Результаты

Введение

До настоящего времени в Российской Федерации использование кадаверного (трупного) материала для изучения анатомии и отработки техники оперативных вмешательств практиковалось без необходимой правовой поддержки. Изменения федерального законодательства в части использования в учебных целях тел умерших позволяют легально применять данный вид обучения врачей, широко распространенный во всем мире. 

Цель

Оценить возможность использования кадаверного материала в учебных целях, описать преимущества проведения кадавер-классов в условиях университетских тренинговых центров.

Материалы и методы

С 2012 года, когда вузам и профильным научным институтам законодательно было разрешено использование кадаверного материала в учебных целях, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова сформирована рабочая группа, в задачу которой входила организация данного вида деятельности. Итогом работы группы стала полностью оформленная структура лаборатории, осуществляющая централизованный прием, консервацию, хранение, использование и захоронение тел умерших для всех структурных подразделений университета.

Кадаверный материал используется для преподавания студентам медицинских вузов курсов по анатомии, морфологии и оперативной хирургии. На этапе постдипломной подготовки врачей хирургических и смежных специальностей освоение новых методик и отработка практических навыков также идет с применением данных образовательных технологий.

Кадавер-класс для врачей в Учебном центре инновационных медицинских технологий строится по классической схеме преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии. «Живая» лекция топографо-анатома «у стола» с демонстрацией морфологических деталей продолжается хирургом, который объясняет и показывает технику оперативного вмешательства. Во второй части образовательного мероприятия курсанты под руководством преподавателей самостоятельно выполняют все запланированные манипуляции. 

При анкетировании врачей, участвующих в кадавер-классе, подавляющее большинство респондентов (92%) выразило готовность вновь принять в них участие. 



Выводы

Опыт функционирования профильного подразделения в университете по работе с кадаверным материалом свидетельствует о возможности создания единых структурных единиц в медицинских вузах, занимающихся этими вопросами прицельно, что целесообразно с экономических, юридических и организационных позиций.

Проведение кадавер-классов для врачей на базе Учебного центра инновационных медицинских технологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова доказывает их востребованность среди специалистов. В связи с этим, данный формат постдипломного обучения может занять свою нишу в общей системе непрерывного медицинского образования в Российской Федерации.

Результаты

Цели: ФГОС требует высокого уровня практической подготовленности будущих врачей. Как пример, раскрывающий механизм достижения данного требования, можно представить разработанную нами технологию контроля практических умений по хирургии в условиях квазипрофессиональной деятельности. 

Материалы и методы: Шаг 1. Разработка методических указаний для обучающихся по проведению контрольного занятия. Студентам кратко и в доступной форме следует разъяснить цель контроля практических умений по хирургии, указать темы, в рамках которых будет проведена проверка, привести перечень практических умений, выполнение которых они должны продемонстрировать, указать место и время, разъяснить суть процедуры оценки.

Шаг 2. Подготовка необходимого оборудования в симуляционном классе. Оснащение симуляционного класса симуляционными средствами, хирургическими инструментами, расходными материалами и мягким инвентарем. Задача преподавателя заключается в том, чтобы ориентируясь на современные достижения в области разработки симуляционных средств, оценить их педагогический потенциал и вовремя заказать их. 

Шаг 3. Разработка кейсов с заданиями для демонстрации умений в условиях симуляционного класса. Для демонстрации практических умений нужно написать кейс, т.е. реальную клиническую задачу.

Шаг 4. Подготовка заданий по оформлению врачебных листов назначений. В нашей технологии разработано 30 вариантов заданий для оформления листов врачебных назначений. 

Шаг 5. Разработка оценочных листов для оценки практических умений. 

Этот шаг является ключевым в описываемой технологии и требует от преподавателя сочетания врачебной и методической компетентности. На каждое практическое умение следует разработать оценочный лист, чтобы исключить субъективную оценку. Пять заданий – пять критериев, которые раскладываются на показатели (индикаторы), отражающие в совокупности полноту выполняемых операций (действий), составляющих в итоге практическое умение. Каждому действию присваивается балл в зависимости от роли и места в выполнении практического умения. Чем выше балл, тем более важным является действие, которое следует выполнить. В ходе оценки преподаватель быстро отмечает в соответствующей графе выполнение/невыполнение действия для последующего анализа и решения о качестве овладения практическим умением. Нами разработано и апробировано 14 оценочных листов для контроля практических умений по хирургии.

