Тезисы

Результаты

Обучение врачей навыкам общения с пациентами активно развивается во всем мире последние 20-25 лет, соответствующие занятия проводятся как со студентами-медиками, так и с дипломированными специалистами. Практика показывает, что обучение навыкам общения наиболее эффективно, если овладение навыками коммуникации интегрировано в процесс обучения клиническим навыкам: таким образом, медицинским работникам в дальнейшем проще интегрировать навыки общения в свою повседневную практику. Как и любое овладение практическими навыками, обучение навыкам общения наиболее эффективно, когда учебная ситуация позволяет провести практическую отработку изучаемых навыков, поэтому во всем мире «золотым стандартом» обучения навыкам общения для врачей являются тренинги с участием симулированных пациентов – специально подготовленных актеров, которые выполняют две основные задачи: с максимально возможной реалистичностью играют роль пациента в ходе разыгрываемой в ходе тренинга консультации медицинского работника с пациентом, а после игры дают обучающемуся обратную связь, в которой рассказывают о своем восприятии прошедшей консультации и связанных с ней эмоциональных переживаниях.
В 2016 году на базе Центра непрерывного профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова был проведен экспериментальный цикл занятий для студентов по навыкам общения с пациентами. Эти занятия проводились для студентов 2 курса педиатрического факультета и составляли отдельный учебный модуль в рамках дисциплины «Сестринское дело». С каждой группой студентов (около 20 человек) проводилось одно занятие продолжительностью 5 академических часов, всего нами было проведено 14 занятий. Программа занятий разрабатывалась совместно специалистами по навыкам общения в медицине и преподавателями кафедры «Пропедевтика детских болезней», таким образом, чтобы навыки общения позволили студентам эффективно решать те задачи, которые будут стоять перед ними в ходе сестринской практики на 3 курсе. Исходя из этих задач, в программу занятий были включены следующие темы:
• Подготовка к общению с конкретным пациентом
• Установление контакта с пациентом и выяснение имеющихся у него жалоб и вопросов.
• Донесение до пациента новой для него информации на примере сложных диагностических процедур, таких как колоноскопия или гастроскопия (поскольку на практике нередко именно медсестре или медбрату приходится готовить пациента к процедуре и отвечать за его полную информированность).
Занятия проходили в формате тренинга с участием симулированного пациента. В процессе тренинга студенты имели возможность провести консультацию с симулированным пациентом, проанализировать ее вместе с преподавателем и группой, получить обратную связь от самого пациента и, затем, повторно провести ту же самую консультацию с учетом результатов обсуждения.
Перечислим навыки, которыми овладевали студенты в ходе тренинга:
• структурирование хода консультации таким образом, чтобы решить все необходимые задачи за отведенное для консультации время;
• выстраивание расспроса пациента так, чтобы получить максимально полный перечень жалоб, потратив на это минимум времени;
• эффективное слушание пациента;
• отслеживание и сознательное использование собственных невербальных и паравербальных (интонация, громкость голоса) проявлений;
• определение того, какая именно информация необходима данному пациенту и доступное изложение этой информации;
• проверка понимания информации пациентом.

После занятия мы просили всех студентов поделиться впечатлениями. Наиболее часто в отзывах звучали следующие тезисы:
• опыт ролевой игры с симулированным пациентом позволил существенно снизить тревогу перед предстоящей практикой в больнице, студенты чувствовали себя более подготовленными к общению с реальными пациентами;
• изменилось представление о роли общения во врачебной практике, студенты декларировали свою готовность более осознанно и ответственно подходить к вопросам выстраивания коммуникации с пациентами;
• в ходе тренинга студенты расширили свои представления о потенциальных трудностях в общении с пациентами, и, в то же время, познакомились со стратегиями их преодоления.
Отметим, что никто из студентов не выразил сомнения в важности для врача обучения навыкам общения, также никто не подвергал сомнению эффективность работы с симулированным пациентом для такого обучения. Напротив, студенты демонстрировали высокий уровень заинтересованности и готовности к продолжению обучения в подобном формате. Также у студентов не возникло трудностей с усвоением учебного материала тренинга, несмотря на отсутствие опыта реального общения с пациентами.
На нескольких занятиях у нас не было возможности привлечь профессионального симулированного пациента, поэтому в роли пациента во время ролевой игры выступал один из преподавателей клинических дисциплин. Этот опыт оказался не вполне удачным, поскольку преподавателю было трудно выйти из своей профессиональной позиции, в результате чего его поведение в ходе консультации существенно отличалось от поведения реального пациента и, таким образом, студенты не имели возможности в полной мере в учебной ситуации подготовиться к работе в реальных условиях. Это доказывает важность и ценность работы на тренингах именно прошедших специальную подготовку симулированных пациентов.
Таким образом, мы оцениваем наш опыт проведения тренинговых занятий по навыкам общения в медицине как успешный и надеемся, что в дальнейшем подобные занятия с привлечением симулированных пациентов будут все более широко внедряться в программу подготовки будущих медицинских работников.

