Тезисы

Результаты

То, что персонал является ключевым ресурсом, на уровне слогана затвердил себе каждый, кто имеет основания называться руководителем. Более продвинутые управленцы готовы развить этот тезис, вспомнив о коллективной компетентности, о носителях технологий, о том, что именно персонал является тем, кто, в конце концов, обеспечивает нам конкурентное преимущество. В большинстве секторов экономики к вопросом управления персоналом подходят вполне осознанно и инвестируют в эту сферу немалые средства. Совсем иная ситуация в здравоохранении. И если коммерческая медицина всё больше разворачивается лицом к этой проблеме, то в государственных лечебных учреждениях вопросы сохранения, развития и преемственности кадров на всех уровнях последовательно игнорируются. Давайте попробуем разобраться в причинах, последствиях и возможностях оптимизации этой драматической ситуации. И аналитикам, и потребителям медицинских услуг очевидно – качество медицинского продукта в целом по больнице оставляет желать существенно лучшего. Причины повсеместного снижения качества оказания медицинской помощи коренятся в разрушении системы высшего и среднего медицинского образования. Если конкретнее: вымывание специалистов экстра-класса из профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, коррупционность всей системы образования от этапа поступления, до выдачи дипломов непонятно кому, рост числа псевдообразовательных коммерческих медицинских «ВУЗОВ», отмена системы распределения, формальная система повышения квалификации раз в пятилетку, скромное финансирование. Следствие – крайне низкий уровень подготовки специалистов. Соответственно всё острее перед медицинскими предприятиями любой формы собственности встают вопросы привлечения и удержания в коллективах востребованных результативных профессионалов и создания внутренней системы повышения компетентности специалистов. Усугубляет эту проблему то, что в равной, если не большей степени, дефицит профессиональных кадров актуален для сферы управления медициной. Причин тому несколько. Первая причина - это то, что медицинскими предприятиями управляют не менеджеры, не экономисты, а врачи, то есть люди совсем иной профессии, преимущественно не обладающие необходимыми знаниями и компетенциями. И подготовка этих специалистов на федеральном уровне осуществляется фрагментарно, не последовательно, вне преемственности и аккумулирования управленческих технологий и решений единую систему. Вторая причина в том, что во все времена во врачебной среде управление было деятельностью не престижной, малоинтересной и всегда вторичной по отношению к Её Величеству Медицине. Медики - сообщество крайне консервативное и настороженное ко всем внешним знаниям. Третья причина – наличие в любом медицинском предприятии двух управленческих подсистем – врачебной и сестринской, которые взаимодействуют крайне неэффективно и не способствуют обмену идеями, совместной выработке и аудиту решений, обмену опытом, и в целом росту профессионализма управленческих команд. Т.е., в высокотехнологичной сфере производства налицо дефицит квалифицированных кадров, а также специалистов, способных эту проблему вычленить, проанализировать и найти наиболее оптимальное решение. Однако есть еще одна категория специалистов, которые могут влиять на решение вопросов по управлению персоналом – это HR специалисты, вроде бы им и карты в руки. Но, увы, и здесь мимо – в государственных лечебных учреждениях функции отдела кадров сведены лишь к кадровому делопроизводству и не более. В результате – уровень специалистов и качество услуги последовательно снижается, управление предприятием осуществляется на интуитивно-эмпирическом уровне, внутреннее взаимодействие управленческих команд не эффективно, современные технологии управления персоналом используются в минимальном объёме.
Несколько фактов, которые позволят создать более объёмное представление о ситуации. Медицина крайне заформализованная отрасль с очень низким уровнем самостоятельности в распределении ресурсов и принятии базовых управленческих решений на местах. Российская медицинская система последние 15 лет находится в состоянии постоянного реформирования, и правила игры постоянно меняются. Доминирующий тип организационных культур в государственных медицинских учреждениях авторитарно-профессиональнй (по Ч. Хэнди) – эдакая жёсткая армейская структура, в которой рядовыми предполагаются высококлассные специалисты. Информационная система большинства предприятий несовершенна и непрозрачна. Стратегия и перспективы неочевидны для персонала. Престижность профессии врача – средняя, медсестры – низкая. Доход – средне-низкий у врачей и низкий у среднего медицинского персонала. Карьерная лестница плоская в обоих случаях. Средний возраст продуктивных специалистов: врачей - З5-45, медсестёр - 40-50 лет. Из выпускников медицинских училищ в медицину приходит не более 5%. А теперь попробуем заглянуть немного вперёд, к чему это может привести в самом ближайшем обозримом будущем. Исходя из среднего возраста специалистов, буквально в ближайшие 5-10 лет Россия столкнётся с острым дефицитом специалистов со средним медицинским образованием. Переход на Болонскую систему образования, который уже идёт и вызывает шквал неприятия у специалистов, с очень большой вероятностью приведёт к лавинообразному снижению уровня знаний выпускников медицинских вузов. Экономический кризис и последствия Украинских событий, скорее всего будут способствовать снижению финансирования отрасли, или, в лучшем случае, стабилизации финансирования на текущем, увы, недостаточном уровне. Так что же, коллапс? Ну, если не коллапс, то весьма серьёзный кризис, который делает вопрос эффективного управления медицинским предприятием и персоналом, в частности, наиболее актуальным. Так что же делать? Осознать роль управления персоналом в экономической эффективности предприятия. Принять, что невозможно обеспечить систему качества без таких ключевых систем управления человеческими ресурсами, как система развития персонала и др.

