Тезисы

Актуальность

Развитие медицинского симуляционного обучения позволило качественно отрабатывать различные хирургические навыки, в том числе эндоклипирование. Широко распространены виртуальные лапароскопические тренажеры, однако не теряют своей актуальности и физические симуляторы с использованием реальных инструментов. В настоящее время существует ряд проблем в качественной организации подобных тренингов. Одна из них - высокая стоимость расходных материалов, в частности, титановых клипс. Они производятся из высококачественной титановой проволоки прямоугольного или треугольного профиля. Титан характеризуется как биологически инертный, рентгенконтрастный и парамагнитный металл. Клипсы помещаются в специальные кассеты, герметично упаковываются и стерилизуются. В этом виде они поставляются как в лечебные учреждения, так и в симуляционные центры. При использовании в учебных целях отсутствует необходимость в биологической инертности, стерильности и других специфических свойствах. В симуляции на полимерных материалах и биологических моделях имеют значение физико-механические свойства клипс и их размеры.

Цель

Проанализировать возможность использования вместо титановых клипс более дешевого и доступного аналога, способного заменить их в симуляционном обучении навыкам эндохирургии, разработать конкретное техническое решение.

Материалы и методы

По данным литературы были изучены физико-химические и механические свойства клипс, наиболее часто применяющихся в эндохирургических вмешательствах. В большинстве случаев используются титановые сплавы высокого "хирургического" качества со стандартными описанными характеристиками. На основании полученных данных осуществлен подбор доступных материалов, близких по характеристикам к исходному образцу. В основе предложенного технического решения - использование предварительно модифицированных скоб типа 53 из конструкционных марок стали.

Результаты

В качестве исходного образца нами были взяты хирургические титановые средне-большие клипсы типа LT300, поскольку они чаще других используются как в клинике, так и в целях симуляционного обучения. Наиболее значимые для настоящей работы характеристики хирургического титана - это твердость по Бринеллю (около 116 HB), и модуль упругости Юнга (около 112 ГПа). Благодаря таким характеристикам титановая клипса легко может быть сжата эндоклипатором в руке хирурга. При этом бранши инструмента не повреждаются, поскольку твердость инструментальной стали значительно выше. В результате круг поиска металла или сплава для замены титана сузился до меди, алюминия и стали. Медь была исключена по причине характерного металлического блеска, несвойственного титану, алюминий - из-за чрезмерно низких значений твердости и упругости. Среди многочисленных марок стали наиболее близки по свойствам хирургическому титану Ст1кп, Ст2кп. Из данных марок стали изготавливаются незакаленные стальные скобы для разных сфер производства. Скобы типа 53, соответствующие линейным размерам исходного образца, нами были модифицированы. Модификация заключалась в преобразовании их П-образного профиля в U-образный путем удаления одной из ножек. Манипуляция может производиться ручными ножницами по металлу учебно-вспомогательным персоналом центра. Скобы поставляются склеенными между собой по 100 штук, что позволяет одновременно изготовить такое же количество клипс. Перед использованием скобы помещаются в пластиковую кассету, который в учебных целях может перезаряжаться многократно. Предложенное техническое решение было признано рационализаторским и рекомендовано к внедрению в учебный процесс.

Обсуждение

На данном этапе исследования экономический эффект не оценивался, тем не менее, очевидно, что стоимость в пересчете на одну клипсу оригинальную и предложенную будет отличаться в десятки раз. Относительная дороговизна хирургических титановых клипс обусловлена высокими требованиями клинического применения. Однако, в медицинском симуляционном обучении такие требования, как стерильность, биосовместимость и парамагнитность отсутствуют. В настоящее время предложенное техническое решение используется на цикле повышения квалификации "Малоинвазивные технологии в хирургии и гинекологии" (для врачей-хирургов, врачей-акушеров-гинекологов) кафедры хирургических болезней №3.

Выводы

При проведении эндохирургических тренингов на полимерных или биологических симуляторах вместо стандартных титановых клипс целесообразно использовать предложенные стальные скобы, поскольку при сохранении функциональности и реалистичности, их стоимость значительно ниже применяющихся в настоящее время стерильных титановых образцов. Подготовка скоб к непосредственному применению может осуществляться учебно-вспомогательным персоналом симуляционного центра.

