки будущих врачей хирургических специальностей, её преимущества и недостатки.

Материалы и методы

Учебные операционные, в которых возможно использование в качестве объекта тренировки лабораторных животных, а также органокомплексов или биоматериалов, называются WetLab (дословный перевод — «влажная лаборатория»).
На базе симуляционного центра АГМУ функционирует учебно-экспериментальная операционная, представляющая собой максимально приближенное к реальной операционной виртуальное пространство, смоделированное с использованием медицинского оборудования, инструментов и расходных материалов, предназначенное для проведения учебных и научных экспериментальных занятий на биологических препаратах и лабораторных животных.

Результаты

На базе учебно-экспериментальной операционной симуляционного центра АГМУ проводятся практические занятия для различных категорий обучающихся: студентов-кружковцев, участников олимпиад по хирургии, ординаторов, аспирантов, а также ведется научное исследование по теме «Обоснование методики радикального использования различных видов шовного материала при проникающей травме сердца (клинико-экспериментальное исследование)». В рамках данной работы участники экспериментального исследования обучаются хирургическим навыкам рассечения и соединения тканей, проведения торакотомии и перикардиотомии, зашивания раны на стенке сердца, осуществления окончательного гемостаза лигированием, прошиванием сосуда, применением диатермокоагуляции с монополярным или биполярным подключением, навыкам анестезиологического пособия(интубация трахеи, ивл мехом Амбу, катетеризация периферических вен, проведение инфузии, мониторирование жизненных показателей) и т.д.
Также на базе учебно-экспериментальной операционной начато экспериментальное исследование по моделированию острого холецистита (воспаление желчного пузыря) у лабораторных животных с применением видеолапароскопических технологий. В ходе данной экспериментальной работы участники осваивают навыки видеолапароскопической хирургии, техники миниинвазивного лечения острой хирургической патологии (острый холецистит), техники постановки лапаропортов, использование лапароскопических манипуляторов (клипаторов, диссекторов и т.д.), техники формирования интракорпорального узла, и другие.
Научно-экспериментальные исследования, проводимые в WetLab, предполагают наблюдение за состоянием рубца на сердце в динамике. Также лабораторные животные могут участвовать в экспериментах и учебных операциях повторно. Поэтому животные проживают, получают питание и послеоперационный уход в специально предназначенном для этого Виварии.

Выводы

Несомненными преимуществами обучения с применением wet-lab является максимально реалистичная картина соотношения органов и тканей соответствующей области, полноценная визуализация объекта операции, возможность отработки навыков на работающих органах в условиях реального кровоснабжения тканей, есть возможность в эксперименте смоделировать ту или иную патологию органа и провести оперативное вмешательство (аппендэктомия, холецистэктомия и пр.). Методика позволяет воссоздать неотложную ситуацию (осложнение) при проведении оперативного вмешательства или анестезиологического пособия и отработать алгоритм действий при ней (кровотечение, артериальная гипертензия и пр.)
Недостатки wet-lab: снижение реалистичности в связи с имеющимися различиями в анатомии животного и человека, трудности в распознавании анатомических структур, небольшие размеры органов у животных, сложности подготовки и обслуживания операционной, ограниченность способов анестезии, этические аспекты в случае потери жизнеспособности животного после вмешательства.
Использование учебно-экспериментальной операционной (WetLab) в образовательном процессе медицинского вуза позволяет расширить спектр отрабатываемых компетенций, максимально приблизить условия обучения к реальной практической деятельности будущего врача, и в конечном итоге повышает качество подготовки специалистов хирургического профиля.

Актуальность

Способность выполнить ХМ является важной составляющей компетенции врачей хирургических специальностей. Конечной целью СО ХМ является формирование у врачей умения выполнять ХМ в реальной практике.
СО ХМ является безопасным для пациента и эффективным методом подготовки врачей хирургических специальностей, и в то же время затратным. Однако из-за действия стрессовых факторов в реальной практике цели обучения достигаются не всегда. Необходима оценка эффективности обучающей программы, анализа факторов, влияющих на эффективность, и возможной коррекции программ и методов обучения.
Эффективность программы СО ХМ складывается из двух основных компонентов: индивидуальной оценки умений и оценки приобретенного умения для совокупности обученных врачей.

Цель

Изучение методов оценки эффективности симуляционных обучающих программ по развитию ХМ и выработка рекомендаций по их применению.

Материалы и методы

Изучение публикаций, посвященных методам оценки умения выполнения ХМ в открытых интернет-источниках PubMed, Elsevier, Springer за период 2001-2021 гг.

