Тезисы

Актуальность

С этой целью совместно с другими вузами партнерами Великобритании, Украины, Швеции, Греции и Чехии, Медицинский университет Астана в 2015 году начал работу в международном грантовом проекте «Обучение во избежание медицинских ошибок –TAME». В рамках данного проекта, внедрение «Использование клинических кейсов основанные на медицинских ошибках по дисциплине "детские болезни" для студентов медицинских вузов», способствует развитию клинического мышления у студентов и улучшению коммуникативных компетенций, а также позволит студентам пройти обучение по предупреждению врачебных ошибок в безопасной среде, что приводит к повышению качества обучения.

Материалы и методы

Преимуществами клинических кейсов основанные на медицинских ошибках является умения анализировать ситуацию, оценивать альтернативы, выбирать оптимальный вариант и составлять план его осуществления, осознанность допущения медицинских ошибок. И если в течение учебного цикла подход применяется многократно, то у будущих врачей вырабатывается опыт решения профессиональных задач. При этом важной особенностью метода является то, что он способствует развитию у студентов способностей к обоснованному и аргументированному выбору различных вариантов решения той или иной проблемы, что, в свою очередь, создает предпосылки для формирования профессиональных ценностей, убеждений и, в конечном итоге, организации ценностных ориентаций и их распространение на профессиональную деятельность.

Результаты

При использовании данной инновации, в клинических кейсах использовались 10 видов ошибок, которые студенты будущими врачами могут встретиться в начале своей практической деятельности. Ошибки характеризующие компетенции врача это: бравада/робость: когда врачи переоценивают свой уровень квалификации, или не соответствуют ему, недостаточность навыков: эта ошибка происходит, если у врача клинициста нет необходимого набора навыков для качественного выполнения их роли. Это может быть результатом плохого обучения, отсутствия обучения или атрофии навыков, плохая коммуникация: корень этой ошибки не в том, что в команде недостаточно информации, а в том, что эта информации не доводится вовремя до того места, где принимаются решения, плохая работа в команде: эта ошибка напоминает ошибку плохой коммуникации. Снова у врачей хватает навыков и персонала, чтобы удовлетворить клинические потребности, но работа плохо организована, и не те специалисты решают неправильные задачи, что ведет к неправильному ведению пациента, игра вероятностей: эта ошибка происходит, когда врач игнорирует маловероятную причину заболевания просто, потому что она маловероятна, незнание: просто врач не знает достаточно, чтобы решить клиническую проблему, халатность: делать все правильно не обременительно, но иногда требует усилий. Врач часто одобряет тот диагноз или путь, который требуют меньших усилий, даже если ситуация требует более активных действий, ошибки медицинской сортировки: врачи должны уметь эффективно расставлять приоритеты между задачами и обязанностями, так, чтобы срочное было сделано сначала, и чтобы самые тяжелые пациенты были обслужены вначале. Ошибки медицинской сортировки будут вредить лечению, фиксация/потеря видения: фиксация происходит, когда врач приходит к какому-либо заключению рано в ходе обследования пациента, системная ошибка: эта ошибка не предполагает непосредственное участие конкретного врача, но у врача есть важная роль в предупреждении медицинского учреждения (или системы) о возможных ошибках в организации работы.

Обсуждение

Использования D-PBL на основе клинических кейсов с медицинскими ошибками является новой инновацией, которую можно использовать при преподавании в медицинском вузе.

Выводы

Таким образом, преимуществом данной инновации в системе медицинского образования, позволит развитию клинического мышления у студентов и улучшению коммуникативных компетенций, а также студенты смогут пройти обучение по предупреждению врачебных ошибок в безопасной среде, что приводит к повышению качества обучения.

Актуальность

Медицинский университет Астана в 2015 году начал работу в международном грантовом проекте «Обучение во избежание медицинских ошибок –TAME». В рамках данного проекта, рабочая группа изучила учебные планы ГОСО-2006 г. по специальности «Общая медицина». Согласно которой с 1 по 5 курс – бакалавриат, 6-7 курс - это интернатура. С первого по третий курс студенты изучают базовые дисциплины (физиология, анатомия, гистология, фармакология и т.д.) нами были исключены данные курсы, так как для работы с педиатрическими кейсами уже необходимо иметь знания базовых дисциплин

Материалы и методы

Предоставленные клинические кейсы были адаптированы согласно критериям адаптации, которые были разработаны нами в результате перевода данных клинических кейсов основанных на медицинских ошибках, по модулю «детские болезни». проходят на 4 курсе Зарубежными партнерами были предоставлены 6 педиатрических кейсов.

Результаты

В результате адаптации нами выявлены следующие трудности: различия в системе здравоохранения, особенно на этапах оказания медицинской помощи, насколько предложенные методики диагностики и лечения соответствуют протоколам диагностики и лечения, утвержденным в Республике Казахстан, а также нами используются клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения «Интегрированное ведение болезней детского возраста».

Обсуждение

Однако, следует отметить в предоставленных клинических кейсах в основном обговаривались группы препаратов и международные непатентованные названия препаратов, поэтому схемы лечения не требовали особой корректировки.
Следующей трудностью при адаптации явилось, коммуникативные навыки, связанная с традиционной культурой, нами изменены фамилии и имена пациентов, а также особенности физикального обследования пациентов, командная работа в медицинском учреждении.
При адаптации, трудность вызывала аббревиатуры на английском языке, требовалось дополнительное время для поиска расшифровки, а также трудность возникало при переводе медицинской терминологии: на пример выражение "tracheal tug" подразумевало западение яремной ямки при дыхательной недостаточности. Третий момент в клинических кейсах на английском языке медсестра проводит первичный прием и сортировку пациентов, в нашем случае вышеуказанные действия проводит врач, следовательно нами действия медицинской сестры заменены на действия врача приемного покоя, так как в нашей стране нет практики сестринского приема и диагноза.

Выводы

Таким образом при адаптации D-PBL кейсов нами вышеуказанные трудности были нивелированы, и успешно данные кейсы внедрены в учебный процесс 4 курса.

Актуальность

Модернизация отечественного высшего образования характеризуется переориентацией его на личностную парадигму и компетентностный подход как приоритетный, а применение симуляционных технологий в процессе подготовки студентов медицинских вузов позволяет повысить качество образования и создает условия для формирования у выпускников профессиональных компетенций.
В настоящее время в результате клинической подготовки по дисциплине Поликлиническая терапия студенты должны овладеть навыками оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению с различными наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов на амбулаторно – поликлиническом этапе. Формирование же компетенций возможно только через соответствующий опыт деятельности и общения, и такой опыт может быть получен именно в режиме интерактивного обучения.

Материалы и методы

Цель исследования: сравнить эффективность обучения студентов на виртуальном роботе-симуляторе пациента ECS для отработки навыков оказания врачебной помощи с традиционными методами на практическом занятии по теме: «Синдром болей в левой половине грудной клетки на примере ИБС».
Педагогический эксперимент проводился в 3 этапа: подготовка педагогического эксперимента (ПЭ), организация и проведение ПЭ, анализ результатов ПЭ.
На подготовительном этапе были отобраны 2 группы студентов шестого курса лечебного факультета НГМУ: основная (26 студентов) и группа сравнения (25 студентов).
Всем участникам ПЭ была предоставлена информация о его проведении и особенностях преподавания в конкретной группе.

Результаты

Второй этап ПЭ заключался в том, что в основной группе студентов занятие проводилось с использованием робота-симулятора пациента ECS (дифференциальный диагноз болей в левой половине грудной клетки; выявление признаков ОКС; оказание экстренной помощи при неотложных состояниях при ИБС). При этом, студенты получали не устное описание объективного статуса пациента, а разыгрывался сценарий. В группе сравнения практическая часть занятия предполагала решение ситуационной задачи с описанием жалоб, данными анамнеза, объективного осмотра, результатами лабораторного и инструментального исследования. Студент должен был поставить диагноз, и определить тактику лечения пациента.
Входной контроль (тестирование) показал одинаковый уровень подготовки обеих групп: «отлично» получили 23,0% и 20,0%; «хорошо» получили 38,5 % и 44,0 %; «удовлетворительно» - 38,5% и 36,0% студентов основной и групп сравнения соответственно.
Полученные результаты оценки клинических задач свидетельствуют о том, что студенты лучше решают задачи при визуальном предоставлении информации.
Отдельно в ходе ПЭ оценивались правильность постановки диагноза и выбор тактики ведения и лечения пациента.
Оказалось, что студентов, выставивших неправильный диагноз в основной группе в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (p < 0,05); и они в 1,7 раза чаще выбирали правильную тактику ведения и лечение пациента, чем студенты группы сравнения (p < 0,05).
Результаты итогового тестирования показали, что оценка «отлично» у студентов основной группы встречалась в 1,4 раза чаще, чем в группе сравнения, оценка «хорошо» встречалась одинаково, а «удовлетворительно» в 1,5 раза чаще встречалась у студентов группы сравнения.
Сравнивая результаты входного и итогового тестирования, оказалось, в основной группе количество студентов, получивших «отлично» увеличилось в 1,5 раза, а в группе сравнения – в 1,2 раза. Распределение оценки «хорошо» в разных группах на этапах входного и итогового тестирования было примерно одинаковым. А в отношении оценки «удовлетворительно» различия оказались достоверными: в основной группе количество студентов, получивших данную оценку уменьшилось в 2 раза, а в группе сравнения - всего в 1,1 раза (p < 0,05).
Средний балл в основной группе составил 4,1, в группе сравнения – 3,96.

Обсуждение

При прохождении клинических дисциплин далеко не всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых больных и уж тем более контроль преподавателя за качеством выполнения каждым студентом объективного обследования пациента. В реальной клинике эта ситуация усугубляется отсутствием индивидуальной обеспеченности студентов тематическими больными и вынужденной работой в группе. Требования ФГОС к профессиональной компетенции выпускников и объективные условия реальной практики в здравоохранении диктуют необходимость изменений в методологии медицинского образования. Выпускник вуза обязан владеть регламентируемым объемом практических навыков и умений. При этом освоение большинства из них возможно лишь в теоретическом формате, что связано с рисками осложнений при выполнении определенных медицинских манипуляций.
Поэтому закономерно, что одним из главных направлений в сфере высшего медицинского образования является необходимость значительного усиления практического аспекта подготовки будущих врачей при сохранении должного уровня теоретических знаний.

Выводы

Таким образом, обучение с применением робота-симулятора пациента ECS наиболее эффективно по сравнению с традиционными методами и делает процесс обучения более мотивированным, продуктивным, эмоционально насыщенным, а значит, более качественным.

Актуальность

Введение процедуры аккредитации является одним из направлений изменений существующей модели медицинского образования. Важным этапом проведения процедуры первичной аккредитации является оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях, то есть проверка автоматизма выполнения практического навыка в определенной последовательности за определенный промежуток времени при встрече с определенной клинической ситуацией. В текущем учебном году на станции «Неотложная помощь» аккредитуемый должен был продемонстрировать навык - внутривенная инъекция - как общемедицинскую манипуляцию, которая выполняется врачом в условиях отсутствия среднего медицинского персонала, в рамках оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Ярким примером симулятора, позволяющего сочетать рутинное пошаговое обучение и педагогический контроль, является система Теле-ментор – интерактивная система полуавтоматического контроля качества выполнения манипуляций с предустановленными сценариями, инновационная отечественная разработка при участии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им И.М.Сеченова. Данная система имеет несколько режимов работы, задействованы фантомы различных частей тела человека, необходимые инструменты, расходные материалы, планшет для регистрации параметров выполнения, но самыми значимыми моментами являются режим самообучения в соответствии с едиными требованиями к выполнению процедуры и объективная оценка уровня подготовки.

Материалы и методы

Целью нашего исследования было оценить уровень практической подготовки у студентов навыка «внутривенная инъекция» с использованием системы «Теле-ментор» по сравнению с обычным симулятором.
В исследование включено 220 (n=220) студентов 6 курса медицинского института, отрабатывающие мануальный навык «внутривенная инъекция» в рамках подготовки ко второму этапу аккредитации, в последующем студенты были разделены на две группы: группа 1 (G1, n=110) – отрабатывала данный навык с использованием системы «Теле-ментор», группа 2 (G2, n=110) отрабатывала данный навык с использованием тренажеров для обучения венепункции и внутривенной катетеризации LT00290 (Великобритания). Компетенция студентов оценивалась по стандартизированному чек – листу (выложенному в фонде оценочных средств на сайте Федерального методического центра аккредитации). Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 10.0. Данные представлены в виде M+SD, где M – среднее значение, SD – стандартное отклонение среднего значения. Для сравнения частот признаков и качественных переменных использовали критерий хи- квадрат (ᵡ2). Результаты считали достоверно значимыми при значениях двустороннего (р<0,05).

Результаты

Все студенты (100%) успешно завершили испытание, не было выявлено значимой разницы во времени выполнения данной манипуляции между группами 1 и 2 (8,35±1,88 и 9,46±2,68 минут, p>0.05, соответственно). Однако в группе 1 выявлено достоверно значимое уменьшение количества неправильно выполненных пунктов чек - листа, 50% против 72% в группе 1 и 2 соответственно (χ2 =19,82, р<0,001), а такие пункты как «подготовка рабочего места», «подготовка стерильного лотка» были правильно выполненны только в группе 1.

Выводы

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности использования тренажеров для отработки навыка внутривенная инъекция, студенты обеих группах успешно завершили испытание, но при этом наиболее эффективной оказалась система «Теле-ментор», а с учетом освобождения преподавателя от рутинной работы и возможности вовлечения его в те тренинги, где педагог незаменим, система «Теле-ментор» представляется наиболее перспективной.