Актуальность

Симуляционное обучение все больше внедряется в современную образовательную программу. Переход от классических практических занятий к практике симуляционного тренинга с использованием технологий виртуальной реальности позволяет сделать современное медицинское образование более эффективным.

Цель

Путем сравнительного анализа результатов эндовидеохирургических конкурсов в рамках студенческой хирургической олимпиады установить наиболее эффективный способ оценки мануальных навыков по эндоскопической хирургии.

Материалы и методы

В декабре 2017 года в ЯГМУ состоялся полуфинал ЦФО XXVII Всероссийской студенческой олимпиады по хирургии имени академика М.И. Перельмана. В эндовидиохирургических конкурсах приняло участие 24 студента 4-6 курса. В рамках основной программы конкурс по эндоскопической хирургии реализован на коробочных механических видеотренажерах (DryLab). Участникам предлагалось выполнить лапароскопическое дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока по Пиковскому-Холстеду.
Оценка хирургического мастерства выполнялась 4 экспертами независимо друг от друга путем заполнения специальных чек-листов. Было 15 критериев, которые оценивались по трехбалльной системе.
Второй конкурс также проходил на коробочных механических видеотренажерах (DryLab) с выполнением лапароскопической холецистоэнтеростомии с наложением межкишечного энтеро-энтероанастомоза по Брауну. Судейство на данном этапе осуществлялось тремя практикующими хирургами независимо друг от друга по заранее установленным критериям (чек-листам) сразу после окончания конкурса. Было 18 критериев, которые оценивались по 3х бальной системе.
Дополнительный эндовидеохирургический конкурс проводился на виртуальных тренажерах ЛапСИМ (VirtuLab). Участники имели две попытки для выполнения базовой манипуляции – клипирование сосуда – для прохождения отборочного тура. 10 победителей отборочного тура во втором продвинутом этапе должны были выполнить операцию аппендэктомии эндовидеохирургическим способом. Оценка результата реализована алгоритмом программного обеспечения тренажера. Результат выводился на экран сразу после выполнения задания.
Было 14 критериев, которые оценивались в параметрах (секунды, градусы, и т.д), которые переводились в % компьютерной программой.
Можно было посмотреть ошибки и участникам давалась вторая попытка выполнения данной манипуляции. Результат выводился на экран. В последующем выбирался лучшая попытка.

Результаты

По результатам конкурса был проведен корреляционный анализ. Сравнительный анализ результатов оценки экспертов показал, что используемые чек-листы, были надежными и оценка участников объективной. Внутри одного конкурса оценка была одинаковой среди разных экспертов. Что подтверждается сильной корреляционной связью между оценками разных независимых экспертов. В то же время альфа Кронбаха, характеризующая внутреннюю согласованность всего теста в целом (consistency - целостность, состоятельность, надежность), оказалась невысокой.

Обсуждение

Среднее время, затраченное на отборочном туре с использованием технологии DryLab, составило 53±5 минут. Аналогичный этап VirtuLab – 13±2 минут. При сопоставимых результатах отборочного этапа обоих конкурсов очевидным является существенная экономия времени. Второй продвинутый этап эндовидиохирургических конкурсов на виртуальных тренажерах VirtuLab оказался более стандартизированным как с позиций условий задачи, так и по форме оценивания результата. Три задания, предложенные для выполнения, оказались для студентов разнотипными, отличались друг от друга по уровню сложности, чем и объясняется невысокая корреляция данных от тренажеров разных типов и низкая внутренняя согласованность теста. Проведение конкурса на виртуальных тренажерах не заменяет соревнований на механических тренажерах, но дополняет их и позволяет более широко оценивать испытуемых в рамках олимпиады.

Выводы

Использование технологий DryLab и VirtuLab не заменяет друг друга, а дает дополнительные возможности в оценке мануальных навыков. Использование современных систем VirtuLab позволяет существенно сэкономить время конкурса (экзамена) и добиться максимальной объективности в получаемых результатах. При разработке программы олимпиады следует подбирать однотипные по уровню сложности задания.