Результаты

В настоящее время в России достаточно остро стоит вопрос межличностных отношений между врачом и пациентом, врачом и родственниками пациента. Доказательство этому – многочисленные жалобы пациентов в различные инстанции. В большинстве случаев эти жалобы не связаны с алгоритмом и правильностью подобранного лечения, качеством проведения инвазивных процедур, они говорят о невнимательном, а порой даже грубом отношении медицинского персонала. К сожалению, в нашей стране не сложилось единой культуры общения с пациентом, и фактически студенты-медики не знают как «правильно» общаться с пациентом. На третьем курсе, на пропедевтике внутренних болезней, студентам впервые предлагается провести консультацию с пациентом: собрать жалобы и анамнез, сделать физикальное исследование. Для этого даются достаточно четкие инструкции, однако они касаются только аспектов правильного, грамотного написания истории. Но, как же пациент? Как правильно с ним общаться, как наладить контакт и установить дальнейшую связь, как понять, что пациент сказал все, что хотел, и что он принял, то, что рекомендовал ему врач? Про занятия, элективы, курсы для студентов-медиков на эту тему в России нет информации. Деонтология покрывает лишь этические моменты, но не учит общению с пациентом.
В начале сентября 2016 года в городе Гейдельберг, Германия состоялась 14-я международная конференция, посвященная навыкам общения в медицине. В странах Европы, Ближнего Востока, Австралии и США эта проблема изучается с 1980 года. В этих странах не просто рассказывают о том, как надо общаться с пациентом, а учат этому навыку с помощью симуляционных технологий: ролевая игра с участием симулированного пациента, анализ видео консультаций. В странах Европы студенты-медики начинают изучать навыки общения с clinical year, каждый год они проходят цикл по коммуникативным навыкам: слушают лекции, участвуют в ролевых учебных играх. В США и Израиле студентам читают лекции с первого курса, а с четвертого у них начинается практический курс. Причем лекции посвящены не только основам, базовым навыкам общения с пациентом: слушанию, эмпатии, структурированию, дозированию информации и т.д. Студентам, так же рассказывают особенности общения с разными группами пациентов: подростки с хроническими заболеваниями, пациенты с деменцией, онкобольные и т.д. Весь мир говорит о проблеме общения с пациентом, налаживании и установлении связей, принятии совместного с пациентом решения. Ведутся многочисленные исследования в данной области, и публикуются их результаты в журналах с высоким импакт-фактором.
К сожалению, в нашей стране проводятся лишь единичные попытки проведения подобных тренингов, которые не могут изменить сложившуюся ситуацию и поменять мнение пациентов о российском враче. Многие наши коллеги оправдывают свое поведение большим количеством пациентов и коротким временем на консультацию, но например, в Англии general physician дается также 10 мин на приём пациента. Эффективная практика общения помогает врачу уложится в это время, не оставив без внимания проблемы пациента. Считаем целесообразно перенимать опыт зарубежных коллег, адаптируя его под наши реалии. Важными шагами в этом направлении является дополнительный обучающий курс по навыкам общения, реализуемый тьюторами нашего центра, а также включение в содержание акредитационного экзамена первичной аккредитации ситуации, требующие навыков общения медицинского работника с пациентом.

Список используемой литературы:
Материалы 14-ой Международной конференции по навыкам общения в медицине. Гейдельберг. Германия. 2016 год.

Результаты

Человек живёт и работает в социуме. Ему предъявляются достаточно серьёзные требования с позиции профессиональных требований, особенно к человеку, деятельность которого связана с качеством жизни людей. Область здравоохранения особая область, где коммуникации играют важную роль и необходимы для выполнения профессиональных навыков, основанных на доброжелательном отношении к пациенту. На современном этапе данный психологический аспект часто игнорируется в медицинской практике. В тоже время «интеграция профессиональных знаний и корректное построение отношений в диаде «врач – пациент» может способствовать выздоровлению человека» [1]. Эти отношения предполагают наличие определённого настроя на пациента, установки на общение с ним. Соответствующее отношение медицинского работника к пациенту предполагает создание атмосферы благожелательности, сострадания, наибольшей отдачи знаний, умений и навыков, основанной на профессионализме и непрерывном самосовершенствовании. Терапевтический эффект зависит от того, в какой мере пациент чувствует себя объектом заботы, участия и понимания, т.е. эмпатической связи с медицинским работником.
Особо выделяется эмпатия как отдельный и базовый коммуникативный навык врача. Одним из существенных предназначений человека в жизни – это быть благополучным и разрешить самому себе быть счастливым, что невозможно без сострадания. Однако в нашей культуре неоднозначно понимают эмпантию, путая её с жалостью и сочувствием. Слово «эмпатия» происходит от греческого «empatheia», что переводится как «сопереживание». В научной литературе «эмпатия» рассматривается как «способность человека переживать эмоциональные чувства, сходные с чувствами собеседника»[2], без ущерба для собственной психики.
Термин «эмпатия» впервые появился в английском словаре в 1912 г. и был близок понятию «симпатия». Возник он на основе немецкого слова einfühling (дословное значение – проникновение), примененного Т. Липпсом (Lipps T.) в 1885 г. в связи с психологической теорией воздействия искусства. Одно из самых ранних определений эмпатии представлено в работе З. Фрейда «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905): «Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным» [3].
Существует обширный диапазон видов эмпатии. С одной стороны это позиция полного погружения в мир чувств пациента, т.е. не просто знание эмоционального состояния человека, а именно переживание его чувств, сопереживание. Такую эмпатию называют аффективной, или эмоциональной. С другой стороны, есть более «отвлечённое» понимание переживаний пациента без значительного эмоционального вовлечения в них. В связи с этим различают следующие уровни эмпатии: сопереживание (когда человек испытывает эмоции, полностью идентичные наблюдаемым), сострадание (эмоциональный отклик, побуждение оказать помощь другому), симпатия (тёплое, доброжелательное отношение к другим людям).
Жалость и сочувствие же – одна из форм чувства дискомфорта, часто приобретающая вид снисходительного сострадания, т.е. сочувствия. «Больной, Вам плохо, очень плохо, вот Вам таблетка». Это разговор не равных людей. Жалеющий не предполагает усилий другого в поиске выхода и таким образом обесценивает его самость. Попытки выстроить гармоничные отношения на основе жалости всегда обречены на провал.
Эмпатия – это не жалость; эмапатия – это сострадание как участие в страдании. Оно предполагает отношения двух взрослых равных людей. «Я понимаю твои трудности, вижу твою боль и то, что ты ищешь выход из ситуации». Человек попал в трудную ситуацию, каждый может быть на его месте. Медик готов ему помочь, предоставить свой ресурс (компетентности, времени, готовности к коммуникации). Эмпатия построена на уважении к судьбе человека, а жалость – на унижении, точнее сказать, принижении другого. Жалея других, люди ставят себя выше, чувствуя своё превосходство. Жалость же выступает основой, на которой строится самооценка. Сочувствие помогает человеку самоутвердится. «Я ему нужен, значит, я значим. Я – хороший врач». Сложнее проявлять эмпатию. Сочувствие лишь фиксирует неравенство. Согласившийся принять жалость не способен искать выход из ситуации, в которой оказался. Это ещё называется «выученной беспомощностью».
Однако надо обратить внимание на то, что границы эмпатии надо чувствовать, т.к. готовность к самопожертвованию, но при этом беспомощность в проявлении заботы о себе, может привести к выгоранию врача. Важно осознавать свои личностные границы, желания и потребности.
Жизненный опыт индивида может только усилить или ослабить эмпатию. Она зависит от доступности и богатства жизненного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая собеседника, на одну эмоциональную волну с ним.
Различные тренинговые методы помогают повысить эмпатические способности (при условии их врождённого наличия), формируют умение более эффективно применять эмпатию в личном и профессиональном общении.
Возможны ложные применения эмпатии. Сюда относятся «эмпатическая слепота» (неосознаваемое неприятие тех чувств пациента, которых врач избегает в самом себе); неконтролируемое и неуместное использование эмпатии, в крайних случаях принимающее патологические формы; манипулятивное применение эмпатии (когда она выступает в виде скрытого убеждения, уговаривания и внушения). Данный выбор может вызвать у пациента агрессию и неадекватное поведение. Поэтому осознанное управление эмпатическим поведением позволит врачу создавать более корректное построение отношений в диаде «врач – пациент».
Литература
1. Гроголева О.Ю. Особенности образа больного у различных категорий медицинских работников в зависимости от уровня эмпатии // ОмГУ. 2007. № 2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-obraza-bolnogo-u-razlichnyh-kategoriy-meditsinskih-rabotnikov-v-zavisimosti-ot-urovnya-empatii (дата обращения: 14.09.2016).
2. Эмпатия. URL: http://gopsy.ru/psihologija/obshhenija/jempatija-chto-jeto.html (дата обращения: 14.09.2016).
3. Фред З.