Результаты

Успешность тренинга для формирования компетенций современного руководителя в сфере здравоохранения в первую очередь определяется качеством его организации. Ключевым моментом в подготовке организации любого тренинга является проработка сценария. В основу сценария тренинга закладывается его цель и групповая динамика. Управление групповой динамикой должно стать фундаментом сценария тренинга.
Цель должна быть поставлена не только для целого тренинга, но и для каждого отдельно взятого его структурного элемента – стадии, этапа, действия.
Необходимо учитывать в сценарии тренинга, что с одной стороны - в начале тренинга слушатели определяют уровень экспертности преподавателя, а с другой - работоспособность и сплочённость обучающихся увеличиваются к середине учебного дня, что требует соблюдения трех основных правила управления групповой динамикой:
1. В начале и в конце тренинга необходимо использовать относительно простые, не требующие глубокой проработки активности;
2. В середине тренинга необходимо использовать динамичные, конструктивные активности, требующие высокой вовлеченности слушателей в образовательный процесс;
3. Если в тренинге заложены длительные (более 15 минут) перерывы, то динамика групповой активности после перерыва существенно снижается, вследствие чего возникает необходимо заново повышать энергичность группы.
Классический тренинг включает в себя четыре основных стадии групповой динамики:
1. Знакомство;
2. Распределение ролей;
3. Устойчивая групповая работа;
4. Завершение процесса работы.
На стадии знакомства необходимо разделять следующие этапы:
• знакомство преподавателя с группой,
• знакомство слушателей между собой в группе,
• знакомство с целями, планом, продолжительностью тренинга и др.
На стадии распределения ролей возрастает энергетика группа, повышается динамика активности обучающихся, что предполагает в качестве основного элемента использование разминочных заданий. Разминка способствует развитию эмоционального контакта слушателей между собой и преподавателем.
На стадии устойчивой работы группы, когда достигается наивысшая работоспособность и сотрудничество обучающихся, необходимо соблюдение таких этапов, как четкий инструктаж перед выполнением задания, работа в группах, обсуждение результатов групповой работы, обобщение достигнутых результатов и формулировка выводов.
И наконец, на стадии завершения групповой работы, когда снижается динамика и слушатели максимально раскованы, необходимо организовать эффективную обратную связь. Обратная связь в себя включает: подведение итогов тренинга, оценка достижения слушателями целевой установки тренинга.
Все стадии, этапы и действия тренинга строго определяются по времени. В сценарии отдельно закладывается время на перерывы и организационные вопросы, подробно прописываются все действия как преподавателя, так и слушателей. Описывается используемая аппаратура, раздаточные материалы, наглядные пособия и пр. средства, необходимое для успешного проведения тренинга.
Необходимо помнить, что удачная импровизация – это хорошо спланированный сценарий.

Результаты

Подготовка управленческих кадров здравоохранения основана на применении компетентностного подхода в обучении, который нацелен на формирование готовности и способности слушателя успешно осуществлять профессиональную деятельность руководителя сферы здравоохранения, что сегодня трудно представить без использования технологий симуляционного обучения.
Для формирования учебных модулей и отдельно взятых тем в подготовке руководителей здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России используется перечень управленческих компетенций, объединенных в пять блоков :
1. «Взаимодействие с вышестоящими и партнерскими организациями» - способность общаться ясно и лаконично с внутренними и внешними партнерами с целью решения конкретной проблемы, устанавливать и поддерживать взаимоотношения, содействовать конструктивному взаимодействию с отдельными лицами и группами:
 коммуникативные навыки.
 ведение переговоров,
 управление взаимоотношения с партнерами;
2. «Лидерство» - способность вдохновлять персонал и окружающих на достижение наилучших результатов деятельности медицинской организации, а также успешно управлять изменениями для реализации стратегически важных целей:
 реализации философии (идеологии) организации,
 управление изменениями,
 демонстрация лидерских навыков и поведения лидера;
3. «Профессионализм» - способность осуществлять профессиональную деятельность в соответствии с этическими и профессиональными нормами, включая ответственность перед пациентом, коллегами и обществом, с ориентацией на качество услуг; обязанность непрерывного образования и профессионального развития:
 профессиональное развитие и непрерывное образование,
 вклад в развитие профессии и общества,
 реализация личной и профессиональной ответственности;
4. «Знание среды здравоохранения» - способность понимать особенности системы здравоохранения и внешнюю среду медицинской организации и осознавать свою роль в ней:
 знание системы здравоохранения,
 знание потребностей пациентов,
 знание структуры кадрового состава и особенностей деятельности отдельных категорий работников;
5. «Навыки делового администрирования» - способность осуществлять деловое администрирование с учетом знаний среды здравоохранения:
 навыки общего управления,
 навыки финансового управления,
 навыки управления информационными ресурсами,
 навыки управления персоналом,
 навыки стратегического управления,
 навыки управления рисками,
 навыки управления качеством продукции/услуг.
Формирование компетенций в процессе обучения традиционно осуществляется посредством овладения знаниями, умениями и навыками. На каждом этапе образовательного процесса используются различные виды, формы, методы, средства и технологии обучения. «Навык» рассматривается как автоматизированное действие, доведенное до высокой степени совершенства. И с этой целью, мы полагаем, рационально использовать тренинги, нацеленные на практическую подготовку слушателей.
В различных источниках литературы представлено множество определений тренинга разными авторами. На наш взгляд, тренинг – это вид практического занятия в интерактивной форме, представляющий собой последовательно выстроенную совокупность различных типов активностей и нацеленный на формирование навыка. Особенность тренинга, как вида практического занятия, заключается в том, что это имеющее сценарий целостное произведение с элементами драматургии.
В тренингах выделяют различные типы активностей (изложение теоретического материала, как правило, в формате инструктажа, кейсы, дискуссии, игровое проектирование, разработка реального продукта и др.), ряд из которых представляют собой бизнес-симуляции.
Безусловно, тренинг может и часто должен сочетать в себе различные типы активностей, но качественная подготовка современных руководителей здравоохранения должна быть основана на применении в образовательном процессе бизнес-симуляций.
Выбор оптимального типа активности в тренинге определяется поставленной целью – овладение определенным навыком, необходимым для формирования определенной компетенции.
Формируя такие компетенции руководителя здравоохранения как «Взаимодействие с вышестоящими и партнерскими организациями», «Навыки управления персоналом» и др., по нашему опыту успешны ролевые игры, представляющие собой симуляционное обучение, направленное на отработку вариантов поведения в определенных ситуациях.
Для овладения навыками общего управления, финансового управления, стратегического управления и т.д. целесообразно использовать деловые игры, позволяющие имитировать содержание профессиональной деятельности.
Если в играх заложена имитация практики поведения или деятельности, то в кейс-методе – имитируется ситуация, требующая решения. Это создает условия разностороннего применения кейсов для отработки навыков как в качестве отдельного типа активности, так и в сочетании с игровым проектированием.
Бесспорно, приведенные примеры представляют собой не полный список применения симуляционного обучения на тренинговых занятиях при подготовке административно-управленческих кадров здравоохранения.
Однако, необходимо отметить, что тренинг, как «целостное произведение», содержащее в себе симуляционные педагогические технологии, требует соблюдения требований к формату проведения тренингового занятия, выбора его оптимального вида, позволяющего достичь цель занятия, и тщательной проработки сценария.