Актуальность

Методика медицинского образования претерпевает значительные изменения в последнее время. С одной стороны, это обусловлено возрастающей заботой о безопасности пациентов и все более широким внедрением медицинских стандартов и алгоритмов оказания медицинской помощи, а с другой – необходимостью повышения не только теоретических, но и практических навыков врачей. Частота врачебных ошибок в мире достигает 3-4% ежегодно, при этом каждая третья ошибка обусловлена небрежностью, что в половине случаев влечет смерть пациента. Медицинские ошибки также способствуют ухудшению течения заболевания, увеличению сроков амбулаторного и стационарного лечения, в целом увеличению затрат здравоохранения. Призывы к изменению методики обучения привели к изменению действующих стандартов обучения, так в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с 01.01.2016 года право на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации имеют лишь лица, получившие медицинское, фармацевтическое или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, то есть прошедшие процедуру первичной аккредитации специалиста.
Кроме этого, в последние годы медицинское образование столкнулось с еще одной важной проблемой – нехваткой пациентов для демонстрации и отработки практических навыков. Сроки пребывания пациентов в стационарах минимизированы, также изменился профиль госпитализируемых пациентов в сторону их утяжеления и преобладания пациентов с коморбидной патологией. В итоге это реализовалось в острую нехватку для будущих врачей так называемых «типичных» пациентов той или иной нозологии. Именно поэтому, особенно актуальным стало создание симуляционных центров, оснащенных оборудованием, включающим разные типы симуляторов c разной точностью воспроизведения реальности. Симулятор Harvey The Cardiopulmonary simulator, созданный и разработанный в Университете Майами (США), позволяет изучить более 50 клинических сценариев в отработке теоретических и практических навыков у студентов-будущих врачей.

Материалы и методы

Целью нашего исследования было оценить компетенцию студентов 3 курса в диагностике сердечных и дыхательных шумов с использованием симулятора Харви по сравнению с реальными пациентами с наличием сердечных и дыхательных расстройств. В исследование было включено 380 студентов третьего курса медицинского института РУДН с предварительно проведенным MCQ тестом (multiple-choice question test) для оценки способности выполнять кардиопульмональное обследование пациента, дифференциации шумовой симптоматики при патологии сердца и легких. 51% (n=311) студентов, успешно сдавших данный тест, были разделены на две группы: студенты группы G1 (n=155) вначале проводят физикальное обследование пациентов с наличием сердечной патологии: типичный митральный стеноз (MS) и аортальный стеноз (AS), с наличием легочной патологии: пневмония с хрипами (CR) и бронхиальная астма с хрипами (WZ), а затем участвуют в распознавании шумовой симптоматики на симуляторе Harvey. Студенты второй группы G2 (n=156) вначале участвуют в диагностике шумовой симптоматики (те же сценарии) на симуляторе Harvey, а потом в исследовании реальных пациентов. По окончании обучения все студенты прошли MCQ тест. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 10.0. Данные представлены в виде M+SD, где M – среднее значение, SD – стандартное отклонение среднего значения. Для сравнения частот признаков и качественных переменных использовали критерий хи- квадрат (ᵡ2), Манна-Уитни и множественный регрессионный анализ. Результаты считали достоверно значимыми при значениях двустороннего (р<0,05).

Результаты

311 студентов успешно завершили все испытания, не выявлено достоверно значимой разницы в средних показателях по данным теста до начала исследования между двумя исследуемыми группами (58% и 63%, р> 0,05), не выявлено достоверных различий в диагностике дополнительных дыхательных шумов между группами (74% и 72%, 80 и 78%, p> 0,05 соответственно). Однако распознаваемость шумовой симптоматики при наиболее часто встречающихся заболеваниях из группы приобретенных пороков сердца в группе G2 была достоверно выше (при диагностике митрального стеноза - 50 против 72%, χ2 = 15,1, p <0,05).

Выводы

Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность симуляционного обучения, в обеих группах выявлено увеличение компетенции студентов в диагностике шумовой симптоматики сердца и легких по сравнению с базовым уровнем распознавания. При этом наиболее эффективной оказалась модель обучения с первоначальным использованием симулятора Harvey и последующим исследованием пациентов. Причем симуляционное обучение эффективно на разных этапах обучения: и в формате первоначальной отработки навыков до встречи с пациентом, и при последующем оттачивании навыков. Следует отметить, что манекены только имитируют, но не повторяют полностью реальность, именно поэтому так важен комплексный подход в обучении, с эффективной интеграцией симуляции в реальной клинической практике.

Актуальность

В рамках реализации программы непрерывного медицинского образования (НМО) на базе учебной виртуальной клиники (УВК) Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко разработаны краткосрочные курсы повышения квалификации по экстренной медицине для врачей всех специальностей.

Материалы и методы

Курс состоит из двух частей- дистанционной теоретической и симуляционной практической. Работа УВК построена на принципах контекстного обучения. Нами разработан целый спектр квазипрофессиональных игр, которые мы используем во всех разделах курса, включая вводную часть и заключительный этап оценивания эффективности обучения.

Результаты

Техническое оснащение УВК позволяет сделать игровой процесс красочным и реалистичным, а также корректировать сценарии игр в зависимости от основной профессиональной специальности слушателей курса. Для итоговой оценки знаний используются адаптационные игры. В сценариях используются либо резонансные события, связанные с оказанием экстренной медицинской помощи, либо самые распространенные для основной профессиональной среды слушателей экстренные ситуации (например, анафилактический шок у пациента в стоматологической клинике). В арсенале УВК имеются различные интерьеры (имитация уличного кафе, кабинета поликлиники, приемного покоя, палаты интенсивной терапии, макет снаряженного автомобиля скорой медицинской помощи), весь перечень необходимых для экстренной медицинской помощи оборудования и расходных материалов (реально используемых в учреждениях здравоохранения РФ), профессиональные манекены и симуляторы. Чаще всего для контроля эффективности овладения изучаемыми на курсе по экстренной медицинской помощи профессиональными компетенциями мы используем адаптационные задачи с симулятором SimMan в интерьере, имитирующем палату интенсивной терапии. В ходе преподавательской деятельности мы неоднократно убеждались, что подобный способ оценки полученных знаний в нашем случае наиболее приемлем по сравнению, например, только с тестовым контролем. С одной стороны, предмет преподавания на нашем курсе- это практические навыки. Соответственно, логично оценивать их при помощи именно практических действий. С другой стороны, тестовый контроль не дает такой полноты оценивания, как решение ситуационной задачи на практике. В ходе практической работы слушателей преподаватель отчетливо видит и степень овладения разнообразными практическими навыками, и уровень понимания всех изученных алгоритмов, и умение ориентироваться в экстренной ситуации.

Выводы

Для слушателя курса такое задание, похожее на реальную жизненную ситуацию, понятней и ближе, чем перечень тестовых заданий, зачастую не совсем однозначно сформулированных. Кроме того, такой вариант контроля знаний, преподнесенный в игровом формате, за счет положительных эмоций, неизбежного благополучного исхода укрепляет как профессиональную мотивацию, так и стремление к дальнейшей образовательной деятельности.

Актуальность

В 2017 году впервые студенты-выпускники ОПОП по специальностям –Лечебное дело и Педиатрия проходили первичную аккредитацию, включающую важной составной частью ОСКЭ, ряд манипуляций и процедур которого изучаются на младших курсах и относятся к компетенциям, которые условно можно отнести к компетенциям общего и медицинского ухода, в частности гигиеническое мытье рук, надевание /снятие перчаток, постановка внутривенной инъекции, ингаляционная терапия с помощью небулайзера и т.д. В процессе подготовки к ОСКЭ преподаватели , ответственные за станции, отмечали насколько легче проходил тренинг у тех студентов, которые имеют опыт работы в практическом здравоохранении в качестве среднего медицинского персонала. Кроме этого стаж работы в медицинской организации во время учебы сейчас дает значительный бонус при поступлении в ординатуру. Все это значительно повышает востребованность комиссии по допуску лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского образования, а также лиц с высшим медицинским образование к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала

Материалы и методы

1.Анализ нормативных и распорядительных документов по проблеме; анализ деятельности комиссии по допуску лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского образования, а также лиц с высшим медицинским образование к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала в Тюменском ГМУ за пять лет;анкетирование студентов, проходящих обучение в симуляционном центре

Результаты

В ФГОС врачебных специальностей третьего поколения с 1-го по 3-ий курс целенаправленно был включен блок учебных и производственных практик в качестве помощников младшего и среднего медицинского персонала. Учебная практика о получению первичных профессиональных умений и навыков, которую студенты-будущие врачи проходят в первом семестре, состоит из разделов симуляционного обучения общему уходу за больными, знакомства с работой медицинских организаций, модуля НИР. Перечень умений и владений в рамках приобретения компетенций для освоения на учебной практике студентами первого курса небольшой и включает 30 манипуляций и процедур санитарно-эпидемиологического режима, клинической и личной гигиены, общего ухода, первой помощи. Причем уровень освоения компетенций на данной практике начальный. Насыщение данной практики манипуляциями и процедурами специализированного ухода не целесообразно, т.к. студентами на первом курсе только начато изучение анатомии; нормальную физиологию, микробиологию, пропедевтику внутренних болезней они только будут изучать в дальнейшем. Для закрепления умений и владений, полученных на учебной практике, а также расширению их перечня посвящена производственная практика в ЛП МО во втором семестре первого курса в качестве помощника младшего медицинского персонала, где студенты в условиях медицинской организации стационарного и амбулаторно-поликлинического профиля закрепляют умения и владения работы в команде, санитарно-эпидемиологического режима, клинической гигиены, общего ухода за больными. В основе учебной и производственной практик студентов первого курса должны лежать квалификационные требования к младшему медицинскому персоналу ЛП МО действующего профессионального стандарта. На втором курсе в четвертом семестре студенты проходят учебную клиническую (симуляционную) и производственную практики в качестве помощника палатной медицинской сестры. Целью этих практик является освоение компетенций общего медицинского и специализированный ухода за больными в условиях симуляции, а затем клинических условиях. В основе практики лежат квалификационные требования к сестринскому медицинскому персоналу ЛП МО: палатной медицинской сестре, медицинской сестре приемного отделения. В перечень практических умений и владений на практике второго курса добавлены манипуляции и процедуры общего медицинского и специализированного ухода за больными терапевтического и хирургического профиля и в первую очередь инъекции, катетеризация, клизмы, зондовые процедуры, повязки и перевязки. Следует обратить внимание, что по нашим данным опроса студентов, проходящих клиническую практику в условиях симуляции, для достижения уверенности в ее выполнении в клинических условиях, им необходимо выполнить ее на фантоме не менее семи раз. Клиническая (симуляционная) практика и последующая производственная практика в качестве помощника процедурной медицинской сестры в шестом семестре третьего курса включает в себя наряду с манипуляциями и процедурами медицинского ухода и высокотехнологичные сестринские вмешательства, такие как уход за стомами, дренажами и ранами, венепункции/внутривенные инъекции /вливания, уход за периферическим венозным катетером, ассистенцию при врачебных манипуляциях и процедурах. В основе практики должны лежать квалификационные требования к сестринскому медицинскому персоналу ЛП МО: палатной медицинской сестре, медицинской сестре процедурной и перевязочной (пятый квалификационный уровень проекта профессионального стандарта). Кроме этого на данной практике в текущем учебном году мы впервые использовали стандартизованную технологию оценки по чек-листу, аналогичному чек-листу первичной аккредитации.

Выводы

Наш опыт преподавания дисциплины «Сестринское дело» для врачей в совокупности с освоением компетенций на учебных симуляционных и производственных практиках обеспечивает в среднем успешную сдачу экзамена по допуску 70-80% претендентов независимой комиссии с привлечением в первую очередь потенциальных работодателей. При этом пятилетний анализ работы комиссии по допуску в Тюменском ГМУ демонстрирует устойчивую тенденцию числа успешно освоивших компетенции общего и медицинского ухода.

Актуальность

Симуляционное обучение является неотъемлемой частью образовательного процесса, и одной из приоритетных задач в развитии системы здравоохранения РФ. В современных условиях отработка практических навыков возможна только на симуляторах. Согласно существующему закону пациент должен быть проинформирован, и он вправе отказаться от участия в обследовании и отработки практических навыков обучающимся. Для внедрения симуляционного обучения мы пошли по пути создания отдельной дисциплины, а не стали включать имитационное обучение в профильные предметы, так как в этом случае симуляция становится дополнительным экзотическим компонентом, что приводит к ее неэффективности.

Материалы и методы

Целью работы явился анализ организации обучения на кафедре медицинской симуляции с центром аккредитации.
Кафедра была официально создана 1 сентября 2016 года. За этот период на кафедре прошли обучение 453 студента. Также на кафедре по программе ординатуры прошло 187 ординаторов 1 года обучения. По программе ДПО «Первая медицинская помощь для преподавателей образовательных организаций» посетили кафедру 56 курсантов.
Кафедра медицинской симуляции с центром аккредитации занимает площадь более 1000 кв.м. Учебные помещения включают 2 зала дебрифинга на 30 и 45 мест для проведения разбора практических навыков, 1 конференц-зал на 45 мест для проведения теоретических занятий. Также на кафедре имеются 8 имитационных технических кабинетов: палата реанимации и интенсивной терапии, родильный зал, операционная, палата по уходу за больными, физикальный осмотр пациента, экстренная медицинская помощь, два зала для отработки практических навыков. В учебном процессе использовано более 150 тренажеров 1–6 уровня реалистичности, позволяющим производить отработку наиболее распространенных общеврачебных манипуляций у взрослых пациентов и детей.