Актуальность

В связи с тем, что в настоящее время в хирургии всё большее распространение получают малоинвазивные, в том числе и эндоскопические способы оперативных вмешательств, выпускник лечебного факультета должен тщательно отработать базовые навыки эндоскопической хирургии ещё до их использования в практической деятельности на конкретном пациенте. Это сможет снизить количество возможных технических ошибок хирурга в реальной жизненной ситуации, в том числе фатальных. Особенностью симуляционного курса является возможность проведения занятий под руководством преподавателя, существенная часть времени отводится на самостоятельную работу обучающегося. В ходе симуляционного курса теоретические аспекты носят прикладной характер, освещают лишь темы непосредственно связанные с отработкой конкретного навыка и занимают непродолжительную часть времени, основной акцент делается на практической работе с тренажерами, фантомами, с «больным» — медицинским манекеном-симулятором.

Цель

Целью занятий по симуляционным образовательным технологиям в хирургии является научить обучающегося:
-теоретическим основам эндохирургии (особенности оборудования, электробезопасность, гемостаз в эндохирургии и т.д.);
- фундаментальным практическим навыкам эндоскопической хирургии с обязательной их объективной оценкой;
- моторным навыкам до прихода обучающегося в клинику.

Материалы и методы

Материалы: 1. учебно-методические средства и дидактический материал (видеофильмы, коробочный тренажер, виртуальный тренажер LapSim, фантомы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи); 2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы).
Методы: основные формы работы обучающихся - опрос и тестовый контроль исходного уровня знаний по теме занятия, просмотр и обсуждение учебных видеофильмов, работа на симуляционном оборудовании и объективная оценка приобретенных навыков и умений. Проверка теоретических знаний позволяла определить степень готовности студентов к практическому обучению, поскольку недостаточный уровень знаний сделал бы последующую практическую подготовку малоэффективной. Тестирование выполнялось в виде открытого опросника. Если тестирование выявляло неудовлетворительный уровень теоретической подготовки, который невозможно было восполнить за время симуляционного курса, обучаемый не допускался к тренингу. Практическое тестирование определяло исходный уровень мастерства, что при сравнении с итоговыми результатами позволяло оценить эффективность тренинга. Это необходимо как для самооценки студента, так и для контроля качества проведения учебной программы преподавателем.
Отработка базовых навыков зндоскопической хирургии обучающимися проводилась одновременно на «коробочном» и виртуальном тренажерах, так как показано, что комбинация «коробочных» тренажёров и виртуальных симуляторов приводит к наилучшему освоению навыков, нежели использование этих методов по отдельности, поэтому использование дорогостоящих виртуальных симуляторов должно проводиться параллельно с более простыми тренажёрами-«коробками» .

Результаты

Важным являлось строгое соблюдение методической последовательности выполнения занятий: от простого к сложному. Продолжительность выполнения оперативного вмешательства на «коробочном» симуляторе в режиме обучения нелимитирована, упражнение повторялось до получения приемлемого результата, не требующего постоянного контроля преподавателя. В качестве объектов манипуляций использовались синтетические ткани. Хирургические навыки, полученные на тренажерах, не являются специфическими, но улучшают общие хирургические навыки, обеспечивая более высокое мастерство выполнения даже не связанных с тренингом напрямую реальных лапароскопических процедур.

Обсуждение

Параллельно с «коробочным» тренажером проводилось обучение на виртуальном симуляторе LapSim. Компьютерный симулятор позволяет с высоким уровнем достоверности отработать этапы выполнения оперативных вмешательств, использовать анатомические ситуации различного уровня сложности, отработать навык ориентации в двухмерном пространстве, освоить использование видеокамеры, привыкнуть к «эффекту рычага». Продолжительность выполнения оперативного вмешательства на виртуальном симуляторе в режиме обучения нелимитирована, упражнение может повторяться до получения приемлемого результата, не требуется постоянный контроль преподавателя. Компьютерные симуляторы позволяют оценить выполненное упражнение по времени, характеру и степени повреждений тканей, попаданию инструментов в «закрытые» для зрения поля, перекрест инструментов, правильность диссекции и тракции анатомических образований, полноту визуализации операционного поля. Оценка упражнения при этом проводится компьютером, поэтому симулятор может применяться для независимого объективного тестирования уровня практической подготовки обучающегося.