Результаты

Тренинг – вид практического занятия в интерактивной форме, представляющий собой последовательно выстроенную совокупность различных типов активностей, и нацеленный на формирование навыка. Учитывая, что навыки различны по уровню сложности, то продолжительность тренинга также различная. В тренинге продолжительностью более 1 дня мы выделяем отдельные тренинговые занятия. То есть, один тренинг состоит из различного числа тренинговых занятий, связанных между собой одной целью – формированием определенного навыка. Продолжительность тренинга в первую очередь зависит от того, какой навык преподаватель хочет сформировать у обучающегося. Кроме того, продолжительность тренинга во многом зависит от: уровня участников (новички, специалисты, эксперты); однородности состава участников (по различным признакам: их уровня подготовленности, возрасту, занимаемой должности, месту работы и т.п.); времени, отведенного на образовательный модуль; графика обучения; использования дистанционного обучения и т.п. Следует помнить, что 1 образовательный модуль нацелен на формирование 1 компетенции, и образовательный модуль состоит из различных видов и форм учебных занятий, в том числе практических занятий, включая тренинги.
Непосредственно тренинговые занятия мы классифицируем в зависимости от места проведения (на рабочем месте, в образовательной организации, похожей /типовой/ профессиональной организации), типа активности обучающихся на тренинге (кейс, ролевые игры, видеоразбор, компьютерная симуляция и т.д.), типа взаимодействия участников и тренера (индивидуальный, в подгруппах, в группе). Эффективность тренинга напрямую зависит от грамотного выбора вида тренингового занятия. Преподаватель самостоятельно выбирает вид тренингового занятия для формирования того или иного навыка, в первую очередь ориентируясь на уровень участников. Как показывает собственная практика во время программ профессиональной переподготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» для формирования лидерских навыков более эффективны тренинговые занятия в образовательной организации с использованием ролевых игр при взаимодействии в группе. Навыки управления рисками лучше формируются при использовании кейсов при индивидуальном взаимодействии или в подгруппах при проведении тренингового занятия на рабочем месте или похожей организации. Для формирования навыка «ведение переговоров» незаменим видеоразбор, результативна работа в подгруппах на базе образовательной организации.
В отличие от вида тренингового занятия его формат универсален и подчиняется небольшому набору требований к продолжительности, числу участников, числу тренеров, объему информации к усвоению, к цели и результату тренингового занятия. Считается, что продолжительность тренингового занятия не может быть менее 4 часов и более 10 часов. Частота проведения тренинговых занятий не должна превышать 2 раз в неделю. При обучении без отрыва от производства и проведении тренинговых занятий по выходным при длительном тренинге, состоящем из 4 и более тренинговых занятий, необходимо предусматривать перерыв в 1 неделю. Наш опыт показывает, что во время профессиональной переподготовки организаторов здравоохранения оптимальная продолжительность тренингового занятия 6 часов, частота 1 раз в неделю. В рамках непрерывного образовательного модуля результативность тренинговых занятий возрастает, если чередовать их с другими видами и формами учебных занятий (лекции, семинары и т.п.), а не проводить несколько тренинговых занятий подряд. Число участников на тренинговом занятии не должно быть менее 6 и более 20. Собственный опыт подтверждает, что лучше разбить группу обучающихся более 20 человек на две и вести тренинговое занятие в разных аудиториях каждому тренеру, чем проводить тренинговое занятия двум тренерам в одной большой группе. Ведут тренинговое занятие 1-2 тренера-преподавателя. Второй тренер необходим при продолжительном тренинговом занятии и/или длительном тренинге для формирования сложного навыка; при использовании различных типов активностей и взаимодействий; необходимости наблюдения с позиции «третьего лица» и иных особенностях. Число участников также влияет на число тренеров. В группе более 15 человек следует предусмотреть второго тренера. Но, тренеров-преподавателей на одном тренинговом занятия не может быть больше двух. Одним из главных требований к формату тренингового занятия является требование к объему информации, которые должны усвоить участники занятия. Информации должно быть мало, она должна быть простой и практичной. В процессе тренингового занятия дается только та информация, без которой невозможно достижение цели данного тренингового занятия. Не более 10% времени тренингового занятия на изложение информации, 90% на иные типы тренинговой активности, нацеленные на отработку навыка. Наконец, главное требование к любому тренинговому занятию: соблюдение правила «результат тренингового занятия есть цель занятия, достигнутая при проведении тренингового занятия». Обязательно в начале каждого тренингового занятия тренер формулирует перед участниками цель данного занятия. При завершении тренингового занятия тренер-преподаватель обязан объявить результат, который достигнут к концу занятия. Проведение на кафедре тренинговых занятий с соблюдением данного требования демонстрирует повышение интереса к тренингам у обучающихся и рост их активности на последующих тренинговых занятиях.