Результаты

На сегодняшний день, как никогда, необходима качественная подготовка административных кадров, умеющих создать условия и психологическую атмосферу для оказания населению медицинской помощи. Вместе с тем в быстро меняющемся Российском здравоохранении проблема эффективности управления персоналом стоит наиболее остро. Выдвижение на руководящие должности, как правило, обусловлено высоким уровнем овладения практических навыков медицинского персонала и стажем работы. Многие медицинские сестры получили свою первую управленческую должность, благодаря своему профессиональному опыту в медицинской области, а не лидерским качествам или выраженным способностям к управленческой деятельности. Однако, по мере продвижения по служебной лестнице, более важными для эффективной деятельности становятся навыки и умения разработки, принятия и реализации управленческих решений, оценки эффективности деятельности подчиненных, подбора квалифицированных кадров, умения предвидеть, профилактировать и успешно разрешать конфликты.
Специфика управления в системе здравоохранения состоит, прежде всего, в том, что, воздействуя на подчиненных, руководитель воздействует на качество оказываемой медицинской помощи, а значит, на здоровье населения в целом.
Актуальность проблемы состоит в том, что существует несоответствие между имеющимся уровнем психологической и конфликтологической компетентности руководителей всех уровней медицинских организаций и современными требованиями к ним.
Для того чтобы выяснить насколько руководитель готов взять на себя ответственность в профилактике и разрешении конфликтных ситуаций нами была разработана анкета, которая выявляла причины и уровни их протекания.
Анкетирование проводилось на базе БУЗ УР «1 Республиканской клинической больницы МЗ УР».
В анкетировании приняли участие 53 руководителя сестринского персонала.
Респондентами конфликт воспринимается как нечто негативное, его определяют как «катастрофа», «стресс», «спор», «оскорбление, непонимание», «непредсказуемые последствия» и т. д. Таким образом, конфликт стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе отношений медицины места не находится.
Руководитель сестринского персонала достаточно часто сталкивается с конфликтами на рабочем месте: ежедневные конфликты отмечают 7%, еженедельные – 34%, один раз в месяц – 34%, другое – 25%.
При анализе уровней протекания конфликтов, вертикальному конфликту отводится 69% (медицинская сестра-врач – 20%; медицинская сестра-пациент – 15%; медицинская сестра-младший персонал – 16%; пациент-врач – 8%; пациент-младший медицинский персонал – 10%). Треть конфликтов (31%) приходится на горизонтальный уровень (медицинская сестра-медицинская сестра – 25%; пациент-пациент – 3%; младший персонал-младший персонал – 3%). Этот факт доказывает, что руководитель привлекается сотрудниками и пациентами для разрешения конфликтных ситуаций при их возникновении.
Основными причинами конфликтов считают: организационные моменты – 37% (большая нагрузка – 24%; недостатки в организации труда – 3%; низкая заработная плата – 10%); личностные факторы – 46% (несдержанность, эмоциональность – 36%; нарушение этических и деонтологических норм – 8%; низкий профессионализм – 2%); отсутствие знаний о конфликте и поведения в нем – 17% (отсутствие знаний о поведении в конфликте – 9%; нет навыка в разрешении конфликта – 2%; неумение договариваться – 6%). Личностные факторы, такие как эмоциональность и несдержанность, стоят на первом месте в ряду причин конфликтных ситуаций, что демонстрирует неумение управлять своим эмоциональным состоянием, соответственно возникает потребность в знаниях и умениях по вопросам саморегуляции.
На вопрос «Нуждаетесь ли Вы в дополнительных знаниях по разрешению конфликтов» 76% респондентов ответили утвердительно, 28% ответили – нет.
По результатам анкет выяснилось, что 72% руководителей вынуждены самостоятельно разрешать возникающие конфликты и лишь 28% привлекают вышестоящее руководство.
Таким образом, на сегодня подготовка управленческих кадров среди медицинских работников среднего звена – проблемная зона системы медицинского образования. Анализ ситуации показывает, что всю систему среднего медицинского образования, включая постдипломное, следует привести в соответствие с современными требованиями.
В связи с этим, значительную составляющую часть программ подготовки руководителей среднего звена, безусловно, должны составлять психология общения, психология управления и конфликтология. Данный вид подготовки немыслим без практических занятий и ситуационного моделирования, когда совершенствуются и закрепляются профессиональные навыки и умения.
Проанализировав полученные анкетные данные, мы изменили структуру и содержание дополнительных профессиональных программ повышения квалификации. В данный момент, в нашем Центре слушатели всех специальностей получают подготовку в сфере психологии профессионального общения и конфликтологии.
Для руководителей в итоговой аттестации предусмотрен этап сдачи коммуникативного и управленческого навыка по методике «Стандартизированный пациент». Применение данной методики, безусловно, оправдывает себя, что подтверждается положительным результатом опроса слушателей и работодателей (87%). Появился неподдельный интерес к дополнительным занятиям по психологии общения и конфликтологии со стороны специалистов из практического здравоохранения.
На сегодняшний день обучение коммуникативному навыку доказало свою эффективность. Но отсутствие базовых знаний по психологии управления, недостаток наработанного опыта по организации обучения с применением методики «Стандартизированный пациент» способствует тому, что каждая образовательная организация вынуждена самостоятельно искать варианты решения данной проблемы.