Выводы

Следует отметить, что успешное и полное выполнение предложенных симуляционных упражнений и заданий осуществлялось в основном теми обучающимися, которые имели мотивацию к изучению данного предмета, то есть избравшими профессиональную специализацию, связанную с хирургией.

Актуальность

В подготовке ординаторов хирургических специальностей владение мануальными навыками занимает одно из ключевых мест. С внедрением симуляционных технологий решается проблема морально-этических и законодательных ограничений в общении с пациентом, обеспечивается индивидуализация подхода к обучению с необходимым числом повторов при тренировке, снижается психологический дискомфорт при первом выполнении операции. При этом важным аспектом эффективного освоения практических хирургических навыков является понимание трехмерной пространственной локализации и взаимосвязи органов с адекватным восприятием томографических «срезов».
Одним из вариантов переходного этапа от теоретической подготовки по «двухмерной» анатомии и оперативной хирургии к практической деятельности может стать работа с объемными муляжами органов и областей человеческого тела, сделанными самими обучающимися. В процессе самостоятельного изготовления модели ординатор проходит несколько взаимосвязанных этапов актуализации, углубления и закрепления знаний теоретической базы, улучшает пространственное восприятие объекта.

Цель

оценка эффективности включения в образовательный процесс компонентов соревновательной деятельности и креативного пространственного моделирования в подготовку ординаторов хирургических специальностей.

Материалы и методы

Для анализа эффективности предложенной системы ординаторов хирургических специальностей первого года обучения разделили на 2 группы. Первая – контрольная; обучающиеся проходили вводные занятия по соответствующим темам с использованием стандартных морфологических макетов. Вторая группа объединила будущих хирургов, соревнующихся в ходе обучения в создании трехмерной анатомической модели изучаемой области. Группы набирались по результатам определения исходного уровня знаний и были сопоставимы по этому признаку. Первоначально ординаторы демонстрировали знания анатомии в ходе тестирования (тесты открытого и закрытого типов), затем получали задания на детальное описание точной локализации метки, поставленной на компьютерной томограмме или МР-томограмме, и, в заключении, – задачу по выбору оптимального хирургического доступа к маркированной области. Аналогичная оценка знаний проводилась в обеих группах после занятия и дополнялась анализом уровня интереса ординаторов к занятию и удовлетворенности им по 10-балльным двухцветным градиентным визуальным аналоговым шкалам (ВАШ).
Во второй группе в рамках соревнования обучающихся преподаватель совместно с ординаторами проводил оценку общего анатомического соответствия модели, детальности (не только размер и форма органов, но и их структура, соответствующие сосуды и нервы, региональные лимфатические узлы), наглядности (маркировка цветом,), удобства изучения (конструкция не теряет форму и конфигурацию при повороте, имеет съемные элементы, облегчающие визуализацию), скорости и аккуратности выполнения задания.

Результаты

По результатам тестирования соотношение правильных ответов в первой/второй группе было в среднем 93% / 96% при тестировании закрытого и 89% / 97% – открытого типа соответственно.
Задание на верификацию локализации метки на томограмме показало достоверно большую разницу доли правильных ответов 85% / 96% соответственно, причем 1 группа демонстрировала именно меньшую детализацию описания и большее время, требующееся на выполнение задания. Выбор оптимального доступа в этой группе также был более длительным и у большинства ординаторов не учитывал локализацию мелких структур и особенностей мягкого скелета.
Анализ ВАШ показал, что достижение «зеленой зоны» с позитивной, более чем 9-балльной оценкой, был характерен для 2 группы по обоим показателям, а победители соревнования демонстрировали максимальный интерес и удовлетворенность занятием. В 1 группе, несмотря на высокий интерес – 8,6 баллов, удовлетворенность занятием была низкой и в 2 случаях находилась в «красной зоне», т.к. обучающиеся были разочарованы ошибками, допущенными ими при работе с томограммами.
Также отмечено, что ординаторы с большим энтузиазмом восприняли идею соревнования и в ходе подготовки модели по собственному желанию изучили в среднем на 2,8 литературных источников больше, чем их коллеги из 1 группы, что косвенно демонстрирует большую мотивацию обучающихся.