Результаты

Качество подготовки медицинских кадров зависит не только от теоретических знаний врачей, но и от умения применить полученные навыки в практической деятельности. Особое значение в обучении врачей общей практики имеет готовность быстро и безошибочно использовать свои знания при критических и неотложных состояниях. Подобные ситуации встречаются нечасто, всегда возникают неожиданно и участвовать в них в тренировочных целях молодые врачи не могут по различным, в том числе, и этическим причинам. В то же время, любые неотложные, угрожающие жизни пациента, состояния вызывают нервное перенапряжение специалистов любого уровня подготовки. Что же говорить о молодых врачах, имеющих незначительный клинический опыт. Условия стресса и нехватка опыта – наиболее значимые факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи.
Таким образом, занятия в симуляционных центрах являются актуальными. Обучение действиям при неотложных и критических состояниях пациента необходимо не только анестезиологам и реаниматологам, но и врачам других специальностей.
Применение фантомов и симуляторов позволяет довести до автоматизма выполнение навыков путем многократного повторения одних и тех же действий. Современные виртуальные роботы-симуляторы позволяют моделировать редкие клинические случаи и задавать управляемые клинические параметры.
Обучение студентов и последипломная подготовка врачей в университете основывается на преемственности с учетом уровня сложности образования и ранее полученных практических навыков. Таким образом, формируется ступенчатая система фантомно-симуляционного образования.
Целью данной работы является определение практической значимости фантомно-симуляционного обучения врачей общей практики при неотложных состояниях.
Материалы и методы. В Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете создан центр современных образовательных технологий, в котором проводятся занятия для студентов и молодых врачей, используя фантомно-симуляционное оборудование.
Обучение проходят студенты старших курсов педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов, врачи-интерны, врачи общей практики амбулаторных центров.
Подготовка слушателей проводится в три этапа. Первым этапом является теоретическая подготовка, которая завершается контролем полученных знаний. На втором этапе слушатели отрабатывают практичекие навыки и методики первичной и расширенной сердечно-легочной реанимации. В завершение, все слушатели участвуют в клинических сценариях, которые моделируются с изменяющимися в реальном времени показателями в зависимости от действий врачей. Таким образом отрабатываются компетенции, умения и навыки не только индивидуально, но и в совместных действиях в ходе командной работы.
Интерны и врачи общей практики с большим интересом отрабатывают навыки на манекенах и уверенно выполняют элементы сердечно-легочной реанимации. По данным анкетирования все слушатели считают необходимыми симуляционные курсы и участие в клинических сценариях с использованием манекенов и тренажеров.
Применение фантомов в обучении врачей общей практики приводит к хорошему усвоению теоретической части и овладению практическими навыками, которые необходимы каждому молодому специалисту.
Практическая подготовка каждого врача должна начинаться с первого курса и продолжаться на протяжении всего учебного процесса, закрепляя полученные знания на практике, особенно такие, которые связаны с развитием неотложных состояний у больного.

Результаты

Каждый молодой специалист, имея хорошую теоретическую подготовку, должен свободно и уверенно ориентироваться в симптомах заболеваний и методах лечения. Несомненно, важным является сбор анамнеза и анализ лабораторных данных при постановке диагноза. Однако этого недостаточно и необходимо помнить об объективных методах исследования.
Наибольшую трудность по результатам анкетирования у интернов вызывают диагностические приемы, связанные с аускультацией сердца и легких. Многие шумы, выслушиваемые у пациентов, кажутся незнакомыми или выделяются в группы шумов с похожими характеристиками. Разбираться в многообразии таких шумов, хрипах и оттенках тонов сердца становятся легко только спустя годы практической деятельности. Это определяет серьезные препятствия для качественной медицинской деятельности молодых специалистов.
Приобрести «досрочный» опыт клинициста возможно используя имитационное оборудование в современных центрах фантомно-симуляционного обучения.
Тренинги на манекенах позволяют многократно прослушивать одни и те же дыхательные шумы и хрипы, повторять их столько раз, сколько этого требуется для безупречного восприятия. Тоны сердца и акценты последних воспринимаются интернами свободнее, но в педиатрической практике вызывают тревогу из-за неуверенности и недостатка опыта.
Использование симуляторов, манекенов, фантомов и муляжей позволяет не только отрабатывать навыки аускультации, но и многократно использовать такие методы в разработке клинических сценариев, позволяющих овладеть навыками до автоматизма.
Целью данной работы является оценка эффективности проведения симуляционных курсов с использованием аускультативных симуляторов в ходе подготовки врачей-интернов.
Материалы и методы: фантомно-симуляционное обучение врачей-интернов проводилось в центре современных образовательных технологий Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в котором используются как простые фантомы, так и современные программируемые симуляторы для отработки сестринских манипуляций, лечебных процедур, первичной и расширенной реанимации взрослых и детей, тактики ведения родов и диагностических навыков.
В исследовании участвовали интерны различных специальностей (n=200), которые проходили симуляционные циклы в объеме 72 часов в рамках обучающего симуляционного курса.
На первом занятии проводилось тестирование. Всем слушателям было предложено оценить 16 видов легочных дыханий, соответствующих как норме в различные возрастные периоды, так и патологии, характерной для определенных заболеваний. Также было предложено прослушать 12 видов сердечных шумов, среди которых были как нормальные, так и патологические. Все шумы и тоны сердца выслушивались в характерных точках по передней или задней поверхности грудной клетки. Ни один интерн не смог точно и безошибочно различить все симптомы заболеваний. Только 34 (17,0%) слушателей выполнили 6 (21,4%) заданий из 28. Остальные смогли различить и предположить характерный симптом заболевания у имитированных больных в единичных наблюдениях.
В ходе симуляционного курса обучающиеся детально разбирали аускультативные характеристики заболеваний и многократно прослушивали имитационные шумы и хрипы. Эти же данные использовались на зачетном занятии при выполнении различных клинических сценариев.
В завершении симуляционного курса все слушатели уверенно различали дыхательные характеристики и сердечные заболевания и безупречно сдали зачет.
По окончанию цикла всем студентам было предложено заполнить анкету с оценкой эффективности фантомно-симуляционного курса с использованием аускультативных имитаторов. Необходимость и эффективность подобных курсов была подчеркнута в 100% случаев.
Таким образом, применение симуляторов в обучении интернов приводит к хорошему усвоению теоретической части и овладению практическими навыками. Имитационное обучение повышает самооценку слушателей и способствует приобретению уверенности в себе.
Практическая подготовка интернов и врачей общей практики должно охватывать все диагностические и лечебные этапы, связанные с применением практических навыков и продолжаться на протяжении всего учебного процесса, закрепляя полученные знания в клинической работе молодых специалистов.