Результаты

Актуальность. Применение фантомно-симуляционных методов обучения в медицинском образовании позволяет студентам овладеть инвазивными навыками обследования и лечения больных в безопасных условиях и отработать их до автоматизма. Вместе с тем, в практической работе врача, наряду с технической стороной владения навыками необходим опыт человеческих взаимоотношений. Эту задачу в симуляционном обучении можно решить с помощью методики стандартизированного пациента.
Использование стандартизированных пациентов в ходе симуляционного обучения позволяет привить студентам наряду с техническим владением диагностическими и лечебными манипуляциями основы коммуникативных навыков.
Цель. Оценить возможность применения методики симулированных пациентов в клинических сценариях на второй Всероссийской олимпиаде по педиатрии.
Материалы и методы. В ходе проведения второй Всероссийской олимпиады по педиатрии в Санкт-петербургском государственном педиатрическом медицинском университете, на этапе практических навыков использовались 8 различных клинических сценариев. При этом в 2-х их них применялась методика стандартизированного пациента. Все испытания распределялись между командами при помощи жребия.
Результаты. После проведения испытаний (32 команды) получены следующие результаты. Средний балл у команд, которые выполняли сценарии без симулированных пациентов, составил 43,78. У команд, которые работали со стандартизированным пациентом, средний балл составил 40,25. Общение с реальным человеком увеличило тревогу участников команды. Эмоциональный компонент способствовал рассеиванию внимания. В 82% наблюдений отмечены нарушения логики задаваемых вопросов, несвоевременность и ошибки выполнения манипуляций.
Выводы: Применение методики симулированных пациентов в ходе фантомно-симуляционного обучения позволяет адаптировать студентов к реальным условиям и улучшает результаты обучения.

Результаты

Реформирование системы медицинского образования поднимает множество вопросов. Так, одной из ключевых задач, с появлением ФГОС 3+, выступает проектирование новой модели выпускника медицинского вуза с позиций практико-ориентированного и гуманистического подходов; модели выпускника, сочетающей как общекультурные и общепрофессиональные, так и профессиональные компетенции. Формирование практических навыков будущего врача подразумевает овладение не только клиническими навыками, но и навыками взаимодействия с пациентом и/или его родственниками, а также коллегами.
Коммуникативные навыки – это определенный набор вербальных и невербальных способов конструктивного общения врача, необходимых в конкретной клинической ситуации: «врач-пациент», «врач-родственник пациента», «врач-врач», «врач-медицинская сестра».
В Уральском государственном медицинском университете в основные образовательные программы всех уровней интегрируется сквозной образовательный междисциплинарный модуль «Коммуникативные навыки врача». На уровне специалитета структура модуля выключает следующие дидактические единицы:
I. Базовые коммуникативные навыки.
II. Коммуникативные навыки врача в практическом здравоохранении:
1. Базовые коммуникативные навыки медицинской сестры.
2. Базовые коммуникативные навыки врача общей практики:
2.1) в терапии
2.2) в хирургии
2.3) в акушерстве/гинекологии
3. Сложные коммуникативные навыки в клинических ситуациях (ситуация «плохих новостей»; конфликт; командное взаимодействие; типы пациентов: тревожные, депрессивные, агрессивные).
На уровне ординатуры – сложные коммуникативные навыки врача в зависимости от специализации.
Базовые коммуникативные навыки формируются у обучающихся на 1-м курсе в процессе изучения дисциплины «Психология и педагогика» и направленны на выработку навыков эффективной межличностной коммуникации в ситуациях делового общения. Будущие врачи осваивают навыки трехэтапной структуры коммуникативного процесса:
1) навыки установления контакта (приветствие, самопрезентация, оптимальная дистанция, зрительный контакт, удерживание в памяти имени собеседника);
2) навыки взаимодействия (убеждение, активное слушание, эмпатия, снятие тревожности, информирование, работа с возражениями, построение альянса «студент-студент», «студент-деканат», «студент-библиотека», постановка открытых и закрытых вопросов);
3) навыки завершения контакта (резюмирование информации, обратная связь, навык «До свидания»).
Далее базовые коммуникативные навыки расширяются и усложняются в условиях прохождения обучающимися производственной практики в роли медицинской сестры (2-3 курсы) и врача общей практики (4-5 курсы). На клинических дисциплинах базовые коммуникативные навыки специализируются (хирургия, терапия, акушерство/гинекология), усложняются и интегрируются в клинические навыки. В частности, медицинское интервью в условиях амбулаторно-поликлинического приема включает навыки коммуникации будущего врача с пациентом при сборе жалоб и анамнеза, физикальном осмотре, постановке предварительного диагноза, назначении врачебных рекомендаций. Также обучающимся на основе приобретенного коммуникативного опыта предлагается самостоятельно разработать клиническую задачу и клинический сценарий с последующей демонстрацией ролевой игры «врач – пациент» и обсуждением снятого видеоматериала (метод дебрифинга).
Коммуникативные навыки, как часть общекультурных и профессиональных компетенций врача, оцениваются в процессе проведения ГИА по методике OSKE.
На уровне ординатуры отрабатываются сложные специализированные коммуникативные навыки, а также навыки врача как педагога, готового к участию в реализации образовательных программ в системе медицинского вуза (в рамках перечня компетенций ФГОС ординатуры).
Таким образом, коммуникативные навыки рассматриваются нами как неотъемлемая часть профессионализма современного врача и эффективный инструмент медицинской помощи (…когда «и слово лечит»).

