Тезисы

Актуальность

Внезапная сердечная смерть остается крупнейшей проблемой мирового здравоохранения. За последние 30 лет показатели общей выживаемости при остановке кровообращения остаются низкими и практически неизменными.
Неудовлетворительное качество компрессий определяют неравномерная частота, неравномерная глубина, неполная декомпрессия, неоправданные паузы. Дополнительным фактором является усталость персонала. Так, перечисленные выше требования к проведению адекватного ручного массажа сердца трудно выполнимы и плохо поддаются контролю. В реальной практике параметры СЛР, как правило, не измеряются и качество остается неизвестным.
При проведении симуляционных тренингов применимы различные доказательные методы регистрация и обсуждения проведения реанимации для изменения «устойчивого поведения» участников, в т.ч. компьютерные программы, контролирующие устройства, симуляторы человека, системы видеомониторинга, проведение дебрифинга. Но в реальной практике данные возможности имеют ограниченное применение.

Цель

Включение группы студентов в исследование являлось частью сравнительного анализа качества выполнения компрессий квалифицированным медперсоналом, в том числе оценки влияния тренингов БРК, применения дефибрилляторов с обратной связью и манекенов без обратной связи на результаты проведения СЛР.

Материалы и методы

Для исследования применялась запатентованная обучающая программа компании Золл Медикал Корпорэйшн «Пути улучшения качества сердечно-легочной реанимации». Первым этапом исследования является сбор данных по качеству выполнения компрессий. Студенты выполняли компрессии грудной клетки на манекенах - торсах для СЛР (Laerdal, Resusci Ann) в течение двух минут без обратной связи от дефибриллятора, но с регистрацией данных, после чего две минуты компрессий с обратной связью и регистрацией данных на дефибрилляторе R Series®. Данная модель дефибриллятора имеет современные технологии СЛР: на панели СЛР в режиме обратной связи отражается частота, глубина компрессий, высвобождение грудной клетки, индекс перфузии, таймер СЛР; появляющиеся визуальные цветовые подсказки, когда численные показатели частоты и глубины выходят за требуемые параметры, а также голосовые подсказки «Надавливайте сильнее», «Хорошие компрессии», метроном.

Результаты

После регистрации и анализа данных, собранных в группе студентов 6го курса лечебного факультета ФГАОУ ВО РУДН в количестве 96 человек, с помощью программы "Rescue Net Code Review", были получены следующие результаты.
У половины участников (40 чел.) исследование проводилось до стандартного тренинга по БРК. При этом без "подсказок" дефибриллятора и соответственно при получении обратной связи от аппарата средняя глубина компрессий составляла 5,3 см и 5,13 см, средняя частота компрессий - 122 и 114 в мин, эффективность СЛР - 11,3% и 49%.
В группе участников (56 человек), у которых исследование проводилось после стандартного курса БРК, получены следующие результаты: без "подсказок" дефибриллятора и при наличии обратной связи средняя глубина компрессий составляла 4,6 см и 4,99 см, средняя частота компрессий - 127,3 и 126,4 в мин, эффективность СЛР - 3,8% и 24% соответственно.
В качестве группы контроля было проведено исследование до и сразу после тренинга БРК у 20 участников. Получены следующие данные: без "подсказок" дефибриллятора глубина составила соответственно 4,6 см и 5,3 см, частота- 125,4 и 122,5 в мин, эффективность - 7,3% и 10,7%. При наличии обратной связи соответственно до и после тренинга глубина - 4,99 см и 5,14 см, частота - 128,4 и 113,6 в мин, эффективность - 21 и 50,6%.

Обсуждение

По определению критериями высококачественной СЛР являются частота компрессий 100-120 в минуту, глубина компрессий 5 - 6 см, отсутствие налегания и полное, быстрое расправление грудной клетки, фракция компрессий > 80. Взаимосвязи между такими характеристиками компрессий, как глубина, частота, прерывание компрессий, выполнение декомпрессии, и частотой развития осложнений при выполнении реанимации и ее общей эффективностью образуют понятие "таргетных компрессий".
Исследование подтвердило необходимость применения контролирующих устройств при освоении твердых навыков, таких как компрессии грудной клетки. Наилучшие результаты были достигнуты по параметру общая эффективность СЛР, особенно в группе участников, которых оценивали до проведения тренинга по БРК. Наиболее яркие краткосрочные результаты получены при проведении двойного исследования - до и сразу после симуляционного тренинга.
При этом интересными показались результаты влияния проведения исследования - до или после тренинга. Общий неплохой уровень подготовки студентов 6го курса прослеживался всегда, но более стабильные индивидуальные показатели демонстрировались в группе участников, прошедших обучение. По субъективному опыту применения кафедрой различных манекенов и общению со студентами можно отметить высокую вероятность "приспособления" участников к определенному учебному оборудованию для получения эталонных результатов.

Выводы

Принимая во внимание то, что в настоящий момент только продолжаются исследования по валидации учебных манекенов, считаем важным отметить, что дополнительным ресурсом для контроля качества проведения СЛР медперсоналом, особенно в реальных условиях, может быть высокотехнологичное медицинское оборудование.