Результаты

Основной ориентир кафедры – отработка практических навыков: методика выполнения сердечно-легочной реанимации; техника люмбальной пункции; пункция плевральной полости; катетеризация мочевого пузыря; установка назогастрального зонда; аускультация легких и сердца; техника снятия и расшифровки ЭКГ; техника ведения нормальных родов. В учебном процессе принципиально важным для качественной работы был предварительный теоретический опрос, курсанты, не сдавшие теорию, к отработке практических навыков не допускались.
На кафедре с помощью технологии дебрифинга мы стали внедрять в учебный процесс «осмысленную практику». Для эффективного использования осмысленной практики необходим многократный опыт выполнения симуляционных заданий, который не должен быть одинаковым, но должен быть сосредоточен в изучаемой области. Примером может служить отработка базовой сердечно-легочной реанимации, где для каждого курсанта создается определенная ситуация: несколько пострадавших, наличие инородного тела в дыхательных путях или рвотных масс, небезопасно подходить к пострадавшему, видимые повреждения грудной клетки и т.д. После нескольких интенсивных тренингов обучающийся действительно анализирует каждый этап выполнения практического навыка, а не выполняет его «театрально».

Обсуждение

В настоящее время сотрудниками подготовлены рабочие программы по ФГОС 3+: «Симуляционное обучение общеврачебным навыкам», «Симуляционное обучение при неотложных состояниях», «Симуляционное обучение в медицине».
Помимо основной работы связанной с подготовкой будущих специалистов к аккредитации кафедра являлась площадкой для проведения многих студенческих олимпиад. Стоит отметить, что проведение подобных мероприятий необходимо не только для подготовки молодых специалистов, но и для обмена опытом между сотрудниками кафедры с организаторами проекта в рамках подготовки станций, разработки сценариев и критериев оценки выполняемых навыков.
Параллельно с подготовкой к аккредитации выпускников на кафедре проводятся занятия со студентами второго и третьего курсов лечебного и педиатрического факультетов по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней», что помогает студентам младших курсов более детально освоить тот или иной навык, так как детальная его отработка в условиях стационара часто затруднена из-за тяжести состояния пациента, нежелания контактировать со студентами и психологическим дискомфортом самих студентов при виде пациента.
Работая с выпускниками, сотрудниками кафедры было отмечено, что при изучении обучающимися навыков среднего медперсонала (внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря, установка назогострального зонда) происходит диссонанс в понимании эталонного алгоритма, в связи с тем, что ранее навык был сформирован неверно. Особенно актуально это проявляется у работающих студентов в системе здравоохранения.

Выводы

Подводя годовой итог работы кафедры медицинской симуляции с центром аккредитации можно сделать следующие выводы:
1. Симуляционное обучение является неотъемлемой частью современного образовательного процесса.
2. Отработка того или иного навыка должна проводиться неоднократно до формирования алгоритмированного подхода.
3. Практические навыки среднего медперсонала должны быть отработаны студентами в имитированных условиях на ранних курсах.
4. Процесс симуляционного обучения необходимо реализовывать в рамках отдельной дисциплины с целью формирования осознанного компетентностного подхода к освоению практических навыков. Студент – выпускник должен уметь применять полученные знания в различных реальных ситуациях, параллельно анализируя выполняемые действия и предугадывая возможные негативные последствия. «Механическое» выполнение того или иного навыка не привязанного к конкретной ситуации по изученному опыту преподавания дисциплины с большей доле вероятности не гарантирует формирование навыков у выпускаемого специалиста.

Актуальность

В рамках реализации программы непрерывного медицинского образования (НМО) на базе учебной виртуальной клиники (УВК) Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко разработаны краткосрочные курсы повышения квалификации по экстренной медицине для врачей всех специальностей. С целью эффективного использования рабочих станций УВК, в программу обучения включена дистанционная теоретическая часть.

Материалы и методы

Для разработки дистанционного курса обучения использована международная образовательная платформа MOODLE. Продуктивность дистанционного процесса отслеживалась как в режиме online, что позволяют коммуникационные возможности используемой образовательной платформы, так и непосредственно во время практических занятий в УВК.

Результаты

Качество медицинской помощи напрямую зависит от того, насколько эффективна система подготовки медицинских кадров. Врачебная профессия предполагает владение достаточно большими массивами теоретических данных. Если учесть, что научно-технический прогресс постоянно вносит коррективы в том числе и в медицинские знания, то становится понятно - теории, полученной в медицинском высшем учебном заведении, однозначно не хватит для качественной работы врача. Конечно, любой врач в процессе профессиональной деятельности так или иначе занимается самообразованием. Этого требует индивидуальный подход к пациенту. Но, как писал Козьма Прутков, «нельзя объять необъятное». Особенно печально, когда в связи с основной специальностью врача, в «необъятное» попадают знания и умения по экстренной медицине. Кроме того, действующий закон обязывает оказывать медицинскую помощь в экстренной форме ЛПУ любого профиля, а от профессионализма действий персонала в данном случае зависит человеческая жизнь. Таким образом, значимость повышения квалификации в этом направлении трудно переоценить. Для реализации указанных целей на базе учебно-виртуальной клиники (УВК) Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко создан симуляционный курс краткосрочного повышения квалификации для врачей всех специальностей по оказанию медицинской помощи в экстренной форме. Эта обучающая программа состоит из двух частей- теоретической дистанционной и практической симуляционной.
Теоретическая часть представлена обучающей программой на базе образовательной платформы MOODLE. В дистанционный курс были включены основные разделы по оказанию экстренной медицинской помощи с ссылками на действующее законодательство. В модулях программы представлены алгоритмы действий медицинского персонала при развитии состояний, непосредственно угрожающих жизни пациента. Кроме того, модули содержат подробные методические рекомендации по соответствующим теме курса практическим навыкам. Возможности используемой нами виртуальной образовательной платформы позволяют размещать в модулях курса не только ссылки на источники, но и видеофайлы, лекции (как в виде слайдов, так и в видеоформате), необходимые в дальнейшей работе документы с доступом для скачивания. Изучение каждого элемента курса может быть оценено преподавателем. По большей части, лекционный материал считается отработанным, если преподаватель получил уведомление о просмотре (формируется автоматически программой). Кроме того, мы включаем в обучающие модули разнообразные задания (реферат на определенную тему, ситуационные задачи, многоуровневые вопросы). Ответы на них слушатели курса могут оставлять в программе самыми разными способами: прикрепить фото, видеофайл, документ, написать непосредственно в соответствующем модуле. Такие задания оцениваются либо вручную преподавателем, либо автоматически программой, исходя из процента выполнения. Формат образовательной платформы предполагает возможность обратной связи с преподавателем, что позволяет разрешить многие вопросы, возникающие по ходу изучения материала. Заканчивается дистанционный курс итоговым тестированием. В любой момент дистанционного курса преподаватель имеет возможность сформировать отчет и по каждому слушателю, и по группе. Отчет может быть кратким (процент прохождения материалов курса) или развернутым (с оценками по всем элементам курса).
Мы выбрали именно дистанционный вариант преподавания теоретических знаний, ведь слушатели- работающие специалисты, и вопрос времени для них немаловажен. Работа с программой возможна в любое удобное для слушателей время в рамках курса. Единственное условие- дистанционный курс должен предшествовать симуляционному. Кроме того, учебная виртуальная клиника- это загруженное практической работой подразделение ВГМУ. Занятия на базе УВК проводят многие кафедры в рамках реализации различных программ, поток слушателей достаточно высок. Занимать высокотехнологичные модули УВК под теоретические занятия, как мы считаем,- непозволительная роскошь. В случае выделения теоретической части в дистанционный курс мы решаем как вопросы лимита по времени слушателей, так и проблемы загруженности виртуальной клиники. Таким образом, в УВК приходят уже теоретически подготовленные слушатели, и восприятие симуляционной части курса становится более эффективным.

Выводы

Дистанционная часть обучающей программы по экстренной медицине на базе образовательной платформы MOODLE позволяет сделать процесс обучения на краткосрочных курсах по экстренной медицине максимально эффективным в условиях ограничения по времени.
Постоянное обновление теоретической базы знаний в соответствии с научно-техническим развитием человеческого общества так же важно для системы последипломного образования врача, как и отработка практических навыков и алгоритмов.
Наиболее эффективно симуляционная часть обучающей программы отрабатывается именно на фоне предшествующей теоретической поготовки.
В условиях современного развития и внедрения в образовательный процесс online-технологий возможно и, более того, продуктивно теоретическую часть обучающей программы выделять в дистанционный курс с использованием виртуальных образовательных платформ.

Актуальность

Появившиеся на рынке 3D-моделирование и печать, позволяют поднять на более высокий уровень образовательный процесс в кардиохирургии, основанный на формировании и совершенствовании практических навыков на 3D-симуляторах. Дороговизна имеющихся симуляторов с одной стороны и отсутствие кардиохирургических тренажеров-симуляторов в нашей стране с другой стороны по специальности «Кардиохирургия, в том числе детская» в медицинских ВУЗах продиктовало нам необходимость в проведении данной работы.
Целью работы явилась разработка кардиохирургических тренажеров и методов симуляционного обучения резидентов по специальности «Кардиохирургия, в том числе детская» для формирования и совершенствования практических навыков.

Результаты

В мае 2017 года нами разработан кардиохирургический тренажерный комплекс, который соответствует всем современным требованиям, предъявляемым к такого рода симуляторам. На один из них получена приоритетная справка на инновационный патент РК, а по остальным сделаны заявки. С целью обеспечения обратной связи и изучения эффективности разработанных нами кардиохирургических тренажеров-симуляторов мы использовали опросник Лайкерта, который состоит из 10 несложных вопросов. Испытуемый по этой шкале оценивает степень своего несогласия или согласия с каждым поставленным в анкете вопросом. Отношение респондента к исследуемому тренажеру основано на простых суждениях, которые не противоречат друг другу. Сумма этих оценок по каждого вопросу позволяет выявить мнение испытуемого в целом.
По предварительным оценкам, разработанные нами тренажеры-симуляторы можно в высокой степени использовать практически в любой клинике, где производятся хирургические вмешательства на сердце, также в медицинских университетах, где обучаются студенты, резиденты, магистранты и докторанты. В рамках компетентностного подхода этими тренажерами можно проверить практические навыки любого кардиохирурга. В международном масштабе наши разработанные тренажеры-симуляторы могут конкурировать по дешевизне, мобильности, прочности, удобству применения и высокой эффективности.

Выводы

Таким образом, концентрация симуляционных технологий, применяемых при открытых операциях на сердце, в одном цикле позволяет слушателю овладеть необходимым спектром знаний и навыков за короткое время, что имеет и очевидный экономический эффект. Кроме того, разработанные нами кардиохирургические тренажеры-симуляторы можно и необходимо использовать в процессе обучения в рамках первичной переподготовки или повышения квалификации в виде самостоятельного цикла компонента по выбору, состоящего, к примеру, из 54 учебных часов, из них 18 – предусмотренных на СРС, 36 часов - на лекции и практические занятия. Обучение на тренажерах позволит сформировать необходимые компетенции по оказанию высокоспециализированной квалифицированной медицинской помощи пациентам кардиохирургического профиля в условиях клинических баз кафедры кардиохирургии Казахского медицинского университета непрерывного образования.

Результаты

Важными разделами оценки полученных знаний и компетенций на этапе дополнительного профессионального образования и аккредитации врачей-стоматологов являются освоенные ими за период обучения или проф.переподготовки теоретические знания и мануальные навыки в рамках выполняемых врачом трудовых функций. Если мануальные навыки (умения) можно оценить с использованием стоматологических симуляторов, то знания - только в результате собеседования или тестирования. Как правило, подавляющее число тестов, используемых в образовательном процессе, предназначены для проверки знаний на уровне воспроизведения или понимания и реже на уровне возможности применения знаний для выполнения профессиональных функций. Основным недостатком такого построения тестов является их отрыв от той или иной ситуации, которая встречается в практической деятельности. Изолированное тестовое задание может указать только на пассивное знание одного лечебного (диагностического и пр.) действия, в то время как диагностика или лечение - это сумма последовательных действий. При оценке результата такого тестирования приходится ориентироваться на владение врача отдельными знаниями или умениями вне контекста их использования в клиническом действии (диагностике, лечении и пр.) т.е. они не показывают уровень развития профессиональных компетенций, способность выполнять профессиональные функции в рамках своей специальности.
«Контрольно-измерительные материалы оценки сформированных компетенций врача - стоматолога», разработанные сотрудниками кафедры стоматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО включают в себя учебно-производственные задачи (тестовые ситуационные задания), построенные по принципу тестового контроля ситуации («кейс стади»).
Целью тестирования с использованием разработанных нами заданий является оценка сформированных компетенций врача-стоматолога. В связи с этим привязка учебно-производственной задачи к конкретной смоделированной клинической ситуации (или ситуациям) позволяет получить достаточно достоверные представления о т.н. «клиническом мышлении» врача, его способности проводить анализ исходных данных и правильному, последовательному выбору действий для решения диагностической, прогностической или лечебной задачи.
Учебно-производственные задания составлены в соответствие с профессиональными компетенциями и профессиональными функциями стандарта «врач-стоматолог» (Приказ Минтруда РФ от 10.05.2016 №227н, зарегистрированный в Минюсте РФ 02.06.2016 №42399), ФГОС по специальности 31.08.72 «Стоматология» (Приказ Минобрнауки России от 26.08.2014 №1115 с изменениями от 2017 Г.).
При составлении теста использована схема построения учебно-производственных заданий в виде клинической (ситуационной) или организационной задачи и 10 последовательных элементов, отражающих основные профессиональные компетенции врача-стоматолога общей практики. Задания включают элементы как фундаментальных знаний, анатомии, физиологии, этиологии и патогенеза заболевания, так и отдельных методик и алгоритма диагностики, лечения и профилактики изложенного в вводной части задания состояния. Для оценки базовых знаний, имеющих прикладной характер в деятельности врача–стоматолога мы ввели в тестовое задание отдельные элементы посвященные фундаментальным вопросам. Ряд учебно-производственных заданий посвящен вопросам организации стоматологической помощи в России, вопросам профилактики стоматологических заболеваний.
База включает в себя 10 разделов, входящих в перечень необходимых трудовых функций и компетенций врача-стоматолога практики. В каждом разделе имеются учебно-производственные задания по основным заболеваниям, с которыми приходится сталкиваться врачу. При оценке знаний испытуемый должен получать по одному, произвольно выбранному учебно-производственному заданию, включающему 10 элементов, из каждого раздела, т.е. всего 100 элементов (как и в традиционном тестировании). При этом само построение элементов учебно-производственные задания соответствует принятым нормативам и общепринятым формам, поэтому не будут являться для испытуемого неожиданными.
Одним из трудных моментов любого блока тестовых заданий является неравнозначность трудности или значимости того или иного вопроса. Назначение нормы трудности можно осуществлять исходя из принадлежности задания основному и дополнительному материалам (уровень значимости). Если тестовое задание раскрывает базовое понятие, то такое задание можно считать простым, если же тестовое задание принадлежит к дополнительному материалу, то его можно считать сложным.
Объем материала, его последовательность и полноценная визуализация позволяет использовать разработанный тест не только для аудиторного контроля, но и для дистанционной оценки компетенций врачей-стоматологов. Банк таких учебно-производственных заданий достаточно легко может быть дополнен и при необходимости может быть использован и в процессе обучения в виде традиционного анализа клинической ситуации («кейс-стади»). Подготовку к ситуационному тестированию можно проводить с использованием классического кейс задания и его анализа на семинарах и практических занятиях с активным привлечением слушателей к реализации такого «кейса». В этом случае их целесообразно дополнять мануальными заданиями на симуляторах.
Представленные контрольно-измерительные материалы позволяют оценить как общемедицинские и фундаментальные вопросы, так и специальные, т.е. оценить его способность правильно интерпретировать симптоматику заболевания, проводить последовательно (поэтапно) лечение. Оценить так называемое «клиническое мышление». Построение тестового контроля по принципу оценки профессиональных компетенций и основных трудовых функций позволяет более объективно определить подготовку врача, по сравнению с использованием традиционного тестового контроля с набором заданий на знания.