Обсуждение

В ходе самостоятельной творческой работы обучающиеся быстрее выявляли ошибочные представления о синтопии органов, нередко возникавшие при переносе «плоской» картинки на трехмерный объект, и в дальнейшем демонстрировали более адекватное восприятие реальной анатомии.
Считаем немаловажным тот факт, что акцент на детали, оцениваемые в ходе соревнования, в дальнейшем формирует у ординатора навык контроля своей работы по нескольким значимым параметрам, в том числе – наименьшей травматичности при оптимальной ширине доступа, от которой косвенно зависит длительность хирургического вмешательства, анатомической адекватности сопоставления краев раны, функциональному и косметическому эффекту операции и т.д.
Помимо актуализации знаний анатомии, в ходе подготовки происходила тренировка точных движений обеих рук с развитием мелкой моторики при изготовлении деталей, а отсутствие ограничений в выборе вспомогательных материалов способствовало развитию креативного мышления. Так, результатом создания пластилиновой копии сердца стало трехмерное компьютерное моделирование и разработка уникальной многокомпонентной учебной анатомической модели, предназначенной для совершенствования навыков специалистов в области интервенционной аритмологии, и ставшей победителем конкурса РОСТ (Россия. Ответственность. Стратегия. Технология.).

Выводы

Сочетание самостоятельной работы по пространственному моделированию и соревновательного компонента в подготовке ординаторов хирургических специальностей повышает мотивацию обучающихся, является более результативным, о чем свидетельствует сравнительный анализ с «традиционным» подходом: было продемонстрировано не только лучшее относительно контрольной группы знание топографической анатомии, но и интерпретация результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Актуальность

Одной из особенностей подготовки врачей-ординаторов хирургического профиля, является ситуация, когда при оказании помощи пациентам с ургентной хирургической патологией их непосредственное участие в лечебном процессе ограничивается пред- и послеоперационными периодами. Участие врачей-ординаторов, особенно первого года обучения, в выполнении оперативных пособий достаточно ограничено. Это связано как с юридическими аспектами (отсутствие сертификата специалиста), так и с техническими – отсутствие опыта оказания данного вида помощи, недостаточная хирургическая техника.
Все это формирует потребность к поиску новых форм и методов обучения в системе постдипломного образования врачей-ординаторов для приобретения необходимых компетенций.
В Приказах Министерства образования и науки российской федерации об утверждении Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования (уровень подготовки кадров высшей квалификации) предусмотрены блоки вариативной части, в рамках которых возможно использование инновационных методик обучения.

Цель

Разработка и внедрение в программу подготовки для врачей-ординаторов хирургических специальностей дополнительных форм обучения с учетом требований к специфике компетенций специалистов в современных условиях.

Материалы и методы

На базе учебно-экспериментальной операционной Учебно-производственного отдела нашего Университета, в мае 2018 года было подготовлено и проведено учебно-практическое занятие по теме: «Тактика хирургической бригады при жизнеугрожающих состояниях вследствие травм различного генеза».
Занятие проводилось четырьмя бригадами специалистов: анестезиологической и тремя хирургическими (торакальной, сосудистой и абдоминальной); кроме того, в состав каждой бригады, в качестве ассистента, был включен один ординатор второго года обучения.
Оперативное пособие проводили на экспериментальном животном – подсвинок возрастом 4,5 мес., массой 37,8 кг. Занятие проводилось в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, регламентированными Российским и Европейским законодательством.
После интубации трахеи для проведения ИВЛ, поэтапно проведены хирургические пособия при «ранениях»: грудной полости с повреждением сердца, центральных сосудов (аорта, полая вена);брюшной полости с повреждением желудка, кишечника, печени, селезенки. Кроме основных этапов, на животном были продемонстрированы техники выполнения венесекции периферических сосудов, техника трахеотомии.
Каждое ранение (травма) сопровождалось краткой аннотацией алгоритма действий хирургической бригады, возможных техник и оперативных приемов, наиболее частых ошибок и осложнений встречающихся в практике при сходной патологии; после чего выполнялись этапы хирургического пособия с комментариями оперирующего хирурга.
Занятие транслировалось посредством передачи изображения с трёх видеокамер (двух обзорных и одной, сфокусированной на операционном поле) и звука в лекционную аудиторию, причем аудио связь была двусторонней, что позволяло слушателям задавать вопросы по ходу выполнения учебной-операции и после ее завершения.

