Тезисы

Актуальность

В настоящее время обучение специальности «ультразвуковая диагностика» (УЗД) проводится на этапе последипломного образования врачей в виде двух вариантов – двухлетней клинической ординатуры (сразу после окончания университета) и первичной переподготовки (ПП) в объеме не менее 504 часов для врачей, окончивших ординатуру либо интернатуру по одной из клинических специальностей. Кроме того, согласно современным требованиям, врачи проходят повышение квалификации (ПК) врачей на циклах тематического усовершенствования – 144 часа один раз в пять лет либо суммарно короткими циклами (по 18, 36 или 72 часа). Одним из вариантов решения вопросов недостатка помещений, преподавателей, ультразвуковых сканеров, живых моделей для демонстрации является внедрение в систему обучения симуляторов и манекенов для УЗД. Это позволяет проводить проблемно-ориентированное обучение на основе моделирования клинических ситуаций, отрабатывать практические навыки без участия живых моделей, что повышает эффективность учебно-воспитательной работы, возможность многократных повторов и доведения навыка до совершенства.

Цель

Провести анализ возможностей использования симуляционного обучения при подготовке врачей УЗД.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов обучения 60 врачей УЗД на цикле ПП (504 часа), у которых наряду с традиционным обучением (лекционный курс и практические занятия в отделении УЗД) применяли симуляционные технологии (основная группа). В качестве сравнения оценивали результаты обучения врачей с применением традиционной схемы (группа сравнения). В основной группе использовали виртуальный симулятор Simbionix U/S Mentor, оснащенный модулями «Внутренние органы», «Неотложные состояния», «Легкие», «Эхокардиография», «Нейросонография», «Гинекология», «Акушерство», «Транспищеводная эхокардиография», а также фантомы (3) для отработки навыков УЗИ органов брюшной полости по разделам «Норма», «С патологиями», «При травме и остром животе» на базе симуляционного центра. Сравнение проводили субъективными и объективным методами.

Результаты

В основной группе врачей тренировке на симуляторе предшествовал лекционный курс по физике ультразвука, особенностям работы с ультразвуковым сканеров, изучение режимов сканирования и основ ультразвукового изображения. После освоения этих навыков всеми слушателями приступали к работе на симуляторах и живых моделях. В симуляторах имеются опции для освоения начальных навыков навигации в ультразвуковом поле, формирования принципов эхогенности, различия контуров, формы, размеров простых объектов, определения их пространственной ориентировки. Параллельно вводили слушателей в основы визуализации на живых здоровых добровольцах, формируя основы понимания ультразвукового изображения в норме. Это позволяло качественно отработать визуализацию вариантов эхографической картины. Во всех случаях обучение осуществляли под постоянным контролем преподавателя. При этом наличие симулятора позволяло быстрее овладеть методиками начальных навыков сканирования и уменьшить необходимость использования живых моделей и ультразвуковых сканеров.
Далее на симуляторе начинали освоение модулей «Внутренние органы», изучали поверхностно расположенные органы, «Акушерство и гинекология», «Сердце и сосуды». Изучение патологии выполняли по методу «от простого к сложному». По мере усвоения программы обучения усложняли задачи: наличие нескольких патологий, необходимость дифференциальной диагностики, «трудные» пациенты с плохой визуализацией. Во время обучения учитывали индивидуальные особенности слушателей по скорости и качеству освоения навыков. При необходимости обучение дополняли семинарскими занятиями.
Оценку приобретенных на симуляторе знаний и умений слушателей осуществляли с помощью тестирования на симуляторе. Количество баллов по изучаемым патологиям после обучения повышалось с 30-40 до 85-95.

