СИМУЛЯЦИОННЫЕ ТРЕНИНГИ ВРАЧЕЙ -НЕОНАТОЛОГОВ НА МАНЕКЕНЕ С ДИСТАНЦИОННЫМ КОМПЬЮТЕРНОМ УПРАВЛЕНИЕМ

Автор(ы): Викторов В.В., Крюкова А.Г., Загидуллина А.С.

Город: Уфа

Учреждение: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, институт дополнительного профессионального образования

Результаты

Цель и задачи обучения неонатологов в СЦ: формирование профессиональных компетенций: готовность и способность к оказанию экстренной помощи новорожденным, включая детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ); обучение практическим навыкам; приобретение и закрепление умений; владение приемами оказания экстренной помощи новорожденным; развитие и совершенствование клинического мышления. Количество курсантов обучающихся в СЦ за 2012-2015 гг. составило: 134 неонатологов, 43 участковых педиатров, 33 педиатров детских отделений стационаров и 34 анестезиологов-реаниматологов. Структура занятий: теоретическая подготовка- брифинг, тестирование, приобретение мануальных практических навыков; тренинги применение мануальных навыков в оказании неотложной помощи, используя муляжи и манекены; обучение работе с аппаратурой и оборудованием; использование роботов-манекенов для решения ситуационных задач и клинических сценариев на развитие клинического мышления. Цикл рассчитан на 72 часа, на каждый тренинг выделено от 6-18 часов, в зависимости от сложности.
Первоначально отрабатываются практические навыки: сердечно-легочной реанимации новорожденного, интубация трахеи, установка воздуховода и ларингиальной маски, внутривенные инъекции, катетеризация вены пуповины. На отработку каждого тренинга отводиться по 6 часов учебного времени.
Следующий этап - применение практических навыков, с использованием муляжей и манекенов. Восстановление дыхания новорожденному и компрессия грудной клетки; расчет и введение сурфактанта недоношенному и детям с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ); обеспечение сосудистого доступа; расчет объема, скорости введения инфузионной терапии. Обучение работе с оборудованием и аппаратурой: умение включить оборудование; настроить границы тревог; подсоединить датчики; выключение аппаратуры; техническая и инфекционная безопасность. Тренинг по респираторам: собрать дыхательный контур, подключить газы, включить аппарат, настроить границы тревог и режим вентиляции, установка параметров и интерпретация графического мониторинга. Указанные этапы необходимы для симуляции и командной работы при тренингах с использованием робота-симулятора с дистанционным компьютерным управлением.
Следующий этап: тренинги на роботе-симуляторе. Первоначально проводиться знакомство с симулятором и обучение сенсорной оценке состояния «пациента» для быстрого принятия решения и начала действий, с целью экономии времени реанимации и предотвращения послереанимационных осложнений:
Устанавливаем ручное управление роботом (выполняет оператор- преподаватель) для изучения различной частоты дыхания, затем сердцебиения. Условия тренинга: период времени для оценки функции 10 секунд; контроль дыхания: визуальный по экскурсия грудной клетки и дыхательному шуму; контроль сердцебиения: тактильный- пальпация сердечного толчка и пульсации пуповины; далее круговая тренировка каждого курсанта до достижения результата (усвоения навыков). Каждый курсант индивидуально оценивает частоту и регулярность дыхания: норма, отсутствие дыхания у робота, низкая или высокая частота дыхания. Адекватность дыхания у «пациента» курсант оценивает по цвету кожных покровов: цианоз (на симуляторе включены синие лампочки) или кожные покровы розовые- дыхание адекватное, лампочки гаснут. Для решения задач на формирование клинического мышления, например, клинический сценарий «пневмоторакс», используем аускультативный контроль дыхания: оцениваем равномерность проведения дыхание: слева и справа.
Тактильный контроль частоты сердечных сокращений: осязаю.
Цель тренинга: необходимо решить «Когда начинать непрямой массаж сердца, «начинать массаж или продолжать дышать?». Оценивается частота сердечных сокращений тактильно по сердечному толчку и пульсации пуповины. Используются критерии: нормальный сердечный ритм 120-140 ударов минуту, брадикардия менее 60 ударов в минуту и более 60 ударов и тахикардия более 160 ударов минуту (важно при решении задач с использованием введения раствора адреналина).
Усложняем тренинги: решение ситуационных задач на роботе –симуляторе. Например, тренинг «Алгоритмы первичной реанимации новорожденного».
Используются следующие формы обучения (или/или):
• установка клинической задачи с различной оценкой по шкале Апгар
• использование готовых (записанных в программе) сценариев «асфиксия новорожденного с различной оценкой по шкале Апгар»
• создание собственного клинического сценария.
Перед началом тренинга преподаватель регистрирует членов команды, используя имя и цвет программного обеспечения. Следующий этап: преподаватель озвучивает условия задачи, подключает робот-симулятор и ситуационную задачу с заданной оценкой по шкале Апгар. Курсанта начинает работу: необходимо указать время рождения, оценить состояние дыхания и мышечного тонуса новорожденного, принять решение к последующим действиям.
Регистрация результатов тренинга осуществляется на программном файле программы симулятора: отметка времени рождения ребенка служит сигналом к началу работы. Преподаватель (оператор) регистрирует оценку состояния пациента, используя признаки: цианоз, дыхание, ЧСС; отмечает способы оценки состояния «пациента» курсантом: вижу, слышу, осязаю или аускультация. Фиксирует действия и манипуляции, проводимые курсантом. Результаты тренинга высвечиваются на экране и записываются в файле событий программы. По окончании тренинга выставляется оценка: зачтет или незачет, результаты можно распечатать. Используя остановку сценария с «маркеровкой времени остановки» можно провести разбор ошибок во время тренинга. Опыт проведения симуляционного обучения врачей повышает эффективность оказания СЛР новорожденному, формирует представление об оказании первичной реанимационной помощи новорожденным и недоношенным у врачей смежных специальностей и развивает положительную мотивацию профессиональной деятельности и повышения квалификации.