Шаг 6. Контроль и перевод (трансформация) оценочных баллов в отметки. Поскольку в вузах России принята пятибалльная оценочная шкала, то требуется трансформация баллов в привычные отметки. Например, в описываемой технологии 16 баллов и менее приравнивается в неудовлетворительной оценке, 16,5-19,5 – удовлетворительно, 19,6-24 – хорошо, 24,1- 28 – отлично. 

Шаг 7. Дебрифинг. Объявление отметок, комментарии, разбор ошибок – обязательная составляющая технологии. 

Шаг 8. Создание базы данных для анализа качества преподавания на курсе.

Шаг 9. Коррекция и совершенствование учебной программы. На основе проведенного анализа можно вносить коррективы в методику обучения, совершенствовать учебную программу.

Результаты: Разработанная нами технология обладает практически всем набором признаков, характерных для технологических разработок, применяемых в педагогической деятельности, таких, как результативность, экономичность, алгоритмированность, воспроизводимость, проектируемость, управляемость.

Презентация

Результаты

Цель: Разработка оптимального алгоритма упражнений, затрачивая наименьшее количество материальных и временных ресурсов, делая метод эффективным и экономически выгодным как в условиях тренинг центров, так и при самостоятельной подготовки. 

Материалы и методы: В симуляционном классе кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ и московских тренинг центрах «PraxiMedica» и «KarlStorz» прошло обучение 255 человек, по методике предложенной на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ. Участие в исследовании приняли студенты медицинских ВУЗов, интерны, ординаторы и практикующие врачи хирургических специальностей. Уникальность метода обучению ИКШ, разработанного на кафедре, является раздельное освоение интракорпорального позиционирования иглы с последующим проведением ее через ткани и интракорпоральное формирование узлов. Многократное использование иглы без нити в упражнении по обучению интракорпорального позиционирования позволило полностью исключило наличие расходного материала, делая упражнение доступным и экономически выгодным. Отработка интракорпорального формирование узлов проводилась на отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью без иглы. С целью определения уровня мануальных навыков и готовности курсанта к освоению ИКШ, проводилось тестирование в виде однократного последовательного выполнения упражнения №1 (перекладывание предметов) и упражнения №2 (прецизионное вырезание круга) из программы MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills program).

Результаты: Проведенное тестирование показало, что навыки в открытой хирургии, ассистенция на лапароскопических операциях и опыт в эндоскопической диагностики положительно влияют на координацию движений и готовность к освоению ИКШ. Так, по результатам проведенного тестирования 255 курсантов было выявлено, что 20% практикующих врачей хирургических специальностей имеют необходимые мануальные навыки для начала освоения ИКШ. Все студенты, интерны, ординаторы и остальные 80% специалистов нуждались в дополнительной подготовки, которая проходила по средствам последовательного выполнения упражнения №1 и упражнения №2 до достижения необходимых результатов, рекомендованных программой MISTELS (110с.). После достижения необходимых результатов в упражнениях №1 и №2, проводился подробный инструктаж техники наложения интракорпорального шва и тестирование по средствам однократного выполнения последнего. По результатам тестирования студенты выполнили ИКШ за 576±267с, интерны/ординаторы за 518±229с., врачи за 376±196с. Статистически достоверной разницы между группой студентов и группой интернов/ординаторов не было (p=0,64). Тем врачам, которые при тестировании показали необходимый результат (<110с.), было предложено пройти тест ИКШ, минуя обучение блоку базовых упражнений №1 и №2. При сравнении результатов тестирования ИКШ группы врачей, прошедших обучение и не прошедших обучение №1 и №2 в связи с удовлетворительными результатами тестирования, статистически достоверной разницы полученных результатов не было (p=0,077), что в свою очередь говорит об эффективности обучения упражнениям №1 и №2. Далее курсанты приступали за тренировку интракорпорального формирования узлов. В упражнении производилось фиксирование времени по окончанию наложения первого двойного и двух одинарных узлов. По результатам обучения, во всех трех группах отмечается прогрессивное улучшение результатов в первые 20 повторений. По результатам анализа кривых обучения интракорпорального фиксирования и проведения иглы через ткани отмечалось незначительное преимущество в скорости обучения в группе врачей по сравнению с группой студентов, интернов и ординаторов. Не смотря на незначительное преимущество в группе врачей, к 22 повторению все участники исследования показали одинаковый результат, который находился в пределах 60с. По достижению стабильных результатов, проводился контроль обучения по средствам повторного наложению интракорпорального шва. В группе студентов результат был 132±21с., в группе интернов и ординаторов 149±54с., в группе врачей 114±11с. После обработки результатов контрольного тестирования статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (p>0,07). Таким образом, после пройденного обучения, все курсанты пришли к одному результату.