Результаты

По завершению практической части занятия было проведено анонимное анкетирование обучающихся, которым задали вопросы, касающиеся информативности данного занятия, степени удовлетворенности обучением, качества технических средств (видео- и аудио сигналов) организации учебного процесса.
Также был проведен письменный блиц-опрос тридцати врачей ординаторов по основным алгоритмам оказания ургентной хирургической помощи, представленным на занятии.
После обработки полученных сведений были выявлены следующие результаты:
98% участников отметили, высокую информативность занятия;
93%участников изъявили желание непосредственно участвовать в процессе проведения такой формы занятий;
95% участников были полностью удовлетворены качеством проведенного занятия;
3% участников отметили недостаточный для себя уровень восприятия данной формы обучения.
Выводы
1.Данная форма обучения, в высокой степени удовлетворяет потребностям врачей-ординаторов хирургических специальностей, как дополнение к базовым программам и формам обучения.
2. Использование лабораторных (экспериментальных) животных в процессе обучения позволяет проводить реальные манипуляции при симуляции ургентной хирургической патологии, без риска для здоровья реальных пациентов, а телетрансляция дает возможность расширить аудиторию слушателей.
3. Принципы отработки мануальных навыков на экспериментальных животных с использованием симуляционных техникпозволяют повысить качество обучения,по современным стандартам.

Актуальность

Процесс становления хирурга долгий и трудный. Кроме знаний, пониманий и умений он должен быть быстрым, надежным и безупречным. Ранее хирурги отрабатывали свои навыки на животных и трупах, если ему позволялось. Но в современном мире, когда не количество животных, ни тем более трупов, не хватит, чтобы каждый резидент мог отработать свои практические навыки, тем более что появилась масса симуляционных тренажеров, позволяющих это осуществить. При использовании тренажеров-симуляторов в обучении у молодых специалистов вырабатываются быстрота, уверенность, точность в движениях. Можно многократно отрабатывать неполучающийся элемент без вреда пациентам. Это позволяет обогатить практический опыт молодого специалиста, предусматривает интерактивный вид деятельности, погружение в среду путем воссоздания реальной клинической картины, предполагает обучение без риска для пациента. Применение симуляторов, позволяет улучшить навыки не только собственной коммуникации, но и командной работы. Они могут развить необходимые личностные и профессиональные качества, повысить безопасность и качество оказания медицинских услуг, а так же обеспечить исследовательские возможности.

Цель

Цель: совершенствование практических навыков резидентов кардиохирургов путем отработки навыков по вязанию хирургического узла на тренажере.

Материалы и методы

В проекте участвовало 11 резидентов и 5 молодых кардиохирургов. Разработан тренажер для формирования навыков хирурга по вязанию и шитью. Дизайн исследования состоял из 3 этапов: 1 этап – проведена теоретическая подготовка, демонстрация техники вязания, объяснение ошибок и измерение количества узлов при вязании в течение одной минуты. 2 этап - первое контрольное измерение количества узлов после месяца тренировок и 3 этап – второе контрольное измерение. На всех этапах у всех 16 испытуемых измерялось артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Результаты

Во время первой попытки вязания узлов их количество составляло от 8 до 70 узлов в минуту (в среднем 35,563±17.049), при этом, в большинстве случаев узлы рвались или путались. Обучающие резиденты чувствовали соревновательный дух, и поэтому, к этому добавлялось волнение, неуверенность и спешка. Если до исследования АД колебалось от 90/60 до 125/80 мм.рт.ст. (в среднем 99,688±10,562 / 67,188±6,047), то сразу после измерения давление достигало 150/85 мм.рт.ст. максимально, в среднем 117,5±15,275 / 76,25±4,655мм.рт.ст. (Р=3,837 / 4,75). Пульс до испытания составлял 69,125±5,807 ударов в минуту, а после исследования поднялся до 89,875±10,77 ударов в минуту (Р= 6,784) с достоверной разницей в Р≤0,01. При повторном замере времени и количества узлов, буквально через месяц, у резидентов исчезли неуверенность, волнение и спешка. Они не порвали ниток, не путались и не обращали внимания на то, что за ними наблюдают остальные обучающиеся и наставник. Количество узлов увеличилось от 26 до 80 в минуту (в среднем 48,375±12,68 в минуту). На втором этапе АД поднималось незначительно, в среднем до испытания 97,813±8,159 / 66,25±4,655 мм.рт.ст., а после испытания составило 102,5±8,563 / 70,0±5,774 мм.рт.ст (Р=1,585 / 2,023). Частота сердечных сокращений практически оставалось на прежнем уровне от 67,688±4,27 ударов в минуту, до 69,125±4,801 ударов после испытания (Р=0,895) без достоверной разницы.

