Тезисы

Результаты

Качественное обучение навыкам неотложной помощи и базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) является неотъемлемой частью программы медицинских учебных заведений вне зависимости от уровня и направления подготовки специалистов. С 2012 года на базе Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера начал работу Центр практических умений и навыков, который позволил начать более эффективное обучение будущего медицинского работника (медсестры, фельдшера, врача) в щадящих для пациента и обучающегося условиях симуляционного тренинга с овладения определенными умениями на доклиническом этапе и продолжить совершенствование навыков на всех этапах специалитета, интернатуры и ординатуры, а также и на факультете последипломного образования. Для обучения навыкам неотложной помощи был разработан единый модуль подготовки специалистов по оказанию базовой сердечно-легочной реанимации согласно рекомендациям 2010 г. Это обусловливает единый взгляд и преемственность подготовки студентов, интернов, ординаторов и практикующих врачей при проведении базовой СЛР. На всех этапах обучения используется принцип иерархии от простого к сложному. На начальных этапах обучения (студенты младших курсов специалитета и студенты медико-фармацевтического училища) формируют тактильную (механическую) память в объеме навыков первой медицинской помощи, сестринских и фельдшерских умений за счет освоения алгоритма действия каждой манипуляции на основе использования учебных тренажеров и муляжей, их многократного повторения и закрепления в самостоятельных симуляционных тренингах. На первом этапе создается максимально щадящая обстановка с решением наиболее простых сценариев (от демонстрации эталона навыка преподавателем без пояснений, с пояснением преподавателя, с пояснением студента и до самостоятельного выполнения обучаемым) с использованием тренажеров 1-3 уровней реалистичности. Впервые с отработкой базовых принципов СЛР студенты второго курса встречаются на кафедре безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф. Большое значение придается диагностике нарушений витальных функций: сознания, дыхания и кровообращения. Каждый студент должен выполнить все элементы практической подготовки (5 циклов СЛР). Затем группе дается возможность провести полный цикл реанимационного пособия. После этого на дебрифинге рассматриваются ошибки, указываются возможности их избегания. На более старших курсах студенты отрабатывают умение взаимодействия с пациентами и самостоятельное клиническое мышление, решая еще и ситуационные задачи в условиях, максимально приближенных к реальным. В сравнении со студентами младших курсов, с обучающимися отрабатываются навыки сосудистого доступа, медикаментозной терапии, проведения дефибрилляции, а также различные методики протектирования дыхания и проведения ИВЛ. Студентам дается возможность всем провести полный цикл реанимационного пособия (30 мин), который помогает оценить не только навыки каждого обучаемого, но и пригодность физической формы будущих специалистов. Максимальное внимание решению клинических задач с использованием различных сценариев, умению работы в команде и делегированию полномочий реализуется на этапе последипломного образования. На данном этапе тактильного уровня реалистичности симуляционного оборудования уже не достаточно и большее значение принимает использование реактивного и автоматизированного, а для специальной подготовки анестезиологов-реаниматологов симуляторы 5-6 уровней реалистичности. Также принцип от простого к сложному реализуется при проведении конкретного занятия: от освоения базовой СЛР, в зависимости от возраста пациента (ребенок, подросток или взрослый), до решения учебных клинических задач с интерактивным компьютеризированным контролем и с разной степенью стрессорного аудиовизуального воздействия симуляционного сценария. Такой подход позволяет оптимально подойти к обучению студентов и врачей с поэтапным освоением практических умений, максимально обеспечивающему эффективность освоения информации и воссоздающего реальные условия работы специалиста в будущем. За 2015 год на базе Центра практических умений и навыков прошли обучение по данному модулю 688 студентов специалитета, 15 студентов среднего профессионального образования, 50 интернов, 36 ординаторов, 96 терапевтов, 16 семейных врачей, 12 кардиологов, 20 врачей функциональной диагностики, 14 педиатров, 6 стоматологов, 35 фельдшеров и медицинских сестер. По заключительным анкетам получен большой положительный отклик, большинство обучающихся отмечают хорошее настроение, повышение профессиональной уверенности при проведении неотложной помощи.

Результаты

Выполнение непрямого массажа сердца лицам разных возрастных групп требует приложения разных по величине усилий при надавливании на грудную клетку. При недостаточно сильном нажатии эффективность снижается, а при излишних усилиях возможны осложнения (переломы ребер). Кроме того, результат реанимационных мероприятий зависит от правильного соотношения числа нажатий на грудную клетку и актов искусственного дыхания. В условиях реальной экстренной ситуации достаточно сложно полностью правильно выполнить все манипуляции. Поэтому необходим прибор, который бы позволял четко контролировать процесс выполнения непрямого массажа сердца. Он должен быть достаточно простым по конструкции, недорогим, удобным для применения и пригодным для массового производства. Нами ведутся работы по созданию опытного образца подобного устройства.
В качестве существующего аналога можно рассматривать устройство "Кардиопамп" ("Cardio Pump"), которое содержит пневматическую присоску, размещенную на рукоятке, систему индикации давления на грудную клетку и декомпрессии (при перемещении устройства в обратном направлении). Недостатком устройства являются его достаточно большие размеры, что делает неудобным его постоянное ношение сотрудниками скорой помощи.
Предлагаемое нами устройство имеет иную конструкцию. Оно состоит из 2 блоков. 1-й блок представляет собой твердую пластину с эластичной подушкой и тензодатчиком. 2-й блок имеет корпус, в котором размещены: система настройки параметров, контрольное устройство, система звуковой и световой сигнализации, таймер, элементы электропитания и жидко-кристаллический дисплей для отображения информации. 1-й и 2-й блоки устройства соединяется мини-USB кабелем.
Устройство используют следующим образом. В нерабочем состоянии блоки устройства закрепляется на предплечье медработника с помощью двух эластичных ремней. Перед началом работы пластину с тензодатчиком смещают на запястье, а 2-й блок устанавливают на дистальной части предплечья таким образом, чтобы дисплей находился в поле зрения. Выбирают нужный режим работы, при котором задаются оптимальные диапазоны давления на грудную клетку при оказании помощи следующим категориям пациентов: 1) детям и подросткам; 2) лицам среднего возраста; 3) пожилым людям. Также выбирается способ осуществления сердечно-легочной реанимации (5:1, 15:2 или 30:2) т.е. задается число надавливаний на грудину, после которого должен быть выполнен акт искусственного дыхания. Выполняют непрямой массаж сердца. При этом пластина с тензодатчиком располагается между грудиной пациента и рукой человека, оказывающего помощь.
В процессе работы на экран выводится следующая информация: число выполненных надавливаний; усилие, оказанное на грудную клетку; время, в течение которого осуществляются реанимационные мероприятия. Разные звуковые сигналы подаются в следующих ситуациях: при недостаточно сильном надавливании; при превышении оптимального усилия; при выполнении заданного числа надавливаний (после которого должен осуществляться акт искусственного дыхания). Также подаются световые сигналы (включаются индикаторные светодиоды разного цвета, размещенные на корпусе 2-го блока). Кроме того, данная информация выводится на экран.
Устройство может быть использовано и для определения появления сердечных сокращений у пациента. С этой целью его переводят в необходимый режим работы. Устанавливают пластину с тензодатчиком в области проекции сердца и, не оказывая давления, удерживают ее в таком положении в течение нескольких секунд. При наличии сердечных сокращений на экран выводится информация о ЧСС. При их отсутствии устройство вновь переводится в рабочий режим. Применение устройства должно снизить число возможных осложнений и повысить эффективность реанимационных мероприятий.
Также возможно использование устройства в центрах практических умений при отработке студентами навыков сердечно-легочной реанимации на простейших манекенах, не оснащенных собственной системой контроля правильности выполняемых действий.

Результаты

В медицинской практике достаточно часто возникают ситуации, когда при выполнении инъекций, инфузий или установке периферических катетеров не удается обнаружить вену. Для решения данной проблемы в России и за рубежом разработаны приборы, обеспечивающие визуализацию периферических сосудов. Однако все они достаточно дороги и имеют те или иные недостатки. В нашей лаборатории создан целый ряд приборов, решающих подобные задачи, достаточно простых по конструкции, недорогих и пригодных для массового производства. В данной публикации приводится краткое описание одного из них.
Устройство имеет корпус, в котором расположена система электропитания и регуляторы яркости источников света. Снизу к корпусу крепится сменная насадка, в корой расположены красные и инфракрасные светодиоды. Сверху корпус имеет приспособление для крепления мобильного устройства (например, мобильного телефона или смартфона), оснащенного видеокамерой. Устройство оснащено съемной оптической системой для фокусировки изображения и съемным светофильтром. Корпус устройства имеет выемку для подведения иглы к визуализируемому сосуду, а также снабжен съемным эластичным ремнем для крепления к телу.
Предусмотрено электропитание устройства от съемных элементов питания (батареек), аккумулятора мобильного устройства, бытовой электросети (через блок питания) или электросети автомобиля. Устройство оснащено энергосберегающим преобразователем напряжения, позволяющем максимально полно использовать емкость (ресурс) элементов питания. Устройство также имеет генератор импульсов, обеспечивающий работу источников света в импульсном режиме в килогерцовом диапазоне (с целью снижения электропотребления при работе от аккумулятора или батареек).
В процессе использования прибор плотно прикладывают к поверхности участка тела и при необходимости закрепляют с помощью эластичного ремня. Настраивают яркость источников света. Красный и, в особенности, инфракрасный свет глубоко проникает в мягкие ткани. Свет отражается от оптически неоднородных анатомических образований (в данном случае, вен) и попадает в объектив фото/видеокамеры мобильного устройства. Полученное изображение выводится на его экран. Инфракрасный свет невидим человеческим глазом, но хорошо воспринимается видеокамерой.
С помощью фокусирующего приспособления добиваются нужной резкости изображения сосудов, расположенных на нужной глубине. Если конструкция мобильного телефона или смартфона позволяет осуществлять фокусировку без каких либо дополнительных устройств, то фокусирующее приспособление не используют.
Введение иглы в сосуд осуществляется через выемку корпуса под визуальным контролем изображения, выводимого на экран мобильного устройства. Использование прибора с описанной целью целесообразно в тех случаях, когда обнаружить сосуды общепринятым способом не удается (например, при некоторых ангиопатиях, большой толщине подкожной жировой клетчатки, снижении венозного давления при экстремальных состояниях), а выполнение инъекции, инфузии или установки катетера является необходимым.
Устройство также может применяться для экспресс- диагностики некоторых видов патологии поверхностно расположенных сосудов (например, варикозного расширения вен, тромбофлебитов), обнаружения инородных тел, диагностики некоторых паразитарных заболеваний. В этом случае его не закрепляют, а проводят им по поверхности тела в разных направлениях, по мере необходимости изменяя фокусировку. Возможна передача фото- или видеоизображения на внешние устройства или отправки через Интернет если мобильный телефон или смартфон обеспечивает такую возможность.
Устройство может применяться для обучения студентов первоначальным практическим навыкам по обнаружению периферических сосудов при проведении занятий на добровольцах.