Результаты

Приоритетная задача постдипломного высшего медицинского образования - подготовка врачей высокой квалификации, обладающих необходимыми профессиональными компетенциями. Наиболее сложной задачей является обучение врачей всех специальностей методам оказания неотложной помощи. Как показал опыт работы, именно этот раздел медицины является проблемным. Необходима разработка и внедрение целостного подхода к освоению практических навыков в области неотложной медицины. Этот подход является уникальным, так как все составляющие морфогенеза, диагностики и лечения неотложных состояний до настоящего времени изучаются в различные периоды обучения в медицинских высших школах, и не дают обучающимся целостного представления о развитии критических состояний в клинике внутренних болезней.
Одним из перспективных направлений является интегрированное модульное симуляционное обучение. Обучающий симуляционный курс «Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация» является обязательным для врачей-интернов и ординаторов всех специальностей. Обучение проходит в симуляционном центре медицинского института, который позволяет консолидировать материально-техническую базу и педагогический опыт преподавателей с целью совершенствования освоения практических умений и владений обучающимися. Залог успешного обучения в симуляционном центре – наличие глубоких теоретических знаний по предполагаемой теме симуляции. С этой целью разработана и внедрена программа интегрированного модульного обучения, которая включает два модуля:
1. Дистанционное заочное обучение, которое состоит из двух частей. В первой части задания врачам предлагается самостоятельно систематизировать свои знания в области фундаментальных дисциплин (клиническая анатомия, физиология и т.д.) с целью глубокого понимания этиологических и патогенетических процессов, возникающих при критических состояниях у пациентов. Во второй части предлагается теоретически изучить новый материал, посвященный оказанию неотложной помощи при критических состояниях. Как правило, это рассылка методических рекомендаций Европейского совета по реанимации, клинических протоколов. Задача этого этапа – получение претендентами на симуляционное обучение, глубоких теоретических знаний по изучаемой теме.
2. Занятия в симуляционном центре, которые проходят в несколько этапов. На первом этапе проводится вводное занятие, на котором обучающиеся знакомятся с симуляционным центром, особенностями его работы, наличием симуляторов и манекенов. При этом учитываются психологические особенности претендентов на симуляционное обучение. На втором этапе происходит обучение на простых симуляторах, для освоения технических навыков проведения базовой сердечно-легочной реанимации и автоматической наружной дефибрилляции. На следующем этапе задача усложняется, и происходит переход к сложной симуляции, например, приобретение практических навыков оказания неотложной помощи при коллапсе, шоке и т.д.. При этом используются высокотехнологичные роботы, позволяющие провести реалистичную симуляцию клинических сценариев с комплексной оценкой различных показателей пациента. Важным является оценка эффективности лечения, т.е. реакции робота на проводимое лечение. В случае правильного алгоритма действий врача «пациент» выздоравливает. Симуляция распространена не только на терапию, но и акушерство. Наличие высокореалистичного манекена для проведения родов позволяет освоить врачам клинические протоколы ведения пациенток, использовать самые сложные, в том числе и достаточно редкие, клинические акушерские сценарии. Симуляционное обучение ставит перед собой еще одну задачу: командный тренинг врачей различных специальностей, например, анестезиолога - реаниматолога и акушера – гинеколога.
Успешность обучения зависит от наличия обеих составляющих – теории и практики. При отсутствии теоретических знаний алгоритмов оказания помощи, занятия в симуляционном центре имеют низкую результативность. Время, отведенное на симуляцию, используется не рационально, преподаватель отвлекается на объяснение теории и повторении алгоритма.
Педагогический опыт должен быть направлен на совершенствование практических умений и владений в области неотложной медицины. Интегрированное модульное симуляционное обучение является видом осмысленной интенсивной практики для врачей - интернов и ординаторов всех специальностей. Позволяет не только освоить технические навыки, запомнить алгоритм или клинические протоколы по нозологическим формам, но и продолжить формировать клиническое мышление у обучающихся. Обучение на курсе призвано повысить уровень профессионального мастерства и практических навыков на учебном этапе, обеспечивая им эффективный переход к выполнению своих профессиональных задач.

Результаты

Рубежным годом в поэтапном переходе субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) явился 2012 г., когда началась государственная регистрация детей с массой тела 500 г .и более в соответствии с критериями рождения, рекомендованными ВОЗ. В связи с чем, возросли требования к подготовке специалистов по оказанию медицинской помощи данным пациентам. Наиболее актуальны для персонала отделений новорожденных стали знания и умения по обеспечению безопасной больничной среды по работе с новым оборудованием, инструментами, изделиями медицинского назначения, дезинфектантами.
Наряду с этим оставалась проблема отсутствия стандартов сестринской помощи, особенно при выполнении процедур высокого класса риска развития осложнений.
Решение перечисленных проблем мы видим в поиске наиболее эффективных путей повышения качества профессиональной подготовки специалистов здравоохранения через интеграцию и сотрудничество социальных партнеров по формированию единого профессионального пространства.
С целью координации работы социальных партнеров в данном направлении в 2012 году на базе БУДПО УР «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения МЗ УР» (БУДПО «РЦПК МЗ УР») по инициативе директора Н.В. Якимовой был организован учебно-методический отдел (УМО).
Отдел оказывает индивидуальную методическую помощь при проведении сестринских исследований, подготовке публикаций, докладов, выступлений, презентаций, рецензирует методический материал.
Через совместную деятельность БУДПО «РЦПК МЗ УР» с Региональной ассоциацией медицинских сестер Удмуртии осуществляет работу по методике «малых групп». Наиболее, в плане консолидации решения актуальных проблем зарекомендовали целевые интегральные профессиональные творческие группы по отдельным профилям или направлениям оказания медицинской помощи, таким как «Обеспечение инфекционной безопасности в медицинской организации», «Обеспечение инфекционной безопасности в образовательной организации», «Диспансеризация взрослого населения», «Вакцинация детей» «Паллиативная помощь».
Объединенная форма деятельности реализуется в проведении конференций, круглых столов, семинаров с обсуждением актуальных вопросов.
Проведенные маркетинговые исследования УМО выявили проблему отсутствия алгоритмов процедур в сестринской практике. Перед их разработкой мы столкнулись еще с одной проблемой. Не было ни одной методики, рекомендующей составление алгоритмов сестринских процедур с обеспечением инфекционной безопасности. В связи с этим было разработано учебно-методическое пособие «Методика составления алгоритмов лечебно-диагностических процедур новорожденным детям».
На основе данной авторской методики УМО реализовывался механизм сотрудничества Министерства здравоохранения, медицинских и образовательных организаций ВПО и ДПО, Роспотребнадзора Удмуртской Республики, представителей российских и зарубежных фирм-изготовителей изделий медицинского назначения. На базе БУДПО «РЦПК МЗ УР» в рамках проведения совместных мероприятий обсуждались проблемы сестринской практики в выполнении процедур новорожденным детям. При этом наиболее актуальным было принятие решений по вопросам обеспечения инфекционной безопасности, выбору безопасных изделий медицинского назначения, выполнения врачебных назначений. Накопленный опыт по безопасному выполнению алгоритмов медицинских процедур демонстрировался в режиме on-lain на мастер-классах: «Постановка периферического венозного катетера», «Подготовка и проведение энтерального питания», «Подготовка и введение растворов для проведения парентерального питания недоношенным новорожденным в ОРИТН».
Результатом совместной деятельности явилась разработка учебно-методического пособия в 2-х частях «Сборник алгоритмов лечебно-диагностических процедур по уходу за новорожденными». Данные пособия рекомендованы Экспертным советом по профессиональному образованию ФГАУ «Федеральный институт развития образования» для использования в учебном процессе при реализации дополнительных профессиональных программ. На сегодня проходит экспертизу учебно-методическое пособие «Сборник алгоритмов лечебно-диагностических процедур новорожденным детям с ЭНМТ ОНМТ при рождении». На «круглых» столах, научно-практических конференциях принимались решения по внедрению совместно разработанного материала в образовательный процесс и в практическое здравоохранение.
Данные пособия являются учебно-методическим обеспечением практических занятий с симуляционными технологиями обучения по ДПП педиатрического профиля и самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы слушателей. Они используются в повседневной деятельности руководителями сестринских служб и представителями Роспотребнадзора. Содержание алгоритмов позволило разрабатывать практико-ориентированные задания и контрольно-оценочные средства для текущего контроля и итоговой аттестации слушателей циклов педиатрического профиля.
Таким образом, сформированная информационно-образовательная среда на основе социального партнерства помогает в решении проблем
выхаживания новорожденных детей в Удмуртской Республике.

Результаты

Качество подготовки врачей общей практики (семейных врачей) зависит не только от теоретических знаний врачей, но и от умения применять полученные навыки в практической деятельности. В круг обязанностей врача общей практики (семейного врача) входит оказание медицинской помощи независимо от ее профиля. Для этого ему необходимо обладать навыками и знаниями как в области терапии, так и в многочисленных смежных областях, среди которых неврология, офтальмология, дерматология, оториноларингология, кардиология и другие. Поэтому в настоящее время подготовка семейных врачей включает в себя широкий набор симуляционных образовательных методов. В Центре симуляционного обучения Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера семейные врачи могут совершенствовать свои навыки оказания медицинской помощи: базовый алгоритм сердечно-легочной реанимации (СЛР), электродефибрилляция, особенности ухода за тяжелыми пациентами (катетеризация мочевого пузыря у мужчин и женщин, обработка пролежней, постановка желудочного зонда, уход за стомой и т.д.), обследование молочных желез на онкопатологию, катеризация периферических вен, ректальное обследование, первичная хирургическая обработка ран и снятие швов, осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, бимануальное обследование таза, оценка различных положений матки; оценка нормальной и патологической матки, оценка нормальной шейки матки и ее патологических изменений, ведение родов на догоспитальном этапе

Проведение занятий с использованием симуляционных технологий требует творческого подхода в обучении, разработки специфических учебных модулей

симуляционного обучения. При освоении навыков используется пошаговая система обучения: от освоения базовых манипуляционных навыков до решения учебных клинических задач с интерактивным компьютеризированным контролем. Такой контроль позволяет оценить работу команды при оказании помощи и оценить вклад каждого врача в оказание этой помощи.

Работа на различных муляжах, симуляторах и тренажерах позволяет врачам, многократно отработать алгоритм действий каждого обучающегося и команды в целом, выбрать тактику лечения в различных неотложных ситуациях. Разработаны клинические задачи различного уровня сложности. Это создает ощущение уверенности у врачей и готовность оказать своевременную помощь даже в тех острых ситуациях, с которыми им приходится сталкиваться не так часто (например, промывание желудка при отравлениях, катетеризация при острой задержке мочеиспускания, пункция при спонтанном пневмотораксе, удаление инородных тел и т.д.). Семейные врачи (врачи общей практики) получают возможность эффективно осваивать и закреплять методики первичной хирургической обработки ран, проведения различных инъекций и пункций, обследования и самообследования молочных желез, бимануального гинекологического обследования и осмотра на зеркалах, алгоритмы оказания помощи беременным пациенткам и ведение родов на догоспитальном этапе.

Внедрение в обучение семейных врачей симуляционных технологий повышает уверенность врача и автоматизацию действий при проведении стандартных неотложных манипуляций, также позволяет моделировать редкие клинические ситуации. Все это способствует сокращению числа врачебных ошибок, уменьшению осложнений и повышению качества оказания амбулаторной помощи.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ.
На сегодняшний день ни один из известных мировых или отечественных симуляционных курсов по эндохирургии не является общепризнанным в отечественной доклинической подготовки по эндохирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Российское общество симуляционного обучения РОСОМЕД совместно с Российскими профессиональными сообществами хирургов и эндохирургов разработали в 2015 году и предложили хирургическому сообществу курс Базового эндохирургического симуляционного тренинга и аттестации, БЭСТА. Курс прошел всестороннее обсуждение на заседаниях XIX съезда Российского общества эндоскопиечских хирургов (16-18 февраля 2016 года в Москве). Тогда же, в рамках XIX Съезда РОЭХ на стенде Центра непрерывного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова участниками съезда проводилась практическая апробация упражнений курса.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
В результате апробации была установлена экспертная, конструктивная и дискриминантная валидность большинства заданий курса БЭСТА. Были сформулированы задачи следующего этапа исследований: определить конкретный «проходной балл» для всех заданий; пересмотреть конструкцию задания 5 «Клипирование и пересечение»; разработать методику исследования прогностической валидности курса.