Выводы:

В группе врачей тестирование базовых лапароскопических навыков перед обучением позволяет определить индивидуальный план обучения, сократить времяобучения, снизить количество расходного материала и сэкономить время преподавателя.

Навыки в открытой хирургии, ассистенция на лапароскопических операциях и опыт в диагностической эндоскопии значительно влияет на результаты тестирования базовых мануальных навыков и кривую обучения дальнейшем при дальнейшем обучении.

Результаты тестирования показали, что всем студентам, интернам и ординаторам необходимо начинать обучение с блока базовых упражнений.

Поэтапное обучение интракорпорального шва является эффективным и экономически выгодный методом.

Презентация

Результаты

Самым важным этапом в системе обучения лапароскопических хирургов является клинический модуль, в рамках которого для окончательного совершенствования практических навыков в реальных условиях работы в операционной и оценки результатов проведенного ранее обучения курсанты направляются в профильные хирургические отделения. Однако при этом возможности полноценной реализации задач клинического модуля ограничены целым рядом факторов, наличие которых значительно снижает эффективность всего обучения. Прежде всего, работа этих отделений направлена в основном на решение задач лечебного плана по оказанию квалифицированной и специализированной помощи больным и напрямую не связана с доклиническими этапами обучения лапароскопических хирургов.

Серьезные и пока еще не решенные проблемы клинического этапа обучения лапароскопических хирургов во многом нивелируют усилия всех этапов доклинического обучения. В настоящее время система обучения хирургов технике выполнения лапароскопических операций в России определенным образом может быть сравнима с автошколой, в которой проводят изучение правил дорожного движения, разбирают ситуационные задачи и даже используют тренажеры и симуляторы, но не позволяют курсантам сесть за руль учебного автомобиля в реальных условиях, а сразу выдают водительские права и отпускают в «свободное плавание», не неся никакой ответственности за качество и последствия проведенного таким образом обучения. Объяснением этому факту является тот момент, что на уровне клинического модуля обучения лапароскопических хирургов имеются определенные тактические, юридические и организационные вопросы и проблемы. Так, в настоящее время не определено – кого из курсантов можно допустить к работе в операционной, и каковы объективные критерии такого допуска? Как преодолеть юридические проблемы, связанные с вопросами участия в хирургических вмешательствах врачей, которые официально не работает в данном лечебном учреждении? И наконец – какие действия могут быть разрешены курсантам в ходе выполнения операции, по каким критериям их оценивать и кто за эти действия в конечном итоге должен отвечать? При этом вполне понятно, что доминирующими должны оставаться интересы больного человека, который становится участником процесса обучения.

Вопросов и проблем много, но, тем не менее, все они могут быть решены. Прежде всего, необходимо стремиться к максимальной объективизации оценки результатов доклинической подготовленности хирургов, в ходе которой необходимо определение уровня компетентности потенциальных лапароскопических хирургов с целью получения допуска для работы в операционной. Для легализации участия курсантов в проведении хирургических вмешательств целесообразно заключение с ними временного трудового договора. Есть идея разработки, изготовления и использования во время операции компьютерных симуляторов дополненной реальности, в которых обучающий компонент усилен до максимума, а потенциально возможное негативное воздействие на пациента сведено до минимума. Внедрение и использование предлагаемых инноваций позволит не только значительно повысить эффективность процесса обучения лапароскопических хирургов при полном соблюдении интересов больного и даже повышения в конечном итоге качества выполнения операций, но также даст возможность точно и объективно оценивать качество действий курсантов.