Актуальность

Симуляция электроимпульсной терапии при суправентрикулярных тахиаритмиях имеет важное значение в процессе обучения врачей различных специальностей. Ее целью является воспроизведение клинической ситуации и отработка методов и алгоритмов оказания неотложной помощи.

Цель

Определить возможность использования электроимпульсной терапии при суправентрикулярных тахиаритмиях с разработкой алгоритма действий для воспроизведения клинического случая (задачи) с помощью симуляционных пособий.

Материалы и методы

Манекен для сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции/кардиоверсии, учебный дефибриллятор-монитор ДКИ-Н-11 «Аксион» с функцией автоматической наружной дефибрилляции.

Результаты

Разработана клиническая симуляционная задача «Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся острой левожелудочковой недостаточностью, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда». Разработан симуляционный алгоритм проведения электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий с нестабильными гемодинамическими показателями.

Выводы

Симуляционные методы обучения позволяют освоить алгоритмы оказания неотложной помощи при суправентрикулярных тахиаритмиях с нестабильными гемодинамическими показателями.

Актуальность

При изучении темы «Основы организации ЛЭО населения, пострадавшего в ЧС» по дисциплине «БЖД, медицина катастроф» выделяется отдельный учебный вопрос «Основы медицинской сортировки пораженных в условиях ЧС». На наш взгляд, данная тема является одной из самых важных в программе курса БЖД, а теоретические знания и практические навыки по вопросу проведения медицинской сортировки являются ключевыми.
Для обучения проведению медицинской сортировки именно на этапе медицинской эвакуации (в полевом или в стационарном лечебном учреждении) внутрипунктовой и эвакотранспортной медицинской сортировке давно используется набор симуляционных заданий, сортировочных марок, первичных медицинских карт (форма 100) . Существует и другая, также обязательная к применению, – первичная сортировка на месте происшествия, которая проводится при оказании первой помощи пострадавшим на месте ЧС сотрудниками служб, обязанных оказывать первую помощь пострадавшим в зоне ЧС. Для них рекомендуется алгоритм проведения сортировки START - Simple Triage and Rapid Treatment.

Цель

У обучаемых, которые проходят эту тему на втором курсе, возникает некоторый когнитивный диссонанс между пониманием предназначения и технологий проведения разных видов сортировок.
Они ещё не могут чётко понимать характер «сортируемой» патологии. При теоретическом изучении наличие сходной терминологии, различная цветовая маркировки первичных медицинских карт и сортировочных марок путает, без практических действий и дополнительной визуализации. Поэтому, после теоретического изучения этой тематики крайне необходимо практически провести сортировку пострадавших «конвейерным методом» и сортировку на месте происшествия по методике START. Наличие разработанного сортировочного оснащения для двух разных методик сортировки позволит психологически «заякорить» разные сортировочные технологии. Практическое выполнение сортировки способствует пониманию применяемых при этом принципов (конкретности, преемственности и непрерывности), назначения выполняемых действий и того, что сформированные на месте происшествия исходящие потоки пострадавших, на следующем этапах будут являться входящими и вновь подвергнутся сортировке. Формируется логическая связь между цветовой маркировкой пострадавших и цветовой маршрутизацией потоков в современных и перспективных приёмных отделениях. Механическое выполнение действий по принятию сортировочного решения и его регистрации в учётных документах позволяет связать теоретические знания с практическими навыками.

Материалы и методы

По алгоритму сортировки START действует первый прибывший на место происшествия экипаж скорой медицинской помощи. Результаты такой сортировки закрепляются при помощи цветных сортировочных меток (красных, жёлтых, зелёных и чёрных), отличных от применяющихся на этапе медицинской эвакуации. Именно в соответствии с этой цветовой маркировкой групп пострадавших задумана цветная маршрутизация в современных "бережливых" приёмных отделениях медицинских организаций и стационарных отделениях скорой медицинской помощи. Исходящие сортировочные эвакуационные потоки алгоритма сортировки SMART совпадают по основным критериям и цветовой маркировке со входящими сортировочными потоками по оценочной шкале МЕTTS (Medical Emergency Triageand Treatment System), рекомендованной для проведения оценки состояния пациента по физиологическим критериям приёмных отделений и стационарных отделений скорой медицинской помощи.