Результаты

Нововведение аккредитационного экзамена для выпускников высшей медицинской школы поставило многих вузовских руководителей в затруднительную ситуацию. Формальное ли это повторение ИГА или нечто принципиально новое? Внешне структуры этих испытательных этапов практически совпадают: тесты, практические умения, теоретическая часть. Однако идеология совсем различна. Если на ИГА выпускник демонстрирует учителям приобретенные за годы учебы знания и умения, то в ходе аккредитационного экзамена проверяется его подготовленность к практической работе. А поскольку главным объектом профессиональной деятельности будет выступать пациент, то и навыки молодого специалиста должны оцениваться применительно к нему. Как это сделать практически? Однозначных рецептов и универсальных методов на сегодняшний день не существует. Но имеется богатый мировой опыт, и было бы логично не «изобретать велосипед», а сделать шаг вперед. Итак, что имеется на сегодняшний день в плане проверки профессиональных навыков: тестирование - как проверка теоретических знаний, оценка практических умений на тренажерных комплексах и общая эрудированность в организационных вопросах на этапе решения ситуационных задач. Не буду касаться вопросов тестирования и решения ситуационных задач. Эти этапы создавались специалистами, прошли многократную апробацию и не сомневаюсь, что доведены до оптимального варианта. Но вот этап практических умений нуждается в обсуждении. Девять из десяти моих коллег на вопрос, какое оборудование по их мнению должно быть представлено на этом этапе, отвечали - тренажеры и роботы для оказания неотложной помощи. Другими словами, специалиста можно считать успешно сдавшим этот экзамен, если он правильно действует в критической ситуации: купирует бронхообструктивный синдром, проводит непрямой массаж сердца, повышает уровень сахара в крови при гипогликемической коме и т.д. Безусловно, это очень важные проблемы, которые нужно уметь решать профессионально. Но ведь все эти манипуляции относятся к экстремальным ситуациям и в повседневной работе встречаются крайне редко. Несколько лет назад «Медицинская газета» опубликовала данные опроса о подготовленности практикующих специалистов к действиям в экстремальных ситуациях. Результаты оказались очень низкими и одним из объяснений было то, что сами ситуации встречаются крайне редко, и подготовка к ним носит чисто теоретический характер. А вот основную часть своего рабочего времени врач посвящает работе с больными и оценивать его профпригодность надо именно с этой позиции. Решением данной проблемы в оценке качества подготовки специалиста может стать методика «стандартизированный пациент», так широко применяемая сегодня ведущими медицинскими школами мира. Почему именно актер, а не реальный пациент или «человек с улицы» должен участвовать в экзамене, хотя технически это возможно? Главным аргументом против использования реального пациента служит чувство гуманности и сострадания к больному человеку. «Пропустив» через него пару десятков экзаменуемых, вполне можно спровоцировать обострение болезни. С другой стороны, не менее важно, чтобы все экзаменуемые были бы поставлены в одинаковые условия, получали бы стандартную информацию и были бы должны продемонстрировать стандартные навыки. Ниже приведена таблица, в которой приведены основные критерии оценки навыков экзаменуемого, которые могут быть оценены как актером, так и неподготовленным пациентом.
№ Оцениваемый навык Реальный больной Симулированный пациент Стандартизированный пациент
1 Навыки сбора анамнеза не в состоянии субъективно объективно
2 Проведение объективного обследования субъективно субъективно объективно
3 Коммуникационные навыки субъективно объективно для объективно
данной задачи
4 Представить и оценить действия
в сложной психологической ситуации не в состоянии объективно объективно
5 Главный критерий оценки
экзаменуемого диагноз навыки экзаменуемого навыки экзаменуемого

Как видно из представленного материала только «стандартизированный пациент» - актер, имеющий специальную подготовку, в состоянии в состоянии полно и объективно оценить профессиональные навыки специалиста. Поэтому было бы целесообразно во втором разделе аккредитационного экзамена выпускников наряду с неотложной помощью ввести ряд станций именно этой направленности.