С целью полноценной реализации клинического этапа обучения лапароскопических хирургов целесообразно в рамках многопрофильных лечебных учреждений, желательно университетского уровня, создание хирургических отделений для проведения клинического тренинга и мастер-классов, оснащенных всем необходимым оборудованием, в которых можно было бы эффективно проводить обучение курсантов и решать поставленные задачи. Последнее возможно в связи с наличием у заведующего отделением необходимого административного ресурса, связанного с организацией не только лечебной работы, но и обучением технике выполнения лапароскопических операций. Подобные отделения рационально развертывать на базе клиник хирургического профиля, где уже есть многое из необходимого оборудования и инструментария для проведения клинического тренинга и мастер-классов, а учебно-методические задачи базирующейся кафедры коррелируют с задачами предлагаемого хирургического отделения. Необходимо подчеркнуть, что в интересах дела заведующий отделением должен быть сотрудником кафедры, отвечающим за данное направление работы.

Планируемые хирургические отделения для проведения клинического тренинга и мастер-классов в рамках системы обучения хирургов обязательно должны заниматься вопросами методологии проведения лапароскопических операций с целью оптимизации техники и максимального повышения качества их выполнения.

Считаем, что создание подобных отделений позволит преодолеть имеющиеся трудности клинического этапа обучения лапароскопических хирургов, повысить уровень подготовки курсантов и качество выполнения хирургических вмешательств.

Презентация

Результаты

Актуальность: Вопрос качества оказания помощи больным с хирургической патологии никогда не снимался с повестки дня. В последние годы, в связи нарастания объема и количества выполняемых оперативных вмешательств, стало больше уделяться внимания овладению и внедрению новых практических навыков. Поэтому , достаточно остро встал вопрос об использовании технологий симуляционных способов обучения, а следовательно, и методов объективного контроля полноты освоенных хирургических навыков.

Материал и методы: Одними из первых в этом направлении стала работать Исследовательская группа по хирургическому обучению Университета МакГилл, г. Торонто, Канада, которая доказала возможность отработки практических навыков на имитационной модели и разработала экспертные критерии объективной оценки практического мастерства хирурга. В качестве основных хирургических навыков были взяты имитационные восемь технологий, используемых в традиционных «открытых» операциях. Экзамен был основан на основе уже широко применяемого к тому времени Объективного структурированного клинического экзамена( OSCE) и получил название OSATS (Objective Structured Assessment of Practical Skills – Объективная структурированная оценка практических навыков). При имитационной модели экспертиз использовались два компонента: структурированный оценочный лист (контрольный чек-лист) и глобальная рейтинговая шкала. Оба этих метода, как сообщалось, пропорционально оценивали полноту освоения хирургических навыков. По окончании экзамена на основании всех результатов рассчитываются средние значения обеих оценок и экзаменационной группой делается заключение : КОМПЕТЕНТЕН для выполнения процедуры самостоятельно или НЕ КОМПЕТЕНТЕН для выполнения процедуры самостоятельно. Бурное внедрение в практическую практику эндохирургических технологий поставило перед клиницистами и педагогами принципиально новые задачи по овладению и применению в своей работе новых практических навыков и манипуляций. Обучение для овладение перечисленными навыками предполагает использование :

-традиционное обучение непосредственно в операционной – вначале ассистируя, а затем выполняя отдельные этапы операции под контролем преподавателя;

-отработка навыков на лабораторных животных – биологических моделях (Wetlab);

-тренинг на органокомлексах животных (DeadLab);

-обучение на виртуальных симуляторах (VirtuLab);

-отработка основ лапароскопической хирургии на коробочных тренажерах (DryLab);

-обучение на гибридных системах: коробочных тренажерах, дополненных системами компьютерного контроля траектории движения инструментов. Для объективной оценки хирургической деятельности на данном этапе обучения используются различные оценочные системы : OSATS (Objective Structured Assessment of Practical Skills – Объективная структурированная оценка практических навыков). MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills), ICSAD( Imperial College surgical assessment device- устройство для оценки хирургических действий, разработанное имперским колледжем), ADEPT (The advanced Dundee endoscopic psychomotor trainer -расширенный вариант для оценки с помощью эндоскопического психомоторного тренера Данди) и др. 

Результаты. Объективизация полноты усвоения новых практических навыков и правильности их выполнения в хирургии с использованием технологий симуляционного тренинга позволяет выявить наиболее слабые точки проведения ряда этапов операций и манипуляций. С другой стороны, как показывает наш опыт применения компьютерного контроля при обучении на виртуальном симуляторе LapSim наблюдалось достоверное уменьшение ( в 2-2.5 раза) между количеством ошибок, допущенных хирургами в начале обучения ( входящий контроль) и в конце ( итоговый контроль).