Обсуждение

Анализ результатов обучения показал, что количество обучаемых в группе не должно превышать 6-7 человек, что позволяет уделить внимание каждому слушателю. Ежедневная тренировка не должна быть более 6 часов с короткими перерывами между 2 академическими часами. Возможны варианты командной работы, при которых один врач выполняет сканирование, другой заполняет документацию, третий записывает результаты измерений либо команда врачей вместе проводят сканирование «трудного» пациента, обсуждают и формируют ультразвуковое заключение. Это сближает врачей, создает положительную мотивацию и формирует командный дух. Во время занятий необходимо проводить ротацию ролей слушателей.
В целом, использование виртуального ультразвукового симулятора значительно улучшило результаты подготовки специалистов УЗД. Наилучшие результаты обучения были зарегистрированы при одновременном использовании в учебном процессе вышеперечисленных инновационных технологий. Внедрение симуляционного обучения также позволило улучшить результаты первичной специализированной аккредитации: станции по УЗД все слушатели сдали с первого раза, комиссия отметила высокий уровень подготовки.

Выводы

Наряду с традиционными формами обучения в процессе последипломной подготовки врачей УЗД целесообразно применение современных технологий обучения, повышающих мотивацию познания вследствие разнообразия форм предоставления информации, доступности многолетнего опыта педагогического коллектива кафедры. Среди перспективных направлений следует отметить симуляционное обучение, которое позволяет сформировать как начальные навыки работы с датчиком, так и навыки визуализации сложных и редких патологий, навыки принятия оптимальных решений в смоделированных клинических ситуациях.
Необходимо формировать положительную мотивацию к симуляционному обучению перед началом курса. Методики ультразвуковых исследований на симуляторе могут быть доведены до совершенства, что позволяет слушателям сразу после обучения активно переходить к практической работе с пациентами. Кроме того, первостепенное значение имеет личность преподавателя, его желание внедрять инновационные подходы в учебный процесс и добиваться высоких результатов работы.

Актуальность

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в гинекологии и мониторинг беременности в настоящее время является неотъемлемой частью оценки состояния женской репродуктивной системы. Сложности первичной подготовки врача ультразвуковой диагностики по данному профилю заключаются в чрезвычайной деликатности гинекологического исследования с использованием трансвагинального сканирования и безусловной необходимости использования принципа ALARA («As Low As Reasonably Achievable») - продолжительность ультразвукового исследования должна быть настолько минимальна, насколько это возможно. Таким образом, клиническая ситуация ограничивает возможности отработки первичных навыков на реальных пациентках.

Цель

Повышение эффективности отработки первичных навыков сканирования в акушерстве и гинекологии с применением симуляционных технологий.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов обучения 60 врачей ультразвуковой диагностике (УЗД) на цикле профессиональной переподготовки (504 часа), у которых наряду с традиционным обучением (лекционный курс и практические занятия в отделении УЗД) применяли симуляционные технологии.
С помощью симулятора Simbionix U/S Mentor проводилась отработка практических навыков сканирования с получением стандартных срезов в модуле «Гинекология» и модуле «Акушерство 1 триместр». Программа получения стандартных сканов модуля «Акушерство» полностью соответствует международным рекомендациям Международного общества ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии (ISUOG) и Американского института ультразвука в медицине (AIUM). Обучение проводилось группами по 5-6 человек в течение 6-часового учебного дня, что давало возможность неоднократного повторения серии стандартных сканов с автоматической оценкой получения «идеального» запрограммированного среза. Каждый модуль, помимо схематического представления, имеет набор реальных ультразвуковых изображений с типичным набором регулировок для ультразвукового аппарата и возможностью цветового картирования. Таким образом, после отработки получения стандартных срезов, группа имела возможность решения реальных клинических задач.

Результаты

Основным критерием оценки на данном этапе обучения было время получения серии стандартных сканов, соответствующих протоколу исследования. Время проведения исследования во многом зависело от индивидуальных способностей обучающихся. При использовании модуля «Гинекология» в первичном прохождении программы среднее время для выведения стандартных срезов с автоматической оценкой не менее 80% составило 35 минут. При неоднократном повторении к окончанию цикла обучения время стандартного исследования с автоматической оценкой не менее 80% составляло 17 минут.
При использовании базового модуля «Акушерство 1 триместр» в первичном прохождении программы среднее время для выведения стандартных срезов с автоматической оценкой не менее 80% составляло 65 минут. При неоднократном повторении к окончанию цикла обучения время стандартного исследования с автоматической оценкой не менее 80% составило 34 минуты.
По окончании отработки практических навыков по получению стандартных сканов решение практических задач с формированием протокола и заключения исследования не вызывало сложностей у обучаемых.