Результаты

На протяжении учебы студенту медицинского вуза предлагается освоить десятки профессиональных компетенций. Однако, в силу отсутствия практического опыта, студент на этапе обучения не всегда может отличить главное от второстепенного, правильно замотивировать себя на освоение того или иного аспекта, оценить пробелы в знаниях. Одним из эффективных методом являются практически-ориентированные предметные олимпиады с высоким уровнем реалистичности. Инициатива провести олимпиаду, требующую от студентов одновременного применения и медицинских, и коммуникативных, и лидерских, и навыков командной работы, возникла со стороны самих студентов и была активно поддержана руководством вуза и преподавателями.
Для обеспечения высокого уровня реалистичности олимпиады было принято решение использовать студентов-актеров. Для будущих актеров не проводился отбор на входе, и напротив, привлекались студенты преимущественно 1-2 курсов без ограничения по направлению подготовки. Кандидатов подкупала возможность освоить ряд навыков, которые изучаются только на старших курсах, гораздо раньше сверстников, а так же отработать их на современном симуляционном оборудовании (занятия проходили на базе Обучающего симуляционного центра КГМУ). Для максимально эффективной работы занятия проходили в группах по 10-12 человек с двумя студентами-тьютерами. Такие студенты участвовали в разработке программы подготовки, а потом вели занятия друг для друга, чтобы максимально отточить свои профессиональные компетенции перед встречей со своими группами. Проведенный нами опрос актеров показал, что работа в малой группе и под началом тьютеров способствовала созданию доверительной атмосферы, особенно важной для студентов младших курсов и позволявшей актерам задать куратору любые вопросы.
Основным принципом подготовки, позволившим привлечь значительное количество студентов, являлась комплексная подготовка: чтобы правильно сыграть пациента, необходимо знать этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение «своей» патологии, а так же играть не болезнь, а пациента в целом. Ведущими мотивирующими моментами для студентов-актеров была необходимость адекватно реагировать в рамках сценария на диагностические и лечебные манипуляции, а так же возможность оценивать действия обучающихся во время проведения олимпиады.
Исходя из этого, программа подготовки состояла из трех блоков, содержащих различные модули. Первый блок – изучение и отработка конкретных практических навыков (десмургия, транспортная иммобилизация и транспортировка, базовая и расширенная СЛР, методы остановки кровотечения, сестринские навыки, техника субъективного и объективного обследования).
Вторым блоком шло изучение основных неотложных состояний. Тьютеры доступным языком и в упрощенной форме объясняли патогенез, клинику, диагностику и неотложную помощь, после чего впервые актерам предлагалось изобразить изучаемые состояния и оказывать помощь друг другу. Проводились и отдельные актерские тренинги. Студентам, не имевшим никакого опыта общения с пациентами, организовывались посещения профильных отделений для наблюдения и курации больных. Часть занятий была направлена на обсуждение психологии пациентов, типах их реакций, принципах общения.
Для удобства был введен термин «уровня» симуляции, которых мы выделили два. На первом уровне студенты играли самих себя – адекватно сообщали и показывали симптомы, кратко и внятно отвечали на вопросы, понимали суть диагностики и лечения «своих» заболеваний. Симуляция первого уровня использовалась для усвоения алгоритма обследования и помощи, которым ничего не препятствовало. На втором уровне актеры играли пациента целиком: были обсуждены самые разные типажи, от торопливых бизнесменов до внимательных к себе пенсионеров-хроников. Актеры получали сценарии, однако, им разрешалось добавлять любые черты характера и факты биографии (включая сопутствующие заболевания), если они не противоречили сценарию. Помимо активного создания помех работе медиков, актеры с разными типажами требовали к себе разного отношения: задавали уточняющие вопросы, пытались диктовать докторам свои условия, отказывались от процедур или наоборот - требовали лишних. Перед третьим блоком обучения актеры проходили отбор, в результате которого распределялись по этапам будущей олимпиады.
Подготовленные актеры смогли существенно повысить уровень реалистичности проводимой олимпиады. Начиная с 1 этапа - демонстрации сестринских навыков, когда пациент наряду с манипуляцией задает множество вопросов и далее по этапам, где приходилось демонстрировать навыки диагностики, оказывать неотложную помощь при различных неотложных состояниях, проводить транспортировку пациента и др..
В процессе проведения олимпиады методом жеребьевки каждая команда работала с пятью разными пациентами (помимо теоретического конкурса и конкурсов с использованием манекенов). После проведенных соревнований, с каждой командой проводился дебрифинг в котором принимали участие и стандартизированные пациенты, поделившиеся своими эмоциями и восприятиями о качестве оказания им медицинской помощи. Благодаря такому подходу проведения олимпиады и активному информированию студенческого сообщества 9 из 10 причастных к олимпиаде студентов готовы и с нетерпением ждут возможности принять участие в следующей олимпиаде.
Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют о возможности эффективного использования студентов в качестве стандартизированных пациентов и увеличении реалистичности проводимых тренингов.

Результаты

В зарубежной медицинской практике (американская, европейская модели) существенное внимание уделяют эффективному общению врача и пациента. В структуре медицинского образования будущие врачи осваивают эффективные коммуникации в сквозном образовательном модуле с привлечением стандартизированных пациентов. Обучают тому как здороваться с пациентом, поддерживать зрительный контакт, эффективно вести расспрос, конструктивно реагировать на критику... Как показывает статистика, врачебных ошибок много. Но судебные иски в основном подаются по причине плохих отношений между пациентом и врачом [1].
Что подразумевают эффективные коммуникации в медицине и можно ли им обучить? Существует внушительная и заслуживающая доверия экспериментальная доказательная база, описывающая содержание этого вопроса и технологий обучения, которая представлены публикационно в международных базах цитирования [2, 3, 4].
В отечественном медицинском образовании в условиях сокращения возможностей клинических баз по практической подготовке обучающихся возможны ли обучение (и оценка) эффективному общению будущих врачей в условиях симуляции коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом? Да. Высоко результативной выступает технология «стандартизированный пациент», роль которого выполняет человек, специально обученный реалистичному воспроизведению анамнеза и/или физикальных симптомов типичных заболеваний. У данной технологии есть ряд существенных ограничений, связанных с тем, что коммуникация «врач-пациент» является симуляционной. Но, именно симуляция позволяет в безопасных для будущих врачей, тренинговых условиях сформировать как базовые навыки коммуникации с пациентом [5, 6], так и «отыграть» конструктивный поведенческий сценарий в сложных коммуникативных ситуациях (агрессия или некомплаентность пациента, конфликт, «плохие новости», паллиатив и т.д.).
В условиях перехода с 2017 г. к первичной аккредитации врачей технология «ст.пациент» апробирована в Уральском государственном медицинском университете в режиме обучения и в режиме объективного структурированного клинического экзамена (OSKE). В 2016 г. обсуждаемый вариант экзамена сдавали все выпускники лечебно-профилактического факультета.
В режиме обучения студенты старших курсов специальности «лечебное дело» решают гибридные ситуационные задачи (например, неотложная и плановая медицинская помощь хирургического и терапевтического профиля), предполагающие совместную демонстрацию как практических навыков (внутривенные инфузии, десмургия, интерпретация лабораторно-инструментальных данных, ведение мед. документации и т.д.), так и коммуникативных навыков при общении с симулированным пациентом. Процедура решения задач включает: общение с пациентом «один на один»; выполнение практических навыков на манекене; видеозапись решения задачи; ее оценка преподавателем (экспертом) и стандартизированным пациентом по специально разработанным чек-листам; просмотр видеозаписи с ее обсуждением (дебрифингом) в учебной группе с обязательной обратной связью от пациента.
В режиме экзаменации (государственная итоговая аттестация; этап «практические навыки врача», по принципам OSKE) ст.пациент симулирует клинический случай в условиях амбулаторного приема, а в задачу будущего врача входит расспрос пациента с целью сбора жалоб и анамнеза. Экспертная оценка (тандем клинициста и психолога) осуществляется в режиме реального времени в удаленном он-лайн доступе по чек-листам, четко структурирующим коммуникацию «врач-пациент». Ст.пациент также выступает экспертом, заполняя мини-анкету «удовлетворенности общения с врачом» [7]. В свою очередь и студенты заполняли анонимную анкету, позволившую оценить обсуждаемую технологию и с точки зрения непосредственного потребителя образовательных услуг.
Опыт Уральского государственного медицинского университета в реализации образовательного модуля «коммуникативные навыки врача», интегрированного в образовательную программу на додипломном этапе медицинского образования, позволил обозначить целый ряд ключевых вопросов и определить комплекс корректирующих мероприятий, касающихся стандартов подготовки будущих врачей в области эффективной коммуникации.