Заключение. Объективная оценка знаний и умений, полученных при использовании образовательных симуляционных технологий в хирургии делает возможным и необходимым объективизацию качества подготовки врачей хирургов.

Презентация

Результаты

Современное обучение хирурга сегодня базируется на трех составляющих: теоретический курс, симуляционный тренинг и клиническое обучение. Целью - получение хирургической компетентности и ее повышения, путем овладения базовыми практическими навыками, используемыми в практической деятельности хирурга при выполнении хирургических вмешательств. 

Материал и методы :При этом образовательный процесс должен состоять из 3 компонентов :1.Симуляционный курс ( манекены, тренажеры, симуляторы и т.п., как для лапароскопической , так и для открытой хирургии).2. Отработка практических навыках на биологических витальных тканях животных (желудок и кишечник , печень, селезенка изъятых у свиней, баранов, их крупные сосуды). В идеале необходимо иметь собственную операционную для этих целей, что мало реально для большинства ВУЗов). 3.Выполнение различных этапов операций ( как эндоскопических, так и открытых) у больных в условиях операционного блока больниц. В связи с тем, что современная хирургия отдает приоритеты малоинвазивным вмешательствам, то в качестве основы симуляционного тренинга мы предлагаем взять стандартную программу FLS - Fundamentals of Laparoscopic Surgery (Основы лапароскопической хирургии). Следует подчеркнуть, что технические навыки являются лишь частью профессиональной компетенции хирурга, и важно чтобы они была интегрированы с когнитивными и поведенческими характеристиками , таких как навыки работы в команде и принятия решений. Следующим этапом НМО для практикующих хирургов со стажем работы от 3 до 5 лет, которые выполняют лапароскопию или хотели бы приобрести лапароскопические навыки является освоение учебной программы , основанной на базе LSS (Laparoscopic Surgical Skills - Лапароскопические хирургические навыки). В ней используется учебный материал ( теоретический и практический) в сочетании с различными мануальными симуляционными технологиями с последующей оценкой их клинической эффективности в виде экзамена. Программа является многоуровневой разделена на две ступени : I ступень делится на три последовательных уровня и включает в себя все основные лапароскопические навыки и основные лапароскопические процедуры и операции. II ступень состоит из нескольких отдельных процедур и операций с акцентом на определенные передовые (продвинутые) лапароскопические вмешательства , такие, как лапароскопическая хирургия толстой кишки или бариатрическая хирургия. Первая ступень 1-го уровня направлена на освоение :лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической аппендэктомии и диагностической лапароскопии. 2-ой уровень первой ступени направлен на освоение наложения различных видов лапароскопических швов для таких операций, как:трудная лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическое ушивание дефектов передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах, лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка и т.п. Задачи и процедуры уровня 3 становится все более сложными: анти-рефлюксные операции (фундопликации по Ниссену, Тупэ, Дору ), лапароскопическая гернипластика послеоперационных вентральных грыж, лапароскопическая хирургия общего желчного протока, лапароскопическая спленэктомия, лапароскопической герниопластика рецидивных грыж. После прохождения курса обучаемый врач подвергается экзамену комиссии, которая делает заключение : компетентный ( может выполнять процедуру или операцию самостоятельно) или не компетентен ( не может выполнять процедуру или операцию самостоятельно). Обучающие программы, применяемые в предлагаемых формах НМО подлежат аккредитации комиссии РОХ/РОЭХ/РОСОМЕД. Аккредитованные курсы должны базироваться на основе образовательных центров всех 3 уровней( Горшков М.Д.,2013) и работать с едиными критериями обучения, включая в себя как групповые, так и индивидуальные формы обучения, на базе хорошо сбалансированного сочетания применения теории и практической подготовки. По окончанию обучения и успешной сдачи тестов и экзаменов на каждом уровне врачу-хирургу выдается соответствующий диплом РОХ/РОЭХ/ РОСОМЕД и все они должны признаваться на всей территории России и являться критериями допуска к практической лапароскопической хирургии.