ОБСУЖДЕНИЕ.
В ходе дальнейшего изучения и обсуждения курса стало ясно, что для его успешного широкого внедрения в отечественную образовательную практику необходимо следующее:
1. Доработка курса и завершение его валидации;
2. Получение официального статуса в профессиональном сообществе по симуляционному обучению – РОСОМЕД;
3. Официальное одобрение курса ведущими профессиональными сообществами хирургов и иных специальностей России и стран Содружества;
4. Разработка комплекса мер, облегчающих его практическое внедрение.

ВЫВОДЫ.
Проведены исследования и доказаны некоторые виды валидности курса БЭСТА (Базовый эндохирургический симуляционный тренинг и аттестация); определены задачи по его практическому внедрению в образовательную практику.

Результаты

Вопрос качественной и эффективной подготовки медицинских кадров является сегодня очень актуальной проблемой. Требования Государственных образовательных стандартов по вузовской, послевузовской и последипломной подготовке направлены на введение в учебный процесс обучающих симуляционных курсов, обеспечивающих отработку практических навыков и умений студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами и специалистами здравоохранения циклов профессиональной подготовки и переподготовки, отработку навыков работы в команде, развитие клинического мышления и формирование профессиональных компетенций специалистов.
В настоящее время признано, что использование интерактивных тренажеров, роботов-пациентов и виртуальных симуляторов:
- позволяет воссоздать реальную контролируемую ситуацию по отработке навыков оказания медицинской помощи;
- дает возможность для многократной отработки определенных упражнений и действий;
- обеспечивает контроль качества оказания медицинской помощи по результатам выполнения тренинга;
- обеспечивает индивидуальный подход в подготовке обучающихся.
Согласно Уголовному кодексу Российской Федерации, статья 124 «Неоказание помощи больному» в редакции от 06.07.2016, является уголовным наказанием. В этой связи любой медицинский работник обязан уметь проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР), так как состояние клинической смерти требует срочных мероприятий направленных на спасение жизни человека.
В этой связи в структуру программ подготовки студентов СамГМУ были введены обучающие симуляционные курсы по программе СЛР с последующей сдачей итогового зачета.
В исследовании было задействовано 84 студента СамГМУ прошедших симуляционное обучение на манекене SimMan 3G.
1 этап - соответствовал выполнению практических навыков после освоения теоретической части по программе СЛР;
2 этап – соответствовал выполнению практических навыков при проведении зачета, после практических занятий на манекене.
Наиболее частые ошибки при проведении комплекса СЛР представлены в таблице 1, где наглядно видно, что получение теоретических навыков является недостаточным для освоения комплекса мер при оказании помощи пациенту в состоянии клинической смерти.
После проведения практических занятий на симуляторе SimMan 3G, было статистически значимое увеличение положительных результатов по таким навыкам как: обеспечение личной безопасности проверки сознания, вызова бригады скорой медицинской помощи. Кроме этого студентам на практических занятиях удалось научиться правильно осуществлять компрессии грудной клетки с достаточной глубиной 5-6 см. и частотой 100-120 компрессий в минуту, а также проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «рот в рот».
Таблица 1. Наиболее частые ошибки при проведении СЛР на манекене:
Манипуляция 1 этап 2 этап t-кри-терий р
да нет да нет
Обеспечили личную безопасность 70 (83%) 14 (17%) 79 (94%) 5 (6%) 2,2112 0,028388
Проверили отсутствие сознания 71 (85%) 13 (15%) 80 (95%) 4 (5%) 2,3257 0,021246
Зарезервировали помощника и вызвали скорую помощь 62 (74%) 22 (26%) 73 (87%) 11 (13%) 2,1528 0,032779
Проверили отсутствие дыхания 78 (93%) 6 (7%) 81 (96%) 3 (4%) 1,0250 0,306853
Проверили пульсацию на сонных артериях 72 (86%) 12 (4%) 79 (94%) 5 (6%) 1,7973 0,074103
Установили руки на середину грудной клетки 66 (79%) 18 (21%) 75 (89%) 9 (11%) 1,8997 0,059212
Осуществляли компрессии с глубиной 5-6 см 26 (31%) 58 (69%) 78 (93%) 6 (7%) 10,6573 0,000000
Осуществляли компрессии с частотой 100-120/мин. 32 (38%) 52 (62%) 78 (93%) 6 (7%) 9,0762 0,000000
Зажимали нос до начала ИВЛ 72 (86%) 12 (14%) 79 (94%) 5 (6%) 1,7973 0,074103
Осуществляли ИВЛ объеме 450-500 мл 20 (24%) 64 (76%) 73 (87%) 11 (13%) -10,5796 0,000000
Дожидались пассивного выдоха 74 (88%) 10 (12%) 77 (92%) 7 (8%) -0,7642 0,445814
Попросили принести дефибриллятор 73 (87%) 11 (13%) 77 (92%) 7 (8%) -0,9948 0,321296
Проверяли эффективность СЛР через 2 мин. 74 (88%) 10 (12%) 79 (94%) 5 (6%) 1,3521 0,178180

Эффект от внедрения в образовательный процесс симуляционного курса дает целый ряд положительных результатов в виде повышение безопасности учебного процесса для пациентов и обучаемых; повышение уровня практической подготовки специалистов, снижение врачебных ошибок, уменьшение осложнений и повышение качества медицинской помощи населению в целом.

Результаты

За свою более чем сорокалетнюю историю объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) прочно вошёл в медицинское образование многих стран и активно используется при аттестации и сертификации врачей. Тем не менее при своей кажущейся простоте и изящности, экзамен может легко стать «пятым колесом» для обучающихся, преподавателей, администрации и представителей здравоохранения. Исходя из собственного опыта организации ОСКЭ в течение почти 10 лет, а также международных рекомендаций, можно отметить основные проблемные вопросы организации экзамена и способы избежать непредвиденных трудностей:

1. Слишком большие ожидания от экзамена. Несмотря на всю свою объективность и структурированность, ОСКЭ не может и не должен быть единственным методом оценки знаний и навыков. У него должна быть своя чётко определённая роль в оценке компетентности. Экзаменуемые, зная, что их будут оценивать по оценочному листу, не стремятся к развитию интегрированного клинического мышления, а мыслят фрагментарно, используя более простые задачи, чем в практике. Эти недостатки следует компенсировать внедрением других методов оценки – оценка на рабочем месте, мини-клинический экзамен, EPAs (entrustable professional activities, доверенная практическая деятельность), прогрессивное тестирование и т.д.
2. Неопределённость статуса экзамена. Любой экзамен должен восприниматься серьёзно и нести за собой определённые последствия для дальнейшего обучения или профессиональной деятельности. Учитывая высокие затраты на организацию ОСКЭ как в материальном, так и в моральном плане, ему должно быть определено достаточно высокое место в иерархии оценки уровня компетентности.
3. Недостаточное информирование обучающихся. Недостаточное информирование о целях, задачах, формате и других особенностях ОСКЭ создаёт излишнюю напряжённость среди экзаменуемых и заставляет искать способы «обойти» экзамен. Рекомендуется издать методические материалы с примерами станций, создать обучающие видео-ролики и сделать их доступными для обучающихся за несколько месяцев до ОСКЭ.
4. Расхождение программы обучения и программы оценки. Экзамен всегда должен оценивать то, чему обучали. К ОСКЭ достаточно сложно подготовиться, если экзаменуемый не обладает в совершенстве оцениваемыми навыками. Навыки, которые оцениваются на ОСКЭ должны быть неотъемлемой частью программы обучения или профессиональной деятельности врача.
5. Отсутствие объективности и структурированности. ОСКЭ по определению является «объективным» методом, оценка структурирована и стандартизирована оценочным листом, что должно гарантировать её независимость от субъективного мнения экзаменатора. Достижение этого результата требует соответствующей подготовки – «матрица» проведения экзамена, соответствие целям и задачам образовательной программы, валидные и достоверные инструменты оценки, заранее подготовленные экзаменаторы и стандартизированные пациенты.
6. Отсутствие клинического компонента. ОСКЭ – это не просто выполнение определённых навыков по заранее определённому алгоритму. Должна быть возможность проявить клиническое мышление, тем самым приблизив выполнение станции к реальной клинической деятельности.
7. Неподготовленные стандартизированные пациенты. Стандартизированные пациенты должны не просто читать с листа перечни своих симптомов и синдромов. Они должны быть актёрами, способными изобразить реального пациента. При этом пациенты должны быть стандартизированы, т.е. разыгрывать одинаковый сценарий для всех экзаменуемых.
8. Неподготовленные экзаменаторы. Все экзаменаторы должны ознакомиться с оценочными листами станции, а также критериями оценки заблаговременно до экзамена. При подготовке экзаменаторов можно использовать видеозаписи примерных станций и просить их оценить действия по видеозаписи, а затем согласовать свою оценку с коллегами и прийти к единой стратегии.
9. Усталость экзаменаторов в ходе экзамена. По ходу экзамена необходимо предусмотреть смену экзаменаторов на станциях через установленные промежутки времени.
10. Непрофессионально составленные оценочные листы. Оценочный лист должен валидно и достоверно оценивать выполнение станции. Существуют методы проверки валидности и надёжности оценочных инструментов.
11. Отсутствие системы оценки эффективности экзамена. Без наличия подобной системы невозможно будет сказать был ли экзамен на самом деле объективным, структурированным и клиническим.
12. Недостаточная образовательная составляющая. Любой экзамен должен стимулировать дальнейшую познавательную деятельность среди экзаменуемых. По результатам экзамена желательно предоставление устной или письменной обратной связи каждому участнику.
13. Недостаточная креативность при создании станций. Станции можно сделать гораздо более интересными, чем просто «выполните инъекцию» или «измерьте артериальное давление».
14. Непонимание преподавателями роли симуляционных технологий в обучении и оценке.
15. “The devil is in the detail”. Английская пословица очень хорошо отражает всю комплексность ОСКЭ. Перед началом экзамена необходимо предусмотреть всё до мелочей. Даже отсутствие ручки у экзаменатора может поставить под угрозу всё проведение экзамена.

Любые сложности легче предотвратить, чем исправлять потом их последствия. Особо опасной является ситуация, когда сложности и проблемы накапливаются и никто не обращает на них внимания. Есть риск, что изначально недостаточно продуманная практика проведения экзамена станет общепринятой, вызывая при этом недовольство среди обучающихся и преподавателей и подрывая авторитет одного из самых общепризнанных в мире форматов проведения клинического экзамена. Автор искренне надеется, что его рекомендации помогут избежать этого и организовать ОСКЭ в соответствии с наилучшей практикой в этой области.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ.
В минувшие десятилетия методики симуляционного тренинга сделали огромный скачок вперед. Уже почти в каждой практической медицинской специальности – хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии и пр. – имеются реалистичные тренажеры, позволяющие в значительной степени освоить азы манипуляций. Однако несмотря на совершающуюся на наших глаза «симуляционную революцию в медицинском образовании» до сих пор отсутствует четкое понимание места новых технологий в образовательном процессе. В частности, не ясна грань, на каком этапе подготовки следует переходить от симуляционного тренинга к клиническому обучению, с участием пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Эксперты в области симуляционного тренинга единодушны в мнении, что на существующем уровне развития технологий о замене клинического обучения симуляционном не может быть речи. Реалистичность, разнообразие и индивидуальность виртуальных симуляторов-тренажеров все еще недостаточна для подобной замены. Но вместе с тем уже существуют сотни устройств, чья эффективность применения на начальном этапе многократно доказана. Овладеть базовым уровнем выполнения подавляющего большинства практических навыков и умений можно вне стен клиники, без вовлечения в учебный процесс пациентов, а порой даже и преподавателей. Использование симуляционных методик дает целый ряд преимуществ перед обучением у постели больного, в процедурной, операционной или приемном покое, хотя при этом и не может их заменить.

Таким образом, оптимальным решением является их совместное применение, при этом не следует переходить к клиническому этапу обучения, пока не исчерпаны все возможности доклинического, симуляционного.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
Большинство из используемых симуляционных устройств прошло всестороннюю валидацию, в ходе которой для многих их них были установлены характеристики кривых обучения, экспертные значения и иные объективные характеристики роста мастерства. Устройства, имеющие подобные критерии мастерства, используются не только для сложных врачебных манипуляций (например, ангиографии), но и многих базовых врачебных и сестринских навыков – аускультации, пальпации, катетеризации, пункции и пр.

ОБСУЖДЕНИЕ.
Эти объективные параметры компетенции, продемонстрированные на симуляторе, и следует принять за основу при определении момента привлечения к обучению пациентов. Достижение «проходного балла» должно служить таким допуском, своеобразными «водительскими правами» для продолжения обучения в клинике. Причем для каждой из манипуляций эти права должны получаться отдельно – например, в виде практического тестирования в ходе обычного практикума. Получение такого допуска должно стать рутинной процедурой, каковой сегодня является освоение внутримышечных инъекций на поролоновом фантоме и итоговый зачет в конце занятия.

ВЫВОДЫ.
В ходе совместного применения традиционных и симуляционных методик практической подготовки переходить к клиническому этапу обучения следует после того, как исчерпаны все возможности доклинического, симуляционного этапа. Этот переход возможен после успешного объективного тестирования уровня выполнения манипуляции с помощью симуляционных технологий.