Результаты

В рамках сотрудничества Федерального медико-биологического агентства и Первого Мос-ковского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова на Третьей Все-российской студенческой олимпиаде по практической медицинской подготовке «Золотой МедСкилл» кафедрой неотложных состояний Института повышения квалификации ФМБА России был проведен мастер-класс "Базовые и расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей разного возраста".
Все участники олимпиады имели возможность принять участие в симуляционном тренинге по проведению жизнеобеспечивающих мероприятий в педиатрии. Было организовано не-сколько рабочих станций с использованием манекенов, тренажеров и симуляторов: по обеспечению проходимости дыхательных путей, по проведению внутривенных манипуляций, базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) и автоматической наружной дефибрилляции, расширенному реанимационному комплексу при остановке кровообращения. Для введения студентов в вопросы неотложной помощи в педиатрии был создан учебный видеофильм.
"Интрига" мастер-класса по педиатрии заключалась в том, что участники исходно готовились к подобным заданиям для олимпиады, но только для взрослых пациентов. Поэтому разработанные учебные сценарии мастер-класса позволили как оценить базовый уровень знаний и навыков по поддержанию жизнедеятельности у пациентов, так и привнести совершенно новые знания по неотложной педиатрии.
Наибольшие сложности и интерес вызывала станция по обеспечению проходимости дыхательных путей. Это вполне объяснимо, т.к. в процессе обучения возможности отрабатывать данные манипуляции в симуляционных лабораториях у студентов крайне ограничены, тем более в реальной клинической практике.
Наиболее хорошую технику навыков участники демонстрировали на станции базовой СЛР, однако у них совершенно отсутствовали знания по особенностям оказания помощи детям. Не все команды могли эффективно интегрировать применение АНД в базовый и расширенный реанимационный комплекс.
При работе на манекене-симуляторе ребенка по сценарию остановки кровообращения в присутствии бригады четко выявлен один пробел подготовки студентов, свойственный и большинству медицинских работников, даже имеющих большой стаж работы. Отсутствует системный подход к проведению осмотра пациента - первичного и вторичного. Пока что участники способны воспроизводить лишь отдельные навыки, но мало развито клиническое мышление и умение лечить пациента.
Дополнительным аспектом работы на манекенах-симуляторах человека является возможность оценки и отработки командного взаимодействия. По итогам мастер-класса по педиатрии и впоследствии результатов Олимпиады выявлена общая тенденция - слабая работа в команде.
Живой интерес участников и эффективность примененных симуляционных тренингов и конкурсов на олимпиаде еще раз доказывают, что более широкое их применение в обучении студентов должно стать одним из шагов успешной интеграции новых специалистов в систему и идеологию непрерывного образования и воплощению главного принципа "Образование через всю жизнь".

Результаты

Овладение методикой общего обезболивания является важным этапом подготовки врачебных кадров в области анестезиологии и реаниматологии. Особенности данного этапа и его хронологию во многом определяет исходный уровень теоретической и мануальной готовности учащегося. Традиционное обучение предусматривает фрагментарное освоение техники анестезиологического пособия, при котором формирование различных знаний и навыков происходит в ходе проведения разных типов теоретических и практических занятий, без учета перманентности и индивидуальных особенностей течения общей анестезии. При классической схеме обучения в клинической ординатуре к подконтрольному проведению анестезиологического пособия допускают слушателей, сдавших теоретические и практические зачеты. Сумма необходимых знаний и умений создает предпосылки успешности первого клинического опыта, причем, по нашем наблюдениям, положительная табельная успеваемость ординатора еще не является гарантией такой успешности, во многом благодаря эклектичности традиционных обучающих методов, практически несвойственной симуляционным тренингам. В настоящем исследовании мы сравнили результаты традиционного и симуляционного обучения методике ингаляционной комбинированной анестезии. По данной составляющей учебной программы проанализировали успеваемость 2-х групп клинических ординаторов. В 1-ю группу вошло 42 человека, а во 2-ю включено 27 человек последних 7-ми лет обучения. В обеих группах было проведено одинаковое количество теоретических и практических занятий в приблизительном временном отношении 40% к 60%, в ходе которых изучали особенности проведения общей комбинированной анестезии с внутривенной индукцией и поддержанием с применением ингаляционного анестетика севофлурана, причем практикум для ординаторов 1-й группы сводился к участию в проведению похожих анестезий в качестве вспомогательного персонала, а 2-я группа изучала нюансы протекания анестезии на роботизированном симуляторе 6-го уровня реалистичности. Результаты оценивали с помощью зачетного тестирования и 5-ти анестезий в клинических условиях с параметрами, близкими к изучавшимся и под наблюдением куратора. Основным требованием к критерию успешности обучения в данном исследовании мы посчитали его неизменность в обеих группах наблюдения. Поэтому в качестве рандомизирующего фактора использовали прогрессивную 10-ти бальную оценочную шкалу, учитывающую 4 бинарных фактора со шкалой от 0 до 1-го балла (результаты сдачи тематических зачетов по теории и практики анестезии) и 2 вариативных фактора со шкалой от 0 до 3-х баллов (техника, скорость интубации трахеи, стабильность поддержания анестезии и своевременность пробуждения). В данном исследовании мы выделили и изучили подкритерий, при котором хотя бы один из вариативных факторов оценивается в 0 баллов, с общей оценкой менее 7-ми баллов, что, естественно, приводит к подмене испытуемого куратором в ходе анестезии. В результате обработки полученных данных была показана статистически достоверная разница в уровне подготовки групп ординаторов. Среднее количество баллов у слушателей 2-й группы более, чем на 21% превышало показатель 1-й группы, что выглядит вполне логичным. Наряду с этим, мы отметили, что в обеих группах в течение 5-ти клинических анестезий был незначительный и статистически неотличимый процент анестезий с оценкой ниже 7-ми баллов, свидетельствующий о риске утраты ординатором контроля за течением анестезии. Таким образом симуляционное обучение может обеспечить наилучшие результаты при изучении сложных лечебных процессов, таких как комбинированная анестезия с ингаляционным компонентом. В то же время программы, как традиционного, так и симуляционного обучения необходимо формировать с учетом существующей проблемы преемственности доклинического и клинического этапов приобретения врачебного опыта.

Результаты

Современной технологией формирования практических навыков в медицинском образовании является симуляционные методы, которые позволяют моделировать клинические и иные ситуации в условиях, максимально приближенных к реальной обстановке медицинской организации. Преимуществом симуляционных технологий является абсолютная безопасность для жизни пациента, деятельности студента, возможность индивидуального подхода к обучению и неограниченного повторения манипуляции до формирования устойчивого навыка.
Традиционно практическая подготовка в системе медицинского образования всегда осуществлялась у постели больного, но такие навыки, как первая помощь при синдроме повреждения и особенно базовая сердечно-легочная реанимация, практически недоступны для студентов в условиях медицинских организаций, в то же время каждый выпускник обязан ими владеть. Симуляционное обучение является одним из наиболее эффективных методов приобретения практических навыков по оказанию первой помощи во внебольничных условиях.
В Оренбургском государственном медицинском университете на лечебном факультете реализуется симуляционная образовательная программа по организации и проведению СЛР на догоспитальном этапе, основанная на международных стандартах и данных доказательной медицины. Обучение СЛР проводится на базе Обучающего симуляционного центра ОрГМУ, в распоряжении которого имеются тренажеры различного уровня реалистичности, механические и с электронным контролем, позволяющие объективизировать процесс оценки результата студента.
Формирование навыков СЛР в объеме первой помощи начинается на 1 курсе, в последующие годы программой предусмотрены повторные практические занятия, включенные в рабочие программы клинических дисциплин, преподаваемых на старших курсах. Повторные занятия по СЛР проводятся не реже 2 раз в год, что способствует выработке устойчивого «поведенческого рефлекса» в случае клинической смерти пациента или пострадавшего. Тренинги на старших курсах рационально сочетают в себе теорию и практику, разбор реальных клинических случаев, самостоятельную работу на манекенах и фантомах, в обязательном порядке предусматривают деловые игры по неотложным состояниям.
Таким образом, обучение методике СЛР в условиях симуляционного центра позволяет сформировать устойчивый навык проведения СЛР с использованием подручных и табельных средств в соответствие с современными алгоритмами оказания неотложной помощи, дает возможность выработать нетехнические навыки (основы работы в команде).

Результаты

Первым конкурсным заданием была визитка «Как важно вовремя прийти на помощь». Каждая из команд – участниц в течение 5 минут должна была представить себя как «бригаду скорой помощи» в свободной форме с использованием любых форм презентации (компьютер, видео и т.п.), демонстрируя собственный стиль, артистизм, ораторское мастерство, способность к импровизации, умение быть обаятельным.
В теоретический этап вошли конкурсные задания «Знаю как» и «Знаю с помощью чего», где участникам предлагались последовательно 5 теоретических вопросов по экстренной и неотложной скорой медицинской помощи и 5 изображений медицинского оборудования по отдельному фрагменту.
Практический этап конкурса включал 4 конкурсных задания: «Удаление инородного тела»; «Базовая сердечно-легочная реанимация у взрослых и детей»; «Введение назначенных препаратов»; «Остановка кровотечения при переломе».
Практические навыки студенты демонстрировали на современных фантомах-симуляторах, а так же на актерах – волонтерах (студентов фармацевтического колледжа КрасГМУ).
Выполнение практических навыков оценивалось членами жюри с помощью листов экспертной оценки. С практическим этапом конкурса все команды успешно справились.
Проведение конкурсов по практическим навыкам в предложенном формате стимулирует студентов повышать уровень теоретических знаний и практических умений по оказанию экстренной и неотложной скорой медицинской помощи.

Результаты

Преимущества симуляционного обучения в подготовке специалистов здравоохранения определены клиническими сценариям, приближенными к реальным, что воспринимается с большим интересом; возможностью многократного повторения действий с выработкой профессиональных навыков и безопасностью для пациентов. Обучающие тренинги позволяют приобретать навыки и умения без страха совершить фатальную ошибку, помогают изучать и запоминать учебный материал в комфортной эмоциональной среде.
Практические занятия у студентов лечебного факультета по теме: «Сердечно- легочная реанимация» проводятся на базе центра практических умений ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», где оснащение симуляторами и тренажерами дает возможность освоить алгоритм оказания реанимационной помощи, а также формирует у обучающихся нетехнические навыки (психологические). После первых трех обязательных этапов: разбор с преподавателем основных теоретических моментов, самостоятельная работа с тренажерами и отработка практические навыков с демонстрацией методик выполнения практических манипуляций и анализа заготовленных кейсов преподаватель дает конкретный клинический сценарий. Клинический сценарий фиксируется для последующего разбора самими участниками, что также довольно комфортно эмоционально воспринимается учащимися.
В тренинге принимают участие несколько групп по три-четыре студента, где у каждого определена роль в зависимости от поставленной задачи и искреннего желания обучающихся (палатная медсестра, врач-терапевт, медсестра-анестезист, врач-реаниматолог). В случае сложной клинической ситуации вводится роль заведующего отделением реанимации. В таких ситуациях тренинг переходит в рамки творчества, но на основе строгих уже выученных алгоритмов проведения базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации, освобождения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей, проведения дефибрилляции, оказания экстренной помощи пациенту с угрожающими нарушениями ритма сердца, остановка кровообращения при анафилаксии. Студенты при этом, кроме практических манипуляций, учатся взаимодействовать внутри микроколлектива, проявляют свои коммуникативные способности, выявляют лидерские качества, расширяют свои возможности решения проблем в критический момент. Преподаватель в процессе тренинга непосредственно участвует в нем, а также может контролировать и менять задание. Для симуляции моделируются сценарии максимально приближенные к реальным, используются симуляционные системы, лекарственные средства, для решения клинической ситуации. При этом обязательно разбираются отдельно действия всех участников тренинга посредством дебрифинга.
Таким образом, в ходе симуляционного тренинга студенты показывают полную эмоциональную включенность в практическое занятие, позитивное понимание дебрифинга. Тренинг позволяет совершенствовать учебный процесс, эффективно обучать практическим технологиям, упорядочить, расширить, углубить практические навыки и компетенции по реанимации и интенсивной терапии, правила транспортировки. Новые взаимосвязи студентов между собой, преподавателем помогают в доверительном общение на занятии и качественном разборе последующих тем по дисциплине.

