Тезисы

Результаты

Широкое использование тренингов профессиональных компетенций в сфере здравоохранения стало возможно с появлением специальных средств обучения тренажеров, симуляторов тела человека и специально обученных добровольцах. Ведь, при обучении на пациентах «у постели больного» приоритетом является сам пациент (болезнь, больной), а не задача «научить». В ходе обучения на пациентах не будет работать одно из условий тренинга – личная ответственность ученика за результат своих действий. При обучении же в условиях имитации профессиональной деятельности медицинского персонала приоритетом является именно учебная задача, в процессе которой допускается любой исход оказания медицинской помощи, чтобы обучающийся почувствовал всю меру своей ответственности за уровень подготовленности.

Но именно создание условий очень похожих на те, что происходят у постели больного, и будут главным фактором обеспечивающим успех симуляционного обучения. Многие преподаватели, приходя в симуляционный центр, используют его для преподавания отдельных навыков в абстрактной ситуации. Очень часто это происходит в большой по численности группе студентов, которые, приходя на занятие, впервые слышат материал темы, изучать которую они пришли. Эффективность такого занятия очень низкая, проходит чаще всего либо в виде демонстрации преподавателем, как надо выполнять манипуляцию, либо в форме выполнениях студентами различных навыков - бесконтрольно, не всегда правильно. Второй вариант является причиной преждевременного выхода симуляционного оборудования из рабочего состояния при этом уровень подготовки обучающихся остаётся по прежнему очень низкий. Для организации подобных занятий симуляционный центр не нужен, достаточно тематического класса практических навыков на кафедре, определенного количества видеопособий по выполнению манипуляций, возможности присутствовать при оказании медицинской помощи пациентам.

Симуляционное обучение имеет колоссальные возможности для повышения уровня не только практической подготовки медицинского персонала, но и безопасности организации медицинской помощи, когда с самого начала обучения акценты расставляются на факторы безопасности (соблюдение установленных правил, алгоритмов, протоколов, организацию целенаправленного взаимодействия персонала между собой и с пациентом). Для того, чтобы эти подходы были применены, нужна особая организация симуляционного обучения, среди основных принципов которого является:

• небольшое количество обучающихся на одного тренера (не более 10,  в идеале 6).


• базовый уровень знаний, когда обучающиеся приходят в симуляционный центр уже после подготовки (изучение теории - возможно дистанционное, наблюдение за работой профессионалов у постели больного и т.п.).


• наличие обратной связи - объективный контроль выполнения задания, анализ ошибок (дебрифинг)

Подготовка обучающихся должна быть такой, как если бы реально ему уже надо самостоятельно проводить все необходимые мероприятия. И в условиях симуляции каждый должен получить такой опыт, но… с правом на ошибку. Задача тренера симуляционного обучения в ходе проведения разбора не сразу дать оценку, что было хорошо, и что плохо, а выяснить почему поступил так или иначе обучаемый, что помешало ему достичь нужного результата, что можно улучшить и как он планирует поступать в следующий раз…

Для того, чтобы обучаемый получил необходимый опыт симуляция должна быть максимально достоверной в сравнении с реальной ситуацией: роль и задача должна быть очень близка обучаемому, перечень оснащения, реакция «пациента», окружающая обстановка должны способствовать для повышения реалистичности выполняемых действий.

Очень часто, когда для студентов в рамках испытания «Сеченовский минимум» симулируется ситуация, которая с ними может произойти в любой момент при их посещении медицинской организации при прохождении учебной или производственной практики, студенты теряются и не в состоянии воедино сконцентрировать всё, чему их до этого учили в пользу пациента. Но этот опыт позволяет по-новому посмотреть на своё обучение и повысить интерес к привычным (традиционным) формам обучения в вузе.

Основными проблемами при организации правильного симуляционного обучения является многочисленная группа студентов, жесткое расписание, недостаточная педагогическая подготовка преподавателей. Все эти проблемы можно решить через более ответственный подход к перечню навыков в условиях симуляции на каждом курсе, через использование дистанционных форм подготовки к симуляционному тренингу, управляемой само- и взимо-подготовки студентов, систему объективного педагогического контроля и выделения времени преподавателю для посещения занятий других тренеров и тренингов профессиональной коммуникации.

Результаты

Управленцы медицинских организаций отвечают за допуск к работе тех лиц, уровень подготовки которых соизмерим с потенциальным риском для пациентов, сотрудников и третьих лиц при проведении медицинских вмешательств.

Именно поэтому наиболее заинтересованными в предлагаемом нами подходе аттестации медицинского персонала в условиях симуляции должны стать работодатели, которые несут всю полноту ответственности за оказание качественной медицинской помощи в организации, которой они руководят.