Заключение: Вместе с тем, при реализации НМО сохраняются существующие проблемы : 1. отсутствуют унифицированные программы и методические и организационные рекомендации симуляционного обучения, 2. отсутствуют типовые проекты симуляционных центров,3. не существуют единые критерии оценки эффективности обучения и система объективного тестирования обучающихся, 4. не разработан порядок допуска обучающихся к манипуляции на пациенте, 5. не разработана система адаптации зарубежных программ и оборудования к российским стандартам.

Результаты

С целью реализации компетентностного подхода необходимо использовать широкий арсенал образовательных инструментов. Симуляционное обучение дополняет подготовку к реальной клинической практике и обеспечивает безопасную для пациентов возможность обучения молодых врачей, а клиническое моделирование является необходимым инструментом для повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи населению в дальнейшем.

На кафедре общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета более 3 лет применяются методы симуляционного обучения. Трудоемкость симуляционного курса у интернов составляет 2.0 зачетные единицы (72 часа), у ординаторов -3 зачетные единицы (108 часов), так же симуляционный курс применяется при прохождении учебной и производственной практики на 1 курсе (16 часов) и в ходе преподавания курса общей хирургии (12 часов). 

Одной из положительных сторон учебного процесса на кафедре являются занятия в собственном центре практических навыков, где студенты на муляжах закрепляют полученные теоретические знания и осваивают запланированные общеклинические навыки (пунктировать и катетеризировать периферические вены, осуществлять забор крови, выполнять венесекцию, устанавливать желудочный зонд, катетеризировать мочевой пузырь и другие). Отработка специальных навыков включает в себя определение группы крови, резус-фактора, выполнение плевральной и спинальной пункции, основные навыки по иммобилизации переломов и обработке ран. В настоящий момент кафедра располагает более чем 30 видами фантомов производства «General Doctor» (Китай),коротые зарекомендовали себя невысокой стоимостью и высокими эксплуатационными качествами.

Перед каждым занятием проводится разъяснение задач и методик предстоящих манипуляций. Преподаватель самостоятельно объясняет ход выполнения процедуры, используя видео- и фотоматериалы. Занятие проводится группы интернов или студентов, разделенной на две подгруппы по 5-6 обучающихся для получения отдельного задания. В ряде случаев (до отработки практических навыков) проигрывается клиническая ситуация, требующая их применения. Принятие решения в медицинской профессиональной деятельности, как правило, происходит коллегиально, поэтому важным этапом подготовки интернов и ординаторов в симуляционном классе является развитие способности к общению, умению слушать коллег, не бояться выражать собственное мнение и подчиняться лидеру, т. е. работа в команде. 

Каждое занятие состоит из следующих этапов: брифинг — краткая информация по теме занятия — основные положения, показания и противопоказания к данной лечебной манипуляции; демонстрация манипуляции преподавателем; отработка практического навыка на симуляторах под контролем преподавателя. Для повышения и активизации внимания ряд слушателей целесообразно назначить наблюдателями, наделенными функциями аудиторов, для самостоятельной оценки правильности выполнения задания, что повышает самооценку и мотивацию слушателей. Заключительным этапом занятия является дебрифинг — обсуждение действий и полученных результатов, при необходимости с возможностью еще раз осознанно повторить изучаемые действия. В ряде случаев дебрифинг проводится с применением видеосъемки. Количество повторений, необходимых для освоения и закрепления навыка, зависит от сложности манипуляции и индивидуальных особенностей слушателя. Работа каждого исполнителя оценивается по разработанной на кафедре бальной оценке. Значительная часть занятий обеспечена видеоматериалами видеосюжеты манипуляций и оперативных вмешательств, проводимых непосредственно в клинике, а также учебные фильмы, приобретенные централизованно. При такой организации учебного процесса каждый обучающийся имеет возможность оценивать свои ошибки. Основными ошибками при выполнении данного сценария чаще всего являются: недостаточные коммуникативные навыки, несоблюдение порядка выполнения манипуляций, несогласованность в действиях команды. 

Таким образом, разработка и внедрение новой модели профессиональной подготовки обучающихся, посредством внедрения симуляционного обучения, позволит повысить их клиническую компетентность, способствовать увеличению безопасности их будущих пациентов. Уровень владения клиническими навыками должен быть главным критерием оценки профессиональной квалификации в рамках непрерывного профессионального развития.