Результаты

Современное законодательство регламентирует переход на систему аккредитации специалистов.
Цель которой, определить соответствие уровня подготовки лица, прошедшего обучение, необходимому уровню для осуществления профессиональной деятельности.
Создание такой системы оправдано как с позиции повышения квалификации отечественных медицинских работников, так и с экономической точки зрения.
Законом будет регламентировано четыре вида аккредитации: после получения базового образования, после ординатуры и циклов первичной переподготовки, после получения дополнительной компетенции и периодическая (ре-акккредитация).
Принципиальными отличиям данной системы будут:
1) наличие единых заданий на всей территории РФ и единых дат проведения экзаменов по принципу ЕГЭ для выпускников школ
2) прохождение аккредитации с положительным результатом будет давать право самостоятельной деятельности в конкретной сфере, а не просто для занятия должности
3) объективная оценка практического уровня подготовленности в соответствии с профессиональными стандартами деятельности
Часть испытаний для каждого соискателя на получение аккредитации будет организована с использованием симуляционных технологий и методов современного медицинского образования.
Реализация данного проекта будет проходить поэтапно. В первый год только для выпускников программ высшего профессионального образования, получивших специальность Фармация и Стоматология. С 2017 года для всех остальных первично получающих специальность.
Весь этот период действующие специалисты будут проходить ре-сертификацию (в привычном для них режиме), но с обязательным подключением к системе Непрерывного профессионального образования, позволяющей собрать собственное портфолио и, в случае необходимости, подтянуть уровень подготовки для последующего прохождения периодической аккредитации, которая будет обеспечивать достойное качество трудовых ресурсов отечественной системы здравоохранения.
На протяжении всей деятельности будет непрерывно проводится подготовка экспертов для комиссий, осуществляющих аккредитацию на всей территории РФ. Эта задача возлагается на Федеральный аккредитационный центр.
Такие комиссии будут состоять в обязательном порядке из представителей образовательных организаций, работодателей и профессиональных ассоциаций.
Также в функции Федерального аккредитационного центра будут входить: ведение базы оценочных средств, ведение реестров экспертов, окружных центров и специалистов, прошедших аккредитацию, а также обеспечение информационной поддержкой всех участников. На базе Федерального центра будет функционировать один из окружных центров. Такие центры планируется равномерно распределить по территории страны.
В функции которых будет входить разработка оценочных средств, формирование комиссий, формирование отчетов, сбор заявок и проведение аккредитационных процедур по различным формам оценок.
Будут применены следующие оценки: за тестирование, решение ситуационных задач, отдельные навыки в условиях симуляции и анализ портфолио.
Для формирования объективной оценки будут служить различные инструменты: 1) тесты, сформированные с учетом математической теории измерений и прошедшие специальную апробацию в ходе действующей системы сертификации специалистов и при проведении промежуточной и итоговой аттестации студентов; 2) объективный структурированный клинический экзамен, апробацию которого мы проводим в процессе реализации проектов «Сеченовский минимум» и студенческой Олимпиады «Золотой Медскилл»; 3) видео-регистрация выполнения каждым участником своих профессиональных действий; 4) электронные листы экспертной оценки; 5) специально подготовленные лица, призванные эффективно заменить пациентов, за счет разнообразия клинических случаев с одновременной их стандартизацией; 6) система «Телементор» для, так называемых твердых навыков; 7) система виртуального пациента «Ай-болит» технологии АВАТАР; 8) использование разнообразных симуляторов со встроенной системой регистрации конкретных параметров выполнения манипуляции, таких как глубина компрессий, точность движения, быстрота реакции, сила тракций и т.п.
Безусловно, при реализации проекта, невозможно обойтись без проблем, многие из которых вполне решаемы. Так, например, мы планируем предлагать такую услугу, как прохождение формативного экзамена для знакомства с новым форматом испытания и пробой своих сил. Отрицательный результат такого экзамена не будет учитываться при оценке квалификации. Также этапность и планирование этой процедуры должны снять острые неприятные моменты.
Результат внедрения системы аккредитации специалистов позволит оздоровить ситуацию с качеством предоставляемых медицинских услуг нашим пациентам.