Результаты

На кафедре клинической токсикологии и экстремальной медицины ДВГМУ разработаны учебные пособия, имитационные талоны (задания) и сортировочные марки для практического проведения двух видов сортировки: по алгоритму START и сортировки на этапе медицинской эвакуации. Заполняются реальные формы учётных документов. Входящие в учебный набор учётные формы и средства обозначения пострадавших можно использовать для проведения сортировки в реальных условиях. Разработанные средства обозначения пострадавших, входящие в учебный набор были апробированы 27.08.2019 года в ходе проведения на автостанции посёлка Переясловка района имени Лазо Хабаровского края тактико-специального учения: «Организация оказания первой и медицинской помощи пострадавшим в результате ЧС». Под руководством Хабаровского ТЦМК там были проведены тактико-специальные учения по оказанию помощи при ЧС – ДТП с большим количеством пострадавшим. Для участия в тренировке привлекались силы местного пожарно-спасательного формирования, подразделения ГИБДД и полиции, персонал автостанции, приёмное отделение и отделение скорой медицинской помощи КГБУЗ «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края. В ходе отработки ряда учебных вопросов было уделено внимание порядку проведения первичной и медицинской сортировки и обозначению пострадавших при оказании им первой и медицинской помощи. Входящие в учебный набор учётные формы и средства обозначения пострадавших были успешно использованы для проведения сортировки в условиях тактико-специального учения.

Выводы

1. Сортировка по алгоритму START(Simple Triage and Rapid Treatment) – фактически стала стандартной для всех служб, обязанных оказывать первую помощь при проведении первичной сортировки на месте чрезвычайной ситуации.
2. Наличие и применение в учебном процессе двух логически взаимосвязанных симуляционных наборов (для проведения первичной сортировки на месте происшествия по алгоритму START и для внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировки на этапе медицинской эвакуации) облегчает сопоставление технологического процесса и целей выполняемых действий и ликвидирует «когнитивный диссонанс» у студентов младших курсов, которые имеют ещё недостаточное представление о характере «сортируемой» медицинской патологии.
3. Разработанный учебный комплект для обозначения результатов сортировки прост в изготовлении, легко может быть воспроизведён по описанию и годится для применения как в учебных целях, так и реализации реальных практических задач.

Актуальность

Несмотря на то, что имитационный тренинг, или симуляция, как форма обучения в различных областях применяются уже на протяжении нескольких столетий, симуляционное обучение в медицине, каким мы его знаем сегодня- это сравнительно молодая область формирования знаний и навыков.
Начиная с 60-х годов прошлого века- с момента появления первых моделей манекенов и тренажёров для отработки навыков оказания медицинской помощи, симуляционное оборудование непрерывно совершенствовалось, следуя всё возрастающим требованиям новых методик и подходов как в лечении пациентов, так и в обучении медицинского персонала.
На сегодняшний день ситуация такова: рассматривая практически любую медицинскую специальность, трудно себе представить эффективную модель приобретения знаний и навыков без применения в процессе обучения симуляционных технологий. И такая медицинская специальность, как «Анестезиология-реаниматология», здесь не только не будет исключением, но более того- в силу своей специфики: необходимости сочетания широкого спектра манипуляционных навыков с фундаментальными знаниями и пониманием особенностей целого ряда смежных клинических направлений, навыков обращения с огромным спектром сложного высокотехнологичного оборудования, умения работать в сложных условиях чрезвычайных ситуаций- создаёт все необходимые условия для внедрения и совершенствования симуляционных технологий в медицине.

Цель

С развитием технологий симуляционного обучения, с появлением симуляционного оборудования, с высокой степенью достоверности воссоздающего реальные условия профессиональной деятельности медицинских специалистов, с введением в процесс имитации клинической ситуации роботов-пациентов и целых роботических комплексов высших классов реалистичности- становится очевидной необходимость создания типового подхода к работе с техническими аспектами разработки и внедрения образовательных программ.

Материалы и методы

В настоящее время в Учебном центре для медицинских работников- Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы по направлению «Анестезиология-реаниматология» представленны семнадцать программ повышения квалификации, на сегодняшний день обучение по ним прошли более одинадцати тысяч медицинских работников. В образовательном процессе задействованы самые разнообразные системы и модели симуляционного оборудования, отражающие все шесть классов симуляционных методик, и все девять типов симуляторов. (1)

Результаты

На основании статистических данных, собранных в процессе реализации программ ДПО по направлению «Анестезиология-реаниматология» на базе Учебного центра для медицинских работников- Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы, выработан перечень технических аспектов, требующих детальной проработки на всех этапах проведения образовательного процесса.

Выводы

Неоспоримым фактом является то, что создание эффективной модели обучения медицинских специалистов(2) (3) требует рассмотрения целого ряда вопросов, и если на некоторые из них, ответом послужит выбор одного из ограниченного числа вариантов, то такой элемент как технические аспекты поддержания процесса приобретения знаний и навыков имеет наибольшую вариативность и должен учитываться на всех без исключения этапах деятельности образовательного учреждения.

(1) СИМУЛЯЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ
Шабунин А.В., Логвинов Ю.И.
Руководство / Москва, 2018.

(2) ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Логвинов Ю.И., Ющенко Г.В., Орловская А.И.
Медицинское образование и профессиональное развитие. 2018. № 1. С.86-105.

(3) МЕТОДЫ И КРИТЕРИИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБУЧЕНИЯ В УЧЕБНЫХ ЦЕНТРАХ И
УСПЕШНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИКЕ
Логвинов Ю.И., Филимонова Т.В.
Виртуальные технологии в медицине. 2018. № 2 (20). С. 12-13.