Результаты

В рамках программы подготовки интернов стоматологического факультета в ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии в содружестве с симуляционным центром проводится цикл «Сердечно-лёгочная реанимация». Занятия по оказанию реанимационного пособия проводятся на современном симуляционном оборудовании, позволяющем отработать практически все аспекты названной манипуляции.
Известно, что при проведении сердечно лёгочной реанимации, существует ряд приёмов, неправильное выполнение которых влечет за собой тяжелые последствия, вплоть до фатальных. Для достижения наилучших результатов в процессе обучения необходимо иметь обратную связь и не только доносить до обучающихся полезную информацию, но и давать им возможность самим оценить свои действия, найти и исправить допущенные ошибки.
Целью нашей работы было провести детальный анализ допускаемых ошибок при выполнении реанимационного пособия.
Материалы и методы. В исследование вошли результаты входного контроля (перед началом занятия) 81 интерна стоматологического факультета. Участники исследования изучали тему «Сердечно-лёгочная реанимация» в период додипломного обучения, а также самостоятельно изучали данную тему при подготовке к настоящему циклу. В качестве симуляционного оборудования использован торс с программным обеспечением контроля качества выполнения манипуляций и система видеонаблюдения с возможностью записи видео на цифровые носители. Интерны, участвующие в исследовании, демонстрировали реанимационное пособие в течение 2 минут под наблюдением тренера и с видеорегистрацией всех выполняемых манипуляций. Оценивалась правильность проведения искусственной вентиляции способом «ото рта ко рту» и непрямого массажа сердца. Принимая во внимание особенности симуляционного торса, такие параметры, как открывание рта и выдвижение вперед нижней челюсти, не учитывались.
Результаты. В процессе наблюдения за участниками исследования установлено, что разгибание головы было выполнено в 49% случаев, зажимание носовых ходов – в 60%, плотное прижатие губ реанимирующего ко рту «пострадавшего» зафиксировано у 46%. Смещение ладоней выше или ниже точки компрессии имело место у 51% обучающихся, смещение ладоней на рёбра – у 39%. Лишь 22% интернов выполняли компрессии только основанием ладони, не касаясь грудной клетки «пострадавшего» пальцами и только 50% соблюдала правильное соотношение компрессий к вдохам.
Заключение. Подробный анализ допущенных интернами ошибок показывает, что ещё на этапе додипломного обучения необходимо детально и более тщательно разбирать технику оказания реанимационного пособия, используя симуляционное оборудование, позволяющее наглядно продемонстрировать все элементы выполнения его.

Результаты

Анестезиологическая практика характеризуется комплексным воздействием негативных факторов, оказывающих влияние на правильность и эффективность действий врача анестезиолога-реаниматолога - высокий стрессогенный потенциал, длительная работа, усталость, многозадачность, быстрая динамика инцидентов. В настоящее время установлена важная роль человеческого фактора в развитии до 70-85% критических инцидентов в анестезиологии.
Согласно модели Дрейфуса выпускники ординатуры должны обладать навыками, соответствующими уровню «компетентный», по достижении которого они обладают определенным опытом, могут планировать свою деятельность, способны действовать автономно в стандартных клинических ситуациях, могут отклоняться от жестких алгоритмов действия. Основная часть действий при таком уровне компетентности осуществляется на сенсомоторном (действия происходят с минимальным сознательным контролем, они являются однородными, отработанными, и высоко интегрированными схемами поведения) и процедурном уровне, когда анестезиолог выполняет регулярные рутинные действия в привычной рабочей обстановке. Традиционная система подготовки анестезиологов-реаниматологов не позволяет выработать у обучаемых устойчивых навыков поведения в кризисных ситуациях, не создает возможности моделировать критические ситуации и объективно оценивать комплексные нетехнические навыки обучаемых и т.д.
В 90-х г.г. XX века в анестезиологии по инициативе D.Gaba стала развиваться теория управления ресурсами во время кризисных ситуаций (Anesthesia Crisis Resource Management, ACRM), которая большое внимание уделяет развитию и формированию таких качеств у анестезиологов, как умение работать в команде, лидерство, коммуникация, анализ ситуации, толерантность к высоким интеллектуальным и психоэмоциональным нагрузкам, эффективное использование ресурсов. Настоящее усвоение принципов CRM требует регулярной отработки навыков в сложных клинических ситуациях, реализуемых в реалистично смоделированных сценариях, с групповыми дебрифингами. Именно симуляционные технологии дают возможность существенно повысить качество образовательного процесса, благодаря своим известным преимуществам – возможность создания клинических ситуаций, максимально приближенных к реальным, но безопасных для пациентов, неоднократность повторения действий для выработки умения и ликвидации ошибок, возможность выработки и поддержания навыков профессиональных действий в экстренных ситуациях, отработка взаимодействия при командной работе, моделирование редких ситуаций, возможность объективной оценки выполнения задачи, фиксации и анализа действий обучаемых, внесения изменений в систему подготовки по результатам аттестации обучаемых.
В Военно-медицинской академии с августа 2014 года функционирует симуляционный центр, в рамках которого кафедра анестезиологии и реаниматологии использует широкий набор оборудования различных уровней реалистичности, от простых манекенов для отработки базовых мануальных навыков выполнения интубации трахеи, установки надгортанных воздуховодов, коникотомии, катетеризации центральных вен (УЗИ), дренирования пневмоторакса, проведения СЛР, до высокотехнологичной модели легких «Test Chest», беспроводного робота-симулятора пациента «iStan» и стационарной модели Hi-end класса «HPS – human patient simulator».
В настоящее время симуляционные технологии в учебном процессе применяются в рамках первичной подготовки интернов, ординаторов как обязательный компонент учебных модулей программ, часть практической части промежуточных и итоговых экзаменов; в программах циклов последипломного обучения врачей анестезиологов МО РФ и гражданских врачей – симуляционные сессии по наиболее актуальным вопросам специальности и тематике циклов; во время тематических мастер-классов для врачей по актуальным вопросам специальности.
Стандартная схема учебного модуля включает введение и ознакомление с программой тренинга, формулирование учебных задач, компьютерный контроль исходного уровня знаний, лекцию, практическую часть в виде симуляционной сессии, дебрифинг, повторный контроль знаний. В настоящее время в учебной программе подготовки клинических ординаторов имеется 15 модулей, включающих симуляционную часть с применением манекенов и роботов-симуляторов пациента.
Повышение эффективности симуляционного обучения реализуется на кафедре через обеспечение обратной связи в процессе обучения, многократную отработку навыков учащимися и ускорение развития автоматизма и переноса навыков в практику, интеграцию симуляций в учебную программу, создание возможности отработать редкие ситуации, проведение обучения в контролируемой безопасной для пациентов среде, четкое определение промежуточных и итоговых результатов обучения, создание реалистичных сценариев, обучение преподавательского состава.
Среди перспективных задач, которые кафедра анестезиологии и реаниматологии будет решать для повышения качества подготовки специалистов в системе МО РФ и других силовых ведомств, следует выделить переработку учебных программ для первичной подготовки по специальности с включением в них стандартизированных учебных модулей и сценариев для симуляционного обучения, разработку методических рекомендаций для преподавателей симцентра ВМедА, создание единых критериев оценки эффективности обучения и системы объективного тестирования обучающихся, разработку принципов и методики проведения аттестации анестезиологов-реаниматологов МО РФ с применением симуляционных технологий, адаптацию зарубежных подходов и программ к российским стандартам, проведение научных исследований по оценке эффективности внедрения новых образовательных технологий.

Результаты

Современная система подготовки и аккредитации медицинских работников требует от коллективов медицинских ВУЗов совершенствования практической подготовки медицинских работников, использования инновационных обучающих технологий для достижения конкретных измеримых результатов, которые могут быть продемонстрированы студентами, достижения обучаемыми компетенций с демонстрацией навыков и умений, а не пассивным усвоением знаний, разработки и регламента процедур аккредитации, определения объемов процедур аккредитации.
Традиционная система аттестации позволяет с помощью письменных тестов и опросов оценить фактические знания, необходимые для выполнения профессиональных обязанностей (уровень «знает» пирамиды Миллера), а также умение применять знания (уровень «знает как»). В тоже время компетентность специалиста включает умение демонстрировать знания и транслировать их в клиническую среду (уровни «показывает как» и «делает»).
ОСКЭ – средство оценки, основанное на принципах объективности и стандартизации, которое позволяет обученным экзаменаторам оценить знания и умения обучаемого в смоделированных условиях по стандартизированным шкалам оценки при прохождении им серии станций с ограниченным временем пребывания. При проведении ОСКЭ акцент сделан на оценке клинической компетентности –способности обучающихся продемонстрировать свои знания на практике. Экзамен характеризуется комплексностью, объективностью и структурированностью оценки, а также обеспечивает немедленную обратная связь после прохождения станций – выявление недостатков в подготовке, изменение учебной программы.
На кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА ОСКЭ введен в систему аттестации с 2015 года и применяется в рамках промежуточного (формативного) контроля (ежегодные курсовые экзамены в ординатуре, полугодовые экзамены в интернатуре) и итогового (суммативного) контроля – проведение итоговых экзаменов, аттестации выпускников. При разработке программы ОСКЭ следовали следующим принципам: оцениваются следующие навыки - коммуникация и профессиональные навыки, сбор анамнеза, физикальный осмотр, интерпретация данных, назначение терапии, практические и технические навыки; применялось следующее соотношение рабочих станций - сбор анамнеза – до 30%, интерпретация данных – до 20%, физикальное обследование – до 30%, технические процедуры – до 20%.
Подготовка к проведению ОСКЭ как практической части итоговой государственной аттестации включала несколько этапов.
Продолжительность экзамена составила 2 дня. В структуре ОСКЭ было создано 18 рабочих станций, которые были разделены на следующие блоки: 1) блок устных рабочих станций; 2) блок письменного ответа; 3) блок станций практических навыков – случайным методом выбирается по 1-й станции из 4 представленных тематических групп станций: дыхательные пути - интубация (контроль выполнения с помощью экрана видеоларингоскопа, установка различных надгортанных воздуховодов (НГВ); сердечно-легочная реанимация - базовая сердечно-легочная реанимация с компьютерным контролем, дефибрилляция; регионарная анестезия - спинальная или эпидуральная анестезия; УЗ-визуализация - катетеризация сосудов под УЗ-контролем; 4) симуляционная сессия – вариант клинического сценария выбирается экзаменуемым методом случайного выбора билета с заданием.
Оценка результатов ОСКЭ осуществлялась самими обучаемыми с помощью шкал самооценки (анализ удовлетворенности обучаемых, самооценка учеников на предмет наличия у них уверенных навыков по теме симуляции во время ОСКЭ), а также с помощью контрольных листов (аналитический метод), которые оценивают лишь пошаговое выполнение задачи обучающимися. По результатам самооценки обучаемых можно сделать вывод, что ограниченный опыт работы в условиях симуляции создает стрессогенные условия для участников (87,5% ощущали эмоциональный дискомфорт). 93,7% экзаменуемых сочли показатели состояния робота и данные мониторинга понятными, 93,7% экзаменуемых посчитали реалистичность сценария высокой. 87,5% считали себя лучше готовыми после тренинга к решению тех задач, с которыми столкнулись во время симуляции.
Результаты проведенного экзамена выявили высокий уровень практических навыков выпускников по выполнению базовых манипуляций, также выпускники показали достаточный уровень знаний в вопросах прогнозирования ТДП, оценки состояния пациентов с кардиальным риском и определении тактики ведения различных категорий пациентов. При прохождении симуляционных сессий большинство выпускников продемонстрировали умение выявлять развитие тех или иных осложнений у пациентов во время анестезии. Большинство экзаменуемых были способны распознать развивавшиеся осложнения достаточно быстро и начать соответствующую интенсивную терапию, в большинстве случаев соответствующую современным рекомендациям, однако умение принять решение о дальнейшей тактике ведения больного, возможности выполнения операции, осуществлять коммуникацию с хирургами, смежными специалистами продемонстрировали далеко не все ординаторы.
Результаты прохождения рабочих станций выпускниками дают возможность всесторонне оценить их навыки и характеризуются достаточной межнаблюдательской надежностью. Для обеспечения максимальной объективности аттестации с применением симуляционных технологий в составе ОСКЭ следует провести проверку валидности контрольных листов, постепенное внедрение рейтинговых шкал для оценки нетехнических навыков аттестуемых специалистов. Данная задача будет реализована через проведение соответствующих исследований и тренингов преподавателей кафедры по применению внедряемых шкал.