Результаты

Цель исследования. Оценить возможности организации обучения в условиях симуляционного центра университета
Материалы и методы. С ноября 2015 года по май 2016 года проводилась работа на базе многопрофильного Центра симуляционного образования МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Центр занимает площадь более 500 м². Учебные помещения включают 3 учебные класса на 20 мест для проведения теоретических занятий, 1 модульный учебный класс для проведения мастер-классов, 5 тематических имитационных кабинетов. В учебном процессе использовано боле 200 тренажеров 2-5 уровней реалистичности, позволяющим производить отработку наиболее распространенных сестринских и врачебных манипуляций у взрослых пациентов и детей (новорожденные, 1 год). Контингент обучающихся в Центре симуляционного образования был представлен студентами Университета, ординаторами по специальности «нейрохирургия» и практикующими врачами нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами, проходящими обучение на мастерклассах. Занятия со студентами проводились по дисциплинам «реаниматология», «хирургия», «уход за больными». Оценивалось количество обученных курсантов, количество выполненных ими симуляций медицинских вмешательств, количество отработанных навыков выполнения медицинских вмешательств.
Результаты. За 7 месяцев на базе симуляционного центра МГМСУ им. А. И. Евдокимова прошли обучение 819 слушателей, из них студенты составили 94% (767 человек), ординаторы по специальности «нейрохирургия» - 1% (6 человек), врачи – нейрохирурги – 6% (46 человек), врачи-челюстно-лицевые хирурги – 1% (6 человек). За отчетный период слушателями симуляционного центра было выполнено 1546 симуляции медицинских вмешательств, отработано 37 навыков.
По дисциплине «хирургия» выполнено 130 симуляций. Отрабатывались 4 навыка: ректальное исследование, плевральная пункция, лапароцентез, навыки выполнения лапароскопических операций.
По дисциплине «уход за больными» выполнено 20 симуляций, отрабатывались 2 навыка (катетеризация мочевого пузыря и установка желудочного зонда).
По дисциплине «реаниматология» выполнено 1191 имитация медицинских манипуляций. Отрабатывались навыки сердечно-легочной реанимации, прием Геймлиха.
По дисциплине «нейрохирургия» выполнено 205 симуляций оперативных вмешательств: 114 имитаций операций на черепе и головном мозге, 75 симуляций микрохирургических вмешательств на сосудах, 16 имитаций хирургических вмешательств на позвоночнике. Количество нейрохирургических навыков, включенных в программу обучения за указанный период составило 26: техники выполнения основных нейрохирургических доступов, основных краниобазальных доступов, наложения сосудистого микроанастомоза, черепно-лицевого остеосинтеза при черепно-мозговой травме.
По дисциплине «челюстно-лицевая хирургия» курсантами выполнено 12 имитаций хирургических вмешательств. Отработаны 3 навыка: синус-лифтинг, костнаяипластика альвеолярного края нижней челюсти аутотрансплантатом, установка зубного имплантата.
Выводы. Рациональное использование имеющихся ресурсов, внедрение симуляционных технологий в процессе обучения ординаторов и практикующих врачей различных специальностей позволяет эффективно организовать работу симуляционного центра и достигнуть высоких показателей его деятельности.

Результаты

Основные пути развития системы медицинского образования направлены на совершенствование образовательной программы и должны приводить к достижению конечных результатов обучения каждым обучающимся. Высокая эффективность любых мероприятий возможна только при учете роли индивидуальных когнитивных процессов в обучении. Результаты имеющихся исследований доказывают влияние различных факторов на когнитивную нагрузку студентов в ходе учебного процесса, но нет данных о комплексном взаимодействии этих факторов. Нами построена обобщенная модель подготовки специалиста, учитывающую как индивидуальные характеристики, так и особенности образовательной программы. С одной стороны, плохо структурированная образовательная программа, неэффективные стратегии обучения приводят к повышению посторонней когнитивной нагрузки, что, в свою очередь, может вызвать стресс у обучающегося. С другой стороны, стресс, обусловленный личностными факторами, приводит к повышению посторонней нагрузки. Лишь высокая мотивация дает возможность преодолеть негативное влияние стресса и посторонней нагрузки и достигнуть хороших результатов в обучении. Тем не менее возможности мотивации не безграничны, и очень скоро студенты могут потерять интерес к обучению, что значительно снижает вероятность достижения обучающимися требуемых компетентностей.

В исследовании приняли участие 577 студентов всех курсов специальности «Общая медицина» Карагандинского государственного медицинского университета. Проводился анкетный опрос по определению личностных характеристик, стресса, продуктивности стратегий обучения, когнитивной нагрузки и мотивационных конструкций. Использовались адаптированные и переведённые на русский язык международно-признанные инструменты: опросник восприятия стресса, Фрайбургский личностный опросник, модель мотивации 3x2, определение стиля обучения по Колбу, опросник измерения когнитивной нагрузки. В качестве показателя студенческой успеваемости использовались GPA и результаты прогрессивного тестирования. Прогрессивное тестирование состояло из 150 вопросов, направленных на определение достижения студентами конечных результатов обучения. В тестировании предполагается использование одного варианта заданий на всех курсах обучения. Индивидуальный уровень усвоения образовательной программы определяется не абсолютными результатами тестирования, а соотнесением этих результатов к среднему уровню по курсу. При этом предполагается рост общего балла от младших курсов к старшим, что свидетельствует о прогрессе студента в освоении образовательной программы.

В результате исследования было показано, что традиционный подход к оценке успеваемости в виде GPA не позволяет оценить достижение студентами конечных результатов обучения, так как отражает только «настойчивость» студента в достижении наилучших результатов по всем изучаемым дисциплинам, но не позволяет интегрально оценить «выживаемости» знаний и навыков. Балл GPA не коррелировал с баллом прогрессивного тестирования (ПТ), оценивающего уровень достижения конечного результата. По результатам кластерного анализа были выделены 4 примерно равных по количеству групп студентов, имеющих высокий балл GPA, но низкий балл ПТ (187 студентов); низкий балл GPA и высокий балл ПТ (104 студента); низкий балл и GPA, и ПТ (153 студента); высокий балл GPA и ПТ (133 студента).

По результатам факторного анализа было выявлено, что наиболее выраженным компонентом восприятия студентами учебного процесса явилась естественная и посторонняя когнитивная нагрузки (11% общей дисперсии), отражающие сложность выполняемого задания в ходе обучения и нагрузку, возникающую из-за плохого оформления изучаемого материала, непонятных инструкций и заданий, диссонанса текста и иллюстраций к нему, наличия непонятных предложений и терминов. Далее, с незначительно меньшим процентом объяснённой дисперсии (по 10%) следовали стресс, воспринимаемый студентами, и мотивация к обучению. В четвёртый компонент (9% дисперсии) вошли такие личностные факторы как эмоциональная лабильность, депрессивность, застенчивость, невротичность, феминизм, отражающие в целом также стрессоустойчивость к учебному процессу. В пятый компонент (8%) вошли спонтанная агрессивность, реактивная агрессивность, раздражительность и открытость. Шестой компонент (7,5%) был представлен полезной когнитивной нагрузкой, непосредственно отражающей процесс освоения материала и создания новых связей между изученным и изучаемым материалом. Седьмой и восьмой компоненты (по 5% дисперсии) были представлены факторами модели Колба – противопоставлением конкретного опыта абстрактным мышлением и активного экспериментирования наблюдениями с размышлением. Девятый компонент (4%) включал такие социальные факторы как общительность и экстраверсия. Показатели успеваемости расположились на последнем десятом месте с 3% объясняемой дисперсии.

В выделенных с помощью кластерного анализа 4 группах был проведён множественный регрессионный анализ между параметрами, входящими в указанные компоненты, и успеваемостью. Было продемонстрировано, что у студентов разных групп (выделенных по уровню «настойчивости» в получении знаний и их «выживаемости») определяются различные тенденции в освоении материала и включаются отличающиеся между собой механизмы достижения цели. Этот факт не может быть проигнорирован при планировании образовательной программы.

Совершенствование образовательной программы возможно за счет развития компетентностно-ориентированного подхода, обучения, ориентированного на студента, системного подхода к оценке студентов и непрерывного профессионального развития преподавателей. В ходе образовательного процесса необходимо проводить мониторинг психоэмоционального состояния обучающихся, разрабатывать и внедрять методы психофизиологической коррекции, а также внедрить политику отбора наиболее профессионально подготовленных абитуриентов для обучения в медицинском вузе.

Результаты

Важной проблемой традиционного медицинского образования во все времена остаются трудность формирования у специалистов способности к быстрому принятию верного решения в клинической ситуации и недостаточное освоение практических навыков, особенно при оказании неотложной помощи. Использование симуляторов для обучения хирургов позволило изменить сложившуюся ситуацию. Так в общей хирургии применение симуляторов уже давно заняло свое прочное место. В нейрохирургии же из-за сложности модели использование симуляторов было ограничено. Улучшение компьютерных технологий, развитие устройств тактильной обратной связи позволило создать виртуальные симуляторы нейрохирургических операций. Использование нейрохирургических симуляторов в высшем медицинском образовании и на этапах дополнительного профессионального образования без сомнения, очень важно, но мало применимо для формирования базовых нейрохирургических навыков. Для отработки навыка доступа к головному мозгу – трепанации необходимо использование либо биологического материала (трупного или животного происхождения) или симуляторов.
Использование биологического материала от животных или умерших людей сопряжено со значительными юридическими и материальными затратами. Для решения данной проблемы авторским коллективом на базе Центра симуляционного обучения Пермского государственного медицинского университета и отделения нейрохирургии ГБУЗ ПК МСЧ №11 г. Перми разработан тренажер для отработки техники трепанации черепа. Применение тренажера для отработки техники трепанации черепа позволяет их избежать проблем биологической безопасности при использовании трупного материала и снизить расходы на обучение.
В тренажере используется съемный сменный блок, имитирующий послойное строение в лобно-теменно-затылочной и височной областях мозгового отдела черепа (кость, твердая мозговая, паутинная, сосудистая и мягкая мозговые оболочки и вещество головного мозга) с высокой степенью реалистичности.
Особенностью тренажера является использование сменных блоков с нормальными топографо-анатомическими особенностями области черепа и морфологическими проявлениями травм и новообразований головного мозга для применения, как ручного, так и механического способа разъединения костной ткани свода черепа. Разработанный тренажер позволяет получить реалистичные тактильные ощущения при наложении фрезевых отверстий и выпиливании костно-апоневротического лоскута, вскрытии твердой мозговой оболочки и удалении искусственной гематомы или новообразования. Для создания различных клинических ситуаций возможно использование разных блоков с искусственным кровоизлиянием в субарахноидальное и(или) эпидуральное пространство или имитацией опухоли.
Апробация тренажера проходила на занятиях СНК «Симуляционное обучение в медицине», а также на занятиях по предмету «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» для студентов лечебного факультета и занятиях по «Оперативной хирургии» для врачей ординаторов хирургического профиля, под контролем сотрудников кафедры нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии и отделения нейрохирургии ГБУЗ Пермского края «Медико-санитарная часть № 11 имени С.Н. Гринберга» г. Перми.
Студентами и ординаторами, а так же экспертами нейрохирургами отмечена приближенность реалистичности тактильных ощущений выполнения этапов трепанации свода черепа на тренажере с аналогичными на биологическом материале.
Продолжающаяся работа над усовершенствованием тренажера в направлении создания имитации морфологического субстрата различных клинических ситуаций позволит создать полноценный малобюджетный учебно-методический симуляционный комплекс для нейрохирургических вмешательств для использования у широкого круга обучающихся от уровня высшего медицинского образования и до уровня специальной подготовки на дополнительном профессиональном образовании.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ.
Подготовка медицинских работников с использованием симуляционных методик развивается в России стремительными темпами. При этом все больше наблюдается отставание в сфере подготовки кадров, осуществляющих симуляционное обучение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Совместно с Министерством здравоохранения России и ассоциацией АСМОК обществом РОСОМЕД проводятся научно-практические семинары. РОСОМЕД ежегодно публикует практические руководства по симуляционному обучению – уже опубликованы пособия по широкому спектру вопросов, а также специализированные: по лечебному делу, хирургии, анестезиологии и реаниматологии, по акушерству и гинекологии, неонатологии и педиатрии. Регулярно издается печатный орган - журнал «Виртуальные технологии в медицине». Множество материалов опубликовано онлайн – в чем велика заслуга отдельных энтузиастов, бесплатно публикующих свои наработки как на сайтах симуляционных центров, так и на сайте rosomed.ru. Таким образом, методическая база уже вполне широка.

Однако при проведении добровольной аккредитации симуляционных центров страны обнаружилась значительная неоднородность степени подготовки кадров, осуществляющих симуляционное обучение, во многих центрах недостаточно полно используются возможности симуляционного оборудования, обучение ведется по устаревшим или малоэффективным методикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
В этом году издание, подготовленное обществом РОСОМЕД, было нацелено именно на основное, базовое звено – на специалистов симуляционного медицинского симуляционного обучения (СМСО). Это учебное пособие было составлено по несколько иному принципу: главы четко структурированы по темам, посвященным отдельным крупным вопросам, в конце каждой главы приведены контрольные вопросы с множественным выбором вариантов ответа. Данное пособие находится в раздаточных материалах участников конференции РОСМЕДОБР и съезда РОСОМЕД-2016.

ОБСУЖДЕНИЕ.
Мы полагаем, что на основании данного учебного пособия должна быть составлена компактная, но вместе с тем емкая программа базовой теоретической подготовки СМСО, вопросы, размещенные после каждой главы, должны лечь в основу контрольных вопросов и все эти материалы размещены в онлайн.

Каждый желающий может с ними ознакомиться и самостоятельно себя протестировать для самоконтроля, а затем пройти добровольную аттестацию РОСОМЕД и получить Сертификат СМСО. Обществу РОСОМЕД необходимо разработать положение о добровольной аттестации СМСО и непосредственно процедуру ее проведения. Это сможет устранить перекосы, возникшие в области подготовки кадров по медицинскому симуляционному обучению и повысить качество медицинского образования в целом.

ВЫВОДЫ.
Для устранения отставание в сфере подготовки кадров, осуществляющих медицинское симуляционное обучение, предлагается создать общедоступный базовый курс для специалистов симуляционного обучения и разработать процедуру их добровольной аттестации по итогам освоения курса.