Результатом взаимодействия частной компании "GMS Clinic" и симуляционного центра Первого меда УВК «Mentor Medicus» стал первый шаг использования симуляции для ежегодной аттестации медицинского персонала.

Цель ежегодной аттестации персонала – гарантия того, что квалификация персонала продолжает соответствовать предъявляемым работодателем требованиям.

Необходимость ежегодной аттестации обусловлена тем, что даже самый ответственный и самый хорошо подготовленный профессионал, долгое время не использовавший в своей практике какое-то вмешательство, начинает утрачивать навык качественного его выполнения. И это происходит, не потому что, это плохой работник, а потому, что это нормальная природа человеческой психики. С другой стороны, и в регулярно применяемых вмешательствах, по данным ряда исследований, по прошествии, в среднем, 12 месяцев, после тренинга, даже хорошо обученный медицинский персонал начинает допускать недочеты в соблюдении стандарта, что впоследствии может привести к серьезным ошибкам и дефектам оказания медицинской помощи.

Аттестацию персонала в клинике GMS проводят ежегодно, но до последнего эпизода без использования симуляционного обучения. Симуляция привнесла в подобную работу клиники следующие преимущества:

• Подтверждение соответствия собственных (внутриорганизационных) требований утвержденным требованиям в симуляционном центре, которые постоянно обновляются на основе нормативной базы и международной доказательной практики.


• Оценку персонала на умение работать как в стандартных, так и не стандартных ситуациях, большинство из которых в условиях реальной клиники возможно либо с привлечением «подсадных пациентов» (что не гарантирует объективности и независимости, если это осуществляется не профессионалами) либо с помощью вопросов: «как вы поступите при падении пациента в обморок… или отказывается подписать согласие на процедуру … или сильно боится … или обращается с некорректной просьбой… или задает много вопросов…». Очень часто при ответе на такие вопросы можно услышать правильные ответы, но, когда такие ситуации реально происходят, то персонал теряется и не делает того о чём рассказывал, отвечая на вопросы.


• Независимая и объективная оценка персонала по используемым в симуляционном центре листам экспертного контроля с ранжированием персонала по уровню подготовленности.


• Корректирующее обучение по результатам, проведенной аттестации.

Необходимость тренинга связана с двумя аспектами: во-первых, с тем, что симуляционная среда это всё-таки модель, а, следовательно, предполагает определенные ограничения для полной реализации своих талантов, а во-вторых, эта модель опирается на конкретные правила деятельности, которые не всегда очевидны практикующим специалистам, полагающимся на собственный опыт, который пока не успел подкрепиться законами статистики. Именно для ознакомления с этими особенностями симуляционных технологий и раскрытием существенных, для последующей оценки деятельности, элементов необходим тренинг. В процессе такого обучения у участников есть возможность посмотреть на себя со стороны, выяснить какие действия производятся не задумываясь, какие вызывают затруднения и, тем не менее, все равно не являются успешными и почему… Использование специальной формы работы с участниками, под названием дебрифинг, позволяет не просто оправдать те или иные действия, а действительно сформировать осознанное отношение персонала к своей работе по определенным правилам. Именно это должно дать в перспективе необходимые дивиденды в виде повышения качества медицинской помощи. Считаем, что полноценный дебрифинг могут проводить только специально подготовленные тренеры симуляционного обучения.

Судя по отзывам участвующего персонала, проведенную работу можно с уверенностью назвать успешным, но еще не законченным экспериментом. В настоящее время мы проводим экономическую оценку подобной акции, а также планируем повторить эксперимент через 0,5 года. Внедрение этой инновации может способствовать не только гарантии достойного качества медицинской помощи, но и его повышению на постоянной основе.

Результаты

Одной из серьезных трудностей при оказании экстренной медицинской помощи является проведение медицинской сортировки при большом количестве пострадавших. Особенно это касается скорой медицинской помощи и медицины катастроф - служб первичного контакта, работающих на догоспитальном этапе. При ретроспективном анализе подобных ситуаций выявляются многочисленные ошибки в оказании медицинской помощи: неправильная расстановка приоритетов в оказании помощи, ошибки в организации слаженной работы нескольких служб или бригад на месте происшествия, гиподиагностика пострадавших. С одной стороны, тому есть объективные причины: не всегда благожелательно настроенные очевидцы происшествия, неблагоприятные климатические условия, потенциальная угроза жизни и здоровья сотрудников, и тому подобные факторы. С другой стороны, недостаточный уровень подготовки медперсонала, в том числе и психологической, к работе в подобных условиях, усугубляет степень тактических погрешностей, что ведет к увеличению масштабов ЧС по количеству и тяжести пострадавших.