Результаты

Изучено 59 публикаций, описывающих методы оценки хирургических умений (54 публикации) и эффективности программ СО (4 публикаций). Методы оценки умения выполнять ХМ можно разделить на несколько групп.
Методы оценки в симуляционных условиях:
Группа 1: с применением систем объективной структурированной оценки практических навыков (OSATS), глобальной оперативной оценки лапароскопических навыков (GOALS) и специфических чек-листов, проводимых по окончании СО.
Эти методы объективны, малозатратны и могут применяться для всех обучаемых. Однако они не отражают выживаемость умения после обучения и не дают информации о выполнении ХМ в клинической практике.
Группа 2: методы оценки те же, что в группе 1, но проводимые спустя период времени после СО.
Здесь методы объективны и оценивают выживаемость умения в симуляционных условиях. Они требуют больших затрат по сравнению с предыдущими за счет дополнительных организационных усилий и ресурсов обучающих центров. В связи с этим применяются для небольших групп слушателей (менее 30). Они также не дают информации о внедрении ХМ в клиническую практику.
Группа 3: самооценка исполнения ХМ путем заполнения чек-листов. Такой метод позволяет оценить уровень умения и доступен для широкого применения, однако валидность самооценки остается под сомнением. Метод не дает возможности оценить умение в реальной практике и исходы применения ХМ.
Методы оценки в клинической практике:
Группа 4: оценка проводится экспертом непосредственно во время операции, с применением систем оценок OSATS, GOALS и специфических чек-листов.
Позволяют оценить выживаемость умения в клинической практике. Однако требуют значительных затрат, связанных с присутствием эксперта во время оценки и трудностями организации. Поэтому данные методы применяются для небольших групп врачей. Это серьезное препятствие для оценки результатов у группы репрезентативной выборки для оценки эффективности программы СО. Также эти методы не дают информации об исходах применения ХМ.
Группа 5: то же, что в группе 4, но оценка проводится с использованием видеозаписи исполнения ХМ.
Это существенно снижает затраты и позволяет оценивать результаты у большей группы врачей. Однако организация таких методов связана со значительными трудностями. Методы данной группы также не дают информации об исходах применения ХМ.
Группа 6: оцениваются исходы применения ХМ в практике по данным первичных медицинских или отчетных документов. Это позволяет оценить выживаемость изучаемого умения в клинической практике и исходы этого применения. Такой способ оценки также связан с организационными трудностями и значительными затратами, что ограничивает его применение для большой группы врачей.
Методы оценки эффективности программ СО ХМ менее освещены и должны отвечать следующим требованиям:
• оценивать результат в репрезентативной выборке или генеральной совокупности обученных врачей;
• оценивать состояние и выживаемость приобретенного умения;
• оценивать применение ХМ в реальной практике.

Обсуждение

Альтернативными методами оценки эффективности обучающих программ по ХМ могут стать методы, связанные с опросом врачей по применению ХМ в практике и исходам, связанным с этим.
Метод структурированного интервью применен в Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы для определения коэффициента переноса умения выполнить интракорпоральный лапароскопический шов (ИКШ) в оперативную практику. Получены данные от 108 хирургов, прошедших обучение в 2018-2021 гг. Из них применили ИКШ в операционной практике – 88,9%.

Выводы

Выводы
1. Оценка эффективности программ СО хирургическим манипуляциям имеет важное экономическое и социальное значение для практического здравоохранения, необходима для улучшения результатов обучения врачей хирургических специальностей;
2. требования к методам оценки эффективности программ СО включают объективную оценку приобретенных умений и результатов их применения в реальной практике репрезентативной выборке обученных врачей;
3. критерии эффективности таких программ зависят от специфики приобретаемых умений;
4. оценка практических результатов в генеральной совокупности или репрезентативной выборке затруднена высокой затратностью методов оценки. Доступной альтернативой может послужить получение данных от врачей методом структурированного интервью.

Актуальность

По нашим наблюдениям, не менее половины студентов-медоков первого курса видят себя в будущем врачами хирургических специальностей. К старшим курсам лишь единицы сохраняют эту мечту. Данные официальной статистики говорят о том, что количество хирургов в нашей стране год от года уменьшается. Тому есть множество причин, одной из которых, является привлекательность профессии хирурга в глазах студентов. И если в советской системе медицинского образования вопрос профессиональной ориентации студентов старших курсов решала субординатура, то на сегодняшний день ее роль не нашла себе замены.