Результаты

В апреле 2015 года в Учебно-виртуальном комплексе «Mentor Medicus» Первого Московско-го государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова прошла Третья Всерос-сийская студенческая олимпиада по практической медицинской подготовке «Золотой Мед-Скилл». В этом году в олимпиаде приняли участие 52 команды – студенты 4-5 курсов, пред-ставлявшие ведущие вузы России, стран СНГ, Китая и Болгарии. Особенностью проведения этой олимпиады являлось применение симуляции в медицинском образовании. Смена пара-дигмы в медицинском образовании характеризуется внедрением симуляционных технологий в обучение и оценку работы практических специалистов, что способствует повышению их профессиональной компетентности и безопасности пациентов. Помимо конкурсной программы были проведены мастер-классы: "Базовые и расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей разного возраста" и "Эффективное общение в медицине".
Реалистичность симуляции обеспечивалась не только роботами-симуляторами с обратной связью, но и участием конфедератов – специально подготовленных сотрудников (симулиро-ванных пациентов).
Проанализировав результаты действий команд в конкурсе, связанном с оказанием первой помощи при дорожно-транспортном происшествии “RealTimeSkill”, можно заключить, что отсутствие у студентов медиков целенаправленной подготовки по программам первой помощи, в которых достаточно времени уделяется вопросам оказания помощи в чрезвычайных ситуациях, а также необходимости соблюдения личной безопасности, сказывается на продемонстрированных очень низких результатах. Редко встречаемые в реальной жизни подобные ситуации также порой заканчиваются трагедиями из-за того, что мешает растерянность и общая несогласованность действий персонала, даже при наличии на месте происшествия такого ценного ресурса, как медицинский работник.
Конкурс “ResuscitationSkill” на выполнение базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) предполагал, что участник застанет пострадавшего с внезапной остановкой кровообращения в малолюдной зоне аэропорта. Оценочный лист был разработан в соответствии с протоколом базовой реанимации Европейского Совета по Реанимации (ERC) и Национального Совета по Реанимации (НСР) от 2010 года. При выполнении базовой СЛР наиболее часто регистрировали неверное положение рук на теле манекена, неадекватную частоту и глубину компрессий, а также неадекватный объем вдыхаемого воздуха во время искусственных вдохов.
Выявленной проблемой для участников в соблюдении алгоритма базовой СЛР являлся свое-временный вызов Скорой медицинской помощи, обращение за помощью к очевидцам, а так-же отсчет вслух при проверке дыхания и проведении компрессий. При сравнении резуль-татов проведения базовой СЛР в двух различных конкурсах Олимпиады - в данном сценарии с заведомо известными вводными (один пострадавший и задание провести СЛР) и во втором задании в вышеописанном конкурсе с ДТП (с неизвестным количеством жертв и объемом необходимой помощи), было выявлено, что участники демонстрировали значитель-но лучшие результаты при проведении СЛР в спокойной обстановке.
Результаты конкурса с проведением сестринским манипуляций “NurseSkill” показали, что уровень освоения сестринских манипуляций участниками в целом можно считать приемле-мым, но явно недостаточно развиты навыки соблюдения инфекционной безопасности и подготовка студентов по профессиональному общению с пациентами. Введение целенаправленных тренингов общения для студентов медиков могло бы существенно повысить уровень профессиональной этики.
Конкурс “UrgentSkill” проводился в условиях симулированной палаты интенсивной те-рапии, где лежало два замониторированных пациента, один из которых внезапно почувствовал себя плохо (симулятор пациента SimMan). В данном задании участвовало двое из членов команды, которые могли привлечь к работе находившегося в отделении сотрудника в должности младшего медицинского персонала (из числа конфедератов), отдавая ему конкретные указания.
Конкурс продемонстрировал, что представление об алгоритме расширенной реанима-ции у участников имеется, но большинство из них впервые применяло его в действии. Если бы участникам пришлось столкнуться с подобной ситуацией в реальной практике, то такие несогласованные и неумелые действия с высокой степенью вероятности привели бы к неуда-че. Полученные результаты отражают стиль подготовки участников к конкурсам: подавляю-щее большинство команд пытается в сжатые сроки заучить правила и алгоритмы, представ-ленные на сайте Олимпиады. На наш взгляд, эффективнее было бы заниматься регулярной практической подготовкой в процессе своего обучения. Тогда бы Олимпиада стала более ре-альным срезом уровня практической подготовки студентов ВУЗов – участников, что, безус-ловно, дало бы более ценную информацию для принятия управленческих решений.
Ещё одним важным результатом Олимпиады стала возможность апробировать на практике разрабатываемые в «Ментор Медикус» инструменты оценки. Ведь достоверную оценку компетентности специалиста могут обеспечить только унифицированные строгие индикаторы, которые также помогают выделить аспекты подготовки персонала, нуждающиеся в улучшении. В свою очередь виртуальная среда позволяет не только отрабатывать и объективно оценивать действия персонала на соответствие клиническим стандартам, но и совершенствовать эти стандарты, проводя исследования и эксперименты в безопасных условиях виртуальных клиник, для дальнейшего переноса этих наработок в клиники реальные.
Но главный итог олимпиады не в занятых призовых местах, а в желании участников быть готовыми оказать высококвалифицированную медицинскую помощь в любой момент своей профессиональной деятельности, даже на студенческой скамье.