Результаты

В коучинг-центре «Учебная виртуальная клиника «Ментор Медика» Первого МГМУ им.И.М. Сеченова с 2010 года ведется межкафедральная методическая работа по дополнению учебного процесса по специальности «Хирургия» современными (международными) схемами и методами обучения с использованием имитации различного уровня. Основные усилия этой интегративной работы посвящены широкому внедрению в арсенал навыков любого хирурга техники проведения эндохирургических вмешательств. 

Повсеместное распространение эндохирургических операций, используемых по показаниям, приносит несомненную пользу пациентам. А также открывает для хирургов возможность профессионального роста в рамках выбранной специальности. Но подготовка хирургов для выполнения эндоскопических операций – ответственный и кропотливый процесс. Помимо прочего, необходимо выработать новые навыки, такие как: контроль хода операции по двухмерному изображению на экране видеомонитора, результативно манипулировать инструментами в условиях «эффекта рычага», точно дозировать свои движения, оценивать сопротивление тканей визуально и тактильно и т.д.

В настоящее время в нашей стране концепция обучения технике выполнения эндохирургических вмешательств до конца не определена, подготовка большинства эндоскопических хирургов проводится по принципу повторения определенных действий более опытных врачей при выполнении операций и, в большинстве случаев отсутствует объективный контроль уровня практического мастерства, позволяющий хирургу перейти к самостоятельному выполнению подобных вмешательств.

Работа нашего Центра совместно с хирургическими кафедрами Университета и общественными организациями РОХ и РОСОМЕД направлена на внедрение этапной подготовки хирургов к эндохирургическим вмешательствам с инсталлированной системой объективного контроля на каждом этапе. В частности, наши усилия направлены на разработку и методическое сопровождение этапа приобретения базовых навыков на симуляторах. Данный модуль подходит для различных специальностей хирургического профиля.

В процессе тренинга обучающимся необходимо выполнить следующие задачи: - технические (ознакомится с правилами безопасной работы на симуляторе, освоить технику калибровки симуляторов с тактильным откликом, приёмы выбора и быстрой смены виртуальных устройств на инструментах, приём фиксации камеры); - клинические (освоить навыки работы с эндоскопом с разными углами установки оптики, навыки миниинвазивной экономичной, техники применения основных эндохирургических инструментов в замкнутой полости, приёмы компенсации «дефицита измерений», «эффекта рычага», освоить работу с ротационными барашками, особенности работы с педалями коагулятора, амбидекстральную технику владения инструментом, выработать осознанную (не инстинктивную) мануальную технику применения инструментов.

Модуль состоит из трех частей: 1) tips and tricks - советы и рекомендации, где даются точные задания по выполнению конкретных упражнений, с учетом реальной операционной практики; 2) hands-on – собственно тренинг, непосредственное выполнение упражнений; 3) завершающая часть модуля – contest тренинг, т.е. мини-зачет, характеризующий степень освоения конкретного модуля. Использование именно такой организации занятий было «подсказано» возможностями регистрации параметров выполнения действий компьютерными тренажерами и симуляторами.

Еще два–три десятилетия считалось, что хирург может овладеть мастерством только у операционного стола, набирая свой опыт ценой фатальных ошибок. В последние годы в хирургии произошли революционные изменения - «набить руку» на людях стало невозможным и до начала самостоятельной профессиональной деятельности хирург уже должен владеть практическими основами хирургии - не только знать, как выполнять те или иные манипуляции, приемы, пособия, но и реально суметь их выполнить. Для получения качественной, индивидуальной и объективной оценки уровня практического мастерства новичка и понадобилась система оценки уровня практического мастерства.

Создание системы оценки в нашем Центре было обусловлено логикой развития медицинских технологий вообще и изменением парадигмы хирургических вмешательств в частности и реализовано в штрафных баллах. Особенностью системы оценки в штрафных баллах является наличием в ней конфликта требований. С одной стороны нужно уменьшать время, количество движений и длину пройденного пути, что в реальной операционной способствует снижению негативных последствий операции. С другой стороны подобный подход повышает риск совершения ошибок и невыполнения задач, поставленных в упражнениях, что приводит в реальной операционной к не достижению хирургом целей операции и неоказанию помощи больному или даже ухудшению его состояния.

Новая система оценки, разработанная специалистами в нашем Центре, позволит эффективнее оценивать сильные и слабые стороны обучающихся и мотивировать в стремлении к лучшим результатам.