Результаты

Материалы и методы.
С целью выработки единых подходов и повышения качества в формировании практического навыка был проведен ряд организационно-методических мероприятий. Разработан стандарт и отснят видео-урок выполнения практического навыка. На базе кафедры – центра симуляционных технологий была организована конференция, в рамках которой был проведен мастер-класс по обучению сотрудников кафедр ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого, программы обучения которых включают навык СЛР, алгоритму БСЛР у взрослых, с целью унифицировать преподавание данного навыка у студентов на всех этапах обучения.
Разработан комплекс практических семинаров по обучению БСЛР, состоящий из двух этапов: теоретического и практического. За основу построения семинара взят курс Европейского совета по реанимации «Базовая сердечно-легочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция».
Теоретическая часть включает в себя лекцию, в которой пошагово обговаривается каждый элемент алгоритма БСЛР. Данный этап направлен, во-первых, на формирование первичного представления курсанта о современных подходах к алгоритму БСЛР и, во-вторых, позволяет лектору предоставить научное обоснование всех действий спасателя.
Практическое обучение осуществляется на специализированных тренажерах фирмы Laerdal (оживленная Анна с контроллером).
Обучение проводится по следующему алгоритму:
1. Инструктор без объяснений показывает курсантам весь комплекс БСЛР. На этом этапе необходимо сформировать у курсанта общее представление правильного выполнения навыка. Важно, чтобы инструктор в совершенстве владел всеми элементами БСЛР и не совершал ошибок во время демонстрации.
2. Инструктор повторяет весь алгоритм, но теперь с подробным объяснением каждого своего действия, например: «кладу одну руку на лоб пострадавшего, второй придерживаю подбородок». Это необходимо для того, чтобы не упустить никаких мелочей в процессе объяснения алгоритма. Кроме того, это позволит курсантам точно повторить действия инструктора.
3. Инструктор повторно проводит БСЛР, но уже под команды курсантов. Курсанты по очереди говорят инструктору, что он должен делать. «Подойдите к пострадавшему, спросите у него, как его имя». Таким образом, слушатели проговаривают алгоритм, что способствует лучшему запоминанию.
4. Вопросы и обсуждение. После того, как курсанты получили полную информацию о БСЛР, они могут задать вопросы инструктору.
5. Курсанты поочередно проводят весь комплекс БСЛР.
Действия каждого курсанта обсуждаются в группе. Сначала отмечаются положительные моменты, потом – недоработки. Инструктор подробно разбирает с каждым курсантом все ошибки.
6. Повторное выполнение алгоритма курсантами выполняется с учетом разобранных ранее недочетов.
7. Демонстративное выполнение инструкторами алгоритма БСЛР в паре.
Работа в парах связана с определенными особенностями (расположение спасателей относительно пострадавшего и друг друга, распределение функций и пр.).
8. Выполнение курсантами алгоритма БСЛР в парах.
9. Финальное обсуждение алгоритма БСЛР.
У курсантов есть возможность задать вопросы, осудить спорные моменты.
Проведение зачета. Курсанты по одному заходят в комнату и проводят алгоритм БСЛР. После обсуждения инструкторы озвучивают результат, с разъяснением ошибок, при их наличии.
Для объективизации приема зачета по БСЛР нами разработан лист экспертной оценки, который позволяет зафиксировать и правильно оценить все ошибки курсанта, при их наличии. После зачета заполненный лист экспертной оценки остается у слушателя.
Проведено анкетирование среди ординаторов (проходивших обучение СЛР по старой методике) и студентов шестого курса, прошедших обучение по предложенному алгоритму.
Всего было обработано 298 анкет (139 – ординаторы и 159 – студенты).
Результаты и обсуждение.
Анализ ответов показал, что положительных результатов анкетирования (не более двух ошибок) в группе студентов значительно выше, чем в группе ординаторов.
Наибольшее количество ошибок в обеих группах было допущено в вопросах касающихся установления состояния клинической смерти и правильной постановки рук при проведении компрессий.
В первом случае мы связываем это с нечеткой формулировкой признаков клинической смерти в процессе всего обучения (в рекомендациях Европейского совета по реанимации 2010 г., на основе которых построен курс БСЛР, указаны только отсутствие сознания и дыхания у пострадавшего, в более же ранних рекомендациях присутствует определение пульса, проверка реакции зрачка и пр.). Большое количество неправильных ответов связанных с постановкой рук при СЛР связано, на наш взгляд, с многообразием способов определения идеальной точки приложения компрессий (2 см выше мечевидного отростка, граница средней и нижней трети грудины и пр.). В то время как в рекомендациях 2010 года определение точки звучит очень просто – «середина грудной клетки пострадавшего». Такое разночтение, безусловно, может запутать студента.
Наибольшее количество правильных ответов в обеих группах было дано в вопросе касающимся соотношения компрессий и искусственных вдохов. «Золотая формула» 30:2 звучит во всех рекомендациях, и большинство обучающихся это хорошо запомнили.
Заключение
1. Внедрение единого формата преподавания навыка БСЛР, безусловно, повышает качество его освоения.
2. Внедрение единой карты экспертной оценки позволит исключить, разночтения и недоработки со стороны экзаменатора.

Результаты

Регулярная отработка практических навыков базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации является залогом улучшения качества оказания помощи при остановке кровообращения. Национальный совет по реанимации (НСР) является официальным представителем Европейского совета по реанимации на территории РФ. С 2004 г. сертифицированные преподаватели проводят курсы по базовой реанимации и автоматической наружной дефибрилляции для провайдеров и инструкторов в различным регионах страны, а с 2014 г. - курсы по расширенным реанимационным мероприятиям (Advanced Life Support, ALS), аналогов которым в РФ нет.
В апреле 2015 г. преподавателями НСР совместно с инструкторами Европейского совета по реанимации было проведено 2 курса по расширенной реанимации и подготовлена команда российских инструкторов. На курсе расширенных реанимационных мероприятий могут быть зарегистрированы только те, кто успешно завершил курс базовых реанимационных мероприятий. Участие в данном курсе подразумевает значительную теоретическую подготовку по специальному учебному пособию, а также входной педагогический тестовый контроль. Курс расширенных реанимационных мероприятий проводится в течение 2 дней (продолжительность не менее 14 ч.). На курсе расширенных реанимационных мероприятий каждый обучающийся должен овладеть широким спектром практических навыков: понятие об универсальном алгоритме расширенных реанимационных мероприятий, причины и профилактика развития различных видов остановки кровообращения, острые коронарные синдромы, методы обеспечения проходимости дыхательных путей, виды мониторинга в реаниматологии, электрокардиография и нарушения ритма, жизнеугрожающие тахи- и брадиаритмии, анализ газов артериальной крови, ABCDE алгоритм, понятие о постреанимационной болезни, работа в качестве руководителя реанимационной бригады. Преподают на курсе сертифицированные инструкторы НСР (соотношение 1 инструктор на 3 обучающихся). Преподавание на курсе включает пленарные демонстрации, лекции, практические занятия и обсуждения в группах, сценарии клинических ситуаций. В формате обсуждения в группах проводится занятия по этическим и юридическим аспектам, связанным с остановкой кровообращения и реанимацией, а также различные варианты остановки кровообращения в особых ситуациях (например, перегревание, переохлаждение, отравления и т.д.). Последние навыки обязательно отрабатывают в условиях нескольких клинических сценариев. Занятия по анализу электрокардиограммы, диагностике и лечению жизнеугрожающих тахи- и брадиаритмий, анализу газов артериальной крови проводятся как сочетание открытой дискуссии с использованием стандартных слайдов и необходимого реанимационного оборудования, а также клинических сценариев. Пленарную демонстрацию алгоритма расширенных реанимационных мероприятий выполняет группа из 4-5 инструкторов под руководством лидера группы. Особое значение в данной демонстрации уделяют работе в команде и лидерству, дебрифингу со стороны лидера группы для членов реанимационной бригады. В качестве клинического сценария следует выбирать такой, который наиболее актуален для обучающихся данного курса. Итоговый педагогический контроль на курсе включает тестирование и оценку практических навыков (стандартизированные сценарии клинических ситуаций). Обучающийся, успешно завершивший курс, получает сертификат провайдера Европейского совета по реанимации, Национального совета по реанимации и НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского.
Планируется проведение данных курсов на систематической основе в Москве и других регионах страны, а также подготовка новых инструкторов Национального совета по реанимации для курсов расширенной реанимации.

Результаты

Будущее здравоохранения в решающей степени зависит от характера и темпов изменений медицинских технологий, качества теоретической и практической подготовленности персонала. Современные требования к уровню знаний и умений выпускников медицинских специальностей достаточно высокие. Современные технологии в диагностике, новые подходы к лечению, меняющиеся схемы и алгоритмы работы, внедряемые протоколы оказания помощи - всё это влечет за собой необходимость пересмотра и совершенствования самой методики обучения. В Центре СО реализуется проведение технологий симуляционного обучения на базовом, углублённом уровне подготовки и последипломной переподготовки специалистов среднего звена. Для проведения занятий в симуляционном центре разработаны модульные программы с учётом запросов социальных партнёров.
При подготовке среднего медицинского персонала базового и углублённого уровней (фельдшеров, акушерок, медицинских сестер) произошло смещение приоритетов в сторону формирования профессиональных компетенций – от обеспечения усвоения студентами фундаментальных и профессиональных умений и знаний, к готовности их применения в своей практической деятельности, как в стандартных, так и нестандартных ситуациях. Текущие изменения стандартов, появление новых медицинских рекомендаций оказания медицинской помощи, диктует необходимость совершенствования практических умений и опыта при проведении переподготовки средних медицинских работников с использованием симуляционного обучения на фантомах и симуляторах различного уровня реалистичности.
Технология симуляционного обучения проходит через сквозную подготовку будущих специалистов. На базовом уровне подготовка к оказанию помощи при неотложных состояниях реализуется через несколько профессиональных модулей: от базовой к расширенной реанимации.
Становится очевидным, что функционирование симуляционного центра явилось основой для качественной подготовки и переподготовки среднего медицинского персонала.
Обучение в симуляционных классах даёт возможность получить широкий спектр профессиональных умений, повторить их неограниченное количество раз, моделировать различные ситуации в режиме реального времени и отрабатывать их без угрозы жизни пациента, приобрести навык быстрого принятия решений, разбирать ситуацию поэтапно, а также добиться полной психомоторной интеграции в процесс. Все это обеспечивает гармоничную связь знаний с закреплением умений, что повышает качество обучения базовым манипуляциям и навыкам неотложной помощи, в том числе и в экстремальных ситуациях!
В Центре дополнительного профессионального образования и симуляционного обучения «Новосибирского медицинского колледжа» в профессиональных модулях касающихся вопросов оказания медицинской помощи проходят подготовку обучающиеся специальностей «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело». На симуляторах отрабатываются манипуляции: - атравматичный вынос пострадавшего из очага поражения, освобождение из-под завалов, обеспечение временного гемостаза, устранение механической асфиксии (приём «лоб-подбородок», боковое восстановительное положение тела, приём Хеймлиха), фиксация шейного отдела позвоночника; наложение антисептической, противоожоговой и окклюзионной повязок, проведение иммобилизации, обезболивание, термоизоляция и местная гипотермия, введение антидотов.
Также большое внимание уделяется обучению, отработке и закреплению навыков базовой сердечно-легочная реанимации у взрослых, детей и новорожденных в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации от 2010 года, а так же Методического письма № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. по первичной и реанимационной помощь новорожденным детям. При отработке вышеперечисленных навыков используются следующие симуляторы: «Resusci Anne Basiс», «Resusci Anne Skillguide», «Baby Anne», «Resusci Baby», «Поперхнувшейся Чарли», учебный дефибриллятор, набор манекенов с имитацией различных ранений.
Особенностями симуляционного обучения в НМК является разбор объемных манипуляций в виде блоков. Например, СЛР разделена на следующие блоки: подготовительный этап - определение показаний к проведению, набора базовых реанимационных мероприятий; этап А - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей; этап В - искусственная вентиляция легких; этап С - закрытый массаж сердца. Обучение проводится поэтапно от наиболее простого для технического усвоения и понимания к наиболее сложному. На каждом занятии разбирается один блок, и соответствующий технический навык доводится до автоматизма, на предпоследнем занятии идет соединение этапов и отработка их в комплексе. Последнее занятие проводится, как контрольное, где обучающиеся демонстрируют усвоенный технический и теоретический материал.
В наши приоритеты входит максимальная объективизации оценки полученных навыков и знаний путём разработки и внедрения контрольных листов. Контрольные листы составляются с учётом возможности оценки каждого блока реанимации отдельно и комплекса в целом.
Таким образом, особое внимание обучению в симуляционном классе уделяется не только оправданным, но и фактически нашим посильным вложением в качественное «завтра» современной медицины!