Сотрудниками кафедры скорой медицинской помощи ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко активно внедряется практика реконструкций реальных резонансных чрезвычайных ситуаций с использованием симуляционных технологий в ходе занятий в симуляционном модуле экстренной медицинской помощи учебной виртуальной клиники. Так, было реконструировано ДТП, произошедшее в 2014 году в городе Воронеж. В темное время суток автомобиль на большой скорости въехал в толпу с посетителями кафе. В результате аварии пять человек погибли, еще тринадцать получили травмы различной степени тяжести. Большое количество пострадавших, преимущественно тяжелая сочетанная и множественная травма, агрессивно настроенные свидетели происшествия, плохая освещенность, фото и видеосъемка очевидцами, сложная первичная сортировка с учетом нескольких погибших — вот только неполный перечень факторов, которые приходилось учитывать сотрудникам скорой медицинской помощи.

При проведении занятий стало очевидным, что моделирование реальной ситуации, в которой некоторые обучающиеся принимали непосредственное участие, а остальные хорошо о ней информированы, создает дополнительную, и очень сильную мотивацию. В роли тяжелопострадавших выступают манекены, манекены-тренажеры, симуляторы и «интеллектуальные модели». Подобная «игра» затрагивает эмоции обучающихся и обеспечивает им более полное погружение в ситуацию. После решения задач проводится дебрифинг с просмотром видеозаписей и подробным разбором ошибок.

Таким образом, в ходе решения подобных ситуационных задач, основанных на реальных событиях, помимо освоения и закрепления основ медицинской сортировки, навыков по оказанию экстренной  помощи осуществляется и психологическая подготовка персонала, что позволяет сделать процесс обучения более эффективным. 

Результаты

Практическое обучение в симуляционном центре должно играть важную роль в продвижении врачебных умений и навыков по оптимальному пути, без риска и дискомфорта для пациентов. Совершенствование технологий обучения позволили перейти на следующий уровень образования. С 2012 года курсанты ДПО отрабатывают и совершенствуют свои практические навыки на базе симуляционного центра (СЦ) Клиники БГМУ.

Цель обучения – снижение осложнений и случаев смертности при оказании неотложной помощи новорожденным. Задачи обучения - обработка алгоритмов действий при оказании реанимации и интенсивной терапии новорожденному в условиях ограниченного промежутка времени (секунды - минуты).

Материалы и методы. Обучение проводиться на дистанционном компьютерном манекене новорожденного, используя методическое обеспечение по программе тематического усовершенствования "Интенсивная терапия в неонатологии - практические навыки и умения (на базе обучающего симуляционного центра)", рассчитанной на 72 часа. За 2012-2013 учебный год на кафедре факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционном центром ИПО прошли тренинги 145 докторов из районов и городов Республики Башкортостан. Контингент курсантов это врачи, имеющие в своей практике дежурства в родильном доме: количество врачей педиатры составило 74, неонатологов - 64, анестезиологов – реаниматологов 7 человек.

Результаты методики. В симуляционном центре стараемся создать обстановку, приближённую к реальности: внешний вид курсанта, работа в "асептических условиях" с применением защитных материалов, одноразовых расходных инструментов.

Первый этап занятия с манекеном проходит по принципу "вижу - слышу - осязаю". Индивидуально курсант осматривает манекен, аускультирует дыхание в легких, тоны сердца, шумы и аритмии, пальпирует пульсацию пуповины и большого родничка. Используя принцип "вижу" и "слышу" изучают частоту и ритмичность дыхания: нормальное дыхание, отсутствие, брадипное, тахипное. Применяя метод "осязаю" и "слушаю" оценивают сердцебиения манекена, соответственно алгоритму проведения первичной реанимационной помощи новорожденным: более 100 в минуту, 80-100 в минуту, 60-80 в минуту, менее 60 в минуту, единичные сердцебиения.

Объем оказания помощи манекену расширяется с каждым последующим занятием, повышается уровень освоения навыков и умений: наложение маски, правильность интубации трахеи, фиксация эндотрахеальной трубки, расчет и симуляция введения сурфактанта; использование для вентиляции мешка с подачей CPAP; катетеризация вены пуповины, внутривенные инъекции, расчет и введение "адреналина" (мнимый), введения лекарственных препаратов на перфузоре; умение собрать дыхательный контур, подключить дыхательные газы и включить аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В результате, стремимся к достижению полной симуляции.