Обсуждение

По полученным данным видна разница в скорости вязания узлов в течение 3 месяцев отработок практических навыков. Отмечается выраженная положительная динамика. При первой попытке количество завязанных узлов всеми резидентами составила 569 узлов. При второй попытке произошло увеличение до 774 узлов, а увеличение скорости завязывания узлов между первой и второй попытками составила 36%. Соответственно между второй и третьей попытками (923 узла при третьей попытке) произошло увеличение на 19,2%. А в сравнении между первой и третьей попытками определяется увеличение на 62.2%. Практические занятия на тренажерах позволяют молодым кардиохирургам как самостоятельно, так и с преподавателем разработать свой алгоритм действий и отработать все особенности того или иного способа вязания узлов. Практикум включает в себя специфику применения хирургического материала и техники операции в кардиохирургии, отработку хирургических навыков наложения и вязания швов, особенности работы с разными видами тканей в кардиохирургии.

Выводы

Оценивая тренажер для формирования практических навыков по вязанию хирургических узлов мы убедились в ее эффективности, поскольку он наглядно продемонстрировал свои возможности. Поэтому следует использовать его в программе симуляционного курса, которая включает не только теоретическую подготовку в виде лекционного материала, но и самоподготовку с практическими занятиями, что позволяет приобрести уверенность, устойчивые хирургические навыки и привычки. Используя тренажер и мотивируя на самостоятельную работу, мы сможем в кратчайшие сроки «поставить руки хирурга», а преподавателей и экспертов научить оценивать навыки и умения начинающих кардиохирургов по единым, объективным критериям.

Актуальность

Сегодняшний профиль пациентов на приеме у врача-хирурга амбулаторного приема характеризуется широким перечнем нозологий (Таб.1).
Таблица 1. Структура амбулаторного хирургического приема*
Нозологические группы Доля обращений, %
Заболевания опорно-двигательного аппарата 25%
Нагноительные процессы мягких тканей и кисти 25%
Заболевания органов ЖКТ 20%
Проктология 5%
Патология периферических сосудов 20%
Новообразования кожи и подкожной клетчатки 2%
Раны 0,5%
Ожоги 0,5%
Прочее 2%
Всего 100%
*По данным организационно-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы, 2017 г.

Кроме этого, за последнее десятилетие сформировались тенденции хирургии, влияющие на профиль пациентов у хирурга в поликлинике:
• активное внедрение малоинвазивных технологий в стационарах;
• доля лапароскопических вмешательств в хирургических стационарах ДЗМ увеличилась с 34% до 64%;
• сокращение пребывания в стационаре после операции;
• работа стационаров кратковременного пребывания, выписка пациентов в день операции;
• на прием приходят пациенты в раннем послеоперационном периоде.
В результате врач-хирург в поликлинике «получает» пациентов в ближайшие дни/день после оперативного вмешательства. Все это формирует требования к компетенциям амбулаторного хирурга, а, следовательно, к системе постдипломного образования врачей для приобретения необходимых компетенций.
Однако возможности обучения амбулаторных хирургов в рамках «традиционного» постдипломного образования ограничены:
• учебные блоки (темы) в большинстве посвящены «стационарным» нозологиям;
• редко встречаются темы, касающиеся амбулаторной хирургии;
• отсутствие в программах учебных блоков, касающихся смежных дисциплин: патологии опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, психологии общения с пациентом, снятия стресса и др.;
• необходимость «отрыва от производства» на 2-6 недель;
• кратность обучения – 1 раз в 5 лет.