Обсуждение

Любой диагностический процесс можно условно разделить на несколько этапов: получение корректного изображения с правильной пространственной ориентацией; оценка полученного изображения с позиции «норма - патология»; определение характера патологических изменений; формулировка заключения исследования с учетом клинических данных. Приобретение технического навыка сканирования, изучение последовательности срезов в соответствии с международными рекомендациями позволяет изначально структурировать работу врача ультразвуковой диагностики. Применение симуляционных технологий при первичной специализации в ультразвуковой диагностике позволяет сформировать этот алгоритм без привлечения реальных пациентов. Неоднократное повторение алгоритма исследования, невозможное на пациентах, позволяет практически вдвое сократить время для приобретения первичного навыка.

Выводы

Симуляционные технологии в обучении ультразвуковой диагностике, особенно в акушерстве и гинекологии, имеют огромные возможности, вероятно, будут иметь максимально широкое применение для формирования первичных навыков.

Актуальность

Электрокардиография (ЭКГ) остается ведущим методом в кардиологии в силу низкой стоимости, простоты и информативности исследования. Знание основ и умение регистрировать ЭКГ является неоспоримым преимуществом врача любой специальности. Поэтому качественное обучение студентов-медиков этому навыку имеет важное значение для подготовки будущих медицинских кадров.
Современный уровень оснащения симуляционных центров позволяет студентам не только закрепить теоретические основы, но и получить крепкую практическую базу по регистрации ЭКГ.

Цель

Одним из критериев оценки качества образования является выявление выживаемости знаний студентов, прошедших обучение по программам высшего образования. Поэтому целью научного исследования стал анализ выживаемости знаний регистрации электрокардиограммы у студентов IV курса при изучении дисциплины «Обучающий симуляционный курс».

Материалы и методы

Объект - 30 волонтеров-студентов 4 курса лечебного факультета ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, из них 27% составили лица мужского и 73% – женского полов, средний возраст респондентов – 21,9±2,3 года.
Для всех участников обучающий тренинг по регистрации ЭКГ был завершен на 3 курсе. Все респонденты успешно сдали зачет.
Оценка практического навыка регистрации ЭКГ проводилась по разработанному чек-листу на основе аккредитационного стандарта ФМЗА. В чек-листе присутствовал 31 вопрос. Каждый верно выполненный пункт оценивался в 1 балл, а не выполненный или пропущенный пункт – в 0 баллов. Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Exel 2016. Определялись медианные и средние значения выборок. В работе представлены показатели в виде натуральных величин или в их процентном выражении.

Результаты

Процедуру регистрации ЭКГ условно можно разделить на 4 этапа: налаживание контакта с пациентом, подготовительный, главный и заключительный.
В нашем исследовании установили контакт с пациентом (поздоровались, представились и обозначили свою роль) абсолютное большинство опрошенных студентов (100%), а идентифицировали пациента 90% девушек и 87% юношей. Осведомились о самочувствии пациента, обратившись к нему по имени и отчеству 45% девушек-респонденток и 12% юношей (P0,05). Исследуемые обоих полов уделили одинаковое внимание наличию подключения кабеля электродов к электрокардиографу, но убедились, что электроды соединены с проводами в соответствии с цветовой маркировкой только 12% юношей и 36% девушек (P0,05) юношей успешно справились с задачей и правильно разместили электроды на конечностях и грудной клетке. При этом, из общего количества не справившихся с задачей респондентов по причине неправильного планирования времени не успели выполнить навык 9% девушек и 25% юношей (P>0,05). Забыли включить электрокардиограф 23% юношей, проверили настройки прибора 62% девушек и 54% юношей и осуществили запись ЭКГ, в том числе на вдохе 59% юношей и 62% девушек. Отсоединили электроды от пациента 100% юношей и 77% девушек (P>0,05).
На заключительном этапе регистрации ЭКГ предложили бумажную салфетку своему пациенту 25% юношей против 40% девушек, обработали электроды 37% юношей, что в 1,5 раза меньше, чем в группе девушек (P>0,05). Обработали руки после процедуры записи ЭКГ всего 25% юношей, что в 2,5 раза меньше, чем в группе девушек. Заполнили заключение 50% юношей и 63% девушек (P>0,05).