Результаты

В настоящее время симуляционный тренинг является одним из компонентов подготовки специалистов на всех этапах обучения, как додипломном, так и последипломном, как для врачей, так и для других групп обучающихся. Широкое внедрение симуляционного обучения в процесс подготовки и аттестации врачей анестезиологов-реаниматологов набирает обороты и в РФ. Это является неотъемлемым требованием времени и парадигмы заложенной в положениях деклариуемых: Всемирной ассоциации анестезиологов - "Образование через всю жизнь"; Болонским соглашением - "О едином образовательном пространстве" и Хельсенской конвенцией - "Безопасность пациента" - ратифицированных представителями России.
Предпосылками внедрения симуляционного обучения в образовательный процесс, по мнению профессора Е. А. Евдокимова, являются:
• Желание совершенствовать процесс обучения.
• Необходимость постоянного повышения безопасности пациента.
• Необходимость повысить эффективность существующих систем оказания медицинской помощи и обучение за счет симулируемых знаний.
• Уменьшение затрат на лечение за счет снижения числа врачебных ошибок и страховых выплат.
• Возможность использовать симуляцию в качестве эталонного средства оценки знаний (путем установления и достижения стандартов).
В целях реализации данной концепции в ГКБ им. С. П. Боткина под патронатом Правительства и Департамента здравоохранения Москвы создан и начал свою деятельность Медицинский симуляционный центр. В данном центре могут проходить обучение и аттестацию в том числе и врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой медицинской помощи, другие специалисты связанные с оказанием неотложной медицинской помощи. В помещении симуляционного центра функционируют максимально реалистичные операционная, палата интенсивной терапии и место массовой катострофы "вагон метро" с самыми современными симуляторами (АйСТЕН, Цезарь, ...,). Ведущими специалистами ГКБ имени С. П. Боткина и сотрудниками медицинского симуляционного цетра подготовлены и внедрены в программу симуляционного обучения различные модули. Для курсантов занимающихся по программе оказания неотложной медицинской помощи, первой медицинской помощи и анестезиолого-реанимационной помощи разработаны модули:
• Сердечно-легочная и церебральная реанимация.
• Поддержание проходимости дыхательных путей.
• Респираторная поддержка при различных нозологиях.
• Ингаляционная анестезия.
• Тотальная внутривенная анестезия.
• Анафилактический шок.
• Оказание первой помощи и неотложной медицинской помощи на месте чрезвычайной ситуации.
• Медицинская эвакуация пациентов и пострадавших с нарушением жизненно важных систем.
Работа по созданию новых и актуальных модулей продолжается и сегодня.
Таким образом, заключая, можно констатировать словами председателя президиума правления Российского общества симуляционного образования в медицине (РОСОМЕД), члена Европейского общества симуляционного образования в медицине (SESAM) М. Д. Горшкова: "Симуляционные методики прочно вошли в систему медицинского образования и стали неотъемлемой частью подготовки кадров в здравоохранении. В большинстве образовательных учреждений появились новые структурные подразделения – симуляционно-аттестационные центры." Медицинский симуляционный центр ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы, мы уверены, так же займет достойное место в системе симуляционного образования в городе Москве и РФ в целом.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр (МСЦ).

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель Медицинским симуляционным центром
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.
Братищев Игорь Викторович
Врач-инструктор анестезиолог-реаниматолог медицинского симуляционного центра
E-mail: bratischev@mail.ru
Тел.моб.: +7-916-552-37-31.

Результаты

Введение: Крупные российские холдинги и промышленные предприятия, особенно работающие в экстремальных условиях, предъявляют серьезные требования к объему и качеству теоретических знаний и практических навыков сотрудников своей медицинской службы. Отсутствие объективной оценки уровня подготовки персонала, не позволяет эффективно планировать их дальнейшее профессиональное обучение и является источником организационных и финансовых рисков.
МИП «Арктик Медикал Трейнинг», созданном на базе ЦМСАС СибГМУ с целью подготовки медицинского и немедицинского персонала предприятий для работы в экстремальных условиях, в том числе в Арктической зоне РФ, был разработан и проведен конкурс профессионального мастерства сотрудников медицинской службы ООО «Газпром Трансгаз Томск».
Трудности в организации конкурса:
1. Территориальная удаленность участников (от Омска до Камчатки и о.Сахалин) при проведении 1-го этапа конкурса (теоретическая подготовка и пробное компьютерное тестирование) требовала синхронизации по времени, с учетом часовых поясов.
2. Необходимость учитывать при подготовке конкурсных заданий ведомственные инструкции по технике безопасности и оказанию помощи; особенности штатного (табельного) оснащения медицинских пунктов предприятия.
3. Требование Заказчика соблюдать АБСОЛЮТНУЮ идентичность оснащения рабочих станций (манекены, инструменты, расходные материалы и т.д) для создания равных условий для конкурсантов.
Подготовительный этап: 1) заключение договора оказания услуг; 2) изучение нормативных ведомственных документов по организации медицинской помощи; 3) согласование перечня практических навыков и компетенций, подлежащих оценке; 4) составление сметы расходов на проведение конкурса (амортизация оборудования и помещений, расходные материалы, фонд заработной платы и т.д.); 5) составление перечня расходных материалов и их закупка; 6) разработка модулей и клинических сценариев, составление программы конкурса и ее утверждение Заказчиком; 7) подготовка оборудования и помещений для проведения конкурса.
Проведение конкурса. Конкурс проводился с 01.06 по 26.06.2015 года и состоял из 2-х блоков – оценка теоретических знаний и конкурс практических навыков и компетенций. Каждый блок включал в себя несколько этапов.
Оценка (конкурс) теоретических знаний проводился в 2 этапа:
1 этап - за 20 дней до основного тестирования каждому участнику конкурса были присвоены индивидуальные учётные записи, предоставлен адрес интернет ресурса, контактные данные ответственного за техническое сопровождение и консультации. Участники конкурса могли осуществлять тренировочное тестирование, с любого персонального компьютера, имеющего доступ в глобальную сеть интернет. Количество попыток тренировочного тестирования было не ограниченно.
2 этап – очное компьютерное тестирование в лаборатории сертификации и тестирования ЦМСАС СибГМУ (Томск). Проверка знаний осуществлялась по специальности «Общая врачебная практика». Уровни сложности тестов были разными для фельдшеров и врачей. Каждый участник отвечал на 50 вопросов за 30 минут. Результат выводился автоматически компьютерной программой Moodle.
Конкурс практических навыков проводился в течение 2-х дней и состоял из разделов:
1. Конкурс базовых практических навыков (на базе ЦМСАС СибГМУ) включал в себя работу на 4-х станциях:
А) Обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузия.
Б) Зондирование и промывание желудка;
В) Проведение ИВЛ мешком Амбу и восстановление проходимости дыхательных путей. Курсантам была предоставлена возможность использовать назофарингеальный воздуховод, орофарингеальный воздуховод (Гведела), надгортанный воздуховод с нераздуваемой манжетой I-gel (ларингеальную маску) или комбитьюб. Право выбора метода восстановления проходимости ВДП оставалось за участником конкурса. Каждому методу, в зависимости от уровня сложности, был присвоен поправочный коэффициент.
Г) Сердечно-легочная реанимация.
На выполнение каждого этапа конкурса участникам предоставлялось по 15 минут. Оценка правильности выполнения манипуляции проводилась автоматически контроллерами манекенов и/или экспертами путем заполнения чек-листов. Каждый этап выполнения алгоритма оценивался по 3 уровням: выполнил полностью (1 балл); выполнил частично (0,5 балла); не выполнил (0 баллов). В процессе проведения конкурса проводилась аудиовидеозапись с целью текущего и заключительного контроля экспертной группой.
2. Второй этап конкурса практических навыков проводился на 2-х учебных промышленных площадках Заказчика (симуляция in situ), оснащенных действующим нефте(газо)компрессорным оборудованием, электрическими подстанциями, элементами газопровода и другим технологическим оборудованием.
Был разработан клинический сценарий «Сочетанная травма – падение с высоты». Использовались высокотехнологичные дистанционные роботы-симуляторы пациента, специальный грим и аудиоэффекты. Конкурсантам была предоставлена возможность в течение 15 минут оценить клиническую ситуацию, выполнить диагностические процедуры и оказать неотложную помощь пострадавшему. Правильное выполнение лечебного алгоритма приводило к стабилизации состояния пациента, неправильное - к смерти робота-симулятора.
Оценка соблюдения мер профессиональной безопасности, нетехнических навыков, диагностики и технических навыков оказания неотложной помощи проводилась экспертами путем заполнения чек-листов, разработанных в соответствии с Порядком оказания помощи.
Выводы. Проведение конкурсов позволяет:
• выявить «лучшего по профессии» среди работников предприятия;
• предоставить руководству предприятия Заказчика информацию о проблемных точках и составить программы симуляционных тренингов;
• продемонстрировать другим заинтересованным лицам возможности использования симуляционных технологий для оценки качества подготовки специалистов;
• расширить клиентскую базу симуляционных центров.

Результаты

Процент врачебных ошибок в анестезиологии остаётся на достаточно высоком уровне во всем мире, при этом они часто приводят к критическим инцидентам с исходом в инвалидность либо в смерть пациента, являясь конечным результатом ряда взаимовлияющих событий, когда не справляется «система защиты». Одними из главных факторов, поддерживающих тиражирование однотипных проблем и осложнений, является неадекватность обучения персонала требованиям поддержания на высоком уровне технических и нетехнических навыков, и отсутствие эффективной системы освещения критических инцидентов (КрИн).
Поскольку сама по себе ошибка не приводит к развитию КрИн, необходимо искать «бреши» на нескольких уровнях: организация, оснащение, обучение. Однако не сегодняшний день поиск проблем в этих направлениях практически не проводится, единственное, что обсуждается – это в основном летальные исходы на соответствующих комиссиях (КИЛИ), клинико-анатомических конференциях (КАК), лечебно-контрольных комиссиях (ЛКК) и клинических разборах. Все эти формы рассмотрения предполагают чаще всего выявление неправильных действий врачей и, соответственно, какое-либо наказание: от административного до уголовного, то есть поддерживается «культура обвинения», а не экспертный анализ ситуации и сосредоточение на разработке контрмер. Таким образом, активная система поиска проблем тормозится как проспективно, так и ретроспективно, как «снизу», так и «сверху». Исполнители (анестезиологи) ограничены «презумпцией виновности» и страхом перед наказанием. Со стороны администрации стопором является боязнь огласки, страх перед утратой имиджа и финансовыми потерями.
Создание оптимальной безопасной обучающей среды для начинающих и опытных врачей, которая будет органично вплетена в клиническую деятельность – прерогатива кафедр. Осознание того, что КрИн может быть рассмотрен не с точки зрения обвинения исполнителей, а с позиции поиска причин и адекватных решений, будет способствовать мотивации к участию в таких мероприятиях.

С появлением роботов-симуляторов, имеющих физиологию человека, появилась возможность моделировать практически любую ситуацию, произошедшую с пациентом. Основой является создание сценария на базе реального КрИн (имена участников, отделение и стационар не оглашаются – используется принцип анонимности на основании отчёта о случае). Сценарий проигрывается непрофессиональными актёрами (в идеальном варианте: клиническими ординаторами и интернами по специальности, которые являются в данном случае незаинтересованными лицами) с записью постановочного фильма для последующего дебрифинга. Таким образом, формируется моделированный критический инцидент (МКИ). Кардинальными отличиями этого МКИ от обычного клинического сценария следует считать «презумпцию невиновности» исполнителей (актёров) в сочетании с неклассическим жёстким дебрифингом, который направлен именно на поиск ошибок и проблем при ведении ситуации! При этом в качестве экспертов могут выступать все присутствующие, в том числе и участники реального события (имена которых не назывались). По результатам дискуссии либо выносятся конкретные решения с созданием протоколов действий в подобной ситуации, либо ставятся новые вопросы и задачи, требующие дальнейшей серьёзной проработки, что обеспечивает непрерывность обучающего процесса. Такой разбор направлен не только на анализ конкретного КрИн, но и на образование специалистов в целом, поскольку обучение с использованием симуляции считается одним из самых эффективных в андрагогике. Выявленные недочёты могут служить основой для внесения изменений в учебные планы кафедры.
Несмотря на то, что процесс постановки МКИ трудоёмкий и сложный, при правильном методическом подходе, это может принести максимальную отдачу в клинической практике и в сфере образования на последипломном уровне. При условии сформированнности целостной системы освещения событий с интеграцией, признанием и поддержанием инициативы разбора всех инцидентов в пределах одной специальности при полной поддержке со стороны руководства, будет создана эффективная обучающая среда, направленная на повышение безопасности пациентов.

Таким образом, реальный критический инцидент можно использовать для создания клинического сценария с детальным разбором всех совершенных ошибок и поиском скрытых недостатков организации для обучения специалистов и предотвращения последующих неблагоприятных исходов в практической деятельности. Это может служить переходным периодом в создании важной стратегии повышения безопасности пациента, переведя «культуру обвинения» в «культуру безопасности», когда ретроспективное организационное обучение (на событиях, которые уже произошли) в последующем может перейти на качественно новый уровень и стать проспективным (заблаговременное обсуждение изменений).

Примечание: термин Моделированный критический инцидент®© и аббревиатуры МКИ®© и КрИн®© придуманы авторами; при использовании ссылка обязательна.

Результаты

Введение: Низкая эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР) женщин на поздних сроках беременности обусловлена 2 основными причинами: недостаточным уровнем знаний и практических навыков персонала родильных домов (Cohen S. E., 2008; Einav S., 2008) и анатомо-физиологическими изменениями в организме беременной женщины, ухудшающими прогноз СЛР при клинической смерти (Шифман Е.М., 2013).
Организация и проведение симуляционного тренинга «СЛР у женщин на поздних сроках беременности» имеет важные особенности (отличия) от обучения реанимации по базовым протоколам.
Цель тренинга: формирование у курсантов навыков проведения СЛР на поздних сроках беременности.
Важные условия эффективного тренинга:
1. К тренингу допускаются только курсанты успешно прошедшие обучение по базовым протоколам BLS (Basic Life Support) и ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support).
2. Для отработки навыков СЛР достаточно использование манекенов III уровня реалистичности, оснащенных контроллерами, генераторами сердечных ритмов, с возможностью проведения интубации трахеи, в/в введения препаратов, записи ЭКГ и проведения дефибрилляции. Для повышения реалистичности, необходимо прикрепить к манекену накладку, имитирующую живот при беременности. При проведении междисциплинарного тренинга в родильном зале целесообразно использование роботов-симуляторов пациента VI уровня реалистичности.
3. Перечень медицинских инструментов, оборудования и расходных материалов, используемых для проведения тренинга, должен соответствовать штатному (табельному) оснащению помещений (приемный покой, палата, родильный зал или отделение реанимации).
4. Для успешного проведения СЛР у женщин на поздних сроках беременности одинаково необходимо освоение как технических, так и нетехнических навыков.
А) Технические навыки (hard skills):
• стандартных мер предосторожности: оценить обстановку; обработать руки; использовать перчатки.
• оценки состояние пациентки, проверки наличия: сознания, реакции; самостоятельного дыхания; кровообращения.
• устранения синдрома аорто-кавальной компрессии: уложить пациентку на спину на твердую поверхность; сместить беременную матку влево и удерживать руками или обеспечить наклон беременной на левый бок, подложив под правую половину крестца клин (валик) или установить наклон операционного стола влево на 30 градусов.
• оценки сердечного ритма и проведения электрической дефибрилляции: освободить грудную клетку; удалить фетальный монитор; использовать адгезивные электроды; установить уровень энергии по протоколу ACLS.
• проведения компрессии грудной клетки (непрямого массажа сердца): частота компрессий 100-120 в минуту; глубина 5-6 см; положение рук – на 5-6 см выше обычного расположения (центра грудной клетки); полная декомпрессия; соотношение компрессия/декомпрессия – 50%.
• обеспечения восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии: тройной прием Сафара; установить по показаниям любой надгортанный воздуховод (комбитьюб, ларингеальную маску, ларингеальную трубку); собрать систему для подачи кислорода и проводить оксигенотерапию 100% О2.
• адекватного проведения ИВЛ методом «рот в рот» или мешком Амбу: контролировать подъемы и опускания грудной клетки; искусственные вдохи выполнять плавно, 2 вдоха подряд в течение 5 сек, не допускать попадания воздуха в желудок; соблюдать соотношение компрессии грудной клетки / вентиляция легких – 30/2.
• проведения интубации трахеи и аппаратной ИВЛ [анестезиологи].
• профилактики аспирационного синдрома [анестезиологи]: проводить быструю последовательную интубацию трахеи; выполнять прием Селлика.
• определения необходимого объема мониторинга (ЧСС, пульс, АД, ЧДД, SpO2, EtCO2 и т.д) и использования соответствующего оборудования.
• определения степени гиповолемии и проведения инфузионной терапии.
• обеспечения периферического в/в доступа: установить периферический катетер максимального диаметра; использовать венозный доступ над диафрагмой; собрать систему для в/в инфузии, подготовить перфузор.
• катетеризации центральных вен (внутренней яремной, подключичной) для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД [анестезиологи].
• введения лекарственных препаратов в правильной последовательности и необходимой дозировке в соответствии с протоколом ACLS с учетом предшествующей терапии (сульфата магния).
Б) Нетехнические навыки - организация работы и мобилизация ресурсов в кризисной ситуации (Crisis Resource Management – CRM)
Обеспечить:
• срочный вызов реанимационной бригады;
• доставку дефибриллятора;
• распределение обязанностей в команде при проведении СЛР;
• определение показаний к экстренному кесареву сечению [акушеры-гинекологи].
• немедленную подготовку (в течение 4 минут) к экстренному кесареву сечению без перемещения пациентки (на месте) не прекращая СЛР;
• готовность к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению;
• готовность персонала и оборудования для проведения реанимации новорожденного;
• осуществление всех действия экстренно и одновременно.
Контроль и оценка действий. Учитывая то, что в данном симуляционном тренинге участвуют курсанты разных специальностей и разного уровня подготовки и, следовательно, они должны продемонстрировать разные практические навыки, мы рекомендуем составлять отдельные контрольные листы, содержащие разный набор профессиональных навыков и компетенций (для анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, врачей других специальностей и медицинских сестер). Тренинг и дебрифинг проводятся совместно сотрудниками центра соответствующих специальностей (от 1 до 3 преподавателей).

Результаты

Введение: Трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей могут приводить к серьезным осложнениям, особенно в случае «Cannot Mask-Ventilate / Cannot Intubate». Это одна из самых сложных ситуаций в анестезиологической практике, требующих быстрого принятия решения и один из основных источников стресса и тревоги у анестезиологов.
Цель исследования: оценить влияние симуляционного тренинга «Difficult Airway Management» на уровень тревоги и нетехнические навыки анестезиологов.
Материал и методы: В пилотное исследование были включены 24 анестезиолога отделения АиР СФНКЦ ФМБА России. Средний возраст – 44,8 ± 8,1 лет. Стаж работы по специальности – 17,2 ± 7,4 лет. Оценка уровня тревоги проводилась по критериям 1-6 (сфера психики) The Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) перед и после тренинга и через 6 месяцев. Нетехнические навыки при трудной интубации трахеи (время принятия решения об использовании альтернативных устройств для вентиляции; частота использования альтернативных устройств; общее время манипуляции) анализировались в периоды по 12 месяцев до и после тренинга. Симуляционный тренинг «Difficult Airway Management» проводился в декабре 2013 года в Центре медицинской симуляции, аттестации и сертификации СибГМУ. Продолжительность тренинга 6 часов. Программа состояла из 7 модулей: 1) тестовый контроль теоретических знаний; 2) использование рото – и носоглоточных воздуховодов; 3) установка ларингеальных масок LMA Classic, Unique, Supreme, Fastrach и надгортанных воздуховодов с гелевой манжетой (Intersurgical); 3) применение комбитьюбов, пищеводных обтураторов и ларингеальных трубок LT и LTS (VBM); 4) выбор и использование клинков McIntosh, Miller, Flaplight и интубация трахеи (оротрахеальная, назотрахеальная, ретроградная); 5) видеоларингоскопия и интубация по бронхоскопу (Karl Storz-Endoskope); 6) выполнение микротрахеостомии, экстренной крикотиреоидотомии и чрезкожной трахеостомии (Portex); 7) тренинг по протоколам DAS, ASA и Федерации анестезиологов России.
Для симуляционного тренинга использовались фантомы головы и торсов младенца, ребенка и взрослого (Laerdal Medical AS). Заполнялся контрольный лист, который использовался для оценки эффективности тренинга. Статистика: t-критерий Стьюдента и Х2 МакНимара.
Результаты и выводы: Уровень тревоги анестезиологов до симуляционного тренинга составлял 9,6±1,2 баллов по 6 пунктам HARS, после тренинга – 3,4±0,4 (p<0,001).
Симуляционный тренинг «Difficult Airway Management»:
• не влияет на количество случаев трудной интубации трахеи - 18 (2,30%) в 2013 году и 21 (2,36%) в 2014 (p=0,39);
• в 2,5 раза сокращает время принятия решения и общую длительность манипуляции;
•увеличивает частоту применения альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей на 58%;
• снижает уровень тревоги анестезиологов после тренинга на 65%.
Уровень тревоги нарастает с течением времени и, через 6 месяцев, составляет 6,1±1,8 баллов (p=0,004) - 63,5% от исходного, следовательно, для поддержания эффекта необходимо повторять симуляционные тренинги каждые 6 месяцев.
Литература.
1. Henderson J.J., Popat M.T., Latto I.P., Pearce A.C. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-694.
2. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the Aжmerican Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–77.
3. Miller, C.G.: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 64(6):13-16 & 19, 2000.
4. Практические рекомендации «ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ» Утверждены 11-ым Съездом Федерации Анестезиологов России, 23-26 сентября 2008 года, Санкт-Петербург

Рипп Е.Г.(1), Гарбуз Э.В.(2)
1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ России, Центр медицинской симуляции, аттестации и сертификации, Томск.
2 Сибирский федеральный научно-клинический центр ФМБА России, Северская клиническая больница, отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты

  Важная задача медицинского образования – обучение студента методам квалифицированной медицинской помощи при неотложных и критических состояниях. Одним из разделов обучения являются занятия в симуляционной клинике, где формируются навыки проведения базовой сердечно-лёгочной реанимации при остановке сердца. Симуляционное обучение   является новой формой, требует индивидуального подхода при проведении занятий, т.к. у обучающихся возникают волнение, чувство страха, неуверенности в своих знаниях. Эти факторы влияют на конечный результат обучения. Остановка сердца является критической ситуацией не только для пациента, но и  для врача, оказывающего помощь. Успех реанимации зависит от многих факторов: квалификации и характерологических особенностей врача, его знаний алгоритма проведения сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), умения качественно проводить компрессии грудной клетки и искусственное дыхание. Не каждый специалист может полноценно провести СЛР, даже если у него есть теоретические знания.

Основная задача преподавателей симуляционного центра - обучение СЛР студентов и молодых врачей с целью формирования у них профессионального мышления и выработки практических навыков, принятия самостоятельного решения профессиональных задач с учётом психологических особенностей обучающихся.

Симуляционный курс «Базовая сердечно-лёгочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)» проведен у 24 врачей – ординаторов. Было проведено 4 цикла по 6 человек в группе. Длительность обучения составила 7 академических часов. После курса проводилось анкетирование с целью выявления проблемных сторон обучения и преподавания. Были готовы к работе в симуляционном центре 96% обучающихся, т.к. имели предварительную информацию о курсе, теоретические знания и психологический настрой,  один участник не был готов к занятиям. Главная цель обучения на курсе, которую указали ординаторы,  - научиться выполнять СЛР. Несмотря на предкурсовую подготовку, все респонденты указали, что перед первой симуляцией испытывали чувство страха, неуверенности в своих знаниях, стеснения перед коллегами. Хорошая теоретическая подготовка и объяснение  преподавателя способствовали тому, что первая симуляция была успешной у 58% ординаторов. Для 42% участников первая симуляция оказалась не успешной. Эффективной работе препятствовали волнение и растерянность, а также неспо-собность удержать в памяти все необходимые действия. Детальное объяснение препо-давателя, сосредоточение на действиях и представление реальной ситуации способствовали тому, что повторные симуляции были успешные у всех участников. К окончанию курса 96% ординаторов справились с чувством страха, неуверенности в своих действиях. Этому способствовали неоднократные повторения алгоритма проведения СЛР, хорошая и доброжелательная обстановка на курсе, один участник ответил, что «некуда деваться, нужно учиться». К завершению курса у одного ординатора не удалось изменить психологическое состояние. В результате проведения курса «Базовая сердечно-лёгочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)» все участники освоили необходимые навыки: компрессии грудной клетки, искусственное дыхание, помещение пострадавшего в безопасное положение.

Важным моментом является оценка организации курса и работы преподавателя. Все участники удовлетворены преподаванием курса. По мнению ординаторов, достижение успеха в обучении обеспечивалось хорошей организацией занятий, моделью обучения, доступным изложением материала и индивидуальным подходом к каждому участнику. Все респонденты сказали, что будут рекомендовать коллегам участие в данном симуляционном курсе.

Заключение. Симуляционное обучение вызывает кратковременные психологические  изменения участников. Доброжелательная обстановка, индивидуальный подход к каждому способствуют преодолению волнения, неуверенности в своих действиях. Для проведения симуляционного курса «Базовая сердечно-лёгочная реанимация и автоматическая наружная дефибрилляция (АНД)», наиболее оптимальными являются  группы по 6 человек, что позволяет эффективно провести занятия и достигнуть конечного результата в обучении.

Результаты

   Как показывает мировая практика, т.н. «человеческий фактор», часто является определяющим, при возникновении жизненно опасных ситуаций в любой области человеческой деятельности. Это положение также справедливо и для  медицины.  Особенно опасен в этом смысле «передний край»  медицины - «скорая и неотложная медицинская помощь». Часто работу бригад «скорой помощи» сравнивают с работой авиаторов. В обоих случаях - жизни опекаемых людей напрямую зависят от уровня профессионализма, психофизиологических и психосоциальных возможностей рабочего коллектива. В обычной практике создать многоразовую модель поведения в подобной клинической ситуации не возможно. Внедрение в систему медицинского образования современного симуляционного обучения – представляет такую возможность.

В Тульской области, с 2013г на базе учебного Центра послевузовского профессионального образования врачей функционирует симуляционный отдел, оснащенный роботизированными комплексами с обратной связью, тренажерами для отработки практических навыков. За этот период подготовлено более чем 2000 специалистов разных профилей. Широко практикуется обучение в эндовидеохирургии и травматологии, активно ведется обучение врачей и фельдшеров системы «Скорой помощи». Разработана программа гибридного обучения медицинских работников первичного звена по теме «Критическая медицина в мультимодальных условиях», включающая теоретические разделы и практическое обучение. Практическое обучение предусматривает этапность: «базовые навыки», «специальные навыки» и «коммуникативные навыки» (работа в команде). На первом этапе выполняем обучение и итоговый контроль индивидуальных практических навыков на манекенах. В зависимости от уровня необходимой компетентности курсанта, этап «базовые навыки» включает модули: «выполнение базисной реанимации», «восстановление проходимости верхних дыхательных путей», «обеспечение венозной доставки», «обеспечение анестезии», «дренирование плевральной полости», «зондирование желудка».                                                                                   Контроль адекватности индивидуальных практических навыков курсантов определяем с применением оценочной системы OSATS (объективная структурированная оценка практических навыков) в собственной модификации. Каждая из манипуляций структурируется, за каждый этап манипуляции начисляется балл со знаком «+» или «-» в зависимости от правильности исполнения. Финальная оценка представляет алгебраическую сумму баллов, полученных за время и правильность выполнения каждого этапа, с последующим сравнением с «идеальными» показателями эксперта (опытного клинициста). Удовлетворительным считается результат не ниже 70 баллов.  Следующий этап  «специальные навыки» – работа на компьютерном роботе-симуляторе iSTAN с программной оболочкой  MUSEtm. Из разделов базы программного обеспечения робота-симулятора выбираем целевые сценарии, с учетом полученной теоретической подготовки. Составляем билеты с наименованием критических ситуаций. Формируем команды согласно желаниям самих обучающихся, т.н. «неформальные группы» по 3 человека. Каждая команда получает по два билета по случайному выбору. Курсанты отрабатывают заданный сценарий три раза («работа со сменой лидера»). За работой группы наблюдают все обучающиеся, находясь за пределами рабочего пространства. После окончания каждого сценария проводим дебрифинг с участием всех курсантов. По окончании этого этапа обучения, все курсанты умеют работать  с каждым сценарием. Формируем новые группы той же численности, т.н. «формальные группы». При формировании новых групп учитываем явные признаки антипатии и конфронтации между курсантами. Подбираем группы из людей антипатичных друг другу. Мотивация для всех – успешная работа во вновь созданном коллективе. Каждая группа вытягивает по два билета из прежнего набора сценариев. Курсанты отрабатывают сценарии в прежнем режиме («работа со сменой лидера»). За работой группы наблюдают все обучающиеся. По окончании проводим дебрифинг  всей работы  с последующей оценкой профессиональных и психологических особенностей каждого обучающихся. Как правило, успешность работы в «формальных группах»  значительно хуже, чем работа в «неформальных группах». Вместе с курсантами выясняем причины отсутствия успеха. На этих примерах объясняем необходимость слаженной работы в группах, независимо от личных симпатий и антипатий. Для объективной оценки работы курсантов используем экспертную балльно-рейтинговую шкалу,с учетом правильности  принятия тактических решений в процессе сценария и адекватности работы в команде. В финале баллы суммируются и, соответственно определяется общая оценка.

Таким образом, работа каждого курсанта в однотипно повторяющихся ситуациях, но в различных психосоциальных условиях, позволяет оценить коммуникативные способности каждого обучающегося. Кроме того т.н. «взгляд со стороны» во время дебрифинга и просмотра видеорегистрации проигранных сценариев, позволяет, даже сложившимся специалистам, взглянуть на себя со стороны и задуматься о значении межличностных отношений как критерия результативности работы всей команды.

Результаты

В июне 2015 года кафедрой скорой медицинской помощи (СМП) ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко совместно с Учебной виртуальной клиникой ВГМУ (УВК), Воронежской станцией скорой медицинской помощи и Воронежским областным клиническим центром медицины катастроф были организованы и проведены соревнования по экстренной медицине среди сотрудников бригад экстренного реагирования.

Данные соревнования явились тренингом «in situ» для бригад экстренного реагирования, а для преподавателей кафедры СМП и УВК результатом проведения мероприятия явилась возможность сбора уникального материала и анализа допущенных ошибок участниками состязаний. Ценность собранного материала состоит в том, что бригадам экстренного реагирования приходилось действовать в условиях максимально приближенных к реальным и учитывать все факторы, влияющие на эффективность оказания экстренной помощи: уличные условия, наличие свидетелей происшествия, видеосъемка на мобильные устройства очевидцами, дефицит времени и диагностической аппаратуры, погодные условия и, конечно, дух состязания и стремление к победе.

И если в условиях УВК, где слушатели отрабатывают алгоритмы оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) без стресса, в приближенных к реальным, но комфортных условиях, то здесь все вышеперечисленные неблагоприятные факторы сыграли свою роль, поэтому участники допускали ошибки, которые практически не встречаются при симуляционном обучении.

Согласно положению о проводимых соревнованиях, все ошибки делились на три группы:

а) Грубые ошибки – в случаях реального оказания помощи могут привести к смерти или резкому ухудшению состояния пострадавшего, а также угрожать жизни и здоровью сотрудникам, оказывающих помощь.

б) Ошибки – могут привести к ухудшению состояния или развитию побочных эффектов, ухудшающих прогноз выздоровления.

в) Недочеты – могут снизить эффективность оказания первой помощи и ЭМП.

Из грубых ошибок, наиболее часто допускаемых при оказании первой помощи на месте происшествия, являлись:

• отсутствие оценки опасности для членов команды перед началом СЛР;


• неправильный порядок действий при оказании помощи;


• неэффективные компрессии (непрямой массаж сердца) грудной клетки, при этом более чем в 30% случаев зарегистрировано неправильное положение рук и точка надавливания, а в 40% низкая частота и малая глубина надавливания;

Из допущенных ошибок были отмечены:

• неполная информация по телефону при вызове бригады СМП (не сообщено наличие признаков жизни, местонахождение пострадавшего).

Чаще всего участники допускали незначительные ошибки, которые судейской бригадой расценивались как недочеты и несли за собой самые маленькие штрафные баллы:

• при выполнении компрессии груди руки сгибались в локтевых суставах (при условии качественного выполнения компрессий);


• во время вдохов искусственного дыхания отсутствовал визуальный контроль за подъемом и опусканием грудной клетки;


• во время пассивного выдоха не разжимался нос;


•  два вдоха делались подряд и между ними отсутствовал пассивный выдох;


•  Не полностью осуществлялась декомпрессия грудной клетки.

У прибывших, по условию соревнований, на место происшествия бригад экстренного реагирования при проведении базовой СЛР были отмечены те же ошибки, что и у сотрудников оказывающих первую помощь, но в меньшем числе случаев.

При проведении квалифицированной СЛР участниками были допущены грубые ошибки:

• отсутствовала четкая преемственность при передаче больного между оказывающими первую помощь и бригадами ЭМП;


• грубые нарушения техники безопасности при проведении электроимпульсной терапии (ЭИТ);


• нарушения последовательности действий при выполнении алгоритма квалифицированной СЛР;


• неправильное назначение лекарств и их дозировки.

Из ошибок были отмечены следующие:

• отсутствие смазывания электродов гелем при проведении ЭИТ;


• отсутствие дачи кислорода при проведении ИВЛ;


• начало алгоритма СЛР с интубации трахеи;


• отсутствие преоксигенации перед интубацией;


• длительная (более 30 секунд) интубация трахеи;


• отсутствие проверки появления признаков жизни после обнаружения на мониторе ЭКГ совместимой с жизнью;


• отсутствие адекватного постреанимационного оказания помощи больному.

Недочетами при работе сотрудников в составе бригады являлись следующие:

• отсутствие фиксации пострадавшего на носилках при транспортировке;


• продолжение соотношения СЛР при ИВЛ через эндотрахеальную трубку;


• перерывы в проведении реанимации более чем на 10 секунд;


• прерывание компрессии грудной клетки во время интубации трахеи;


• неправильный объем воздуха и частота ИВЛ (в 100% случаев отмечалась гипервентиляция);


• несвоевременное мониторирование;


• нечеткая организация смены участников при проведении СЛР.

Проведенный анализ грубых ошибок, ошибок и недочетов при оказании первой помощи сотрудниками бригад экстренного реагирования позволил провести коррекцию учебных программ для слушателей кафедры скорой медицинской помощи и Учебной виртуальной клиники ВГМУ им Н.Н. Бурденко.