Великий риск для пациента представляют отсутствие лидера и слаженных командных действий. Для того чтобы все действия были сделаны максимально правильно, курсанты учатся работать в команде: определяем ведущего, распределяем обязанности в команде. Для запуска ситуационной задачи дистанционного манекена и соответственно правилам оказания первой помощи, реанимации первая отметка ставится на фиксации времени и пункте "позвать на помощь". "Call help" различны: это может быть медсестра, коллега - акушер, специалист по респираторной терапии и другие.

Все параметры задаются и переключаются преподавателем – оператором (к сожалению, «два в одном») с помощью программного обеспечения для данного манекена. Правильность действий курсантов преподаватель контролирует по шкале "зеленого коридора", а также на графике соотношения частоты дыхания к частоте компрессий. Чрезмерные движения отражает "красный коридор" и свидетельствует об осложнениях. "Желтый коридор" загорается при неэффективности реанимации. Результаты выполненных заданий отражаются в контрольном листе (программы манекена) без участия личности преподавателя. В результате многократных повторений стремимся к соответствию практических действий курсантов изучаемому алгоритму. Достижение успеха в процессе тренингов особенно значимо для создания положительной мотивации у врачей систематически обновлять и поддерживать свои знания, что способствует стимулированию врача к обучению и повышению качества оказания медицинской помощи детям.

Результаты

РОЛЬ регионального симуляционного центра в подготовке специалистов для практического здравоохранения

Автор(ы): Иванова Н.В. 1,2, Волков А.П. 3, Лобанков В.М.1,3,

Город: Псков

Учреждение: 1- ФГБОУ ВПО Псковский государственный университет, Псков, 2 - ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, Санкт – Петербург, 3 - ГБУЗ Псковская областная клиническая больница, Псков

        В отечественной системе медицинского образования назрела необходимость усиления практического аспекта подготовки специалистов как на вузовском, так и на послевузовском этапе.  Совершенствование  законодательства в сфере здравоохранения привело к жесткой регламентации привлечения студентов к оказанию медицинской помощи пациентам. Высокие риски осложнений при выполнении медицинских манипуляций, ограничения правового характера создали условия, когда  симуляционно-тренинговые и дистанционные технологии обучения становятся одними из самых важных в процессе профессионального образования. Широкое  применение  в  медицинском образовании развитых стран симуляционных методов обучения позволило поставить отработку практических навыков медицинских работников на качественно новый уровень без угрозы жизни и здоровью пациентов.

         При статистическом анализе результатов анкетирования врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений Псковской области (n=96) по вопросам, связанным с дополнительным профессиональным образованием, мы видим растущий интерес медицинских работников различных специальностей к обучению персонала с применением имитационных методов и дистанционных технологий (2013 год - 55,6%, 2014 год - 64,6%), при этом подавляющее большинство респондентов (97,5%) указали, что испытывают необходимость в повышении квалификации чаще, чем 1 раз в 5 лет. Положительный момент состоит в том, что мотивацией к обучению является не только необходимость получения/подтверждения сертификата специалиста, но и желание получить современные знания с использованием новых образовательных технологий.

        При   принятии решения о создании   в   2014    году   регионального симуляционного центра на базе  Псковской областной клинической больницы ставка была сделана на необходимости сконцентрировать все  дорогостоящие  медицинские  симуляторы, тренажеры    и  муляжи для коллективного использования в интересах студентов Псковского государственного университета, Псковского медицинского училища, врачей - интернов. Подразделениями центра являются симуляционный класс, конференц – зал с проекционным оборудованием и компьютерный класс на 12 рабочих мест с выходом в Интернет для онлайн - тестирования. С учётом перспективы перехода с  2016 года на обязательную аккредитацию медицинских работников, данный проект сможет помочь практическим врачам подготовиться к аккредитации. Также за последние годы активизировался интерес к программам по первой помощи с использованием симуляционного оборудования для немедицинского персонала.

       Оснащение класса включает манекены - симуляторы человека по уходу за больными, проведению медицинских процедур, по отработке базового реанимационного комплекса,  расширенной сердечно-легочной реанимации при стандартных ургентных состояниях, позволяющие отслеживать качество выполнения реанимационных приёмов,  тренажеры для обучения аскультации сердца и легких, интерактивный ЭКГ - симулятор, расходные  материалы, профессиональное медицинское оборудование, в т.ч. электрокардиографы, дефибриллятор и пр.

       Таким образом, можно заключить, что создание регионального симуляционного центра является востребованным и перспективным.  Основными направлениями его деятельности будет углубленное освоение практических навыков студентами,  интернами, ординаторами, а также  оценка профессиональной подготовленности и подтверждение соответствия квалификации врачей - специалистов.