Результаты

В настоящее время любые свои действия и усилия в сфере повышения квалификации медицинские работники воспринимают в качестве инвестиций в свое развитие, свой профессиональный имидж. Соответственно возрастают требования к качеству постдипломного профессионального образования, к качеству знаний и профессиональным свойствам и способностям преподавателя. Оценку качества обучения врачи дают в зависимости от того, насколько полученная ими в ходе занятий информация соответствовала их ожиданиям и применима в их практической деятельности. Как правило, специалисты хотят эффективно использовать время обучения и получить самую актуальную информацию, касающуюся новых видов диагностики и лечения, в максимально короткий срок и в доступной форме. Разный уровень глубины теоретических знаний и практической подготовки обучающихся, требует гибкой системы профессионального образования, учитывающей индивидуальность каждого врача. Для развития клинического мышления используются ситуации, не имеющие однозначного решения. В этом случае, в процессе тренинга происходит совместная выработка ключевых решений. Смена ролей при решении клинической задачи также позволяет примерить позиции лидера и подчиненного, учиться договариваться с коллегами, брать на себя функции организатора и расширяет не только профессиональные, но и коммуникативные навыки обучающегося.
Набор курсантов симуляционного центра можно осуществлять по предварительным заявкам администрации лечебных учреждений либо органов управления здравоохранением, но лучший результат дает выявление предполагаемого обучаемого контингента по итогам перинатального аудита.
Перинатальный аудит территорий включает не только аудит
отдельных учреждений, но и анализ существующей системы организации службы родовспоможения, детства и показателей территорий в сравнении с общероссийскими и среднеокружными данными, а также учет специфических особенностей каждой территории. Очная часть аудита проводится в виде командировки кураторов. В процессе проведения очного аудита кураторы знакомятся:
• с основными организационными действующими приказами
территориальных органов управления здравоохранения по структуре акушерско-гинекологической и перинатальной помощи, маршрутизации, работе службы медицины катастроф и реанимационно-консультативных центров;
• основными приказами по работе отдельных учреждений,
выбранных для проведения аудита;
• документацией (журналы, истории болезни, клинические протоколы, протоколы разборов качества оказания медицинской помощи);
• внедренными базовыми перинатальными практиками;
• результатами анкетирования или опроса пациентов, врачебного, среднего и младшего медицинского персонала всех подразделений;
• анализом первичной документации случаев материнской смерти, перинатальных потерь за предыдущий год (при значительном количестве – выборочно).
По результатам проведения первичного аудита кураторами
формируется отчет, в котором отражены результаты аудиторской проверки, основные выводы и предложения. Важным действием по уменьшению перинатальных потерь может стать проверка уровня квалификации кадров и рекомендации по ее повышению в симуляционном центре. В этом случае, специалистам высылаются путевки на прохождение симуляционно-тренингового цикла. В обязательном порядке обучение должны пройти специалисты, на территории которых случилась материнская смертность, высокие показатели случаев near miss или перинатальной смертности. В этом случае заявки на обучение формируются в соответствии с требованиями местных органов управления здравоохранением РФ.
Симуляционный центр ФГБУ «НИИ ОММ» начал работать с февраля 2013 года. За это время на симуляционно-тренинговых циклах обучились около 500 врачей Уральского Федерального Округа. В симуляционно-тренинговый центр приезжают врачи из 7 регионов РФ. Около трети из них – это врачи сельской местности, работающие в стационарах 1 группы, для которых особенно необходима возможность повышения квалификации на самом современном уровне.
По окончании симуляционного цикла проводится анкетирование курсантов об удовлетворенности результатами обучения. В основном, замечания касаются организации процесса обучения (9%), оснащенности симуляционного центра (6%).Большая часть врачей оценивают эффективность собственного обучения на «хорошо» и «отлично» (85%).

Результаты

С предстоящим введением в практику аккредитации медицинских работников разработка методов объективизации и индивидуальной оценки практических навыков и умений специалиста представляет особый интерес.
В течение многих лет при обучении и аттестации врачей и средних медработников в ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» в качестве контрольного модуля используется тестовый контроль по различным разделам лучевой диагностики, результаты которого, как правило, не отражают практических умений экзаменуемого. Подобное мнение высказывают в публикациях сотрудники ведущих ВУЗов, разрабатывающие программы обучения и аттестации медицинских работников.
Более эффективным методом оценки профессиональной квалификации является решение ситуационных задач, представляющее один из упрощенных вариантов симуляционного тренинга. Оценка сочетания представляемой в ситуационных задачах клинической легенды и оптимальных изображений, полученных при лучевых исследованиях, отражает умение экзаменуемого проводить анализ результатов выполненного исследования, но не дает представления об уровне практических навыков выполнения данного исследования.
Оптимальным методом отработки и профессиональной оценки практических умений и навыков представляется использование компьютерных симуляторов сканирования, моделирования конкретных клинических и диагностических ситуаций с применением графических радиологических станций с различным интерфейсом и накопительной базой данных верифицированных клинических диагностических наблюдений.
По решению Департамента здравоохранения города Москвы Учебно-консультативный отдел ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» оснащен необходимым оборудованием – симуляторами компьютеров КТ- и МРТ-сканирования, рабочими станциями с необходимым программным обеспечением, имеющими архив диагностических изображений и связь с Московской единой информационной радиологической системой AGFA Agility (Бельгия).
Сотрудниками учебно-консультативного отдела создана и активно усовершенствуется методика оценки знаний и практических навыков по специальности «Рентгенология», которая может быть применена не только в процессе обучения, но и для квалификационной оценки врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов. Первый этап включает модули типового тестирования и программированного контроля, применявшиеся ранее, позволяющие оценить базовые знания врачей и среднего медицинского персонала. Вторым этапом предусмотрено использование обучающих симуляционных модулей, имитирующих сканирование у пациентов любой анатомической области на симуляторах рентгеновской компьютерной томографии, предоставленных фирмами-производителями медицинского оборудования. Данные модули предусматривают дифференцированный практический симуляционный тренинг для врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов.
Новое решение для врачей-рентгенологов приобрел симуляционный модуль решения ситуационных клинических диагностических задач – с использованием базы данных верифицированных исследованний реализованных на основных графических станциях, установленных в подразделениях лучевой диагностики учреждений Департамента здравоохранения города Москвы. Этот модуль симулирует реальные условия конкретной диагностической ситуации и предполагает различные возможности квалификационной оценки специалиста-рентгенолога: обладание необходимым «анатомическим» мышлением, владение навыками получения и постобработки получаемого изображения, умение всесторонне анализировать предложенный визуальный материал, владение специальной терминологией. Проводится оценка навыков формирования описательной картины отмеченных патологических процессов и формулирования итогового заключения диагностического лучевого исследования.
Таким образом, опыт использования в ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» в процессе обучения и при итоговой оценке специалиста симуляционных технологий сканирования, графических станций с базой данных верифицированных клинических диагностических наблюдений, позволяет перейти на уровень индивидуальной квалификационной оценки практических навыков врачей-рентгенологов и рентенолаборантов. Использование симуляционных технологий представляется безальтернативным методом профессиональной оценки практических умений и навыков специалиста.