Обсуждение

Обозначенный возраст исследуемых респондентов относится к критическому этапу юношеского возраста, когда происходит становление личности, выбор жизненного пути, построение приоритетов и т.д. Отдельные студенты начинают осознавать, что ранее выбранная ими профессия перестает отвечать их ожиданиям и бойкотируют процесс обучения. У других же студентов напротив, в обозначенный период процесс образования становится целенаправленным и сознательным, они с интересом учатся и осваивают новый материал.
Качественное освоение навыков, а также успешность обучения вообще, складывается из таких составляющих как умение работать на занятии (активность), отсутствие задолженностей по различным предметам, умение находить общий язык с сокурсниками и преподавателями и т.п. При этом уровень IQ между мужской и женской выборками согласно литературным источникам не отличается. Однако, самооценка интеллектуальных способностей достоверно выше среди мужчин по сравнению с женщинами.
Наилучшее выполнение навыка по регистрации ЭКГ демонстрируется в главном его этапе. Большинство студентов сконцентрированы на правильности наложения электродов и записи электрокардиограммы, при этом пренебрегают налаживанием контакта с пациентом, подготовительным и заключительным этапами, которые наравне с главным этапом несут важные цели.

Выводы

Анализ выживаемости знаний регистрации электрокардиограммы у студентов IV курса при изучении дисциплины «Обучающий симуляционный курс» показал, что 87% юношей и 95% девушек успешно справились с главным этапом регистрации ЭКГ, однако остаточные знания по остальным этапам названной манипуляции по отдельным параметрам не достигали высоких значений. Поэтому, при обучении студентов навыкам регистрации ЭКГ на III курсе следует уделять пристальное внимание таким этапам, как налаживание контакта с пациентом, подготовительному и заключительному этапам.

Актуальность

На долю поражений периферической нервной системы (ПНС) приходится 5-10% общей заболеваемости населения. В РФ ежегодно регистрируется от 150-700 тыс. случаев повреждений ПНС. В 20-22% травмы ПНС сочетаются с повреждением сухожилий, в 12-15% с магистральными сосудами, в 14-25% с переломами трубчатых костей, а также могут сопровождаться одномоментным повреждением всех анатомических структур. Ежегодно в РФ в хирургическом лечении нуждается 4-7 тыс. лиц с травматическими повреждениями ПНС. Травматические поражения ПНС верхних конечностей составляют более 70% всех травм нервных стволов. Стоит отметить, что около 45% повреждений ПНС приходится на молодой возраст (21-30 лет), что, в свою очередь, обусловливает высокую социальную значимость данной проблемы. Даже после лечения в специализированных учреждениях около 30% больных становятся инвалидами или вынуждены сменить профессию.

Цель

повысить эффективность лечения при травмах и заболеваниях ПНС.