Литература
1. Гущина Н. «Лента.ру» интервью с В.Гущиным, директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center, Балтимор, США. [Эл. ресурс]. URL: https://lenta.ru/articles/2016/05/23/doktor/
2. Choudhary A., Gupta V. Teaching communications skills to medical students: Introducing the fine art of medical practice // Int. J. Appl. Basic Med. Res. 2015. Vol. 5, suppl. 1. P. 41-44.
3. Desmond J., Copeland L. Communicating with Today's Patient. Essentials to Save Time, Decrease Risk and Increase Patient Compliance. Jossey Bass, 2000. 288 p.
4. Kurtz S., Silverman J., Draper J. Skills for Communicating with Patients. 3rd Edition CRC Press 2013. 312 p.
5. Дьяченко Е.В., Носкова М.В., Шихова Е.П., Кропанева Е.М., Казаева А.В., Андрега Д.С. Коммуникативная компетентность врача: актуальность проблемы, принципы формирования в медицинском вузе, методика оценки // Вестник УГМУ. Вып.1 (85). 2015. Екатеринбург. С. 28-31.
6. Сарапулова А.В., Теплякова О.В. Коммуникативные навыки студентов медицинского вуза: опыт наблюдения на кафедре поликлинической терапии // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2016, №1.
7. Давыдова Н.С., Макарочкин А.Г., Дьяченко Е.В., Черников И.Г., Новикова О.В. Первый опыт проведения аттестации по методике «стандартизированный пациент» // IV съезд РОСОМЕД-2015. М., 30.09-02.10.2015 г. [Электр. ресурс].

Результаты

Процедура объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) должна содержать несколько обязательных (базовых) принципов:
- исключение возможности несанкционированного общения экзаменатора и испытуемого
- подчеркнуто одинаковые положения для всех испытуемых
- выборочная переоценка видеозаписи любого этапа прохождения испытания (для повышения ответственности экзаменаторов к соблюдению объективности и безпристрастности).
Если кратко, то объективность обеспечивается использованием унифицированных чек-листов, где четко и недвусмысленно (для всех экзаменаторов) обозначено, что считается успешным (неуспешным) действием, структурированность - тем, что все экзаменуемые получают одинаковый набор заданий и решают его в одинаковое отведенное время. Клинический - все задания представляют собой эпизод рабочей задачи, сформированной на основе реальных клинических ситуаций.
При формировании станций ОСКЭ необходимо учесть, что цепочка станций должна представлять собой комплекс помещений, обеспечивающих безостановочный поток экзаменуемых во время проведения соответствующего этапа экзамена. Каждый экзаменуемый должен посетить каждый пункт цепочки. Численность группы экзаменуемых должна быть равна количеству станций в цепочке.
Перемещение экзаменуемых целесообразно сопровождать звонком с ручным управлением или звукосиливающим оборудованием и автоматизированной презентацией с голосовыми командами, содержащими четкие инструкции для экзаменуемых и экзаменаторов о времени пребывания на станциях.
Также необходим персонал для наблюдения за перемещением экзаменуемых в нужном направлении и, при необходимости, сопровождать их до следующей станции по маршруту.
Во время проведения испытания не разрешается фотографирование и использование мобильных телефонов, других устройств для дальней связи.
Все инструкции и необходимые рабочие материалы (конкретизация заданий, истории пациента, накладные, рецепты и т.п.) должны быть надежно закреплены на столах или специальных подставках, а экзаменаторы должны следить за тем, чтобы экзаменуемые не уносили собой их, а также используемое оборудование.
Материалы, входящие в паспорт станции, предоставляемые экзаменаторам также должны оставаться на экзаменационном пункте, для чего вспомогательный персонал после каждой смены должен проверить комплектность всех материалов прежде, чем экзаменаторы покинут рабочее помещение.
При использовании специального оборудования цлесообразно предусмотреть резервный (дополнительный) комплект для замены в случае необходимости и обеспечения непрерывного потока.
Обеспечение качества экзаменации – это непрерывный процесс. С этой целью используются внешние (относительно экзаменуемых и их преподавателей) экзаменаторы.
Организация и планирование требует значительной логистической подготовки помещений и обучения всех участников процесса.
Дополнение процедуры новых станциями должно проходить на основе, проведенных репетиций и процесса независимой оценки в ходе пилотного включения. Необходимость внесения новой станции может возникнуть вследствие появления изменений в законодательстве или необходимости определения новых акцентов в трудовых функциях. Или успешным прохождением всей выборки испытуемых имеющейся станции, тогда возникает необходимость её усложнения или замены. В связи с проведением пилотирования станций их общее количество в цепочке может быть увеличено, но в рамках экзамена высокой степени значимости (каким является процедура аккредитации) важно экзаменуемых поставить в известность о включении пилотной станции и о том, что результаты этой станции не повлияют на общую экзаменационную оценку. Так, например, для того, чтобы преподаватели захотели научиться обучать студентов коммуникативным навыкам, мы в 2016 году готовы пилотировать такую станцию. Приглашаем всех заинтересованных лиц. В начале октября на съезде преподавателей по навыкам общения можно будет обсудить полученные результаты.