Цель

показать опыт создания межкафедрального факультатива по хирургии для студентов старших курсов.

Материалы и методы

с марта 2022 г. в Приволжском исследовательском медицинском университете реализуется программа дополнительного образования студентов «Школа хирургического мастерства», включающая как теоретическую, так и практическую подготовку по хирургии, разделенную на три модуля: 1) актуальные вопросы хирургической анатомии; 2) основы лапароскопии; 3) клиническая хирургия. Теоретическая часть курса представлена видеолекциями, доступными на портале дистанционного образования университета. Практическая часть реализована в виде «сквозного» модуля, включающего в себя последовательные этапы: 1) базовые навыки хирургии и лапароскопии в условиях симуляционного центра; 2) освоение интракорпорального шва в лапароскопии и основных этапов и оперативных приемов на свиных органокомплексах; 3) самостоятельное выполнение студентами открытых и лапароскопических операций в условиях WetLab; 4) дежурства студентов в клиниках города. Курс реализован межкафедральной командой преподавателей, что позволило объединить и максимально эффективно использовать ресурсы хирургических кафедр университета.

Результаты

в качестве положительных сторон данного курса можем отметить следующие. Возможность участия студентов разных курсов (с 3 по 6), разных факультетов (лечебный, педиатрический) открыло возможность создания своеобразного хирургического сообщества, где существует здоровый дух соперничества, происходит обмен информацией, получает развитие наставничество. Студенты, занимавшие призовые места на хирургических олимпиадах, привлекались в качестве экспертов на соответствующие практические занятия. Активность каждого студента учитывалась и находила отражение в рейтинге обучающихся. Для студентов с наивысшим рейтингом становились доступными дополнительные опции в виде специальных тематических занятий, мастер-классов, кураторства преподавателей ВУЗа на дежурствах. Это способствовало еще большему укреплению мотивации к занятиям. Факультативные занятия отличает гибкость графика, что позволяет решить проблему с индивидуальными различиями в освоении информации и овладевании практическими навыками: теоретический материал всегда доступен в дистанционном формате, а посетить тематическое практические занятие можно неоднократно. В освоении практических навыков реализована сквозная, ступенчатая программа, построенная по принципу «от простого к сложному». Лишь освоив базовые навыки хирургии (знание инструментария, правильное формирование узла, основные хирургические приемы), студенты допускались к тематическим занятиям (кишечный шов и анастомоз, шов сухожилия, сосудистый шов и др.), а далее – и к выполнению основных этапов и полных оперативных вмешательств в условиях WetLab. При освоении навыков лапароскопии, на первом этапе проводилось обучение базовым навыкам по разработанной программе. Достижение обучающимися критериев, предусмотренных курсом БЭСТА, позволяло перейти к следующему этапу – отработке интракорпоральнго шва. Следующим этапом были занятия в центре WetLab. Выгодным с нашей точки зрения решением было использование в качестве лабораторных животных кроликов. При том же спектре операций, которые возможно воспроизвести на этих животных, в отличие от использования минипигов не требуется ИВЛ, сложное анестезиологическое пособие, что делает тренинг организационно более простым и экономически-выгодным. Всего с марта 2022 г. курс посетили 89 студентов, из них 17 – успели освоить всю программу и занять высшие сточки индивидуального рейтинга.
Оценивая организацию данного курса как положительный опыт, который может быть полезен коллегам из других медицинских ВУЗов, следует указать и на ряд сложностей. Во-первых, это значительно ограниченное свободное время студентов старших курсов вследствие их трудоустроенности. Дополнительные баллы за работу на должностях среднего медицинского персонала, которые учитываются при поступлении в ординатуру, заставляют работать практически всех студентов старших курсов. Во-вторых, мы столкнулись с низкой мотивированностью студентов к дежурствам в клинике, без чего на наш взгляд, становление молодого хирурга невозможно. Крайне непросто убедить в том, что работа руками – далеко не самое главное в работе хирурга, а полученные знания и навыки в отрыве от клиники теряют свое значение. Наконец, значительным затруднением в перенятии опыта факультативных занятий являются нерешенные вопросы мотивированности преподавателей к внеаудиторной работе, что требует не только энтузиазма со стороны студентов, но и со стороны преподавателей.

Выводы

Описанный опыт показывает, что межкафедральное взаимодействие в проведении факультативных курсов может способствовать большей заинтересованности студентов в выборе профессии хирурга, эффективному освоению актуальных вопросов хирургии и практических навыков.