Результаты

Активное внедрение современных медицинских технологий в практику здравоохранения, повышение требований к профессиональной компетентности медицинских работников определяют необходимость усиления практического аспекта подготовки специалистов. Высокие риски осложнений при выполнении медицинских манипуляций, ограничения правового и этического характера делают симуляционные технологии обучения одними из самых важных в последипломной подготовке врачей.Цель данного исследования: оценить эффективность симуляционного обучения врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в стационарах акушерско-гинекологического профиля. Для данного контингента специалистов в симуляционно-тренинговом центре кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ив НИИ МиД имени В.Н.Городкова» Минздрава России проводятся циклы повышения квалификации на тему «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах». В исследовании включены 179 врачей анестезиологов-реаниматологов из 44 субъектов РФ. Средний возраст специалистов составил 37,9±0,9 лет, средний стаж работы в должности врача анестезиолога-реаниматолога акушерско-гинекологического стационара – 12,5±1,0 лет. Статистическая обработка осуществлялась с помощью прикладных лицензионных программ «Exel 2007»; достоверность различий между показателями оценивалась с использованием критерия Стьюдента (уровень значимости р<0,05 считался достоверным). Одним из способов оценки эффективности проводимых циклов являлась самооценка врачей. На кафедре разработана тест-карта, в которой специалисты анонимно оценили свой уровень выполнения практических навыков: при трудной интубации трахеи,  выполнение спинномозговой/эпидуральной анестезии, выполнение комплекса реанимационных мероприятий при остановке сердца (фибрилляция, асистолия), реанимации новорожденного, лечение массивного акушерского кровотечения, тяжелой преэклампсии/эклампсии (каждый навык оценивался от 1 до 10 баллов). Анализ тест-карт показал, что исходный уровень самооценки врачами выполнения практических навыков составил 38,4±0,9 балла при максимально возможных 60 баллах. После проведенного цикла уровень самооценки врачами выполнения практических навыков достоверно увеличился до 48,5±0,9 баллов (р<0,001). Специалисты со стажем работы до 5 лет оценивали свои практические навыки более низко по сравнению со своими коллегами, стаж которых больше 5 лет – 34,7±1,4 и 41,0±1,4 баллов соответственно (р=0,02). После завершения цикла тематического усовершенствования самооценка в сравниваемых группах значительно увеличилась до 47,6±1,2 и 51,1±1,2 баллов соответственно (р<0,01 в обоих случаях). Одним из важных составляющих оказания анестезиологической помощи является комплекс базовых реанимационных мероприятий. В анкетах самооценки данный критерий специалисты оценивали в среднем на 7,8±0,1 балла, после отработки данного навыка на тренажере уровень самооценки достоверно вырос до 9,8±0,1 баллов (р<0,01). Качество выполнения практических навыков оценивалось при помощи манекена-тренажера «Оживленная Анна» (Laerdal Medical AS, Норвегия), который обеспечивает доступную и объективную информацию, в нем имеется встроенный принтер для автоматической оценки и распечатки результатов выполнения ключевых приемов сердечно-легочной реанимации. Исходные результаты показали, что только 34,9% анестезиологов правильно проводят вентиляцию и 30,6%  - компрессии; при этом количество чрезмерно сильных вентиляций составило 17,6%, слабых – 40,7%; число чрезмерно сильных   компрессий – 37,0%, слабых – 26,9%. Частота вентиляции в желудок (одной из самых частых и грубых ошибок) составила 47,2%, неправильного расположения рук при непрямом массаже сердца – 42,6%. После проведения семинарских и практических занятий опытными преподавателями с большим стажем работы результаты выполнения всех этапов сердечно-легочной реанимации значительно улучшились. Правильность проведения вентиляции и компрессий достоверно возросла с до 82,2% и 81,8% соответственно (р<0,001 в обоих случаях); количество чрезмерно сильных и слабых вентиляций снизилось –до 6,5% и 12,0% соответственно, как и число чрезмерно сильных и слабых компрессий – до 13,9% и 9,3% соответственно (р=0,001 во всех случаях). Частота вентиляции в желудок достоверно снизилась до 26,9% (р=0,02), как и частота неправильного расположения рук при непрямом массаже сердца –до 16,7% (р<0,001). Проведенный анализ показал, что симуляционное обучение  - эффективный способ повышения качества практической подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в стационарах акушерско-гинекологического профиля, позволяющий повысить качество оказываемой специализированной помощи и, тем самым, снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Результаты

Кафедра скорой медицинской помощи ИДПО ВГМУ им Н.Н. Бурденко совместно с Учебной виртуальной клиникой ВГМУ (УВК), Воронежской станцией скорой медицинской помощи (ССМП) и Воронежским областным клиническим центром медицины катастроф (ВОКЦМК) организовали и провели соревнования по экстренной медицине среди сотрудников бригад экстренного реагирования.

Обязательным условием соревнований явилось то, что все участники в течение года должны были пройти курс по экстренной медицинской помощи (ЭМП) в УВК. Во время прохождения курса в центре базовой подготовки УВК курсантами на тренажерах и манекенах отрабатывались следующие навыки: базовая качественная сердечно-легочная реанимация (СЛР), освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей различными методами, электроимпульсная терапия, внутрисосудистый и внутрикостный доступ, мониторирование и диагностика жизнеугрожающих ритмов сердца, торакоцентез и перикардиоцентез. В модуле ЭМП УВК на симуляторах и компьютерных манекенах отрабатывался весь комплекс квалифицированной СЛР в соответствие с современными стандартами, решались ситуационные задачи. После решения задач проводился текущий и заключительный дебрифинги.

Перед соревнованиями руководители подразделений на местах провели конкурс, позволивший набрать состав команд из наиболее подготовленных сотрудников.

Соревнования состояли из нескольких этапов.

I этап: «Экстренное прибытие к пострадавшему и оказание первой помощи пострадавшему на месте происшествия (базовая качественная СЛР)».

II этап: «Проведение алгоритма квалифицированной качественной сердечно – легочной реанимации пострадавшему (КСЛР) ».

III этап: « Транспортировка и погрузка пострадавшего в автомобиль».

В роли пострадавшего выступал компьютерный манекен пятого уровня реалистичности.

В соответствие с условиями соревнований порядок проведения их был следующим:

По сигналу судьи участник команды начинал движение с линии старта, бежал к пострадавшему расположенному на расстоянии 50 м. и приступал к проведению СЛР, которая в дальнейшем осуществлялась сотрудниками прибывшей бригады ЭМП. На данном этапе оценивалась срочность прибытия к пострадавшему, правильность выполнения алгоритма базовой СЛР и ее качество.

Затем бригада, состоящая из врача и помощника, начинала проведение квалифицированной СЛР в течение времени, определяемого судейской бригадой в зависимости от правильности действий и вида остановки кровообращения у пациента.

На этом этапе судьями оценивалась приоритетность действий, четкость и правильность выполнения алгоритма квалифицированного жизнеподдержания, правильность оценки сердечного ритма, качество и безопасность проведения дефибрилляции, владение навыками интубации и ИВЛ, слаженность работы бригады.

На следующем этапе пострадавшего с восстановленным кровообращением, но с отсутствием дыхания, перемещали на носилки, транспортировали на расстояние 20 м и проводили погрузку в реанимобиль, осуществляя при этом ИВЛ и инфузионную терапию.

Победившей считалась команда, показавшая лучший временной результат с учетом штрафного времени начисленного за ошибки в проведении базовой и квалифицированной СЛР.

Таким образом, соревнования, по сути, явились тренингом «in situ» для бригад экстренного реагирования. И если в ходе решения ситуационных задач на рабочем месте в режиме реального времени для сотрудников медучреждений отсутствует состязательный элемент, то здесь он играет большую роль. Ограниченное время, болельщики, сторонние свидетели состязаний, СМИ, погодные условия, сбои в работе аппаратуры – все это максимально приближало ситуацию к реальной работе бригад ЭМП и влияло на качество оказания помощи.

Судьями соревнований являлись преподаватели кафедры скорой медицинской помощи и УВК, и после выступления команды с ее участниками проводился разбор ошибок в виде дебрифинга.

Для кафедры СМП и УВК результатом проведения таких соревнований явился сбор уникального материала используемого в дальнейшем в симуляционной подготовке слушателей, а для участников - профессиональным аудитом собственной компетентности и серьезным тренингом в реальной обстановке.

Результаты

Оказание экстренной медицинской помощи зачастую происходит в условиях дефицита времени, отсутствия возможности полноценного использования диагностической аппаратуры, консультаций со специалистами, и часто проводится без информированного добровольного согласия граждан на медицинское вмешательство. Все это влечет за собой вынужденное нарушение прав пациентов. В таких условиях медицинский работник должен быть хорошо ориентирован в юридических вопросах оказания экстренной и неотложной медицинской помощи.

Нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность в сфере здравоохранения, претерпела значительные изменения в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Среди основных принципов охраны здоровья - доступность и качество медпомощи; недопустимость отказа в ней; приоритет интересов пациента при ее оказании. Довольно серьезные перемены произошли в направлении экстренной медицины.

Во-первых, сформулированы принципы оказания первой помощи (ст.31 Закона). На основании указанной статьи издан подзаконный акт, регламентирующий порядок оказания первой помощи (Приказ Минздравсоцразвития № 477н от 04.05.2012 "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи")

Во-вторых, дано само понятие экстренной формы медицинской помощи (ст.32 п.4 Закона): «медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента». Данное определение значительно расширяет рамки понимания экстренности медицинской ситуации.

В-третьих, в ст.11 п.2 Закона закреплен принцип безотлагательности и бесплатности оказания экстренной медицинской помощи медицинскими организациями вне зависимости от профиля и формы собственности последних.

В связи с необходимостью соответствия действующему законодательству, сотрудниками кафедры «Скорой медицинской помощи» ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко был создан курс повышения квалификации для врачей всех специальностей на тему «Экстренная медицинская помощь». Курс состоит из четырех модулей: дистанционная базовая подготовка, теоретическая часть, отработка практических навыков и решение ситуационных задач в режиме реального времени.

Первый модуль введен в программу с целью унификации базовых знаний по экстренной медицине, так как большинство слушателей курса не имеют отношения к отделениям реанимации и интенсивной терапии. Дистанционный этап создан на платформе учебно-методического комплекса MOODLE. Курс включает информационные модули в виде материалов для самостоятельного чтения, видеороликов, ссылок на специальные сайты по основным темам. Возможности ресурса позволяют проводить предварительный и заключительный тестовый контроль знаний. Результаты тестирования подвергаются статистической обработке. Полученные данные, а также изменения в мировой медицинской практике учитываются при проведении периодической коррекции курса. Дистанционный этап может быть пройден в любое удобное для слушателей время, в том числе, на дому. Часть вопросов программы посвящена правовым и этическим аспектам оказания экстренной медицинской помощи.

Второй модуль включает в себя курс лекций, в том числе и на такие темы, как «Юридические и этические аспекты оказания экстренной медицинской помощи», «Особенности оказания экстренной медицинской помощи в узкопрофильных ЛПУ».

Третий и четвертый модули состоят из практических занятий на базе Учебной виртуальной клиники ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Для отработки практических навыков используются манекены, тренажеры, симуляторы и реальное медицинское оборудование. Ситуационные задачи корректируются для каждого курса в зависимости от основного профиля слушателей-специалистов (например, стоматологическая поликлиника, гинекологическое отделение, психиатрический стационар и т.д.). Кроме того, обязательно в симуляционный курс включается решение ситуационных задач с акцентом на правовую подготовку слушателей.

Таким образом, врачи всех специальностей, не связанных напрямую с экстренной медициной, в рамках данного курса кроме практических навыков и умения действовать в критических ситуациях, получают современную, соответствующую действующему законодательству информацию по оказанию экстренной медицинской помощи. В течение курса обсуждаются, в том числе, и сложные юридические и этические аспекты экстренной медицины.