Цель

Разработка и внедрение программ повышения квалификации для амбулаторных хирургов с учетом специфики и требований к компетенциям специалистов в современных условиях.

Материалы и методы

По заданию главного хирурга ДЗМ проф. Шабунина А.В. в Учебном центре для медицинских работников – Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы были разработаны и внедрены две программы повышения квалификации для амбулаторных хирургов в рамках системы непрерывного медицинского образования (НМО):
1. «Мультидисциплинарный подход в практике амбулаторного хирурга» (18 зачетных единиц трудоемкости (ЗЕТ)/часов; начало обучения в 2017 г.;
2. «FAST-TRACK – хирургия в практике амбулаторного хирурга» (18 ЗЕТ/часов, начало обучения в 2018 г.

Таблица 2. Учебные блоки и доля учебного времени, %
"Мультидисциплинарный подход в практике амбулаторного хирурга"/ "Fast – Track - хирургия в практике амбулаторного хирурга"
Патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) и периферической нервной системы 33% /39%
Гнойные заболевания 22% / 17%
Патология периферических сосудов 17% / 11%
Хирургическая патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ведение в послеоперационном периоде - 18%
Хирургические мануальные навыки/умения 6% / 5%
Внутрипросветная эндоскопия, диагностическая и операционная 6% -
Прикладная психология 6% / 5%
Организационные вопросы 10% / 5%
Всего: 100% / 100%

Результаты

Для получения оценки программ непосредственно амбулаторными хирургами было проведено анонимное анкетирование первых 56 слушателей (10 групп) программы «Мультидисциплинарный подход в практике амбулаторного хирурга», которым были заданы 6 вопросов, касающихся степени удовлетворенности обучением, материально-техническим оснащением учебного процесса, работой преподавателей, новизны учебного материала, его соответствия работе врачей-хирургов и их ожиданиям.
Были получены следующие результаты анкетирования:
Вопрос 1. «Насколько Вы удовлетворены обучением по данной образовательной программе?». 93% слушателей отметили «Полностью удовлетворен» и «Удовлетворен в достаточной мере»
Вопрос 2. «Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением учебного процесса?». 96% слушателей ответили:«Полностью удовлетворен» и «Удовлетворен в достаточной мере», и только 4% слушателей отметили частичную удовлетворенность.
Вопрос 3. «Много ли нового Вы узнали в ходе обучения?». 98% слушателей отметили, что получили новую для себя информацию.
Вопрос 4. «Насколько хорошо, по Вашему мнению, материал, полученный в ходе обучения, соответствует Вашей работе?». 71% слушателей отметили «соответствует в высокой степени», и 29% - «соответствует в некоторой степени»
Вопрос 5. «Удовлетворены ли Вы работой преподавателей?». 89% слушателей были полностью удовлетворены работой преподавателей, и 11% - удовлетворены в достаточной мере.
Вопрос 6. «В какой мере полученные знания, умения, навыки соответствуют Вашим ожиданиям?». 73% слушателей отметили высокую степень соответствия», и 25% - соответствие в некоторой мере.
За период с апреля 2017 г. по июнь 2018 г. прошли обучение в МСЦ: по программе «Мультидисциплинарный подход в практике амбулаторного хирурга» - 202, по программе "Fast – Track - хирургия в практике амбулаторного хирурга» - 84. Общее количество врачей, прошедших обучение по данным программам – 236 (50 врачей участвовали в обеих программах), что составляет более 40% всех амбулаторных хирургов учреждений здравоохранения Департамента здравоохранения г. Москвы.

Выводы

1.Программа повышения квалификации в рамках НМО «Мультидисциплинарный подход в практике амбулаторного хирурга», разработанная с соблюдением вышеназванных принципов, в высокой степени удовлетворяет потребностям амбулаторных врачей-хирургов и соответствует их ожиданиям.
2. Принципы изучения профессиональных потребностей и мнения практических врачей, практической направленности обучения, отработки мануальных навыков с использованием симуляционных технологий должны лежать в основе разработки и проведения современных программ повышения квалификации для амбулаторных хирургов.