Результаты

В настоящее время одним из ключевых направлений улучшения деятельности службы охраны материнства и детства является борьба с младенческой смертностью, в структуре которой преобладает смертность новорожденных. Поэтому особое значение имеет оказание квалифицированной медицинской помощи при критических состояниях в неонатологии.
За 2015 год уровень младенческой смертности в Волгоградской области снизился по сравнению с 2014г. с 7,9‰ до 6,5 ‰ (на 21,2%), прежде всего, за счет снижения смертности новорожденных с 4,5‰ в 2014г. до 3,5‰ в 2015г. (на 24,4%). Однако, как показал клинический аудит ведения 50 новорожденных (в том числе 8-ми с летальным исходом) на основе анализа 35 историй развития новорождённых с тяжелой асфиксией и 15-ти - с мекониальной аспирацией:
• в 68% случаев встречались дефекты организационно-тактического характера (чаще всего - отсутствие в табели оснащения родильных залов мекониальных аспираторов; отсутствие аппаратов ИВЛ с Т-коннекторами, с опцией СРАР; пульсоксиметров; оказание помощи одним специалистом, а не бригадой);
• в 78% - лечебно-диагностические дефекты (нарушение последовательности основных реанимационных мероприятий; неверный выбор стартовых концентраций кислорода в воздушной смеси; не своевременное начало непрямого массажа сердца; отсутствие контроля КЩС в артериальной крови пуповины).
В значительной мере выявленные дефекты были обусловлены дефицитом квалифицированных кадров: обеспеченность врачами неонатологами в родовспомогательных учреждениях области составляет в среднем 53,7%.
В этой связи в 2015г. в Волгоградской области были организованы состоящие из 2-х человек бригады инструкторов по первичной реанимации новорождённых (ИПРН) для 26 родовспомогательных учреждений. Бригады включали в учреждениях первого уровня врача педиатра (или врача анестезиолога-реаниматолога) и медицинскую сестру (или акушерку); в учреждениях второго - врача неонатолога и врача анестезиолога-реаниматолога ( или медицинскую сестру); в перинатальных центрах - врача неонатолога и/или врачей анестезиологов-реаниматологов.
ИПРН должны были в последующем решать следующие основные задачи:
• проведение цикловых занятий с частотой не менее четырех раз в год для врачей неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, акушерок, медицинских сестер, принимающих участие в ведении родов;
• текущий контроль знаний и внеплановые проверки навыков реанимации новорожденных у сотрудников;
• ведение журнала учета результатов контроля навыков с целью использования при назначении стимулирующих выплат.
Предварительно были проведены два научно-практических семинара с международным участием по подготовке ИПРН; перед началом практической деятельности бригады инструкторов прошли 4-х часовую подготовку в Обучающем симуляционном центре по акушерству, гинекологии и перинатологии Волгоградского государственного медицинского университета (далее - ОСЦАГП).
Всего в 2015г. на базе ОСЦАГП было проведено 36 практических семинаров с контролем навыков и умений у 68 специалистов из 30 районов области, в том числе - контроль умения интубировать новорожденного ребенка на манекене с фиксацией времени; отработка навыков командной работы на симуляторе при моделировании ситуации оказания помощи новорожденному с тяжелой асфиксией или мекониальной аспирацией с обязательной фиксацией времени. Согласно результатам контрольного тестирования специалистам пяти бригад инструкторов (17%) рекомендован повторный контроль в ОСЦАГП ввиду отсутствия должных навыков и умений по организации системы обучения принципам первичной реанимации новорожденных.
Вышеизложенное детерминирует целесообразность развития системы ИПРН, что позволит повысить качество оказания квалифицированной медицинской помощи при критических состояниях в неонатологии путём более широкого привлечения к обучению в ОСЦАГП «смежных специалистов» (в первую очередь, педиатров) и среднего медицинского персонала с реализацией краткосрочных (например, 18-ти часовых) программ (продолжая осуществлять в полном объёме подготовку по рекомендованным МЗ РФ 72-м часовым унифицированным программам «Интенсивная терапия в неонатологии - практические навыки и умения», «Клиническое акушерство», «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах»). Но развитие данного направления (системы инструкторов) предполагает законодательную поддержку со стороны Министерства здравоохранения.

Результаты

Медицинский институт Балтийского федерального университета им. И. Канта с 2012 года проводит обучение студентов высшего и среднего профессионального образования, интернов, ординаторов и слушателей постдипломного образования в центре симуляционного обучения.
В течение нескольких лет из одного кабинета симуляционного обучения институт смог создать симуляционную клинику - аттестационный центр, где ежегодно практические навыки отрабатывают не менее 500 обучающихся медицинского института всех уровней образования.
Симуляционная клиника - аттестационный центр организационно разделена на тематические кабинеты, в которых обучающиеся и слушатели на самых современных манекенах и роботах-симуляторах имеют возможность отрабатывать необходимые им практические навыки. Наиболее интересными направлениями в обучении являются акушерско-гинекологический класс и «палаты интенсивной терапии».
В минувшем 2015/2016 учебном году в симуляционном центре отработали практические навыки более обучающиеся по следующим программам:
1. «Базовая сердечно-лёгочная реанимация» пройдена 343 обучающимися, из них: 121 студент 1 курса, 106 – 2 курса, 116 – 3 курса;
2. «Расширенная сердечно-лёгочная реанимация» - 83 обучающимися, из них: 54 студента 4 курса, 29 – 5 курса;
3. «Расширенная сердечно-лёгочная реанимация для врачей» отработана у 32 интернов и ординаторов.
За основу программы взяты рекомендации Европейского совета по реанимации 2015. Были созданы сценарии, которые проводились на роботах-симуляторах «METIMEN» и «ISTAN», манекенах – тренажёрах: «Профи», «Алекс», «Майкл» и т.д.. Кроме непосредственных задач обучения и формирования навыков быстрой оценки критической ситуации и переходу к СЛР, в игровой форме студентов с 1 по 5 курсы приучали к возможной ненадёжности показателей прикроватного монитора – путём отключения пульсоксиметра, переключения отведений ЭКГ и т.д., а также к случайной подмене данных лабораторных показателей. Все участники образовательного процесса отмечали крайнюю необходимость развития подобных методов обучения и расширение областей их использования.
В качестве пилотного проекта в 2015/16 учебном году у первокурсников 31.05.01 «Лечебное дело» была введена дисциплина «Основы неотложной помощи» в объеме 2 – зачетных единиц (72 часа), в рамках которого обсуждались ранняя диагностика и первая помощь при развившихся критических состояниях. Среди которых: травмы, ранения, кровотечения, шок, гипертонический криз, инфаркт, инсульт, судорожный синдром анафилаксия, острый живот, тепловой удар, ожоги, переохлаждение, утопление, удушение, электротравма, отравления, бронхиальная астма, укус змей/медуз. Обучение проходило на фантомах, манекенах и роботах-симуляторах различного уровня реалистичности, а также на волонтёрах из числа студентов.
Контингент студентов составил 121 человек из них: 28 юношей и 93 девушки. Все обучающиеся в полной мере получили представления об объёме знаний, необходимых для эффективного купирования этих состояний и освоили начальные навыки оказания первой помощи.
Несмотря на относительную реалистичность манекенов и роботов-симуляторов, все студенты отмечают эффект полного погружения в созданный сценарий. Дружественная атмосфера и безоценочное восприятие полученных результатов со стороны преподавателей помогают студентам перешагнуть через свои страхи и неуверенность и, осознав необходимость происходящего и неполноту собственных знаний, наполнять себя собственными мотивациями.
Крайне важным в работе симуляционного центра является проведение дебрифингов, во время которых студенты сначала с неохотой, а потом всё больше и больше раскрываясь, - делятся впечатлениями о произошедшем во время кейса и «впитывают» комментарии. Совместный анализ случившегося позволяет лучше запомнить тему и сформировать нужную модель поведения при отработанных ситуациях.
Подводя итог, необходимо сказать, что симуляционное обучение – один из мощнейших инструментов в формировании мотиваций к самообразованию, закреплении теоретических знаний и оттачивании практических навыков. Считаем, что симуляционное обучение реально начинать с 1 курса высшего профессионального образования.

Результаты

Обучение врачей навыкам общения с пациентами активно развивается во всем мире последние 20-25 лет, соответствующие занятия проводятся как со студентами-медиками, так и с дипломированными специалистами. Практика показывает, что обучение навыкам общения наиболее эффективно, если овладение навыками коммуникации интегрировано в процесс обучения клиническим навыкам: таким образом, медицинским работникам в дальнейшем проще интегрировать навыки общения в свою повседневную практику. Как и любое овладение практическими навыками, обучение навыкам общения наиболее эффективно, когда учебная ситуация позволяет провести практическую отработку изучаемых навыков, поэтому во всем мире «золотым стандартом» обучения навыкам общения для врачей являются тренинги с участием симулированных пациентов – специально подготовленных актеров, которые выполняют две основные задачи: с максимально возможной реалистичностью играют роль пациента в ходе разыгрываемой в ходе тренинга консультации медицинского работника с пациентом, а после игры дают обучающемуся обратную связь, в которой рассказывают о своем восприятии прошедшей консультации и связанных с ней эмоциональных переживаниях.
В 2016 году на базе Центра непрерывного профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова был проведен экспериментальный цикл занятий для студентов по навыкам общения с пациентами. Эти занятия проводились для студентов 2 курса педиатрического факультета и составляли отдельный учебный модуль в рамках дисциплины «Сестринское дело». С каждой группой студентов (около 20 человек) проводилось одно занятие продолжительностью 5 академических часов, всего нами было проведено 14 занятий. Программа занятий разрабатывалась совместно специалистами по навыкам общения в медицине и преподавателями кафедры «Пропедевтика детских болезней», таким образом, чтобы навыки общения позволили студентам эффективно решать те задачи, которые будут стоять перед ними в ходе сестринской практики на 3 курсе. Исходя из этих задач, в программу занятий были включены следующие темы:
• Подготовка к общению с конкретным пациентом
• Установление контакта с пациентом и выяснение имеющихся у него жалоб и вопросов.
• Донесение до пациента новой для него информации на примере сложных диагностических процедур, таких как колоноскопия или гастроскопия (поскольку на практике нередко именно медсестре или медбрату приходится готовить пациента к процедуре и отвечать за его полную информированность).
Занятия проходили в формате тренинга с участием симулированного пациента. В процессе тренинга студенты имели возможность провести консультацию с симулированным пациентом, проанализировать ее вместе с преподавателем и группой, получить обратную связь от самого пациента и, затем, повторно провести ту же самую консультацию с учетом результатов обсуждения.
Перечислим навыки, которыми овладевали студенты в ходе тренинга:
• структурирование хода консультации таким образом, чтобы решить все необходимые задачи за отведенное для консультации время;
• выстраивание расспроса пациента так, чтобы получить максимально полный перечень жалоб, потратив на это минимум времени;
• эффективное слушание пациента;
• отслеживание и сознательное использование собственных невербальных и паравербальных (интонация, громкость голоса) проявлений;
• определение того, какая именно информация необходима данному пациенту и доступное изложение этой информации;
• проверка понимания информации пациентом.

После занятия мы просили всех студентов поделиться впечатлениями. Наиболее часто в отзывах звучали следующие тезисы:
• опыт ролевой игры с симулированным пациентом позволил существенно снизить тревогу перед предстоящей практикой в больнице, студенты чувствовали себя более подготовленными к общению с реальными пациентами;
• изменилось представление о роли общения во врачебной практике, студенты декларировали свою готовность более осознанно и ответственно подходить к вопросам выстраивания коммуникации с пациентами;
• в ходе тренинга студенты расширили свои представления о потенциальных трудностях в общении с пациентами, и, в то же время, познакомились со стратегиями их преодоления.
Отметим, что никто из студентов не выразил сомнения в важности для врача обучения навыкам общения, также никто не подвергал сомнению эффективность работы с симулированным пациентом для такого обучения. Напротив, студенты демонстрировали высокий уровень заинтересованности и готовности к продолжению обучения в подобном формате. Также у студентов не возникло трудностей с усвоением учебного материала тренинга, несмотря на отсутствие опыта реального общения с пациентами.
На нескольких занятиях у нас не было возможности привлечь профессионального симулированного пациента, поэтому в роли пациента во время ролевой игры выступал один из преподавателей клинических дисциплин. Этот опыт оказался не вполне удачным, поскольку преподавателю было трудно выйти из своей профессиональной позиции, в результате чего его поведение в ходе консультации существенно отличалось от поведения реального пациента и, таким образом, студенты не имели возможности в полной мере в учебной ситуации подготовиться к работе в реальных условиях. Это доказывает важность и ценность работы на тренингах именно прошедших специальную подготовку симулированных пациентов.
Таким образом, мы оцениваем наш опыт проведения тренинговых занятий по навыкам общения в медицине как успешный и надеемся, что в дальнейшем подобные занятия с привлечением симулированных пациентов будут все более широко внедряться в программу подготовки будущих медицинских работников.

Результаты

На сегодняшний день преподаватель перестал быть единственным источником знаний студентов. Избыток информации, а также её доступность ставят под сомнение необходимость стандартных лекций и семинаров. Зачем приходить на занятие, если я могу найти ту же информацию, а зачастую даже более наглядную, в два клика? Тем не менее, вопрос применения знаний остается открытым. Как ориентироваться в потоке информации, как суметь быстро сообразить и применить свои знания? Указанные проблемы становятся настоящим вызовом для современного преподавателя, вынуждающим придумывать новые формы образовательного процесса, новые образовательные технологии.
На кафедре факультетской хирургии № 1 МГМСУ имени А.И.Евдокимова с 2013 года разработана модель семинарских занятий для студентов 4 курса лечебного факультета с использованием ежедневных «диагностических олимпиад».
Диагностическая олимпиада проводится в конце занятия в качестве практической формы применения знаний. В учебной группе определяются два капитана, которые набирают себе команду участников. После чего обе группы студентов курируют реального больного. При этом больные предупреждены о том, чтобы диагнозов и результатов обследования не сообщать. За ограниченное время (обычно 5 минут) студенты должны побеседовать с пациентом, провести физикальное обследование. После чего студенты расходятся по разным комнатам для внутрикомандной дискуссии. В ходе дискуссии они должны сформулировать предварительный диагноз и план обследования данного больного. Преподаватель периодически заходит к командам с целью узнать какие мысли появились у студентов, а также по запросу предоставить данные дополнительных методов исследования без интерпретации результатов. Например, если для постановки диагноза студентам требуется обзорная рентгенография органов брюшной полости, преподаватель даст сам снимок без каких-либо пояснений. Интерпретировать данные команды должны сами. После того как преподаватель трижды зашел в каждую комнату, команды собираются в одном месте и капитаны оглашают полный клинический диагноз и его обоснование. Если обе команды ставят верный диагноз побеждает та, что использовала меньшее количество методов исследования.
За 3 года по данной образовательной технологии обучено около 300 студентов. По результатам анкетирования студентов в конце цикла выявлено следующее:
1. абсолютное большинство студентов выделяют диагностические олимпиады как «лучшее, что с ними было за время учебы в медицинском университете»
2. абсолютное большинство студентов на вопросы появился ли интерес к хирургии, а также хотели бы они, чтобы на других кафедрах преподавание велось так же ответили утвердительно

Результаты

При проведении непрерывного медицинского образования механизм объективного контроля имеющихся и полученных знаний крайне сложен. Заставить взрослых людей отвечать на вопросы билетов в виде классического школьного экзамена не интересно ни экзаменуемому, ни экзаменатору. Это не рождает мотивацию к получению знаний и даже не всегда этично. Предлагаемый нами вариант оценки знаний при решении многоуровневых ситуационных задач рождает внутреннюю положительную мотивацию к овладению определенной информацией и позволяет конструктивно изменить форму проведения экзамена, делая его интересным для обоих участников этого процесса.
Традиционные формы клинических ситуационных задач широко представлены в учебной литературе по хирургии, но содержат весьма скудную информацию о больном, изложенную в телеграфном стиле. В тоже время журнальные публикации по демонстрации редких и казуистических случаев имеют подробные сведения по клинике, методам обследования и лечения. Именно такой подход в создании многоуровневых ситуационных задач целесообразно использовать при формировании учебно-методического комплекса кафедры хирургии, занимающейся одновременно вузовским и послевузовским образованием.
Ситуационные задачи необходимо представить в виде выписки из истории болезни реального пациента с пакетом копий документов, отражающих результаты различных методов обследования и лечения. К каждой задаче прилагаются вопросы четырех уровней сложности. Первый уровень предназначен для студентов 5 курса, касается теоретических дисциплин (анатомия, патфизиология и др.) и базовых клинических данных. Второй уровень предназначен для итоговой государственной аттестации на 6 курсе и включает вопросы первого уровня и свои, касающиеся уже клинической дисциплины. Третий уровень вопросов предназначен для промежуточной и итоговой аттестации интернов и ординаторов. В него входят два предыдущих уровня вопросов и свой, включающий уже чисто хирургические моменты деталей операции и всех лечебных пособий у конкретного больного. Наконец, четвертый – самый высокий уровень вопросов, включающий три предыдущих и свои, предназначен для аспирантов, докторантов и врачей курсантов ФПК и ППС. Здесь возможен весь спектр вопросов по знаниям хирурга, аналитика, эксперта.
При этом помимо обязательных вопросов на всех уровнях по каждому приведенному исследованию могут быть еще и свои дополнительные вопросы. И это будет полноценный клинический разбор, аналогичный таковому у постели больного с описанной патологией. Благодаря разным уровням вопросов, задачи уместно применять для оценки знаний всех обучающихся на кафедре – от студентов до хирургов со стажем и врачей общей практики. Задачи имеют несколько клинических примеров по одной нозологической форме заболевания, но с разными вариантами течения и методами лечения.
Необходимо подчеркнуть, что интересных, сложных и поучительных случаев в нашей повседневной практике бывает достаточно много, не надо ничего придумывать. Необходимо «лишь» все грамотно и доходчиво изложить, сделать соответствующие акценты, убрать ненужное и украсить имеющимися иллюстрациями дополнительных методов исследования (результатами лабораторных исследований, данными лучевых и эндоскопических методов диагностики, заключениями морфологического анализа и другими). Причем, если на кафедре, в клинике такая работа будет поручена интернам, ординаторам и молодым докторам, то и для них самих участие в составлении и редактировании подобных ситуационных задач будет являться хорошей школой теоретической подготовки по различным разделам хирургии. Контроль этого процесса со стороны администрации и руководства больницы позволит дополнительно проанализировать результаты лечения больных в клинике, оценить их с другой стороны, сделать соответствующие выводы и, возможно, принять своевременные и адекватные меры по изменению тактики лечения пациентов и техники выполнения хирургических вмешательств.
Крайне важно, что в подобном формате можно рассматривать не только классические варианты течения хирургической патологии и благоприятные результаты лечения, но и атипичные по клиническому течению ситуации, неадекватные действия врачей и даже неблагоприятные исходы, что не менее важно для приобретения в конечном итоге коллективного клинического опыта. Возможно, что имеет смысл обмениваться подобными материалами с целью создания банка(реестра) данных в рамках программы непрерывного медицинского образования РОХ, которая должна начинаться на клинических кафедрах хирургического профиля на старших курсах в ВУЗах и далее, проходя через интернатуру, ординатуру, аспирантуру и докторантуру, продолжаться всю жизнь, включая все этапы профессионально роста специалистов.
Кстати, через такие ситуационные задачи можно и нужно внедрять в сознание хирургов современные позиции диагностики и лечения различной хирургической патологии, заложенные в Национальных клинических рекомендациях. Пусть даже в некоторой игровой форме – это будет только повышать эффективность обучения в целом. При этом стоит подумать о необходимости и возможности создания определенных тестовых программ различного уровня сложности, содержащих набор из нескольких ситуационных задач, для проведения этапных, аттестационных, сертификационных экзаменов, а в дальнейшем – и аккредитаций, с целью повышения их образовательной ценности при подготовке и объективизации оценки уровня компетентности специалистов при сдаче экзамена.

Богомолов Н.И. – ФГБОУ ВО «Читинская ГМА» МЗ РФ

Результаты

С 2012 года на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ имени А.И.Евдокимова, а с марта 2016 года на базе МСЦ Боткинской больницы ведется исследование корреляции базовых навыков лапароскопии со спектром выполняемых операций. За эти годы проанализированы данные более чем 450 оперирующих хирургов, урологов, гинекологов. Собранные данные позволили нам выяснить следующее: 1. более 80 % докторов, оперирующих лапароскопически не владеют навыками интракорпорального шва. 2. хирурги, владеющие навыками интракорпорального шва выполняют больший спектр лапароскопических операций.
Это позволило сформулировать следующие положения - необходимо масштабное обучение хирургов, а также обучающие программы должны быть основаны на обучении мануальному лапароскопическому шву.
С марта 2016 года на базе МСЦ Боткинской больницы по инициативе главного хирурга Москвы профессора Шабунина А.В. сотрудниками кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ организован авторский трехдневный курс «интракорпоральный шов». За период с марта по сентябрь курс прошли 275 хирургов городских стационаров. Результаты тестовых заданий показывают, что более чем 90% докторов овладели навыками интракорпорального шва на экспертном уровне. При последующих опросах через месяц и через три месяца хирурги отмечали несколько моментов: 1. оперировать стали увереннее 2. начали делать более сложные операции 3. даже операции, не требующие навыков шитья стали проходить лучше.

Результаты

Навыки аускультации сердца трудно приобрести в процессе прохождения учебного цикла студентами, интернами и ординаторами из-за ряда объективных причин. Эти знания важны для дифференцирования сердечных патологий не только в стационаре, но и, особенно, в рамках первичного, амбулаторно-поликлинического звена, где пациенты достаточно стабильны и часто впервые встречаются с врачом по поводу своей патологии. Недостаток навыков можно объяснить тем, что в процессе обучения какое-либо конкретное патологическое состояние встречалось крайне редко и было недостаточно времени для полноценного изучения. Так же можно отметить коморбидную сердечную патологию, при которой патологические сердечные шумы имеют специфичные черты.
Высокотехнологичные кардиопульмональные симуляторы оказались эффективными в этом отношении. Их преимущество заключается в возможности реалистично моделировать как широко распространенные патологии, так и необычные, редко встречающиеся и комбинированные заболевания сердца. В оснащении Центра симуляционного обучения РязГМУ имеются такие совершенные симуляторы. Один из них представляет собой полноразмерный манекен, который реально имитирует пациента с 30 кардиальными патологиями и соответственно изменяющиеся тоны, и патологические шумы сердца, показатели артериального давления, периферической пульсации артерий.
Многоцентровое исследование, проведенное Ewy G. A. еще в далеком 1987 году, показало, что студенты медицинских вузов в обучении, которых использовали кардиопульмональные симуляторы, как часть курса по кардиологии, значительно лучше показали себя в дифференциальной диагностике сердечных шумов, как на тестах, используя симуляторы, так и реальных пациентах. Получение практических навыков, используя высокотехнологическое оборудование, повышает социально-коммуникативные способности курсантов.
В Центре симуляционного обучения РязГМУ проходят подготовку студенты старших курсов, интерны, ординаторы и слушатели ФДПО терапевтических специальностей. Занятие с симулятором проходит в течение трех академических часов в рамках одного дня. Для достижения максимального результата группа обучаемых не должна превышать 7 человек. В структуре занятия можно выделить несколько этапов. Первая часть - это вводная лекция, которая позволяет слушателям убрать скованность и актуализировать знания в выполнении аускультации. Основная часть занятия проходит в непосредственной работе с симулятором. Последовательно происходит аускультация группы патологических состояний на определенные темы. Возможность симулятора транслировать аудио картину дистанционно в автономные фонендоскопы позволяет оптимально использовать учебное время. Каждая патология разбирается после выслушивания, с обсуждением причин ее возникновения. Большое значение имеет наличие у симулятора не изолированной аускультативной картины, а полное воспроизведение изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системе (изменение АД, смещение верхушечного толчка). Возможность прослушать не только часто встречающиеся, но и редкие патологии с энтузиазмом встречают как начинающие врачи, так и опытные специалисты.
Заключение: Использование кардиопульмонального симулятора в обучении аускультации сердца повышает точность определения сердечной патологии, кроме того, усиливается субъективная уверенность обучаемого в правильности результата.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ
К настоящему времени в отечественной системе оказания хирургической помощи сформированы исходные предпосылки оптимизации лечебного процесса с учетом роста степени его технологичности. Наблюдаемое проникновение современных технологий в клиническую практику в той или иной степени видоизменяет скрытые и видимые аспекты профессиональной деятельности всех участников лечебного процесса вообще и анестезиолого-реаниматологической службы в частности. Так популярная концепция ускоренного восстановления после хирургических вмешательств имеет в своей основе оптимизированное сочетание защиты от хирургического стресса и разумной минимизации анестезиологического вмешательства с целью снижения постнаркозной депрессии и ранних когнитивных нарушений. В связи с этим в качестве основы проведения мультимодальной анестезии все чаще используют ингаляционные анестетики последних генераций, как наиболее управляемые средства с высокой скоростью элиминации. Однако сам характер комбинированной анестезии может привести к ситуации, когда недостаточно искушенный специалист будет балансировать между крайностями избыточности и недостаточности анестезиологического пособия, что ожидаемо приведет к негативным поправкам в хронометраж операции и послеоперационного восстановления больного.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Одним из способов преодоления таких ситуаций является включение в программу постдипломного обучения анестезиологов-реаниматологов симуляционных тренингов по ингаляционной комбинированной анестезии на роботизированных комплексах. Мы провели исследование, целью которого было изучение применимости в клинических условиях симуляционных навыков проведения мультимодальной анестезии с ингаляционным компонентом. Были проанализированы результаты обучения 2-х групп ординаторов, 1-я из которых, в составе 17-ти человек готовилась к проведению мультимодальной анестезии в условиях симуляционного центра на роботизированных комплексах 6-го уровня реалистичности. Во 2-ю группу были включены 23 человека, обучавшихся анестезии непосредственно в операционной, при участии куратора, который и преподавал особенности обсуждаемого процесса на клиническом материале. В остальном обе группы были приблизительно однородны: все ординаторы успешно завершили теоретический этап доклинической подготовки, успешно овладели навыками интубации, пункционной катетеризации вен и зондирования полостей на механических манекенах начальных уровней реалистичности, специально изучали мультимодальную анестезию с севофлураном, бывшую предметом доклинических и клинических тренингов. Клинический этап обучения начинали с проведения условно самостоятельных анестезий в присутствии педагога. Анализу подлежали сроки выхода учащихся на зачетный уровень, тестовая степень усвоения мануальных навыков и теории, бинарный анализ ситуаций, в которых куратор определяющим образом вмешивался в течение первых 5-ти анестезий на операциях по поводу хронической абдоминальной патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Рутинная статистическая обработка результатов исследования показала, что учащиеся 1-й группы значительно скорее освоили преподаваемый материал: завершение доклинического этапа обучения у них наступило в среднем на треть быстрее, чем во 2-й группе, курсанты которой выходили на зачетный уровень через 4 учебных недели от 1-го занятия. Степень теоретической и мануальной подготовки в обеих группах была ожидаемо неразличима, как и результаты 5-ти начальных анестезий.

ВЫВОДЫ
На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что полноценное симуляционное обучение методике мультимодальной анестезии с ингаляционным компонентом с применением высших анестезиологических роботов позволяет ускорить учебный процесс за счет его регламентации и плановой предсказуемости. При этом качество такого обучение вполне сравнимо с традиционными схемами добросовестной постдипломной подготовки.