Материалы и методы

Нейрохирургическое отделение №2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» (ПОМЦ) ФМБА России (г. Н. Новгород) активно занимается лечением патологии ПНС при травмах и заболеваниях. Из-за увеличения спроса на данный раздел хирургии это требует от нейрохирургов повышения уровня теоретической и практической подготовки, мануальных навыков. В штате отделения имеются врачи нейрохирурги, травматологи-ортопеды, неврологи и онкологи. Все доктора отделения прошли стажировку в НИИ Микрохирургии (г. Томск), где был сделан акцент на участие в оперативных вмешательствах на ПНС, обучении навыкам микрохирургии в лаборатории и повышения уровня теоретической подготовки. Также сотрудники нейрохирургии№2 стажировались в следующих учреждениях: Федеральный центр нейрохирургии (г. Новосибирск и г. Тюмень), НМИЦ им. Р.Р. Вредена (г. Санкт-Петербург), НМИЦ им. Н.Н. Бурденко, Сеченовский Университет, ФНКЦ (г. Москва). Врачи отделения посетили мастер-классы и кадавер-курсы следующих организаций: Asclepius Academy, Microlab Surgery, Hand Masterclass, DASTA Education Centre и Школа фундаментальной нейрохирургии ак. Крылова В.В. На данных курсах акцент был сделан на симуляционную подготовку. Специалисты были обучены мануальным навыкам и ознакомлены с основными реконструктивными оперативными вмешательствами на ПНС (эпиневральный шов, невротизация, аутонейропластика, сухожильно-мышечная транспозиция). Также было проведено обучение в Ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ), где основное внимание было уделено проведении интервенционных (блокада, инфильтрация и др.) и оперативных (нейромодуляция, радиочастотная нейроабляция, крионевролиз) вмешательств при травмах и заболеваниях ПНС под УЗ-, рентген-, ЭМГ-навигацией.
Доктора отделения ведут тесную деятельность со следующими ассоциациями: Ассоциация нейрохирургов России (АНР), Ассоциация травматологов России (АТОР), Ассоциация вертебрологов России (RASS), Общество кистевых хирургов-кистевая группа, Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ), Национальное общество реконструктивной микрохирургии (НОРМ) по вопросам хирурги ПНС. Были посещены курсы, конференции, мастер-классы и съезды этих ассоциаций.

Результаты

Нейрохирургическое отделение №2 ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России владеет широким спектром хирургических (декомпрессия, невролиз, эпинервальный шов, аутонейропластика, невротизация, нейромодуляция, биопсия) и интервенционных (блокада, радиочастотная нейроабляция) вмешательств при патологии ПНС. В настоящее время в отделении ежегодно выполняется 70-80 различных видов оперативных вмешательств и 100-130 около интервенций. При том с каждым годом отмечается рост нестандартным вмешательств (аутонейропластика, невротизация, сухожильно-мышечные транспозиции, нейромодуляция) и интервенционных вмешательств. Растет количество симультанных операций на ПНС: реконструктивные вмешательства на нервных стволах с швом сухожилий, остеосинтезом, сосудистым шунтированием и др. Также отмечается рост вмешательств при редких патологиях ПНС: опухоли (нейрофиброма, шваннома, периневрома, вторичное поражение), КРБС, нейропатический болевой синдром и др. Было опубликовано 46 научных трудов по вопросам диагностики и лечения травм и заболеваний ПНС.

Обсуждение

Особое внимание нейрохирурги ПОМЦ ФМБА России уделяют сотрудничеству с травматологами-ортопедами, кистевыми хирургами, пластическими хирургами, анестезиологами-реаниматологами, неврологами и алгологами по вопросам хирургии ПНС. У каждой специальности и школы есть свои «хитрости», что позволяет посмотреть на некоторые заболевания с иной стороны.

Выводы

Обучение в различных школах, сотрудничество с разнородными специальностями, освоение широкого спектра методик позволило сформировать новую школу хирургии ПНС. Это позволило увеличить спектр патологии, количество оперативных вмешательств и повысит их продуктивность. Также отмечается увеличения количества научных работ по вопросам диагностики и лечения патологии ПНС.

Евграфов Д.П. 1,2,3, Яриков А.В. 1,2,3, Байтингер А.В. 4,5, Байтингер В.Ф. 4,5,, Селянинов К.В. 4,5,, Цыбусов С.Н. 2, Перльмуттер О.А. 3, Фраерман А.П. 3, Филяева А.С. 1, Гарсия А. 2

1Приволжский окружной медицинский центр ФМБА, г. Нижний Новгород,
2Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского, г. Нижний Новгород
3Городская клиническая больница №39, г. Нижний Новгород
4НИИ микрохирургии, г. Томск
5Красноярский государственный медицинский университет им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск