Тезисы

Актуальность

Повышение уровня подготовки врачей-эндоскопистов в диагностике предраковой патологии и ранних форм рака пищеварительной системы является важной задачей постдипломного медицинского образования.

Материалы и методы

Для решения этой задачи в 2009 году на базе Ярославского государственного медицинского университета (ЯГМУ) был открыт симуляционный эндоскопический учебный центр. При создании центра и планировании его учебных программ был учтен опыт работы ведущих мировых эндоскопических тренинг-центров: учебного центра Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) под руководством профессора G.Costamagna (Италия), эндоскопического центра Showa University (Япония) под руководством профессора S.Kudo и эндоскопического центра Медицинского университета г. Канадзава (Япония) под руководством профессора T.Ito.

Результаты

На первом этапе в работу эндоскопического учебного центра были внедрены образовательные мероприятия, которые сочетали теоретические лекции и «живую эндоскопию», т.е. видеотрансляции в аудиторию диагностических и лечебных манипуляций в режиме реального времени. Клинической базой центра является отделение диагностической и лечебной эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы. Лекции и «живые» демонстрации проводят ведущие российские и зарубежные эксперты. Научными руководителями центра являются ректор ЯГМУ Павлов А.В. и профессор Медицинского университета г. Канадзава (Япония) Toru Ito.
Впервые требования о введении симуляционного обучения при подготовке специалистов появились в 2011 году. И в том же году в работу центра впервые в РФ был внедрен новый вид обучения курсантов – тренинг на органах животных в качестве тренажеров (свиные желудки и коровьи кишки). Работа на органах животных позволяет курсанту отработать практические навыки по выполнению не только диагностических, но и лечебных методик. Моделируются методики эндоскопической резекции слизистой, резекции с диссекцией в подслизистом слое, а также лечение их возможных осложнений (остановка кровотечения, клипирование перфорации и т.д.). Ежегодно группа японских врачей по руководством профессора Toru Ito проводит на базе учебного центра от двух до четырех тренингов для врачей из регионов РФ и стран СНГ.
В 2016 году в рамках 16-й международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы» (Yaroslavl Endoscopy Symposium – YES 2016) был проведен первый, а в 2017 году - уже второй чемпионат по колоноскопии. Соревнование проводилось на виртуальном компьютерном тренажере «Simbionix GI Mentor». Чемпионат состоял из двух этапов. На первом этапе (отборочный тур) оценивалась техника выполнения колоноскопии и время интубации слепой кишки. По итогам первого этапа 7 участников с наилучшим временем достижения слепой кишки приняли участие в финале. На втором этапе у всех финалистов оценивалось время достижения слепой кишки, время, в течение которого пациент испытывал боль, и процент обследованной поверхности слизистой оболочки кишки.

Выводы

Инновационные гибридные симуляционные технологии обучения, используемые в работе эндоскопического учебного центра ЯГМУ, позволяют врачу приобрести и повысить уровень навыков по проведению диагностической и лечебной эндоскопии пищеварительной системы, овладеть новыми методиками, повысить профессиональный уровень на всех этапах оказания поликлинической и стационарной помощи больным, а также сформировать клиническое мышление в рутинной и нестандартной клинической ситуации. Такой метод обучения, как чемпионат по колоноскопии, вносит в процесс обучения элемент соревновательности для достижения наилучшего результата.

Актуальность

Повышение уровня подготовки врачей-эндоскопистов по проведению колоноскопии с целью скринига предраковой патологии и колоректального рака является актуальной задачей последипломного медицинского образования. В ряде стран профильными обществами разработаны специальные руководства по подготовке и аккредитации врачей для выполнения скрининговой колоноскопии, новые системы оценки теоретической и практической подготовленности эндоскописта по всем аспектам выполнения данного исследования . Это обусловлено тем, что стаж работы врача и количество выполненных им исследований сами по себе не могут гарантировать достаточный уровень качества в выполнении скрининговой колоноскопии. Начавшийся с 2016 года переход на систему непрерывного медицинского образования ставит новые задачи перед профессиональным сообществом и диктует необходимость разработки обновленных подходов к образовательным программам дополнительного профессионального образования по эндоскопии на основе внедрения симуляционных технологий.

Материалы и методы

В рамках практической реализации этой концепции в научно-образовательном эндоскопическом центре Ярославского государственного медицинского университета (ЯГМУ) разработаны и внедрены комплексные подходы, включающие образовательные мастер-классы и семинары и позволяющие врачу-эндоскописту повысить свой уровень подготовки для выполнения скрининговой колоноскопии.

Результаты

Предлагаемый курс включает три основных раздела:
1. Теоретическая подготовка. Этот этап состоит из курса мини-лекций, посвященных современным требованиям и нюансам выполнения колоноскопии. По их завершении наставник выполняет показательную колоноскопию (исследование выполняется в отделении эндоскопии Ярославской областной онкологической больницы, а курсанты наблюдают ее дистанционно из учебного кабинета). Изображение транслируется в формате высокой четкости, диалог преподавателя и аудитории происходит в режиме реального времени по выделенному звуковому каналу. Колоноскопия выполняется эндоскопами самых современных моделей, демонстрируются последние технические возможности аппаратуры в диагностике патологии кишечника в реальных клинических случаях, выполняются лечебные вмешательства (полипэктомия, резекция слизистой оболочки и т.д.).
2. Работа на тренажере. На этом этапе курсанты выполняют колоноскопию на специальном механическом тренажере Kagaku (Япония), предназначенном для отработки координации движений при управлении эндоскопом и позволяющим моделировать различные анатомические особенности толстой кишки и разные категории сложности исследования. Это позволяет курсанту отработать механические навыки выполнения колоноскопии под руководством наставника и в дальнейшей практике избежать возможных сложностей и ошибок.
3. Проведение Чемпионата по колоноскопии. В рамках 17-й международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы» (Yaroslavl Endoscopy Symposium – YES 2017) был проведен Второй чемпионат по колоноскопии, состоящий из двух этапов:
o Первый (отборочный) тур посвящен оценке техники выполнения колоноскопии. Всем участникам чемпионата предоставлены одинаковые условия: две попытки для интубации слепой кишки при выполнении колоноскопии на уникальном виртуальном симуляторе Simbionix (имитация колоноскопии в условиях седации, одинаковый уровень сложности для всех участников). На данном этапе оценивался только один показатель - «Время достижения слепой кишки», по его итогам 7 участников с наилучшим временем выполнения задания приняли участие в финале Чемпионата по колоноскопии 2017 года;
o На втором (финальном) этапе для всех семи участников финала был предоставлен один и тот же клинический случай (более высокий уровень сложности, по сравнению с отборочным туром). Каждому участнику было дано 10 минут, чтобы выполнить колоноскопию на симуляторе Simbionix.
Участники финала оценивались в трёх номинациях:
O «Самый быстрый участник чемпионата» - оценивался показатель «Время достижения слепой кишки» (лучшим считается наименьший показатель);
O «Самый нежный участник чемпионата» - оценивался показатель «Процент времени, в течение которого пациент испытывал боль» (лучшим считается наименьший показатель);
O «Самый внимательный участник чемпионата» - оценивался показатель «Процент обследованной поверхности слизистой оболочки» (лучшим считается наибольший показатель).

Обсуждение

Инновационные подходы обучения, используемые в работе научно-образовательного эндоскопического центра ЯГМУ, позволяют врачу приобрести и повысить уровень навыков по проведению диагностической и лечебной колоноскопии. Использование гибридных симуляционных технологий позволяет обучающемуся выполнить неограниченное число повторов для отработки навыков и ликвидации возможных ошибок, а также провести преподавателю объективную оценку уровня выполнения манипуляции. Введение в программу тренинга чемпионата по колоноскопии как отдельного этапа вносит в процесс обучения элемент соревновательности, направленный на достижение наилучшего результата.

Выводы

Внедрение предлагаемой образовательной модели обучения врачей-эндоскопистов должно привести к повышению качества проводимых колоноскопий и существенно повысить эффективность данного метода для ранней диагностики предраковой патологии и колоректального рака.

Актуальность

Современная система подготовки анестезиологов-реаниматологов помимо приобретения устойчивых навыков выполнения определенного набора манипуляций должна стимулировать выработку у них профессионально важных качеств специалиста - умение работать в команде, лидерство, коммуникация, анализ ситуации, толерантность к высоким интеллектуальным и психоэмоциональным нагрузкам, эффективное использование ресурсов. Аккредитация выпускников клинической ординатуры должна учитывать требования профессионального стандарта специалиста и обеспечивать возможность оценки технических и нетехнических навыков специалиста.

Материалы и методы

В соответствии с решением круглого стола «Симуляционный этап первичной аккредитации по специальности «Анестезиология-реаниматология», проведенного в рамках «Недели медицинского образования в Москве» 3-7 апреля 2017 г. была сформирована рабочая группа из экспертов РОСОМЕД и представителей профессиональных общественных организаций. Задачей рабочей группы было формирование итогового списка подлежащих оценке навыков (умений, манипуляций), а также для разработка вариантов симуляционных станций и объективных критериев оценки.
На первом этапе работы эксперты на основании проекта профессионального стандарта по анестезиологии-реаниматологии выбрали перечень навыков, который сочли необходимым проверить в рамках 2 этапа аккредитации. На втором этапе работы был разработан список станций и предложено примерное оснащение, позволяющее решить задачи оценки отобранных навыков.

Результаты

В результате обсуждения на первом этапе работы эксперты рабочей группы сформировали согласованный список навыков, которые необходимо оценивать в рамках 2 этапа первичной специализированной аккредитации выпускников клинической ординатуры по "анестезиологии-реаниматологии". Мнение экспертов ранжировали от "абсолютно согласен" (5 баллов в рейтинг) до "абсолютно не согласен" (2 балла в рейтинг):
1. Осуществлять осмотр первичный и/или повторный, включая сбор анамнеза и оценку лабораторных данных - 5 баллов
2. Определять риск анестезиологического пособия после оценки состояния пациента перед операцией - 5 баллов
3. Проводить сердечно-легочную реанимацию - 5 баллов
4. Определять необходимость специальных методов исследования, уметь интерпретировать их результаты - 5 баллов
5. Выбирать и проводить наиболее безопасную для пациента анестезию во время оперативного вмешательства, при болезненных манипуляциях и исследованиях - 4,93 баллов
6. Осуществлять функциональный и лабораторный мониторинг адекватности проводимой анестезии и интенсивной терапии - 4,93 балла
7. Выполнять пункцию и катетеризацию периферических и магистральных сосудов - 4,93 балла
8. Выполнять пункцию и катетеризацию эпидурального и спинального пространства, блокаду нервных стволов и сплетений - 4,86 балла
9. Выполнять интубацию трахеи - 4,7 балла
10. Обеспечивать проходимость дыхательных путей с помощью воздуховода, надгортанных воздуховодов разного типа - 4,7 балла
11. Выполнять коникотомию (крикотиреотомию) - 4,7 балла
12. Осуществлять профилактику, диагностику и лечение осложнений анестезии, реанимации и интенсивной терапии - 4,6 балла
13. Проводить интенсивную терапию синдромов, представляющих угрозу для жизни - 4,53 балла
14. Эксплуатировать аппараты для проведения различных методов заместительной интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких; распознавать основные неисправности используемой аппаратуры - 4,53 балла
15. Распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии и при прочих манипуляциях на основании используемых методов мониторинга -4,47 балла
16. Своевременно и грамотно проводить лечебно-реанимационные мероприятия при возникающих осложнениях - 4,2 балла
17. Выполнять пункцию и катетеризацию периферических и магистральных сосудов под УЗ-наведением - 3,8 балла
18. Осуществлять УЗ-мониторинг за наличием свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях -3,8 балла
Согласованный список подлежащих оценке навыков послужил основой для разработки перечня рабочих станций. Целью экспертов на данном этапе работы было обеспечение возможности оценки всех отобранных навыков. Следует отметить, что во главу угла при формировании списка станций были положены требования профстандарта, а не существующие учебные программы в ВУЗах страны.
Проект списка станций включает в себя:
1. Осмотр пациента.
2. Расширенная СЛР.
3. Интубация трахеи.
4. Установка надгортанных воздуховодов.
5. Выполнение крикотиреотомии.
6. Спинальная анестезия.
7.Эпидуральная анестезия.
8. Проверка и подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры
9. Катетеризация центральных вен.
10. УЗ-ассистированная катетеризация центральных вен.
11. Интенсивная терапия.
12. Анестезия.

Обсуждение

В целом, эксперты продемонстрировали схожие позиции относительно подлежащих оценке навыков. Была установлена необходимость принятия решения о возможном участии на ряде станций помощников в роли медицинских сестер-анестезистов не из числа проходящих аккредитацию выпускников. Это является обоснованным, поскольку свои профессиональные обязанности врач анестезиолог-реаниматолог выполняет в составе бригады и адекватная оценка его действий на ряде станций без участия ассистента невозможна. Также имеются вопросы по оценке навыка катетеризации центральных вен под УЗ-контролем. Данные навыки включены в профессиональный стандарт и очевидно, что применение УЗ-технологий при выполнении инвазивных манипуляций повышает безопасность пациентов и снижает риск осложнений. Следовательно необходимо пересмотреть программы подготовки ординаторов и включить в них данный раздел.

Выводы

Опыт работы рабочей группы выявил срочные задачи, которые необходимо решить в 2018 году: дооснащение аккредитационных центров, подготовка специалистов для приема 2 этапа аккредитации и разработка методических материалов (критериев оценки), оптимизация учебных программ ординатуры для обеспечения приобретения выпускниками изложенных в профстандарте навыков.

Актуальность

Частота рождения детей с очень низкой массой тела (1000-1500 г) составляет 1-1,8%; детей с массой менее 1000 г – 0,4-0,5%. Но именно эти дети составляют 60-70% среди умерших в раннем неонатальном периоде.От качества и своевременности проведения реанимационных мероприятий в родильном зале существенно зависит уровень смертности и инвалидизации новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии. В результате тяжелой интранатальной асфиксии в мире ежегодно умирают около 900000 новорожденных. Приблизительно 10% детей при рождении нуждаются в помощи для начала самостоятельного дыхания. Примерно 0,5% новорожденных проводятся расширенные реанимационные мероприятия, включающие вентиляцию через интубационную трубку, непрямой массаж сердца, введение медикаментов.
Важнейший фактор снижения смертности и инвалидизации новорожденных детей - совершенствование неотложной помощи в неонатологии. Подготовка специалистов высокой квалификации и доступность современной аппаратуры - важные факторы качественного оказания помощи критически больным новорожденным детям, позволяющие обеспечить улучшение демографических показателей.
Учитывая, что проведение развернутых реанимационных мероприятий - ситуация, требующая четких отработанных действий, навыки выполнения которых могут утрачиваться, необходимо их регулярное восстановление и повторение.