Результаты

Современное развитие информационных технологий, мехатроники и робототехники позволяет создавать мощные средства дополненной виртуальной реальности, моделирующие реальные процессы и явления и позволяющие реализовать передовые методики обучения. Одним из актуальных направлений в этой области является разработка и внедрение в учебный процесс симуляционных технологий, например, тренажеров, для подготовки врачей-хирургов с различной специализацией. Однако, несмотря на очевидные преимущества, внедрению современных симуляционных технологий в медицинское образование и здравоохранение препятствует большое различие авторских методик диагностики и лечения, недостаток стандартизированных методик образования студентов и слушателей последипломного образования, разнообразие применяемого оборудования, инструментов и медикаментов и их различие в разных странах.
Для решения этой актуальной научно-технической проблемы предлагается создать комплект средств разработки программного обеспечения (СРПО), который позволит специалистам по информационным технологиям в медицине, работающим в высших учебных заведениях, самостоятельно формировать, а также модифицировать программное и информационное обеспечение хирургических тренажеров в соответствии с различными принятыми методиками. Разработка СРПО основывается на опыте института инновационного развития СамГМУ, накопленного в ходе разработки аппаратно-программного комплекса (АПК) «Виртуальный хирург» для системного обучения врача-хирурга методикам эндоваскулярной хирургии и эндоскопической хирургии, а также трехмерного анатомического атласа «Inbody Anatomy».
В настоящее время компоненты АПК «Виртуальный хирург» и трехмерного анатомического атласа «Inbody Anatomy» могут использоваться автономно при построении новых хирургических тренажеров и интерактивных учебных пособий. Разработанный комплект СРПО включает в себя программные и аппаратные компоненты, а также систему распространения и обмена симуляционных технологий в системе здравоохранения и медицинского образования, которая позволяет построить единое информационное пространство разработчиков симуляционных технологий, методистов, преподавателей и студентов медицинских высших учебных заведений.
В состав предлагаемого СРПО входят следующие компоненты:
− интегрированная среда разработки – система программных средств, используемая программистами для разработки новых симуляционных решений в медицине;
− программные модули обработки информации – компоненты, используемые при создании нового программного обеспечения хирургических тренажеров;
− модули контроля и управления аппаратным обеспечением – компоненты, обеспечивающие обработку информации и управление аппаратным обеспечением манипуляторов.
Преимущества разработанного комплекта СРПО включают:
− обеспечение медицинских специалистов возможностью создавать собственные решения в сфере симуляционной медицины применительно к эндоваскулярному и эндоскопическому тренажерам и высокореалистичному трехмерному атласу человеческого тела;
− обучение медицинских и IT-специалистов созданию решений в сфере симуляционных технологий и технологий визуализации в медицине.

Результаты

Симуляционное обучение как предиктор квалификационной оценки при аккредитации специалиста
Логвинов Ю. И., Хромова Л.Э., Буланов А.А.
Медицинский симуляционный центр
ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗ Москвы

Принятые решения Министерства здравоохранения России по проведению с 01.01.2016 г. аккредитации медицинских работников требуют подготовки аккредитационных образовательных программ, ориентированных на проверку удовлетворения специалистом требований к результату решения конкретной квалификационной задачи. Проведенные некоторыми учеными исследования утверждают, что для прогнозирования успешности в профессиональном высшем образовании совершенно недостаточно таких обычных предикторов, как итоговое или вступительное тестирование и «школьные» оценки. В этом плане остроактуально развитие симуляционных обучающих технологий и создание симуляционно-аттестационных центров с проведением контроля индивидуального усвоения симуляционных технологий.
Медицинский симуляционный центр ДЗ Москвы при ГКБ им. С.П.Боткина располагает широким спектром симуляционной робототехники и симуляционных технологий для обучения и оценки профессиональных навыков врачей различных клинических специальностей: виртуальный симулятор для отработки навыков роботизированной хирургии Mimic, ультрасонографический симулятор Vimedix для отработки навыков сканирования грудной, абдоминальной и тазовой полостей в различных клинический условиях, компьютерный симулятор Bronch Mentor, способствующий повышению уровня квалификации, снижению числа ошибок и осложнений в ходе реальных бронхоскопических манипуляций а также уникальная в своём роде аудиовизуальная система менеджмента симуляционного центра Learning Space, обеспечивающая возможность выполнения различного рода заданий, связанных с учебными программами с использованием роботов-симуляторов.
Центр располагает не имеющим аналогов в России симуляционным оборудованием для обучения специалистов, в том числе медицинской службы силовых структур и МЧС, для работы в различных чрезвычайных ситуациях.
В результате совместной работы инженеров и медицинских работников, врачей и сотрудников кафедр, разработаны программы обучающих симуляционных модулей по эндоскопическим манипуляциям в урологии и полостной хирургии, отработке операционной техники в гинекологии, элементарным хирургическим манипуляциям, инвазивным вмешательствам под контролем ультразвука и другие.
Практическое пользование в пилотном варианте модулей по профильным обучающим симуляционным программам и их разделам (модулям) отработано с руководителями соответствующих структурных подразделений ГКБ им. С.П.Боткина.
Полученные результаты позволяют рекомендовать использование симуляционных технологий в объективной оценке профессиональных умений и практических навыков специалиста. Именно такой подход к итоговой квалификационной характеристике медицинского работника будет соответствовать современным требованиям по аккредитации конкретного профессионального диапазона.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина ДЗ Москвы
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корп. 22, Медицинский симуляционный центр.

Логвинов Юрий Иванович
Руководитель медицинского симуляционного центра
E-mail: mossimcentr@gmail.com
Тел.моб.: +7-910-523-54-36.

Буланов Александр Александрович
Инженер медицинского симуляционного центра