Результаты

На сегодняшний день методика применения стандартизированного пациента в Российском медицинском образовании является достаточно новой. И её только начинают внедрять в обучающий процесс. В тоже время в зарубежных странах, например, в Германии, данная методика является обыденной и хорошо знакомой для любого немецкого студента-медика, так как прохождение нескольких клинических заданий с использованием стандартизированного пациента включено в учебную программу старших курсов. Эти занятия проходят в форме симуляции медицинской консультации, которую проводит студент, пробуя себя в роли врача. Тренинг показывает насколько будущий доктор, владеет коммуникативными навыками и способен ли он грамотно и последовательно вести диалог, что позволяет более объективно судить о степени готовности студента к встречи с больными, а полученный опыт позволяет ему чувствовать себя более уверенно в общении с реальными пациентами.
Являясь студенткой 6 курса лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, весной 2016 года мне удалось побывать на таком занятии в университете Людвига-Максимилиана (Мюнхен, Германия) и попробовать свои силы в рамках общения с стандартизированным пациентом.
Занятие проводится следующим образом. На него отводится один час, за который разбирается 4 клинических кейса. Вначале тренер знакомится с группой и вводит её в курс дела, проводя небольшой брифинг и кратко излагая то, с чем придётся столкнуться. Занятие рассчитано для группы из 4 студентов, каждому из которых выдаётся свой собственный кейс. На ознакомление с ним даётся около 5 минут. Кейс представляет собой описание пациента, его анамнеза, жалоб и уже проведённых исследований, а так же в нем сформулировано задание, которое необходимо выполнить студенту. В конце кейса приведена краткая медицинская информация по заболеванию пациента, возможно, немного облегчающая выполнение задачи, но ещё раз подчеркивающая, что занятие направлено на развитие и демонстрацию именно коммуникативных навыков будущих врачей. Для каждого кейса предусмотрена отдельная аудитория, в которой находится актёр (стандартизированный пациент). В то время, как один из студентов проводит консультацию, остальные вместе с тренером наблюдают за происходящим и фиксируют те действия своего коллеги, которые, по их мнению, повлияли на ход происходящего. После завершения симуляции, участвовавший студент выходит из комнаты, а в группе каждый сообщает свою точку зрения относительно консультации, чтобы потом один человек (чаще всего тренер) смог выразить общее мнение от группы и дать обратную связь «герою симуляции». Никто никого не ругает, не осуждает и не оценивает, просто рекомендуют или говорят о том, как бы они поступили на месте своего коллеги, оказавшись в подобной ситуации. Это создаёт спокойную и доверительную атмосферу. В конце актёр так же даёт обратную связь студенту, говоря о своих эмоциях и чувствах, которые он испытывал во время консультации (смог ли студент вызвать доверие, расположить к себе и т.д.), что является логическим завершением кейса. Затем группа переходит в другую аудиторию для решения нового кейса. Завершается занятие высказываниями студентов о своих впечатлениях, о том, что каждый из них вынес для себя, какие сделал выводы.
Тренинг проходил параллельно для 16 человек, которых разделили на 4 группы по 4 студента в каждой. Обучающиеся представляли разные страны, Италию, Канаду, Германию, Россию, Бразилию и Таиланд. Распределение по группам было рандомным, и в моей группе оказалось 2 немецких студента и 1 канадец. Для иностранцев формат данного занятия был совершенно обычным и стандартным, многие из них даже проходили предложенные нам кейсы. Для меня это тоже не оказалось сюрпризом, благодаря участию в тренинге по навыкам эффективного общения в условиях симуляционного центра УВК «Mentor Medicus», проведённого Сонькиной А. А. для студентов Первого меда. Все то, что я получила на этих занятиях, пригодилось мне в Германии при общении со стандартизированным пациентом и позволило достойно выглядеть перед иностранными коллегами. Даже английский язык, являющийся для меня, не родным, не стал барьером между мной и пациентом. Ведь установление контакта и общение подразумевают в себе не только разговор, но и выражение своих мыслей через «язык тела»: мимику, позу, жесты, интонацию. Как я усвоила из занятий с Сонькиной А. А, общение межу врачом и пациентом – подразумевает использование конкретных навыков, подобных выполнению инъекций или реанимации. Любому навыку можно обучиться и затем тренировать его. Следовательно, можно научиться и грамотно вести медицинскую консультацию, создав доброжелательную атмосферу, в которой будет комфортно как доктору, так и пациенту.
Навыки общения, продемонстрированные мной на занятии в университете Людвига-Максимилиана, были высоко оценены моими коллегами-студентами и актером при последующем обсуждении моего выполнения, что даёт возможность мне сделать вывод о том, что Российское медицинское образование вполне может соответствовать мировым стандартам. Для этого важно внедрять в программу подготовки специалистов современные, доказавшие свою эффективность, обучающие технологии, в том числе и тренинги по обучению навыкам эффективного общения с использованием стандартизированного пациента.