Материалы и методы

С целью отработки техники проведения первичной реанимационной помощи и интенсивной терапии новорожденным в условиях ОРИТН с использованием современных манекенов, муляжей и имитаторов были организованы 3-х дневные неонатологические циклы на базе учебно-производственного центра симуляционного обучения СамГМУ. Задачи цикла - доведение до врачей современной информации по вопросам диагностики и лечения критических состояний; освоение методов углубленного обследования новорожденных детей; приобретение и совершенствование навыков реанимации и интенсивной терапии, ухода за критически больными и глубоко недоношенными новорожденными; знакомство со специальной медицинской аппаратурой и получение навыков работы с ней; отработка индивидуальных и групповых манипуляций на специальных тренажерах, моделей поведения медицинских работников при возникновении неотложных состояний у новорожденных.
Контингент слушателей врачи-неонатологи и врачи анестезиологи-реаниматологи, всего прошли тренинги 20 человек. Режим занятий: 6 часов в день. Обучение проводится в оборудованной профильной учебной зоне.
Занятия состоят из двух частей - теоретической и практической. Курсантам предлагается повторить протокол проведения первичной реанимационной помощи, предложенный в методическом письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.04.2010, его разделы:
1. Алгоритм принятия решения о начале первичных мероприятий.
2. Последовательность основных реанимационных мероприятий.
3. Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям.
Повторяются критерии оценки новорожденного по В. Апгар и ее интерпретация.
Отрабатывается лекарственная терапия при проведении первичной реанимации в родовом зале (адреналин, физиологический раствор, гидрокарбонат натрия) с акцентом на дозировки, методы разведения и скорости введения указанных препаратов.
Пошагово отрабатываются основные мероприятия по поддержанию температуры тела, обеспечению проходимости дыхательных путей. Закрепляется навык санации ротоглотки с помощью электроаспиратора; особое внимание уделяется таким деталям, как разрежение, глубина введения катетера и продолжительность санации.
В симуляционном зале имеется оборудование для проведения ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка, имитация аппарата ИВЛ с Т-коннектором, позволяющим создавать и регулировать давление как на вдохе, так и на выдохе, применять метод nCPAP с регуляцией концентраций О2 во вдыхаемой смеси у глубоконедоношенных детей. На оборудовании отрабатываются навыки ИВЛ через лицевую маску, интубация трахеи, ИВЛ через интубационную трубку; закрытый массаж сердца одной и двумя руками; катетеризация пупочной вены. Отдельное внимание уделяется последовательности действий при наличии мекония в околоплодных водах. Курсантам предлагается отработка сценариев профессиональной деятельности по оказанию развернутой реанимации с использованием компьютеризированного манекена новорожденного. Симуляционные залы имеют компьютеризированную систему мониторинга, позволяющую записывать действия курсантов с последующим проведением анализа.

Результаты

До и после тренинга проводится оценка уровня практических умений в соответствии с алгоритмом действий по бальной шкале 0-1-2, где 0 – не выполнено, 1 – частичное выполнение, 2 – выполнено в полном объеме. Оценивается уровень практических навыков: техника проведения масочной ИВЛ, интубации трахеи, непрямого массажа сердца, катетеризации пупочной вены, введение медикаментов (в том числе расчет доз вводимых препаратов), координация действий.
Оценка уровня практических умений курсантов (в процентном соотношении) в сравнении: до тренинга 0 баллов - нет, 1 балл - 90%, 2 балла - 10%;
после тренинга 0 баллов - нет, 1 балл - 40%, 2 балла - 60%
Как показали результаты тестирования, после симуляционного тренинга курсанты отмечают большую уверенность при выполнении практических манипуляций.

Выводы

Таким образом, отработка практических навыков по первичной реанимации новорожденных в родовом зале с использованием тренажеров и манекенов способствует повышению практических умений у врачей, что позволяет оказывать высококвалифицированную помощь при рождении детей, и в результате - снизить перинатальные потери и инвалидность.

Актуальность

Одной из оценочных технологий, основанных на использовании компетентностного подхода в системе непрерывного медицинского образования, является технология портфолио. Портфолио в современном понимании является способом фиксирования, накопления и оценки индивидуальных профессиональных достижений специалиста. По окончании последней сертификации специалист практического здравоохранения включается в систему непрерывного профессионального образования и в течение последующих пяти лет формирует образовательное и профессиональное портфолио. Применение портфолио позволяет решать задачи организации, планирования, осуществления и оценивания различных направлений деятельности, проводить анализ значимых результатов в профессиональном и личностном становлении медицинского работника.

Материалы и методы

Согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2016г. N 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», портфолио представляет собой документ или пакет документов, отражающих образовательный уровень и уровень профессиональной деятельности лица, позволяющий аккредитационной комиссии объективно оценить образовательную активность и эффективность практической деятельности медицинского работника, оценить индивидуальные особенности учебной траектории аккредитуемого и его профессионально-медицинский уровень.
Образовательная активность при ведении портфолио измеряется в системе зачетных единиц (ЗЕТ) или кредитов: 1 ЗЕТ (кредит) равен 1 академическому часу. Общая трудоемкость индивидуального пятилетнего плана обучения по специальности должна составлять не менее 250 академических часов с ежегодным распределением объема освоения не менее 50 академических часов.
Профессиональное портфолио представляет своеобразный отчет о профессиональной деятельности, предоставляемый специалистом практического здравоохранения для прохождения повторной аккредитации и может иметь следующую структуру:
1.Титульный лист (название учреждения здравоохранения; адрес, рабочий телефон; фамилия, имя, отчество медработника; специальность).
2.Творческая визитка автора (образование врача, общий трудовой и медицинский стаж работы, категория, профессиональные интересы, профессионально-медицинское кредо, цели и задачи профессиональной деятельности и др.).
3.Нормативно-правовая и нормативно-регулирующая база деятельности медицинского работника (документы, регламентирующие профессиональную деятельность медицинского работника; инструктивно-методические материалы; указания, распоряжения; программа по самообразованию и др.).
4.Профессионально-медицинская деятельность и ее результативность (отражение динамики результатов деятельности медицинского работника за определенный период):
-авторские материалы (научные статьи, рекомендации для медицинских работников и др.);
-материалы, характеризующие результаты внедрения новых технологий диагностики и лечения и сформированности у них ключевых компетенций по избранной специальности;
-сравнительный анализ деятельности медицинского работника на основании итогов участия в конкурсах, научно-практических конференциях.
5.Научно-методическая деятельность (размещение материалов, свидетельствующих об уровне научно-методической подготовки медицинского работника):
-используемые медицинские технологии, методики (среди них авторские) с обоснованием их выбора;
-используемые инновационные средства медицинской диагностики для оценки здоровья пациентов и его результатов;
-проведение исследовательско-экспериментальной работы для повышения профессионального мастерства;
-участие в семинарах, профессиональных конкурсах, научно-практических конференциях различного уровня;
-участие в инновационных проектах, реализация авторского проекта.
6.Оценка профессиональной деятельности медицинского работника (рефлексивные материалы, материалы, характеризующие уровень и результаты деятельности врача):
-документальная оценка (сертификаты, свидетельства, грамоты, дипломы, благодарственные письма, отзывы, рецензии и др.);
-материалы внутренних и внешних проверок (справки по итогам проверки, приказы, распоряжения);
работы врача, отражающие его профессиональную подготовку и профессиональный уровень развития (наиболее значимые методические разработки, публикации из опыта работы, статьи, конкурсные работы, фото- и видеоматериалы и др.);
-отзывы членов администрации, коллег об уровне профессиональной деятельности медицинского работника, его авторитетность.

Результаты

Оценка портфолио — документальное подтверждение личных профессиональных достижений, показателей результатов работы медицинского работника, позволит сформировать индивидуальный подход к каждому аккредитуемому специалисту. По результатам оценки портфолио аккредитационная комиссия принимает решение о прохождении аккредитуемым данного этапа аккредитации «сдано» или «не сдано» на основе соответствия уровня квалификации и дополнительного профессионального образования требованиям к осуществлению профессиональной деятельности по специальности. Портфолио не может быть экспертировано аккредитационной комиссией в качестве единственной формы доказательства освоения образовательной программы или применения профессиональных компетенций.

Выводы

Процедура повторной аккредитации учитывает участие в НМО и определяется профессиональным обществом по специальности в соответствии с профстандартом. Для успешного прохождения повторной аккредитации медицинским работникам необходимо разработать индивидуальную траекторию самообразования к формированию портфолио, в которое должны быть обязательно включены сведения об индивидуальных профессиональных достижениях - «резюме» с разборами сложных случаев, ошибок, осложнений, фиксацией новых освоенных методик и сведения об освоении программ повышения квалификации и образовательных мероприятий, обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных навыков за последние 5 лет.

Актуальность

В настоящее время в РФ поэтапно внедряется аккредитация специалистов. Когда будет введена первичная специализированная аккредитация для выпускников ординатуры и врачей, которые получают новые специальности в рамках дополнительного профессионального образования, актуальным станет вопрос: "Каким образом будет проходить аккредитация специалистов, в профессиональной деятельности которых преобладают коммуникативные навыки, навыки которые невозможно продемонстрировать на манекенах и муляжах?". И поскольку с 2021 года периодическая аккредитация будет введена для всех специалистов, мы считаем, что вопрос использования стандартизированного пациента в обучении и оценке профессиональных навыков становится всё более актуальным.
Стандартизированный пациент (СП) - это лицо, обученное играть роль пациента, члена семьи или другого лица, что позволяет учащимся отрабатывать практические навыки: диагностики, ведения истории болезни, общения и другие. Сам стандартизированный пациент должен быть тщательно обучен, чтобы он смог сымитировать характеристики реального пациента, тем самым предоставляя обучающемуся возможность учиться в моделированной клинической среде и в дальнейшем в ней же пройти аккредитацию. Таким образом, в будущем предстоит решить следующие проблемы: отбор и обучение лиц, желающих стать стандартизированным пациентам; отбор клинические ситуации, в которых аккредитируемое лицо должно будет продемонстрировать свои профессиональные навыки; разработка методическое обеспечение работы СП; система оплаты его труда; разработка объективных критериев оценки уровня проверяемых компетенций.

Материалы и методы

Исследование было проведено в августе 2017 года. Специально для него сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии был разработан опросник, состоящий из 12 открытых вопросов. В опросе участвовали 50 врачей: 33 психиатра, 13 наркологов, 4 психотерапевта. Им было предложено 2 блока вопросов. В блоке А было необходимо указать, врачом какой специальности является респондент. Если специальностей несколько, то нужно было указать по какой из них осуществляется профессиональная деятельность. В блоке В вопросы были сформулированы таким образом, чтобы была возможность оценить отношение и идеи врачей по данной проблеме. В нём содержались вопросы:
- какие навыки могут быть отработаны на стандартизированном пациенте в психиатрии/ психиатрии-наркологии/ психотерапии;
- как они оценивают возможность актёра симулировать психическое/ наркологическое заболевание;
- каким образом должно проходить обучение стандартизированного пациента в психиатрии, наркологии, психотерапии;
- какие положительные и отрицательные стороны они видят в использовании стандартизированного пациента для обучения и оценки навыков врача;
- возможно ли с использование стандартизированного пациента для обучения диагностическому поиску в психиатрии/ психиатрии-наркологии/ психотерапии;
- возможно ли с использование стандартизированного пациента для развития и оценки коммуникативных навыков в психиатрии/ психиатрии-наркологии/ психотерапии;
- возможно ли отработать на стандартизированном пациенте психотерапевтические методы и приёмы;
- ситуация, воспроизведённая в рамках аккредитации на стандартизированном пациенте, будет ли отражать реальную в кабинете врача.

Результаты

По результатам, проведённого опроса, 85% респондентов считают, что на стандартизированном пациенте могут быть отработаны коммуникативные навыки. Возможность обучения, а тем более оценки навыков диагностического поиска, вызвала сомнение у 45% - в связи с сомнениями в актёрском мастерстве и точности воспроизведения психопатологических симптомов. Обучение стандартизированного пациента, по мнению 90% врачей, должно проводиться в психиатрической клинике преподавателями медицинских ВУЗов, 30% из них указали, что такое обучение должно проводиться совместно с практикующими врачами. Из них 60% опрошенных считают, что стандартизированный пациент должен предварительно иметь возможность длительного общения с пациентами, страдающими психическим заболеванием. При этом они не представляют каким образом должна быть обеспечена данная возможность. Положительной стороной использования стандартизированного пациента, по мнению 75% врачей, является отсутствие вредных воздействий на пациентов. 65% - отметили, что использование стандартизированного пациента представляется им единственной альтернативой в обучении или в процессе аккредитации без задействования реальных больных. При этом, то же количество опрошенных высказали сомнения по поводу достоверности результатов такого обучения или процесса аккредитации с использование СП.

Обсуждение

В целом можно сказать, что идея использования стандартизированного пациента в процессе обучения или аккредитации поддерживается профессиональным сообществом психиатров, наркологов и психотерапевтов. Но было высказано множество сомнений по поводу возможности достоверно сымитировать клиническую ситуацию в психиатрической клинике. Это поднимает важные вопросы, а именно, кто, в какие сроки и как должен будет обучать будущих стандартизированных пациентов.

Материалы и методы

Для определения эффективности использования системы OMR в создания и оценки чек-листов на этапах ОСКЭ, нами, в ходе оценки результатов рубежного контроля овладения практическими навыками студентами 5-6 курсов, проводимого по системе ОСКЭ, в сентябре 2016 года использовалась система оптического считывания меток (программа FormReturn версия 1.6.1.). Данное программное обеспечение позволяет создавать и автоматически обрабатывать запрограммированные формы чек-листов станций ОСКЭ. Каждому оценочному критерию в чек-листе был присвоен определенный балл («вес» критерия). После слепой жеребьевки и формирования для студента индивидуального маршрутного листа, ему автоматически присваивался уникальный номер (штрих-код системы OMR). Таким образом, эксперт на станции получал индивидуальный чек-лист, в котором значились уникальный код студента, перечень оценочных критериев на станции, без указания «веса» критерия. Оценка результатов рубежного контроля проводилась путем сканирования и автоматического анализа заполненных чек-листов в системе FormReturn. Общее количество студентов, проходивших рубежный контроль составило 508 человек, общее количество заполненных чек-листов - 2540.

Результаты

В среднем, на распознавание и анализ 50 чек-листов (одного потока студентов), уходило 3 минуты работы программы. В результате чего, сразу после завершения рубежного контроля, в распоряжении экспертов была подробная информация по отдельным критериям, станциям и общему баллу студентов. Суммарное время для оценки всех чек-листов не превысило 3 часов, что значительно ниже, чем при ручном подсчете результатов. «Обезличенный» метод оценивания, по нашему мнению, является более надежным и объективным (личность идентифицируется только лишь по уникальному коду, для эксперта неизвестен «вес» критерия).

Выводы

Методика оценки станций ОСКЭ с использованием системы оптического распознавания меток (программа FormReturn), позволяет существенно сократить время регистрации студентов, заполнения и обработки чек-листов, а также получить комплексную оценку по каждому студенту и станции, сохранив результаты в электронной базе данных, повысить объективность оценки аккредитуемого.

Актуальность

Компетентностно-ориентированный подход использует два базовых понятия: компетенция и компетентность. Компетенция – компонент качества человека, определяющий его способность выполнять определенную группу действий в сфере того или иного рода деятельности. Задача компетенции - освоить навык. Компетентность - умение мобилизовать и актуализировать свои компетенции для решения реальных задач. Способность человека к решению вопросов в условиях реальной действительности.Компетентность — это способность действовать в ситуации неопределённости.
С учетом постоянно меняющихся образовательных стандартов и регулярно обновляющихся алгоритмов лечения и диагностики пациентов, использование компетентностно-ориентированного подхода позволяет сформировать осмысленный навык у обучающихся, который они будут способны применить в дальнейшей практической деятельности.

Материалы и методы

В течение учебного 2016-2017 года был проведен анализ результатов обучения на кафедре медицинской симуляции с центром аккредитации 453 студентов по различным специальностям. Был взят за основу навык базовой сердечно-легочной реанимации. I группа состояла из 215 студентов лечебного, педиатрического факультетов, которые проходили обучение по адаптированной программе BLS/AED, где создавались различные условия (несколько пострадавших, наличие инородного тела в дыхательных путях или рвотных масс, угроза спасателю, видимые повреждения грудной клетки, реанимация в команде и т.д.). II группа - 238 студентов стоматологического, медико-профилактического и фармацевтического факультетов обучались по упрощенной программе, в рамках которой рассказывалось о принципах базовой сердечно-легочной реанимации и проводилась демонстрация навыка, далее в течение нескольких часов они самостоятельно тренировались на симуляторах. Проведен суммарный анализ оценочных листов в обеих группах.

Результаты

При окончании обучения студенты проходили контроль полученных навыков. Контроль проходил в два этапа. На 1 этапе обучающиеся демонстрировали навык по базовой сердечно-легочной реанимации, где создавалось одно условие, как при аккредитации - один пострадавший, один реаниматор, не использовалась автоматическая наружная дефибрилляция. Все обучающиеся показали отличный результат. При сравнении итогов оценочных листов статистических различий не выявлено: I группа - 96,4±1,9%, II группа - 94,5±3,4% (p>0,05). Эти результаты подтвердились во время первичной профессиональной аккредитации, все выпускники успешно прошли первую станцию. На 2 этапе контроля искусственно создавались различные условия во время базовой сердечно-легочной реанимации. Студенты не знали в какой ситуации они окажутся. При подведении итогов 2 этапа видны явные отличия между группами: I группа - 90,8±6,9%, II группа - 63,4±13,1 (p<0,05). 72,1% студентов II группы оказались не готовы применить навык по базовой сердечно-легочной реанимации в дальнейшей практической деятельности.

Обсуждение

Компентентностно-ориентированное обучение, которое внедрено в образовательный процесс в рамках реализации ФГОС 3+, преследует одну цель сформировать у выпускников "осмысленную практику". Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2012 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приводит к тому, что отработка практических навыков у обучающихся возможна только на симуляторах. Как показал результат нашего исследования классическое преподавание в медицинском вузе не позволяет подготовить в полном объеме выпускника для дальнейшей работы. В свою очередь для формирования компетентности у студента необходимы следующие принципы: группа обучающихся не более 8 человек, для закрепления навыка необходимо минимум 20 повторов, при использовании дебрифинга должно быть задействовано 2 преподавателя. Эти принципы невозможно реализовать в современных условиях: группа по 12-15 человек, рассчитывается нагрузка на одного преподавателя, плохая мотивация студентов.

Выводы

1. Симуляционное обучение является неотъемлемой частью образовательного процесса.
2. Отработка навыка должна проводиться многократно.
3. Процесс симуляционного обучения необходимо реализовывать в рамках отдельной дисциплины.
4. «Механическое» выполнение навыка, не привязанного к конкретной ситуации, не гарантирует формирование компетентности у выпускаемого специалиста.

Актуальность

Имеющийся на сегодняшний день мировой опыт свидетельствует о высокой эффективности действий ранее обученных работников приемам оказания первой помощи. По данным ВОЗ, 60% погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли бы быть спасены, если медицинская помощь им была оказана своевременно. Своевременно и правильно оказанная первая помощь позволяет существенно снизить тяжесть последствий производственных и других травм, спасти человека, оказавшегося в экстремальной ситуации, уменьшить тяжесть человеческих и материальных потерь для государства и общества.

Материалы и методы

Центр симуляционного и имитационного обучения создан в Институте фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета (КФУ) в 2013 г. Центр симуляционного и имитационного обучения располагается по адресу г. Казань, ул. Карла Маркса, 74а, общая площадь составляет 1851 м2, из них 519 м2 занимает Виртуальный госпиталь, 300 м2 - Центр медицинской науки. В состав Казанского (Приволжского) федерального университета входит 17 институтов. Все студенты КФУ проходят обучение по дисциплине "Безопасность жизнедеятельности". Модуль "Оказание первой помощи" был передан в симуляцонный центр, что позволила набрать штат сотрудников и сформировать кафедру.

Результаты

За период 2014-2017 гг на базе центра прошли обучение 10013 студентов немедицинского профиля. Из них в 2014-2015 учебном году – 3071 человек, в 2015-2016 учебном году – 3219 человек, а за 2016-2017 года – 3723 студентов. Программа обучения рассчитана на 8 часов, что позволяет студентам освоить и отработать практически все приемы оказания первой помощи. Перечень практических навыков - согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 мая 2012 г. N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи"

Обсуждение

Симуляционное обучение дает возможность успешно проводить занятия со студентами, получающими не медицинское образование. Обучение проводят преподаватели, владеющие навыками оказания первой помощи и неотложной медицинской помощи. Оценка полученных знаний и навыков по оказанию первой помощи проводится в виде зачета и демонстрации практических навыков. В апреле 2017 на базе симуляционного центра была проведена олимпиада по оказанию первой помощи среди институтов КФУ, которая показала лучшие результаты у студентов, прошедших обучение в симуляционном центре. 12-13 октября планируется проведение аналогичной олимпиады среди студентов-медиков и студентов-немедиков вузов РФ (соорганизатор - РОСОМЕД).

Выводы

Таким образом, симуляционное обучение может успешно применяться в многопрофильных вузах для обучения не только студентов медицинского направления, но и студентов немедицинских специальностей.

Актуальность

Возросший уровень медицины, демократизация общества привели к смене модели медицины с патерналистской на партнёрскую. Пациент-ориентированная модель профессионального взаимодействия подразумевает принятие точки зрения пациента, эмпатийное отношение и т.п. Наличие информации о правилах общения не даёт гарантии для появления эффективных форм взаимодействия медицинского работника с пациентами. Необходима осознанная практика. Для большинства специальностей здравоохранения коммуникативная компетенция является профессиональным инструментом, владение которым достойно для оценивания во время проведения различных экзаменов. Такая оценка возможна либо в реальных условиях, либо в условиях симуляции с использованием специально подготовленных симулированных пациентов (СП). Исследование посвящено изучению возможностей оценки в симулированных условиях владением навыками коммуникации с пациентами молодыми врачами, как прошедшими специальное обучение-тренинги в симулированных условиях, так и обучающихся по традиционным программам.

Материалы и методы

После первого съезда специалистов по коммуникативным навыкам в медицине (2 октября 2016 г., Москва) специалистами из Екатеринбурга создан проект Экзаменационной станции для первичной аккредитации выпускников «Лечебное дело» по навыкам общения. Совместно с сотрудниками Сеченовского университета этот проект неоднократно апробировался. Опасения, связанные с организационными сложностями первоначального периода процедуры первичной аккредитации, не позволили сделать данную станцию обязательной. Вузам было предложено организовать у себя пилот, для чего в мае при поддержке РОСОМЕДа было реализовано два курса (с дистанционной поддержкой) для подготовки специалистов из числа ППС по теме «Симулированный пациент навыков общения в медицине». В курсах успешно приняли участие представители различных медицинских вузов. Тем не менее, пилотная станция была внедрена на втором этапе аккредитации в двух вузах. При работе на станции использовалось три формы для заполнения чек-листа с количественным расчетом показателей. Один заполнялся экспертом при наблюдении за работой экзаменуемого, второй – симулированным пациентом, а третий в виде имитации электронной карты пациента заполнял сам экзаменуемый о результатах своей беседы. В системе чек-листов отдельно оценивались коммуникативные навыки (форма вопросов, обобщение, прояснение позиции пациента ...), а также количество пропедевтических вопросов по конкретным органам, системам, симптомам. В ходе разработки станции и в процессе ее прохождения, проводился опрос экспертов, а также опрос и анкетирование экзаменуемых.

Результаты

Количество аккредитуемых, принявших участие в пилоте в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова и Уральском государственном медицинском университете соответственно 97 (9% от всех выпускников)/38 (21% от всех выпускников). Количество принявших участие в пилоте, прошедших специальное обучение по коммуникативным навыкам в медицине 4 (1 % от участвующих в пилоте)/100% от участвующих в пилоте. Количество персонала (включая экспертов), привлеченных для работы одной станции одновременно 2/2 человека. Общее количество подготовленных экспертов для работы на данной станции (взаимозаменяемых) 2/5. Общее количество подготовленных симулированных пациентов для работы на данной станции (взаимозаменяемых) 8/3.
Доля от всех участников, получивших неудовлетворительный результат, – 5%. Доля участников, получивших результат по оценке коммуникативных навыков ниже среднего, – от 45% до 60 % (в зависимости от системы весовых коэффициентов пунктов чек-листа), как среди проходивших обучение, так и среди общего числа аккредитуемых. Количество участников, проходивших обучение и указавших в медицинских записях верный ведущий диагностический признак среди обученных выше, чем среди не проходивших специальное обучение (93% и 61% соответственно).
По опросам участников аккредитации и отдельно экспертов (что весьма ценно) данная станция показалась большинству участников самой реалистичной и больше всего похожей на основную деятельность врача первичного звена.

Обсуждение

Обнаружена обратно пропорциональная связь между оценкой в штрафных баллах по чек-листу и оценкой в позитивных баллах впечатления симулированного пациента (коэффициент корреляции от -46% до -27%, (в зависимости от системы весовых коэффициентов пунктов чек-листа). Что означает, чем лучше коммуникативные навыки, тем лучше оценка от симулированного пациента. Не обнаружено существенной зависимости между оценкой по чек-листу и количеством заданных уточняющих вопросов (пропедевтических). Обнаружена зависимость между баллами, полученными за основной чек-лист и баллами, полученными за оценку записей в «карте пациента» (коэффициент корреляции 23%). Что означает, чем лучше оценка коммуникативных навыков, тем качественнее оформление медицинской документации и выше диагностические способности врача.

Выводы

Полученные результаты пилотирования станции дают аргументированные основания для вывода о том, что данная станция должна обязательно быть включена в процедуру экзаменов медицинских работников. Для этого не обязательно специальное обучение экзаменуемых, и те, и другие демонстрируют уровень коммуникативных навыков примерно одинаковый (данные пилота Сеченовского университета). Информация о правилах общения с пациентом включена во все образовательные программы. Тем не менее, более эффективными в целом оказались студенты, прошедшие специальный тренинг. Что позволяет сделать вывод о том, что тренинги по коммуникативным навыкам могут существенно повысить качество итоговой подготовки специалистов практического здравоохранения, а, следовательно, элективные или факультативные занятия должны быть. Для организации работы станции должны быть специально подготовленные пациенты (СП), а также прошедшие тематическое обучение экзаменаторы. Дальнейшими задачами для внедрения данного проекта должно стать установление проходного балла, а также увеличение количества валидных для отечественного здравоохранения сценариев.

Актуальность

По данным статистики за 2016 год бригадами скорой медицинской помощи на территории Республики Крым оказана скорая медицинская помощь 608 585 пациентам, из них, 2968, пострадавшим в результате ДТП, 2539 с острым инфарктом миокарда, 10547с острым нарушением мозгового кровообращения.
Показатель смертности в присутствии бригад составил 577. Проведено реанимационных пособий всего 619, из них успешных 42 (6,7%).
Показатели срезов знаний и практических навыков практикующих врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи проведенных на базе учебно-тренировочного отдела в 2016 году следующие.
Качество проведения базовой сердечно-легочной реанимации – 30 %
Качество протекции дыхательных путей: интубация трахеи – 10%
постановка ларингеальной маски – 12%
Проведение первичной сердечно-легочной реанимации новорожденных –11%
Проведение сердечно-легочной реанимации детям раннего возраста – 15 %
ЭКГ диагностика - 40%
Принимая во внимание тот факт, что обучение необходимо практикующим специалистам, уже выполняющим свои профессиональные обязанности в составе вызедных бригад скорой, гражданам имеющим семьи, дополнительные места работы, что приводит к дефициту времени и отсутствию возможности воспроизвести студенеческие технологии преподавания предпочтение следует отдать реализации краткосрочных программ повышения квалификации в объеме от 16 до 36 часов, по наиболее значимым разделами в целях поддержания уровня подготовки в актуальном состоянии с учетом новых технологий лечения с применением современного медицинского оборудования.
Ведущей технологией обучения в современных условиях является симуляционное моделирование проблемных клинических ситуаций с применением роботов-симуляторов, виртуальной реальности с возможностью многократного воспроизведения оптимальной тактики ведения пациента. У специалиста появляется возможность анализировать свои ошибки «здесь и сейчас», а не после оказания помощи реальному пациенту.
В целом, вместе с формированием соответствующих навыков и умений создаются предпосылки к повышению психологической стрессоустойчивости и снижению синдрома профессионального выгорания.

Материалы и методы

Программы дополнительного профессионального образования (повышения квалификации, профессиональной переподготовки) с включением модулей симуляционного обучения. Занятия проводились малыми группами (6-10 человек):
«Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе. Базовая и расширенная.» - объем 18 часов
Практические занятия с использованием симуляционных технологий:
1. Технологии протекции дыхательных путей на догоспитальном этапе.
2. Проведение комплекса расширенной сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе.
3. Проведение первичной сердечно-легочной реанимации новорожденных.
4. Проведение сердечно-легочной реанимации детям раннего возраста.

Используемые методы обучения:
1. Словесный
2. Наглядный
3. Практический
4. Симуляционный
5. Метод усложняющихся заданий
Занятия проведены в двух учебных классах на базе учебно-тренировочного отдела ГБУЗ РК «КРЦМКИСМП» с использованием учебного симуляционного оборудования.

Результаты

Обучено 950 медицинских работников выездных бригад. Проведено 310 занятий с использованием симуляционных технологий.
Итоговая оценка теоретических знаний и практических навыков и умений.
Качественный показатель теоретических знаний (форма контроля – тесты, ситуационные задачи, заполнение карт ф 110/у) – 95%
Качественный показатель практических навыков и умений в симулированной среде – 85%.
По результатам проведённого обучения получены следующие статистические данные:
№ п/п Наименование показателя 2016 г. 8 месяцев 2017г.
1 Успешно проведенные СЛР 6,7 % 12%
2 Тромболитическая терапия при ОКС 70 78
3 Провдено интубаций фельдшерами СМП 0 5

Выводы

На основании приведенных статистических показателей, можно сделать вывод, что применяемые методики обучения с использованием симуляционных технологий эффективны. Процент обученных составил около 30% от общей штатной численности сотрудников. Можно планировать, что в случае полного охвата обучением показатели достигнут среднестатистических по Российской Федерации.

Результаты

В связи с внедрением Федеральных государственных образовательных стандартов среднего образования перед всеми российскими средними учебными заведениями стоит задача освоения научно-методических подходов в области образования и воспитания студентов в соответствии с требованиями нормативных документов. В целях реализации компетентностного подхода, преподаватели медицинских колледжей должны использовать в образовательном процессе активные и интерактивные формы проведения занятий (компьютерных симуляций, деловых и ролевых игр, разбора конкретных ситуаций, психологических и иных тренингов, групповых дискуссий) в сочетании с внеаудиторной работой для формирования и развития общих и профессиональных компетенций обучающихся.
Для специалистов среднего звена в сфере здравоохранения, ключевую роль играет использование студентами знаний в практической деятельности. Клиническая симуляция, как метод активного обучения, может быть отличной образовательной тактикой для достижения результата, как если бы обучающийся был у постели пациента, и она широко применяется при обучении медицинских сестер.
По требованиям, предъявляемым к результатам освоения программы подготовки специалистов среднего звена, будущие медицинские работники должны обладать профессиональными компетенциями: квалифицированно оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах и оказать медицинскую помощь при чрезвычайных ситуациях, поэтому симуляция, как метод обучения позволяет приобрести студентам бесценный опыт.
Обучение медицинских работников становится все более и более сложной задачей, так как медицинской сестре приходится вести тяжелых и инкурабельных пациентов в очень сложных условиях. Преподавателям становится все сложнее находить подходящие условия для имитации профессиональных ситуаций, чтобы подготовить медицинских сестер к практике, требующей профессиональных знаний и умений. Существует явный провал между клинической практикой и теоретическими знаниями, которые даются в процессе первичной подготовки медицинских сестер, но его можно заполнить с помощью симуляции.
Симуляция — это рекомендованная тактика безопасного обучения клинической практике, так как первичное обучение с участием реальных пациентов ограничено такими факторами, как короткая госпитализация, тяжелое состояние пациента, недостаток сестринского персонала и особый акцент на предупреждение медицинских ошибок и предотвращение развития внутрибольничных инфекций. Тем более что приобретение профессионального мастерства студентами путем проб и ошибок у постели пациента, неизбежно подвергает риску его жизнь и здоровье. Поэтому в настоящее время все меньше пациентов, готовых принимать пассивное участие в учебном процессе, а на передний план выходят симуляционные технологии.
Цель симуляции – это дальнейшее совершенствование мастерства студентов, закрепление и углубление знаний и умений, полученных в процессе профессионального обучения, стимулирование творческого роста студентов.
Задачи симуляции:
1. Повышение интереса студентов к своей специальности и ее социальной значимости.
2. Развитие способностей самостоятельно и эффективно решать проблемы в области профессиональной деятельности.
3. Проверка профессиональной готовности будущего специалиста к самостоятельной трудовой деятельности.
Симуляция позволяет студентам получить тот опыт, который пригодится в очень редких случаях, но при этом навык нужен обязательно. В отличие от обычных условий учебной комнаты, симулятор позволяет студенту думать в экстремальных ситуациях, спонтанно и активно, а не пассивно запоминать информацию. В процессе симуляции можно создавать предсказуемую учебную среду, которая позволяет проводить обучение в «реалистичных» условиях, в режиме реального времени, используя настоящие клинические приборы и расходные материалы.
Можно сочетать симуляцию с обучением работы в команде, сестринскому уходу и оказанию доврачебной помощи, как с участием актеров, так и с использованием симуляторов. В процессе симуляции, обучающиеся могут продемонстрировать свои навыки и порефлексировать о своих недостатках, ошибках и способах их разрешения. Обсуждая свои сильные стороны и сформированность профессиональных компетенций в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом, они приобретают практический опыт.
Конечно, симуляционные технологии не заменят в полной мере клиническую практику, а условия любого моделирования имеют отличия от реальной ситуации. Однако, предоставляя возможность для постоянной и безопасной тренировки студентов, эти технологии могут значительно повысить уровень их подготовки. В будущем это отразится на качестве оказываемой медицинской помощи, сократит число их ошибок при диагностике и лечении пациентов, повысит их уровень конкурентоспособности и востребованности среди Лечебно-профилактических учреждений.
Таким образом, медицинская симуляция является стремительно развивающимся направлением в современном образовании.
Список литературы
1. Горшков М.Д. Федоров А.В. Симуляционный тренинг базовых медицинских и хирургических навыков. - Ж. Виртуальные технологии в медицине. № 1 (11) 2014 с. 34-39.
2. Симуляционное обучение по специальности 31.02.01 Лечебное дело / Под ред. А.А. Свистунова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 288 с.
3. Симуляционное обучение в медицине /Под редакцией профессора Свистунова А.А. Составитель Горшков М.Д. - Москва.: Издательство Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013 -288с.
4. Специалист медицинского симуляционного обучения /Под редакцией профессора Свистунова А.А. Составитель Горшков М.Д. Москва.: РОСОМЕД, 2016 - 319с.

Актуальность

Министерство здравоохранения РФ разработало механизм получения дополнительного образования по выбору врача-специалиста за счет средств нормированного страхового запаса фондов ОМС.

Материалы и методы

Медицинские организации, заключившие договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на текущий финансовый год и соглашения о финансовом обеспечении вышеуказанных мероприятий по форме, установленной приказом Минздрава России № 354н имеют возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для оплаты обучения медицинских работников.
Указанные медицинские организации ежеквартально вправе направлять в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья заявку на включение обучения специалистов в план мероприятий на последующий квартал в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации № 332. Включение медицинских организаций в план мероприятий осуществляется на основании критериев отбора, утверждаемых органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.
Порядок, реализации дополнительного профессионального образования медицинских работников за счет средств территориальных ФОМС, описан в приказе Минздрава России от 04.08.2016 N 575н «Об утверждении Порядка выбора медицинским работником дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в организации, осуществляющей образовательную деятельность, для направления на обучение за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».
1. Специалист выбирает образовательную программу и образовательную организацию с использованием интернет-портала (www.edu.rosminzdrav.ru). Специалист формирует заявку на обучение за счет средств территориального ФОМС (с применением образовательного сертификата). Дата формирования заявки специалистом должна быть не позднее, чем за 20 календарных дней до начала квартала, в котором планирует обучение специалист.
2. Распечатанную форму заявки и образовательный сертификат вместе с заявлением о направлении на обучение за счет средств территориального ФОМС специалисту необходимо предоставить в свою организацию руководителю (работодателю) для согласования.
3. С целью предварительного бронирования места и фиксации стоимости обучения специалиста на выбранном им цикле за счет средств территориального ФОМС работодателю настоятельно рекомендуется направить подписанную заявку в образовательное учреждение, реализующее цикл.
4. После уточнения наличия места и фиксации стоимости в образовательном учреждении работодатель может включить обучение специалиста в заявку на финансовое обеспечение плана мероприятий на очередной квартал за счет средств территориального ФОМС.
5. Заявка организации должна быть направлена в уполномоченный орган (региональный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан) не позднее, чем за 15 календарных дней до начала очередного квартала.
6. Уполномоченный орган направляет утвержденный план мероприятий в организацию (работодателю) в течение 2 рабочих дней со дня его утверждения.
7. Перечисление средств ФОМС в организацию (работодателю) для финансового обеспечения мероприятий осуществляется в установленном порядке.
8. Организация (работодатель) осуществляет платеж согласно ранее заключенному Договору с образовательной организацией из перечисленных средств ФОМС.
9. Специалист проходит обучение в образовательно организации.

Результаты

Благодаря реализации дополнительного профессионального образования медицинских работников за счет средств территориальных ФОМС в Учебном центре для медицинских работников – Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы в 2017 году успешно прошли обучение более 30 специалистов по 9 различным направлениям. Эти специалисты приехали из крупнейших клиник Российской Федерации (ГБУЗ РТ "Республиканская больница №1", ГБУЗ РБ ГБ№1 г. Октябрьский, ГБУЗ ВО "Городская больница №4 г. Владимира", Республиканская больница №2 - Центр Экстренной медицинской помощи, БУ Сургутская клиническая травматологическая больница и т.д.) В настоящее время Медицинским симуляционным центром Боткинской больницы запланировано заключение более двадцати договоров за счет средств территориальных ФОМС.
На портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Медицинским симуляционным центром Боткинской больницы размещены 43 программы повышения квалификации по различным специальностям в объеме 18 и 36 академических часов.
Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы продолжает работу по утверждению новых образовательных программ и размещению их на интернет-портале (www.edu.rosminzdrav.ru.)

Актуальность

В последние годы, во всем мире взят курс на глобализацию практической медицины и универсальность методик лечения наиболее часто встречаемых заболеваний. Решение данной задачи возлагается прежде всего на высшие учебные заведения, осуществляющих подготовку специалистов для практического здравоохранения. Основным критерием подготовленности специалиста служат уровень знаний и умений, которые демонстрируются в ходе сертификационных экзаменов (USMLE - США). Россия активно поддерживает данное направление развития медицины и с 2016 года ввела первичную аккредитацию выпускников медицинских вузов.

Материалы и методы

Мы провели сравнительное изучение структуры аккредитационного экзамена в системе высшего медицинского образования России и национального экзамена для получения лицензии на медицинскую деятельность в Соединенных штатов Америки. Целью нашего исследования было изучение соответствия фонда оценочных средств генеральной задаче – объективной оценке качества подготовки специалиста к самостоятельной профессиональной деятельности. В качестве материала изучения были использованы данные первичного аккредитационного экзамена проведенного в Казанском государственном университете в 2017 году и опубликованные данные по высшей школы медицины Карилионе (Virginia Tech Carlilion Sckool of Medicine, США).

Результаты

Как показали проведенные исследования, структура этапов итогового экзамена в России и Соединенных штатах Америки, в основных чертах, совпадает. На первом этапе это проверка теоретических знаний в виде тестового контроля, на втором – проверка практических умений и навыков. Поскольку наиболее дискуссионным и важным с практической точки зрения для практической работы молодого специалиста нам представляется второй этап - мы изучили его более пристрастно. Для российского выпускника лечебного факультета он был представлен в виде пяти последовательных станций (неотложная помощь, сердечно-легочная реанимация, экстренная помощь, физикальное обследование пациента, диспансерный осмотр). В Соединенных Штатах Америки данный этап был представлен в виде экзамена по методике «стандартизированный пациент». Каждый соискатель получал для решения 11 кейсов и 3,5 часа рабочего времени, при этом 9 минут выделялось на работу с актером и 7 минут на заполнение медицинской документации.

Обсуждение

В абсолютных величинах данный этап экзамена был успешно пройден выпускниками в обеих высших медицинских школ.
Заслуживает внимания фонд оценочных средств, который был использован для оценки качества владения практическими навыками экзаменуемых. Выпускники Virginia Tech Carlilion Sckool of Medicine (США) при проведении «sp» экзамена оценивались по двум основным направлениям: профессионализм действий экзаменуемого (соответствие его тактики сформированному алгоритму работы с пациентом, следованию клиническим нормативам в обследовании и тактике лечения нозологии) и удовлетворённость пациента от общения с доктором (коммуникационные навыки). Выпускники Казанского ГМУ тоже оценивались по двум основным критериям: правильность выполнения манипуляции и соблюдение временного норматива.Не представляется возможным сегодня однозначно сказать какая из использованных форм экзамена наиболее объективно тестирует практические умения выпускника. Однако ряд аргументов может быть вынесен для дальнейшей дискуссии. В частности, было отмечено большое количество мелких технических погрешностей при проведении внутривенной инъекции, перкуссии и аускультации грудной клетки при физикальном обследовании пациента. По мнению членов аккредитационный комиссии, работавшей Казанском ГМУ, действия экзаменуемых при выполнении манипуляций носили в большинстве случаев механически заученный характер нежели осмысленный и перешедший в разряд навыка. Еще одним поводом для обсуждения может быть выбор станций для проверки практических умений – три из пяти осуществляли проверку навыков оказания неотложной помощи в экстремальной ситуации и только две были посвящены элементам общеклинического обследования пациента. Большинство российских выпускников начинают свою трудовую деятельность в поликлиническом звене практического здравоохранения, где основную часть времени будут проводить работая с амбулаторным контингентом больных. Поэтому коммуникативные навыки работы с пациентом, умения сбора анамнеза за ограниченное время, составление плана лабораторно-инструментальной диагностики, выбор программы лечения являются не менее важными практическими навыками, которые можно тестировать на данном этапе у молодого специалиста. На наш взгляд, все эти умения могут быть оценены при использовании экзаменационного варианта методики «стандартизированный пациент». В Казанском ГМУ, совместно с коллегами из Virginia Tech Carlilion Sckool of Medicine, США с 2008 года проводится экзамен для выпускников с использованием американских тестов экзамена USMLE. Мы имели возможность сравнения результатов данного экзамена с оценками, полученными теми же выпускниками на итоговой государственной аттестации выпускников (2008 -2017г.г.) и аккредитационном экзамене (2017г.). Достоверной разницы в результатах экзаменов выявлено не было. По мнению большинства участников экзамен проводимый по методике «sp» является более объективным, трудным, требует большей самоотдачи и комплексной подготовки, но в то же время он более динамичен, интересен и наиболее реалистично отражает условия будущей профессиональной деятельности.

Выводы

Методика "стандартизированный пациент" является широко распостранненой в мире для проверки уровня владения практическими навыками медицинского специалиста. Включение в состав аккредитационного экзамена заданий, составленных на основе данной методики позволит сделать его более объективным и приближенныым к реалиям будущей профессиональной деятельности выпускника. Результаты экзаменов, проведенных с использованием методики "стандартизированный пациент" позволят провести имплементацию российской модели аккредитационного экзамена на международном уровне.

Актуальность

В родовспоможении не так много ситуаций, когда последовательность действий укладывается в определенные временные рамки и отсчет идет на минуты или секунды. В основном это касается неотложных состояний, требующих привлечения анестезиолога и реаниматолога. Что же касается ведения физиологических родов - это процесс, растянутый во времени, и вмешательства в него разными специалистами истолковываются неоднозначно. Так у первородящих средняя продолжительность I периода родов составляет 14 часов, потужной период до 2 час, промежность может препятствовать рождению головки в течение часа и более.

Материалы и методы

Мы предлагаем представлять ситуацию «физиологические роды» на современных симуляторах родов (например Noelle) с момента врезывания головки плода, с информированием в процессе брифинга экзаменуемого о продолжительности родовой деятельности, моменте отхождения околоплодных вод и других особенностях. Чек-лист содержит следующие пункты без учета времени на выполнение мероприятия.
1. Соблюдение асептики, антисептики
2. Оценка состояния матери и принятие решения о подготовке к приему родов
3. Оценка состояния плода.
4. Ручное пособие при головном предлежании
• препятствие преждевременному разгибанию головки
• уменьшение напряжения промежности
• выведение головки из половой щели вне потуг
• освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода
5. Наложение зажима на пуповину и пересечение пуповины – от 60 секунд.
6. Выкладывание ребенка на живот матери, сохранение тепловой цепочки.
7. Ведение 3 периода
• Окситоцин 10 ЕД внутримышечно или внутривенно медленно после рождения плода в течение 60 секунд
• Оценка признаков отделения последа
• Рождение последа
8. Речевое сопровождение, коммуникабельность
9. Соблюдение последовательности действий

Результаты

Каждый пункт либо подпункт оценивается в один бал, тогда как последние два пункта получают оценку от 1 до 3. Речевое сопровождение, коммуникабельность: 3 балла - на протяжении всей манипуляции, 2 балла - эпизодически, 1 балл – отсутствует. Последовательность выполнения: 3 балла - соблюдена, 2 балла - несущественное нарушение, 1 балл - грубое нарушение. Максимально - 18 баллов, оценки больше 12 баллов - "отлично", 9-12 балов - "хорошо", 6-9 балов - "удовлетворительно", меньше 6 балов - "неудовлетворительно". Данный чек-лист был успешно апробирован при проведении промежуточного экзамена по практическим навыкам у врачей интернов и ординаторов.

Обсуждение

Чек-листы в тех ситуациях, когда отсчет времени измеряется минутами, должны в обязательном порядке включать хронометраж. Так при дистоции плечиков от момента диагностики этого осложнения до рождения плода должно пройти в идеале не более 5 минут иначе в 48% случаев плод погибает. То же касается родов в тазовом предлежании: время от момента рождения плода до уровня лопаток и последующего рождения головки плода не должно превышать 5 минут, за это время диагностируется осложнение и оказывается соответствующее пособие.
Отдельного подхода требует чек-лист оказания помощи при акушерских кровотечениях, тактику при которых, во многих случаях определяет время возникновения, объем кровопотери и наличие сопутствующих факторов. Все их необходимо учесть экзаменатору в формировании симуляционных сценариев и требований к экзаменуемому.

Выводы

Таким образом, формирование чек-листов при оценке навыков аккредитуемых врачей, на данный момент, является глобальной и актуальной проблемой, требующей привлечения и взаимодействия специалистов различных центров и приведения их к единому знаменателю.

Актуальность

В Белорусском государственном медицинском университете активно внедряются современные эффективные образовательные технологии, постоянно совершенствуется информационное обеспечение учебного процесса. Вместе с тем требование времени в отечественном медицинском образовании - развитие симуляционного обучения. Применение системы симуляционного обучения призвано существенно повысить качество, эффективность и безопасность оказываемой населению медицинской помощи. Важнейшими преимуществами симуляционных технологий являются обучение без вреда пациенту и объективная оценка достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста.

Материалы и методы

На базе учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» в лаборатории практического обучения (ЛПО) с 2014 года, успешно реализуются симуляционные образовательные технологии подготовки медицинских кадров на всех этапах непрерывного профессионального образования — высшее образование, послевузовское образование (интернатура, клиническая ординатура) и дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации и профессиональная переподготовка).
За время работы значительно увеличилось количество занятий и посещаемость ЛПО. В 2016/17 учебном году проведено 396 занятий – 2991 студент, в том числе - 72 слушателя факультета повышения квалификации, кафедры общей врачебной практики (факультет открыт с 01.04.2017г). Принимались экзамены по практическим навыкам по окончании интернатуры у акушер-гинекологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, клинических ординаторов по анестезиологии и реаниматологии.

Опыт проведения первых занятий позволил определить проблемные вопросы и перспективные направления дальнейшего развития лаборатории.
Один из актуальных вопросов отсутствие квалифицированного преподавательского состава. Первоначально предполагалось, что занятия проводят преподаватели кафедр, для которых возможность не «на пальцах» обучать студента практическим навыкам будет интересна. На практике в начале работы ЛПО отмечалась низкая мотивация одной части преподавателей и отсутствие правильной тактики проведения занятий у других. Чтение мини-лекций на фоне тренажеров и демонстрация собственного выполнения навыка на тренажере – что не являлось по сути симуляционным тренингом.
В начале работы лаборатории проведено обучение преподавателей и персонала лаборатории работе с симуляторами. Всего прошло обучение 25 преподавателей – фактически продолжили работу в ЛПО 6 человек - 24%.
Дополнительное обучение группы из 7 сотрудников кафедр терапии, детских болезней, анестезиологии и реаниматологии по курсу обучения: «Подготовка и проведение симуляционных тренингов» с применением симулятора взрослого пациента SimMan Essential.
В период зимних каникул 2015-16 учебного года на базе лаборатории были проведены мастер классы с помощью преподавателей прошедших обучение для соответствующих кафедр. В свободное от занятий время в ЛПО предоставлена возможность для самостоятельных индивидуальных занятий преподавателей по изучению возможностей и функциональных особенностей симуляторов. Сотрудниками лаборатории оказывается консультативная и методическая помощь.
В настоящее время возможность самоподготовки интенсивно используется преподавателями всех кафедр университета.

Результаты

На сегодняшний день разработано и утверждено 15 учебно- методических пособий для занятий в ЛПО по всем модулям. Разработана и утверждена концепция внедрения и развития системы обучения практическим навыкам на кафедре анестезиологии и реаниматологии.
После проведенного обучения практически все преподаватели изменили структуру проведения занятий. Проведен хронометраж использования учебного времени при проведении занятий в ЛПО. Всего прохронометрировано 4120 минут. Наибольшее количество времени затрачено на отработку навыков – 59,6%, вступительная теоретическая часть – 10,6%, дебрифинг – 19,6% и 10,2% - перерывы.

Обсуждение

Обучение преподавателей для работы с симуляторами необходимо проводить не только по схеме «как это включается и выключается» - процесс и схема проведения занятий в симуляционном модуле требует совершенно другого подхода к самой структуре занятия.
Один из разделов в обучении преподавателей, не требующих затрат, является изучение оборудования (манекенов), условий (симуляционный центр) и программного обеспечения, конструирование сценариев и их интеграция в учебные планы.
Для достижения нужного результата важна слаженная работа преподавателей кафедр, это позволит исключить дублирование тем симуляционных занятий на различных кафедрах.

Выводы

В данной ситуации одним из наиболее важных ресурсов симуляционного центра является преподавательский состав. Таким образом повышение квалификации преподавателей должно рассматриваться как обязательный компонент сохранения и развития симуляции.
Необходимо создание системы регулярной подготовки и переподготовки персонала (преподавателей, инструкторов) обеспечивающего симуляционное обучение.

Актуальность

С введением процедуры аккредитации перед образовательными учреждениями были поставлены определённые задачи, которые состояли как в технической подготовке, так и в необходимости изменения подхода к обучению. Помня историю с единым государственным экзаменом (ЕГЭ) в школе, что привело к снижению общего уровня образованности, несмотря на получаемые высокие баллы, надо постараться избежать «натаскивания» на сдачу того или иного этапа. Бездумное копирование оцениваемых действий и механическое запоминание правильных ответов приведёт к формированию шаблонного мышления у молодого специалиста. В этом случае добиться повышения качества оказания медицинской помощи, как конечной цели образовательного процесса в медицинском ВУЗе, будет практически невозможно. С учётом особенностей восприятия молодого поколения надо задуматься о перестройке системы преподавания клинических дисциплин и проверки полученных знаний на всех этапах обучения.
Для того, чтобы оценить технические и нетехнические навыки студентов на роботах-симуляторах, и допустить их до работы в симуляционном центре, необходимо иметь представление об их базовой теоретической подготовке. Использование роботизированной техники должно предваряться оценкой сформированности клинического мышления у студента и понимания сути происходящего процесса. В противном случае, это является тратой очень дорогого ресурса.
Цель: подобрать игровую технологию формирования клинического мышления у студентов медицинского ВУЗа, которую можно использовать в качестве подготовки к третьему этапу аккредитации.

Материалы и методы

Кейсы, которые сейчас предложены для аккредитации, представляют собой классический вариант клинических задач, где выпускнику предлагается в устной форме дать ответы на поставленные вопросы. При этом не учитывается, что навыки общения в современном социуме, в том числе у студентов медицинских ВУЗов, недостаточно развиты, поскольку преобладает виртуальное общение и коммуникация посредством гаджетов. В этой связи объективно оценить уровень знаний только исходя из устного ответа, не представляется возможным, так как неумение формулировать свои ответы может быть ошибочно расценено как отсутствие знаний. Мы модифицировали задачу в игру-квест, где студенту предлагается выбирать тот или иной ход на каждом этапе постановки диагноза и назначения лечения. Таким образом, процесс принятия решения разбивается на этапы, каждый из которых логически связан с предыдущим. При этом процесс прохождения квеста воспринимается как игра, что облегчает не только процесс обучения и запоминания, но и может быть использован как технология формирования клинического мышления.

Результаты

Студенты 6 курса получали задание в виде вводных условий – краткого описания ситуации. На основании поставленных вопросов они должны были выбрать направление, по которому будут обследовать данного виртуального пациента. За каждым направлением стоит свой спектр обследований, диагностических и лечебных мероприятий. При условии правильно выбранных ходов студенты с минимальными потерями времени получали максимальные баллы. Кроме того, на каждом этапе они могли получать объяснения по поводу выбранного хода. Если они шли неправильным путём, то им также была предоставлена возможность идти по нему до конечной точки, либо останавливаться и менять ход. На последнем этапе происходил подсчёт штрафных баллов. Таким образом, процесс принятия решения превращался в игру-квест, проходя которую, студенты не только играли, но и учились, в том числе аргументировать свои действия. Использование данной технологии получило высокую оценку от самих студентов, которые выражали желание продолжать обучение в таком формате, что, по их мнению, позволяло систематизировать накопленные знания и проверять себя. Обучение в симуляционном центре после прохождения квеста также было более предметным. После сдачи аккредитации студенты, которые занимались по этой системе, указали, что это значимо облегчило процесс подготовки к третьему этапу.

Обсуждение

Для подготовки к третьему этапу аккредитации мы решили использовать игру-квест. Большой объём информации, который обрушивается на студента при изучении клинических дисциплин, требует систематизации, осмысления, заучивания. При сформированной картине мира и отсутствии интереса к конкретным предметам развитие долговременной памяти затруднено, и, в лучшем случае, информация сохранится только до этапа сдачи экзамена. Игровые технологии, как совокупность методов и инструментов, являются способом закрепления материала в долговременной памяти у взрослых. Интерес к интеллектуальной и тематической игре, который можно пробудить у студента, будет впоследствии служить основой для внутренней мотивации к дальнейшему обучению врача. Квест, как задание с решением логических задач, может являться идеальным способом, как обучения, так и проверки полученных знаний. При отсутствии сформированности клинического мышления, студент не сможет выбрать правильное направление диагностического поиска и подобрать оптимальное лечение. При этом преподаватель будет иметь возможность выявить, на каком из этапов есть пробелы в теории, и задать вектор для дополнительного изучения. На аккредитации использование квеста позволит объективно оценивать выпускника, поскольку все шаги и накопленные штрафные баллы можно формализовать.

Выводы

Квест может служить технологией подготовки выпускников к третьему этапу аккредитации, поскольку позволяет в игровой форме систематизировать полученные за годы обучения знания. С помощью квеста можно сформировать клиническое мышление, поскольку данный вид игры учит выявлять логические закономерности в цепи событий. Кроме того, успешное прохождение квеста по определенным темам может служить своего рода допуском к симуляции с роботом, где студент будет участвовать в сложных сценариях, подходя к ситуации не механистически, заучив последовательность манипуляций, а осознанно. Это может служить примером рационального использования ресурсов симуляционного центра.

Актуальность

Качество медицинской помощи определяют как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам. С каждым годом все большее внимание уделяется уровню подготовки медицинских работников, как со стороны работодателей, так и со стороны общественности. Выпускаемый медицинскими ВУЗами врач-лечебник, прошедший аккредитацию специалиста, помимо теоретических познаний, безусловно, должен обладать определенными коммуникативными навыками (установление контакта, выстраивание доверительных отношений «врач-пациент», проведение опроса с детализацией жалоб и т.д.). Именно они во многом определяют субъективную оценку пациента – главного потребителя медицинских услуг – о качестве оказанной ему медицинской помощи.

Материалы и методы

Объектом изучения явились первичные амбулаторные приемы врачей участковых терапевтов с помощью анкеты, составленной на основании приказа МЗ РФ №923н от 15.11.2012 Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия» и паспорта экзаменационной станции «Сбор анамнеза на первичном амбулаторном врачебном приёме» Государственной итоговой аккредитации врачей-специалистов 2017 г. Проанализированы 150 амбулаторных приемов врачей участковых терапевтов за период времени с 30.06.2017 по 15.07.2017. Критериями оценки явились коммуникативные навыки: установление контакта с больным (приветствие, забота о его комфорте, самопрезентация врача); качество и полнота проведенного опроса (начало расспроса с фразы «На что жалуетесь?», внимательное слушание, обобщение, скрининг, учет мнения пациента); выстраивание отношений в процессе общения (зрительный контакт, перебивание, критика в адрес пациентка).

Результаты

Согласно проведенному анализу, среднее время первичного врачебного приема составило 13±3,1 минут, в 38% случаев (57 пациентов) прием длился более 15 минут.
При оценке категории «Установление контакта» выявлено: врач здоровался с пациентом на 78 приемах (52%); сообщал больному, где можно расположиться и куда положить свои вещи - 26% (39 приемов); самопрезентация врача-участкового ни разу не осуществлялась; согласие на расспрос получено в 100% случаев; «Идентификация личности пациента» выполнена на 126 приемах (84%).
Анализ категории «Расспрос» позволил установить: врач начинал общение с вопроса о жалобах пациента в 96% случаев (144 приема); выслушивал без перебивания в 74% (110 приемов); дополнительный расспрос проведен у 29 пациентов (24%), что позволяет задуматься о возникновении дефекта первичной диагностики; учет мнения пациента о связи своего заболевания с какими-либо событиями произведен в 8% случаев (11 пациентов).
Выстраивание отношений в процессе общения врача с пациентом недостаточно удовлетворительное: зрительный контакт более половины от времени взаимодействия не был установлен ни на одном приеме, больше всего времени врач уделял заполнению медицинской документации. С целью сокращения времени приема участковый терапевт перебивал пациента (в 48% случаев), критика в адрес пациента наблюдалась также в 48% случаев.
Таким образом, установление контакта с пациентом было проведено лишь на половине анализируемых приемов: отмечалось несоблюдение врачами правил этикета (приветствие и прощание), полное отсутствие самопрезентации. Опрос пациентов оценен как неполный: лишь на трети приемов была произведена детализация жалоб и проведен дополнительный расспрос, а мнение больных о своем состоянии учитывалось лишь в 8% случаев. Выстраивание взаимоотношений «врач-пациент» также оказалось неудовлетворительным: зрительный контакт отсутствовал на большей части приемов, в половине случаев врач перебивал пациента и допускал критику в его адрес.

Выводы

Время амбулаторного первичного приема врача участкового терапевта укладывается в установленные стандарты (15 минут) только на 62% от всех приемов; элементарные правила этикета врачом не соблюдаются почти в половине всех наблюдаемых случаев (48%), при этом о комфорте пациента чаще всего врач заботится (64%), самопрезентацию не проводит; практикующие врачи уделяют недостаточно времени и внимания полному сбору анамнеза заболевания и жизни: дополнительный расспрос проводят в 24% случаев, а мнения пациента не учитывается в 92%; в 48% случаев не устанавливаются партнерские взаимоотношения между врачом и пациентом, более того, зачастую поведение врача вызывает негативную эмоциональную реакцию со стороны больного; физикальное обследование чаще всего проводилось не в полном объеме, что обусловлено, первую очередь, жесткими временными рамками.
Ввиду выявления у врачей терапевтов амбулаторно-поликлинического звена недостаточного уровня владения коммуникативными навыками, целесообразным представляется проведение ряда мероприятий (тренингов, курсов) по дополнительной подготовке в этом направлении специалистов, как действующих, так и будущих.

Актуальность

Метод симуляционного (имитационного) обучения в клинической дисциплине, в частности в акушерстве и гинекологии, представляет большой интерес для обучающихся. Высоко-реалистические медицинские тренажеры все чаще используются для преподавания, успешного управления командами в критических ситуациях (CRM), с которыми часто встречаются будущие акушеры-гинекологи. Показано, что симуляционное обучение приводит к улучшению показателей CRM в симуляционном центре [1]. В АО «Медицинский Университет Астана» Республика Казахстан (РК) в течения ряда лет используется этот метод для обучения, как для врачей- интернов, так и для врачей-резидентов акушеров-гинекологов.
Существенным аспектом этой технологии обучения является внедрение эффективных методов обучения. Одним из таких методов является в использование манекена симулятора «SimМОМ». Это качественно новый подход на пути обеспечения профессионального обучения медицинских кадров, повышения качества оказания медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов[2].

Материалы и методы

Материалом служили проведенные занятия в учебно - клиническом центре (УКЦ) университета интернов акушеров-гинекологов 2 года обучения, врачей интернов врачей общей практики (ВОП) 7 курса и резидентов акушеров -гинекологов 1,2 и 3 года обучения.
Использован метод анкетирования и анализ данных обратной связи в процессе дебрифинга.
Обучение проходили в УКЦ университета, по предварительно составленному графику. На симуляторе создавались отдельные виды клинических ситуаций, приближенные к реальной практике. Заранее готовился сценарий, который проходил обсуждение как на кафедре, и совместно с работниками УКЦ ( руководитель доцент Джумадилов Д.Ш.). Так на первый занятии участники знакомились с манекеном «SimМОМ», со сценарием, оснащением и средствами для оказания помощи. На манекене «SimМОМ» можно воспроизвести три клинических сценария по теме «Акушерские кровотечения»: атония матки, дефект последа и выворот матки. Клиническая ситуация решалась командой из 3-4 врачей-интернов/ резидентов, в течение 10-15 минут. Сценарий менялся для каждой группе и изначально было неизвестно какую клиническую ситуацию команда должна разыграть. Оказание помощи контролировались модератором (тьютором) извне. В дальнейшем работа команды обсуждалась, как самими участниками, так и тьютором, то есть проводился дебрифинг.
Оценка эффективности внедрения нового метода обучения представляет собой наиболее сложный процесс. В оценке эффективности обращалось внимание на:
- умение проанализировать создавшуюся ситуацию;
- оказание неотложной помощи по клиническому протоколу, принятому в РК (демонстрация навыков);
- умение анализировать собственные ошибки и ошибки членов команды, участвовавших в деловой игре;
- владение практическими навыками, четкое выполнение элементов оказания экстренной помощи.
В процессе работы были выявлены некоторые сложности такие как:
- нехватка некоторых лекарственных средств;
- одноразовых пакетов для приема родов;
- систем и растворов для инфузии;
-инструментов;
-перегруженность УКЦ;
-неисправность манекена.

В УКЦ за последние 3 года проведены занятия в 26 группах, из которых 10 групп - врачи интерны ВОП. В 5-и группах при выполнении заданий имели место: напряженная обстановка, при волнения хоатичная работа, отсутствие согласованности в действиях. Участники это объясняли тем, что в реальной жизни во время дежурства, во время работы дневное время их отстраняли, при возникновения критических ситуации в клинике. При анализе анкет отмечено, что все участники высоко оценили занятия в УКЦ, с симулятором Sim«МОМ». Они признали, что созданная ситуация соответствует реальным событиям, в реальном масштабе времени. Даже отрицательный летальный исход при работе на симуляторе не оставил участников без эмоций – все переживали и видя на экране свои действия; осознавали, что необходимо набираться опыта для оказания экстренной помощи в той и/или иной ситуации.

Результаты

Анализ обратной связи показал, что только 9,2% участников после ознакомления со сценарием поняли, что в данном случае имеется акушерские кровотечения. Однако, конкретно причину кровотечения точно угадали только 3,7%. При неоднократном изменении сценариев оказалось, что 83,3% участников показали несостоятельность работы в команде. Каждая вторая группа не смогла определить своего лидера и организатора работы.
Оценка эффективности обучения на симуляторе «SimМОМ» показала более высокие результаты освоения практических навыков, с учетом предыдущих достижений на том же симуляторе, при неоднократном тренинге. Итоги разбора на занятиях позволили разработать индивидуальные траектории обучения для каждого участника, с целью достижения необходимых конкретных результатов, при соблюдении определенных эффективных алгоритмов действий и их неоднократного тренинга.

Обсуждение

Неисправность манекенов относится немедицинской проблеме данного метода обучения. Конечно, существует медтехники и инженера обслуживающие эти симуляторы, манекенов и тренажеры. Однако, и выпускающие и реализующие фирмы на наш взгляд должны гарантировать сроки эксплуатации этих манекенов, муляжей и где имеются заложенные компьютерные программы должны поддерживаться ими определенные временные сроки.
В последнем занятий выявлено, что мочевой пузырь не наполняется и один из клинических навыков выпадает не извесно на какой срок.
Мониторинг и анализ достигнутых результатов, при внедрении индивидуальных траекторий обучения выявил потенциальные возможности дальнейшего улучшения практических навыков и теоретических знаний.

Выводы

Анализ обратной связи при симуляционном обучении у интернов акушеров – гинекологов показал, что у обучающихся есть возможность самостоятельно разобраться над своими ошибками. Симуляционное обучение развивает клиническое мышление, дает возможности планировать отработки основных навыков, которые требуют тренировки или тренинга.

Актуальность

Введение.
Мировая практика подготовки студентов медицинских ВУЗов в настоящее время характеризуется возрастающей ролью симуляционных технологий обучения. Внедрение в России практической части аккредитации выпускников, упразднение интернатуры как обязательного этапа обучения перед началом самостоятельной врачебной практики требуют адаптации учебной программы к новым условиям, придание ей большей прикладной направленности. Опыт подготовки студентов лечебного факультета к аккредитации позволяет наметить возможные пути реализации этой задачи.
Цель.
Оптимизация практической подготовки студентов к прохождению аккредитации на станции “диспансеризация”.

Материалы и методы

Методы.
Занятие с каждой группой студентов проводилось в учебной комнате симуляционного центра, которая имитировала кабинет врача общей практики и была полностью укомплектована в соответствии с требованиями паспорта станции.
Занятие проводил один, либо два инструктора. Студенты принимали участие в занятии в качестве пассивных слушателей или активных участников.

Результаты

Результаты.
По нашим наблюдениям, наиболее конструктивно и эффективно занятия проходили при соблюдении следующих условий: студенты заранее имеют доступ к оценочному листу, паспорту станции и осведомлены в целом о предстоящем практическом занятии. Максимальное вовлечение студентов в занятие, т.е.исполнение ими и роли врача, и роли пациента, значительно повышали их заинтересованность и сконцентрированность во время тренинга. При этом инструктор выполнял роль координатора, направляя студентов и кратко разъясняя каждый из обязательных элементов задания и корректируя ошибки.
По нашему глубокому убеждению, затраты времени в начале занятия на обязательное при других формах обучения теоретическое введение, разъяснения правил, рассказ о целях, методах диспансеризации, напоминание основ пропедевтики и т.п. нецелесообразны.
Основное затруднение студентов, связанное, вероятно, с отсутствием опыта подобной формы оценки знаний, в большей степени психологическое и связано с постоянным ожиданием от преподавателя оценки каждого этапа прохождения станции и побуждения к выполнению следующих. Также, студентам непривычен строгий хронометраж, наличие видеокамеры и сама обстановка, воспринимаемая как сочетание экзамена и игры. Это приводило к появлению непродуктивной активности и потери времени даже хорошо теоретически подготовленными студентами.
По нашему опыту, наиболее эффективна структура занятия, при которой инструктор самостоятельно демонстрирует прохождение станции, комментируя при этом все свои действия и упоминая типичные ошибки. Ключевым моментом является необходимость выполнения временного регламента. Это помогало студентам снять часть внутренней напряжённости и почувствовать необходимый ритм прохождения станции. После этого необходимо чтобы станция была пройдена студентами самостоятельно, желательно дважды. Первый раз инструктор направляет все действия студента согласно оценочному листу. Второй раз преподаватель только наблюдает и комментирует. Достаточно одного инструктора. Такое занятие проходит максимально интенсивно, требует от преподавателя очень высокого ритма, но при этом помимо непосредственно практики и ознакомления со станцией решает важную задачу: снимает психологическое напряжение студентов, обусловленное страхом перед новым условиям обучения и сдачи экзамена.

Выводы

Заключение.
Грамотное моделирование в учебном процессе типовых ситуаций значительно повышает мотивацию студентов, акцентируя их внимание на прикладном аспекте обучения. Кроме того, оно позволяет тренировать навыки работы врача.
Необходимо сделать практические занятия регулярными, ввести их в учебную программу и значительно расширить спектр моделируемых ситуаций. Представляется важным расширять темы симуляционных занятий от традиционных реанимационных, хирургических и общеврачебных манипуляций к рутинным клиническим ситуациям, затрагивающим коммуникативные аспекты врачебной деятельности и закрепляющим на практике алгоритмы действий. Например, амбулаторный прием, квартирный вызов, назначение и контроль различных видов лечения, прием больного в отделении скорой помощи и т.п.

Актуальность

Выпускники ФГБОУ ВО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета 2017 года по специальности «медицинская биофизика» впервые получили высшее медицинское образование в рамках реализации ФГОС третьего поколения. Основной задачей современного образовательного стандарта является формирование у выпускников компетенций – способности применять знания, умения, успешно действовать на основе практического опыта при решении профессиональных задач.

Материалы и методы

Набор студентов по специальности «медицинская биофизика» традиционно невелик. По окончании 2016/2017 учебного года желание пройти аккредитацию в университете изъявили 6 человек. Это самый малочисленный факультет. Однако требования к процедуре аккредитации и оснащению станций не уступали требованиям на других факультетах.

Результаты

Первый этап заключался в онлайн тестировании, который успешно прошли все выпускники. В одном случае аккредитуемый по техническим причинам сдал тестирование со второй попытки.
К прохождению второго этапа студенты 6 курса готовились на протяжении последнего семестра. Однако навыки и алгоритмы прохождения станций методическим центром аккредитации неоднократно менялись вплоть до середины июня, что затрудняло подготовку необходимого оборудования и, как следствие, работу на симуляторах.

Обсуждение

Первая станция носила те же требования, что и для других специальностей – оказания помощи пациенту с остановкой кровообращения. Однако остальные станции различались согласно требуемым компетенциям специалистов. Так на станции неотложной медицинской помощи требовалось показать навык остановки кровотечения при повреждении артерии предплечья на манекене со сгибаемыми конечностями. Учитывая трудность выполнения навыка в полном объеме без помощника, мы включили в работу станции симулированного пациента, сопровождающего пострадавшего. Третья станция - "функциональная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы" определяла необходимость владения навыками электрокардиографии в 12 отведениях. На четвертой станции, "исследование и оценка состояния системы внешнего дыхания человека" оценивалось владение аккредитуемыми навыков выполнения спирографии с использованием симулированного пациента. И на пятой станции - "исследование и оценка функционального состояния нервной системы" оценивался навык выполнения электроэнцефалографии на симулированном пациенте. Аккредитуемые продемонстрировали хорошее владение практическими навыками. С первой попытки второй и третий этапы сдали все выпускники.

Выводы

Таким образом выпускники 2017 года по специальности «медицинская биофизика» успешно прошли все этапы аккредитации и допущены к медицинской деятельности.

Актуальность

Успешная работа на станции профилактический осмотр позволяет определить навык организации и проведения профилактических медицинских осмотров здоровых детей разных возрастных групп: 1 месяц, 3 месяца, 9 месяцев и 6 лет, а также, санитарно- просветительской работы среди родителей. Необходимо оценить состояние здоровья и физического развития детей в соответствии с их возрастом и полом, и действующими нормативными документами.

Материалы и методы

Продолжительность работы на станции - 10 минут, из них непосредственно на работу 8,5 минут. Кабинет для испытаний имитировал кабинет участкового врача – педиатра. Перед входом на станцию испытуемый знакомился с заданием. В кабинете участкового педиатра его ожидал первый пациент с мамой. Симулированную мать выбирали из числа интернов, ординаторов, или кружковцев. Общение на станции происходило с симулированной матерью.

Результаты

Все испытуемые здоровались и представлялись, однако, не все доктора уточняли фамилию имя отчество мамы и ребенка, довольствовались исключительно возрастом пациента. Гигиеническая обработка рук и получение согласия на осмотр не вызывала затруднений. Некоторые, забывая о том, что находятся в рабочем кабинете врача – педиатра на входе оценивали безопасность, но в последующем ориентировались и действовали согласно сценарию. Затруднения как правило вызывал сбор аллергологического и вакцинального анамнеза (около 50% аккредитуемых вспоминали об этом пункте). Оценка длины тела и веса не вызывала затруднений, не все сразу измеряли окружности груди и головы, однако при попытке оценить физическое развитие по центильным таблицам, возвращались к измерениям. Термометрию, оценку кожных покровов, размеры большого родничка, аускультацию легких и сердца, осмотр наружных половых органов проводили все. Тургор тканей, состояние и распределение подкожно- жирового слоя, форму головы и грудной клетки, наличие деформаций, состояние слизистых полости рта и зева оценивали не все аккредитуемые. Оценка рефлексов врожденного автоматизма не вызывала затруднений. По сценарию вводные данные – что делает ребенок, дает помощник, а целесообразно, если аккредитуемый будет проговаривать самостоятельно, это особенно важно для начинающих врачей. Единицы не раздевали детей, и проводили термометрию поверх распашонки, так же и взвешивали и измеряли окружности ребенка. Однако, в чек листах пункт раздеть ребенка отсутствует.

Обсуждение

Наиболее длительно проходил осмотр детей раннего возраста, с оценкой рефлексов врожденного автоматизма. Некоторые проводили оценку сосательного рефлекса.
Неоднократно, после осмотра зева и полости рта шпатели отправляли не в соответствующие контейнеры для сбора медицинских отходов, а обратно к чистым шпателям.
Заключение о состоянии здоровья не вызывало затруднений, физическое развитие ребенка оценивали все.
В целом, времени для прохождения профилактического осмотра детей разных возрастных групп достаточно. Оценку кожи, формы головы и грудной клетки, отсутствие деформаций, и что мы видим у здорового ребенка при оценке рефлексов врожденного автоматизма целесообразно проговаривать испытуемому.

Выводы

Наш опыт проведения аккредитации педиатров показал необходимость отработки навыков профилактических осмотров детей всех возрастов в симуляционном центре.

Актуальность

Современные государственные программы развития здравоохранения и медицинского образования диктуют необходимость широкого внедрения в учебный процесс медицинских вузов симуляционных методов обучения. В Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете симуляционные технологии становятся неотъемлемой частью преподавательской деятельности.
Симуляция - техника моделирования с помощью интерактивной системы (simulatio - видимость, притворство). Первые документированные факты применения симуляции относятся к временам Римской империи (симуляция использовалась для военной подготовки солдат), в медицине симуляционное обучение применял древнеиндийский врач Сушрута. С середины 60-х годов ХХ столетия с развитием научно-технического прогресса симуляция стала широко использоваться в медицине.

Материалы и методы

В нашем центре симуляционные технологии становятся рутинными в ходе дипломного обучения студентов для преподавания различных дисциплин на всех курсах.
Для реализации постдипломных программразработано и внедрено более десятка сценариев симуляционного обучения. В своей работе мы ориентировались на ставшие уже классическими концепции организации симуляционных центров, предложенные одним из основоположников данного направления Дэвидом Габа в Стенфордском университете. Важным подходом, применяемым в нашем центре, явилось получение рецензии на симуляционные сценарии опытных клиницистов, а также их присутствие при проведении пробных испытаний сценария, при котором оценивалась степень “реалистичности” и «выполнимости” на симуляторе. После пробных испытаний в сценарий вносились требуемые изменения, и он запускался в учебный процесс.

Результаты

Разработанные нами сценарии максимально приближены к реальной практике. При этом изменения в состоянии пациента зависели от правильных действий обучающихся. Продолжительность сценария составляет до 15 минут. В течение этого времени обучающиеся получают вводную информацию в виде текста, ализируют ее (брифинг). В дальнейшем курсанты демонстрируют свои практические навыки, работу в команде.

Обсуждение

В процессе симуляционного обучения используется персональная подготовка навыкам различных манипуляций с акцентом на медицинские знания и последовательность действий. Для отработки навыков и обучения манипуляций руками применяется необходимое количество повторов упражнений. В процессе обучения осуществляется объективный контроль знаний и умений при помощи видео и аудиозаписи. После выполнения сценария проводится дебрифинг, после которого возможно повторное выполнение сценария.

Выводы

Наш опыт проведения симуляционных циклов в ходе постдипломного обучения показал необходимость внедрения коротких (6-18 часов) симуляционных модулей в структуру циклов повышения квалификации врачей различных специальностей, что соответствует приказу Министерства здравоохранения и социального развития России “Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования”.

Актуальность

В основе принципов формирования компетентного обучения (Competency-based Ed-ucation), заложенного в фундамент ФГОС ВО (3+) как программы вузовского, так и послевузовского образования, является практико-ориентированный тренинг (Simulation). Однако согласно современным требованиям к образовательным программам юридические барьеры не позволяют обучающимся отрабатывать практические навыки и умения на пациентах (practice based learning and improvement). В результате чего, имея к окончанию ВУЗа фундаментальные академические знания, молодые специалисты не всегда на практике способны оказать неотложную медицинскую помощь не только врачебного, но даже и сестринского уровня.
Цель обучения: симуляционный тренинг (отработка основных практических навы-ков) по разделу «акушерство и гинекология», в т.ч. диагностика и терапия основных неотложных состояний в акушерстве (амниотическая эмболия, эклампсия, острая массивная кровопотеря), а также ведение внегоспитальных родов клиническими ординаторами 1 года обучения профильных кафедр акушерства и гинекологии Университета.

Материалы и методы

Материалы и методы: С 2015-16 гг. на базе ЦИОТ Университета в рамках симуля-ционного цикла (12 практических занятий – 72 акад. часа) прошли обучение 65 клиниче-ских ординаторов 1 года программы 31.08.01 «акушерство и гинекология». Симуляцион-ное обучение проходило под руководством опытных преподавателей кафедр акушерства, гинекологии и репродуктологии/неонатологии на имитаторе родов SIMone и полноросто-вом компьютерном манекене ВиртуЭль (NOELLE), позволяющих в полном объеме вос-производить необходимые клинические ситуации до, во время и после родов.
Перед началом каждого тренингового курса проводился т.н. «входящий тест» в виде устного опроса для установления уровня исходных теоретических знаний и практических умений, а также причин субъективного и объективного отсутствия эффективной коммуникации врача-ординатора с пациентом. Среди основных причин последнего параметра «входного теста», как правило, назывались страх навредить женщине и ребенку, а также страх практически провести неадекватную манипуляцию в зависимости от клинической ситуации. Поэтому, на первом этапе обучения курсантами проводилось «эталонное» решение клинических задач по диагностике и терапии неотложных состояний в акушерстве и ведению родов вне лечебного учреждения симуляционным преподавателем-тренером с последующим повторением увиденного. На втором этапе, под контролем симуляционного тренера, каждый курсант отработал практические мануальные навыки и алгоритм терапии неотложных состояний и ведение внегоспитальных родов на симуляционных тренажерах.

Результаты

Результаты: в ходе третьего этапа обучения преподавателем совместно с клиническими ординаторами была проведена коллегиальная оценка выполненной практической работы. Подавляющая часть курсантов смогла справиться с поставленными задачами и показать удовлетворительный уровень освоения новыми практическими компетенциями, отработка практических умений на симуляторе у них носила осмысленный и заинтересованный характер. А среди причин, не позволивших, в полном объеме выполнить постав-ленные задачи явились: отсутствие опыта работы в команде (interpersonal and communication skills), отсутствие концентрации внимания, и, как результат, - нарушение аналитических подходов и последовательности выполнения алгоритмов.

Выводы

Заключение: освоение симуляционного тренинга по диагностике и терапии неот-ложных состояний в акушерстве, включая ведение внегоспитальных родов, в ходе прак-тико-ориентированного обучения по программе клинической ординатуры дисциплины, у 99% обучающихся курсантов оценивается как бесспорно необходимое. По мнению кур-сантов, методика симуляционной отработки практических навыков после теоретического ознакомления с алгоритмом выполнения поставленных задач, позволяет им на практике освоить основные этапы клинических алгоритмов с наименьшим допуском ошибок, сти-мулирует положительную мотивацию, способствует совершенствованию логического мышления, укрепляет уверенность в приобретенных знаниях и правильности действий, а также способствует увеличению потребности к самообразованию и познанию.

Актуальность

Управляемые причины акушерских осложнений, приводящие к материнской смертности и инвалидности, являются недопустимыми при оказании медицинской помощи. В связи с этим, нами проведены тренинги для врачей акушеров- гинекологов Иркутской области и республики Бурятия по неотложным состояниям в акушерской практике, угрожающих жизни матери и новорожденного.

Материалы и методы

Нами проведены тренинги по неотложным состояниям в акушерстве: послеродовое кровотечение, тяжелая преэклампсия и эклампсия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), преждевременные роды.
Каждый симуляционный тренинг включал брифинг, тренинг с видеофиксацией и заполнением чек-листов, дебрифинг.
Во время симуляционного тренинга использовался таймер: учитывалось время от начала постановки диагноза до начала лечения, а также продолжительность каждого этапа с фиксацией в чек-листе.
Тренинг проводится с использованием манекенов – имитаторов родов 6 класса реалистичности и гибридных технологий для отработки коммуникации с пациенткой.
В каждом тренинге участвовали 6 специалистов. Продолжительность каждого тренинга составила 12015 минут.
С 2013 по 2017 год нами проведено 85 тренингов для 270 врачей акушеров- гинекологов по заявленным темам. Средний возраст врачей составил 364,7 лет, стаж работы по специальности 10  3,8 лет.
Медицинский симуляционный тренинг по теме «Оказание медицинской помощи при послеродовом кровотечении» проведен для 178 врачей акушеров – гинекологов и 26 акушерок, «Оказание медицинской помощи при тяжелой преэклампсии и эклампсии» - для 126 специалистов, «Оказание медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии» для 55 врачей акушеров- гинекологов, «Оказание медицинской помощи при преждевременных родах» - для 155 врачей акушеров гинекологов. Все тренинги были командными и способствовали формированию навыков межпрофессионального взаимодействия.

Результаты

С 2013 года нами начата стратегия обучения с обязательным использованием медицинских симуляционных тренингов, которые составляют не менее 30 процентов учебного времени при традиционной форме обучения, и более 50 процентов при обучении по системе непрерывного медицинского образования.
Удовлетворенность врачей такой формой обучения очень высокая и согласно данным анонимного анкетирования составляет 97%. Врачи отмечают высокую практическую значимость медицинских симуляционных тренингов для закрепления теоретических знаний и выполнения пошагового алгоритма оказания медицинской помощи "без риска для пациентки".
На основании листов самооценки собственных навыков оказания медицинской помощи нами отмечено повышение уровня уверенности в своих действиях у медицинских специалистов на 83,875,41 баллов, после анализа чек – листов отмечено улучшение выполнения алгоритма оказания помощи на 80,14,1 баллов.
Нами также оценена клиническая эффективность проводимого обучения.
Отмечена прямая взаимосвязь: акушерские осложнения, неблагоприятные исходы беременности и родов преимущественно происходили в тех лечебно- профилактических учреждениях, врачи из которых не проходили обучение в симуляционно- тренинговом центре.
В течение пяти лет отмечается устойчивое снижение показателя материнской смертности на территории Иркутской области от управляемых причин (на 31,3%). Зарегистрировано снижение количества массивных послеродовых кровотечений с 12,6 на 1000 в 2015 году до 9,87 на 1000 в 2016 году, в течение последних четырех лет не зафиксировано смертности женщин от эклампсии, послеродового гипотонического кровотечения, ТЭЛА на территории Иркутской области.
Показатель ранней неонатальной смертности за пять лет снизился в 2 раза и составил в 2016 году 1,5 на 1000 родившимися живыми.

Обсуждение

При проведении клинического аудита дефектов оказания медицинской помощи на территории Иркутской области нами выявлено, что неблагоприятная обстановка наблюдается в районах, специалисты которых не проходили обучение с использованием медицинских симуляционных тренингов, при этом клинические рекомендации, протоколы и приказы Минздрава России им доступны.
Обратная связь с заведующими отделениями и главными врачами лечебно- профилактических учреждений, Министерством здравоохранения Иркутской области демонстрирует высокую валидность проведенного симуляционного обучения в реальные клинические условия и необходимость обучения всего персонала, оказывающего помощь при родовспоможении, навыкам оказания неотложной помощи при экстренных состояниях в акушерстве.
Четкие клинические рекомендации и протоколы, составление алгоритмов, обучение персонала с обязательным использованием медицинских симуляционных тренингов и чек – листов, возможность «проиграть» неблагоприятное развитие клинической ситуации, «увидеть результаты» несвоевременного или неправильного оказания медицинской помощи приводит к повышению персональной ответственности врача акушера-гинеколога, пониманию клинического протокола и улучшению качественных показателей медицинской помощи.

Выводы

Отмечена клиническая эффективность и высокая валидность медицинских симуляционных тренингов в улучшении качественных показателей оказания медицинской помощи при родовспоможении в Иркутской области.
Благодаря разработке и внедрению клинических рекомендаций (протоколов) Министерством здравоохранения Российской Федерации, изменению стратегии обучения врачей акушеров- гинекологов в Иркутской области за пять лет удалось снизить показатели материнской смертности на 31,3 %, при отсутствии на территории области материнской смертности от послеродового гипотонического кровотечения, эклампсии, тромбоэмболии легочной артерии, а также снизить процент преждевременных родов в лечебно- профилактических учреждениях первого уровня в 3 раза при показателях ранней неонатальной смертности 1,5 на 1000 родившихся живыми.

Актуальность

В процессе активного внедрения новых медицинских технологий в практическое здравоохранение повышаются требования к профессиональной компетентности медицинских работников, что определяет необходимость усиления практического аспекта подготовки специалистов. Высокие риски осложнений при выполнении медицинских манипуляций, ограничения правового и этического характера делают имитационные (симуляционные) технологии обучения одними из самых важных в процессе преподавания в медицинском вузе. Преимуществами симуляционного обучения в медицинском учебном учреждении являются приобретение навыков без риска для пациента, неограниченное число повторов для отработки навыков и ликвидации ошибок, объективная оценка выполнения манипуляции, возможность изучения редких патологий, отсутствие стресса.

Материалы и методы

На 2-3 курсе студенты ВГМУ им. Н.Н. Бурденко лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов, изучают пропедевтику внутренних болезней. В результате изучения этого предмета у студентов формируются основы клинического мышления, профессиональные навыки обследования, основы медицинской этики и деонтологии. Курс включает практические занятия и лекции. Практические занятия проходят в отделениях терапевтического профиля лечебно-профилактических учреждений города: БУЗ ВО ВГКБ №20, БУЗ ВО ВОКЦСВМП, БУЗ ВО ВГКБ №3. Учебные модули «Аускультация сердца», «Аускультация легких» изучаются на базе Учебно-виртуальной клиники (симуляционно-тренингового центра) с использованием цифрового манекена-симулятора аускультации сердца и легких и устройства SMARTSCOPE™. По окончании курса обучения студенты пишут итоговую студенческую историю болезни и сдают экзамен.

Результаты

Уровень теоретических знаний, до прохождения цикла 56% опрошенных, оценили, как плохой и удовлетворительный, а уровень практических знаний 60%. После прохождения цикла, свои теоретические знания на отлично и хорошо оценило 82,6%, а субъективный прирост в качестве практических знаний составил 57%. На вопрос отношения к симуляционному обучению, более 98% оценило максимальной высокой оценкой. По мнению студентов, больше знаний позволяют получить симуляционные занятия (83,8%). Большинство опрошенных (95%) желает увеличения количества учебных часов отведённых, для занятий в симуляционных классах.

Выводы

Отмечен общий интерес к симуляционным технологиям обучения в рамках предмета пропедевтика внутренних болезней. Желание студентов пытаться реализовать свои теоретические знания на манекенах без риска для пациента в отсутствие стресса позволяет говорить о высокой эффективности данного направления.

Актуальность

Симуляционное обучение медицинских работников стремительно превращается в ведущую обучающую и оценочную методику, которая реализуется в симуляционных центрах. Студенты прочно связаны с самого первого года своего профессионального становления, но проблемы в связи с переходом общения «человек-человек» к «человек-робот», невозможно избежать. Проведения анализа путем самооценки студентов по окончанию цикла дает нам возможность увидеть положительные и отрицательные моменты симуляционных технология в рамках клинических циклов.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Симуляционно-аттестационного центра ГБОУ ВПО Амурская ГМА (Академия) 2016-2017 учебный год, с помощью дистанционных технологий. В исследовании приняло участие 111 человека (студенты 4 курса). Всем студентам, после окончания цикла «Неотложные состояния в терапии», который включает в себя занятия с применением симуляционных технологий, было предложено добровольно пройти анонимный опрос, созданный в Google форме. В анкету были включены 12 вопросов, касающихся качества знаний до и после прохождения цикла, отношения к дистанционному обучению (ДО) и симуляционным занятиям, какой компонент занятия лучше помогает усвоить материал, какое занятие понравилось больше. Статистическая обработка данных проводилась с помощью приложения IBM SPSS Statistics.

Результаты

Уровень теоретических знаний, до прохождения цикла 68,4% опрошенных, оценили, как плохой и удовлетворительный, а уровень практических знаний 66,6%. После прохождения цикла, свои теоретические знания на отлично и хорошо оценило 87,4%, а субъективный прирост в качестве практических знаний составил 53%. На вопрос отношения к симуляционному обучению, более 95% оценило максимальной высокой оценкой. В свою очередь, одобрение ДО получило у 68,3% обучающихся. На вопрос о наиболее «понравившемся» занятие, в рамках цикла, 82% респондента отметили занятия по сердечно-легочной реанимации и нарушению ритма сердца, именно данные занятия проводились в виде симуляционных тренингов. По мнению студентов, больше знаний позволяют получить симуляционные занятия (83,8%). Такие методики как ДО, самоподготовка и тестирование получила меньше отклика: 22,5%, 14,4% и 13,5% соответственно. Также 41% опрошенных отмечают, что лекционный материал помогает лучшему усвоению теоретических знаний. Конечно нельзя исключать квалификацию преподавателя как источника информации, но было отмечено, что это не являлось снижением интереса к симуляционной методике преподавания.
В целом, по результатам работы мы получили 110 положительных и всего 1 негативный отзыв, в адрес симуляционного обучения. Большинство опрошенных (91%) желает увеличения количества учебных часов отведённых, для занятий в симуляционных классах.

Выводы

После проведенной оценки результатов опроса, отмечен общий интерес к симуляционным технологиям обучения в рамках клинических циклов. Желание студентов пытаться реализовать свои теоретические знания на манекенах без опасения навредить, с мануальной памятью, сочетание с дистанционным обучением позволяет говорить о высокой эффективности данного направления. В дальнейшем нас будет интересовать процент «выживаемости» полученных знаний, что тоже будет являться критерием эффективности процесса обучения.

Актуальность

Одной из важнейших проблем современного медицинского обучения является формирование у студентов необходимых практических навыков. Наиболее распространённым в настоящее время является применение различного рода фантомов для тренировки необходимых навыков владения хирургическими инструментами. Однако, фантомы обладают существенным недостатком – в ходе обучения они непоправимо повреждаются, в следствие чего требуется их постоянное обновление, что делает их применение весьма дорогостоящим. Кроме того, фантомы не позволяют стандартизировать обучение, не воспроизводят различные варианты анатомического строения.
Активное развитие науки и техники (особенно компьютерной графики и систем управления) позволяет перенести большую часть процесса обучения в виртуальную реальность (ВР). Традиционное обучение заменяется симуляционным курсом, в котором сложные хирургические манипуляции могут быть многократно выполнены в безопасном виртуальном пространстве.
В отработке навыков работы с костными и зубными структурами важнейшим вопросом оказываются тактильные ощущения хирурга. Работа производится при помощи бормашины с набором боров. Каждый бор, создает свои собственные ощущения от работы им, которые также зависят от обрабатываемой ткани, что чрезвычайно важно для хирурга. Современные средства ВР дают нам возможность тактильного взаимодействия с виртуальными предметами при помощи устройств, называемых «гаптиками» (haptics).

Результаты

Нами рассматривается аппаратно-программный комплекс ВР хирургического симулятора с тактильной обратной связью «ASCLEPIA». В рамках симулятора реализованы: возможность навигации в пространстве ВР с использованием гаптик-устройств; реалистичная визуализация; имитация сверления моделируемых объектов с использованием виртуальной бормашины с борами различного качества; работа двумя руками с использованием двух гаптик-устройств. В качестве исходных данных для создания заданий использовались томограммы высокого разрешения. Использование такого подхода позволяет создать обширную коллекцию заданий, причём анатомические особенности строения костных структур в заданиях будут различаться.
Выделение самих костных структур в томограммах является достаточно простой задачей. В разработанной нами системе возможно выделение до 16 вариаций различных тканей со своими свойствами. Симуляция взаимодействий с моделируемыми объектами в ВР производится с использованием воксельного представления как моделируемого объекта, представляющего собой модель какой-либо костной структуры, так и самого инструмента.
Не только свойства материалов оказывают влияние на характер взаимодействий бормашины и обрабатываемого объекта. Модель обработки материала бормашиной, разработанная авторами, позволяет создавать и использовать в задачах боры любой формы и размера, а также качества поверхности согласно ГОСТ Р ISO 6360-1-2012. Моделируемое таким образом поведение полностью соответствует реальному поведению бормашины.
Для обучения оториноларингологов используются специально созданные пакеты задач по хирургии уха и околоносовых пазух. Также, возможно использование пользовательских томограмм высокого разрешения для создания собственных учебных задач, удовлетворяющих нуждам пользователя. При этом реалистичное стереоскопическое изображение высокого качества позволяет обучающемуся хорошо разобраться в анатомическом строении височной кости или околоносовых пазух. Для построения моделей используются компьютерные томограммы височных костей и околоносовых пазух реальных пациентов, что дает неограниченные возможности в представлении различных анатомических вариантов и патологических типов строения.
В базовый пакет «Хирургия уха» в настоящее время входит 12 задач, подобранных таким образом, чтобы иллюстрировать различные варианты анатомии уха, включая склеротический тип строения височной кости, холестеатому при хроническом гнойном среднем отите, предлежание твердой мозговой оболочки и сигмовидного синуса. Каждая задача имеет выделенные структуры, такие как лицевой нерв, слуховые косточки, внутренняя сонная артерия, сигмовидный синус, твердая мозговая оболочка, лабиринт и т.п.В базовый пакет «Диссекция околоносовых пазух» входит 10 задач, подобранных таким образом, чтобы иллюстрировать различные варианты анатомии околоносовых пазух – варианты строяния решетчатого лабиринта, наличие фронтоэтмоидальных клеток, клеток Галлера и Оноди.
В стоматологии симулятор «ASCLEPIA» может быть использован для обучения терапии, эндодонтии, ортопедии и элементам челюстно-лицевой хирургии. В базовый пакет «Терапевтическая стоматология» входит 10 задач, подобранных таким образом, чтобы иллюстрировать различные варианты кариесного поражения зубов верхней и нижней челюсти. Каждая задача имеет выделенные структуры, такие как эмаль, дентин, пульпа зуба и т.п. В задачах используется полный набор боров по ISO и ГОСТ. Имитируются все типы наконечников бормашин – турбинные, электромоторы. В имеющихся задачах для стоматологов загружены 3 варианта зубного ряда: обе челюсти с открытым ртом, отдельно верхняя и нижняя челюсти; по поражениям зубного ряда возможна имитация всех видов кариеса по Блеку. Разрабатываются задачи по выполнению вмешательств из области ортодонтии – например, выполнении остеотомии нижней челюсти.

Выводы

Виртуальная диссекция височной кости и околоносовых пазух, а также имитации хирургических вмешательств на ухе и челюстно-лицевой области дают огромные возможности для обучения трехмерной пространственной анатомии черепа и основам хирургической оториноларингологии. Для обучения в курсе стоматологии симулятор также может быть широко использован в самых различных отраслях этой специальности. Динамичное развитие симулятор, прямой контакт с его разработчиками на территории России позволяют непрерывно совершенствовать систему и расширять область ее применения.

Актуальность

Аттестация врача на присвоение квалификационной категории осуществляется добровольно (по желанию врача) и рассматривается как один из механизмов государственного контроля за качеством подготовки специалистов и уровнем оказания медицинской помощи населению. Предполагается, что система аттестации стимулирует рост квалификации специалистов, повышает персональную ответственность при выполнении своих функциональных обязанностей. В ходе аттестации оцениваются профессиональная квалификация, компетентность с учётом соответствия квалификационным характеристикам, а также способность врача выполнять служебные обязанности в соответствии с занимаемой должностью.

Материалы и методы

Процедура присвоения квалификационной категории по специальностям «Хирургия» и «Эндоскопия» для специалистов ЛПУ подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы с 1 марта 2016 года включает тестирование практических навыков с использованием симуляционных технологий, которое реализуется в Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы.
Для каждой специальности разработаны уникальные тестовые задания с ведущими специалистами Боткинской больницы под руководством главного врача ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», доктора медицинских наук, профессора, член-корреспондента РАН, заслуженного врача РФ и города Москвы, главного хирурга Департамента здравоохранения города Москвы Шабунина Алексея Васильевича.
Оценка мануальных навыков врачей - хирургов выполняется на системах мини-инвазивного тренинга (СМИТ) – 5 заданий, которые включают в себя отработку бимануальных манипуляций, координации «глаз-рука» и 3-х мерной ориентации по 2-мерному изображению, отработку навыков прошивания и интракорпорального наложения узла, основные принципы безопасного клипирования, управления аппаратом для наложения клипс, навык работы с тканями, работ обеими руками, ориентирование лапароскопических инструментов, зрительно-моторную координацию, отработку навыка работы эндоножницами, ориентирование в пространстве и целенаправленных движений, пространственного восприятия, манипулирование лапароскопическими инструментами, зрительно-моторную координацию, навык работы обеими руками возможно выполнение заданий на симуляторе с обратной связью «LapMentor».
Оценка мануальных навыков врачей-эндоскопистов выполняется на эндоскопическом компьютерном симуляторе-тренажере «GI-Bronch-Mentor». 4 задания включают в себя эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, бронхоскопию и ЭРХПГ.
Задание считается выполненным («Зачтено») при соблюдении всех требований уровня навыка и выполнение временных нормативов: врачам-хирургам составляет от 15 до 30 мин, врачам-эндоскопистам 30-45 минут. Тестирование считается успешно сданным при выполнении всех заданий и количестве баллов по специальности «Хирургия» от 20 до 25, «Эндоскопия» 12 и более.

Результаты

На сегодняшний день симуляционное тестирование на базе Учебного центра для медицинских работников – Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы прошли более 250 специалистов ЛПУ подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.

Выводы

Интеграция симуляционных программ и технологий в методологию оценки аттестуемого позволяет обеспечить высокий уровень контроля за практической подготовкой врачей и направлена на формирование практических навыков, отвечающим современному состоянию хирургии с учетом новых методов диагностики и лечения, обеспечения мультидисциплинарного подхода, использования в практике современных эндоскопических и видеолапароскопических методов диагностики и лечения

Актуальность

Экстренная медицинская помощь одно из стремительно развивающихся направлений в медицине критических состояний. Применение новых технологий диагностики тяжести пациентов позволяет повысить качество и безопасность экстренной помощи за счет внедрения международных стандартов оценки. Advanced Trauma Life Support (ATLS) – тренировочный курс, который оценивает тяжесть пациентов при воздействии различных повреждающих факторов. В обязательное начальное обследование ургентных пациентов, в рамках программы ATLS, включен Focused assessment with sonography for trauma (FAST) протокол, выполняемый любым специалистом, прошедшим обучение данной методике. FAST протокол включает в себя оценку наличия жидкости в брюшной, плевральной, перикардиальной полостях, а также дифференциальный диагноз при пневмотораксе. Экстренная диагностика жизнеугрожающих состояний, в том числе обратимых причин (напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, гиповолемия), позволяет повысить выживаемость пациентов, а также помочь врачам в сортировке пациентов по тяжести состояния на месте катастрофы.

Материалы и методы

С августа 2017 года в Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы запущена дополнительная профессиональная программа повышения квалификации: «Протокол ультразвукового исследования FAST в ургентной практике врача». Программа разработана специалистами симуляционного центра совместно с врачами ГКБ им. С.П.Боткина. В рамках программы за 18 часов обучения курсанты получают теоретическую информацию по точкам приложения протокола FAST, а также используя симуляционное оборудование высокой реалистичности, отрабатывают практические навыки с применением прецизионного ультразвукового оборудования. За время обучения курсанты проходят несколько этапов оценки теоретических знаний и практических навыков. В качестве методов оценки используется система письменного и визуального тестирования.

Результаты

За время проведения программы обучено 32 врача различных специальностей. Большую часть курсантов представляют врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи скорой и неотложной медицинской помощи. Оценка результатов обучения с помощью системы письменного и визуального тестирования позволяет объективно определить объем усвоенного материала и сделать акцент на пробелах, возникших во время обучения. Высокая заинтересованность врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь, подтверждает актуальность программы. При онлайн-анкетировании курсантов через 14 дней 40% опрашиваемых описывают использование элементов FAST в рутинной практике.

Выводы

Интеграция ультразвуковых технологий в неотложной медицине позволяет поднять безопасность и скорость оказания медицинской помощи на новый уровень. Актуальность темы интеграции ультразвука в рутинную практику и использования ургентных протоколов оценки состояния пациентов подтверждается интересом врачей и погружением в обучение во время проведения курса. Использование элементов FAST протокола в ежедневной практике врачей позволяет повысить качество оказываемой помощи, а также удовлетворенность самих врачей, что, возможно, снизит синдром эмоционального выгорания.