Тема: Педиатрия и неонатология
Алевтина Крюкова

Опыт использования симуляционного тренинга "Операция заменного переливания крови", как одного из видов симуляционного обучения студентов на кафедре неонатологии и перинатологии

Автор(ы): Буланов Р.Л., Киселева Л.Г.

Город: Архангельск

Учреждение: ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет

Результаты

В современной неонатологии существуют экстренные ситуации, в которых быстрое принятие решения и точное выполнение манипуляций не только спасает новорожденного, но и влияет на качество его дальнейшей жизни. Одним из таких состояний является билирубиновая интоксикация. Показать группе студентов операцию заменного переливания крови, тем более дать возможность выполнить эту процедуру каждому студенту не представляется возможным, во-первых, потому, что экстренная ситуация, как правило, не прогнозируемая, во-вторых, по этическим соображениям. На нашей кафедре разработаны практические занятия в симуляционном центре СГМУ, где студенты под руководством преподавателя осваивают навыки оказания неотложной помощи новорожденным, в ситуациях максимально приближенных к действительности.
Название симуляции: «Операция заменного переливания крови»
Данная игра по целевой направленности – ситуационная. Относится к деловым играм с проблемными ситуациями, возникающими в ходе самой игры. По степени «закрытости» - имитационная. Деловая игра используется в обучении на цикле «Неонатология» у студентов 5 курса педиатрического факультета в структуре занятия «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного».
Цель: Освоить практический навык «Проведение операции заменного переливания крови новорожденному ребенку»
Задачи: 1). Практические: Освоить следующие навыки: а) Определение показаний к операции, б) техника постановки пупочного катетера, в) порционное выведение и введение новорожденному препаратов крови, г) мониторное наблюдение за новорожденным в процессе операции и после ее окончания. 2). Воспитательные: а) обучение работе в команде, б) овладение методами конструктивного разрешения конфликтных ситуаций.
Участники и возможные роли. Участниками являются студенты 5 курса педиатрического факультета.
Роли: 1.Неонатолог родильного дома 2. Операционная медицинская сестра 3. Детская медицинская сестра 4. Эксперты.
Время проведения: 3 часа. Место: научно-образовательный симуляционный центр СГМУ.
Этапы проведения: Подготовительный. Состоит в ознакомлении обучающихся с организацией проведения игры, имеющимся инвентарем.
Организационный. Обучающееся делятся на команды по 3 (игроки), в тройках – по ролям. Игрокам задается клиническая ситуация, которую они должны выполнить, следуя методическим рекомендациям кафедры неонатологии и перинатологии. Остальные участники игры – являются экспертами. Во время проведения задания ведётся видеосъемка. По завершению задания происходит просмотр видеоматериала, с остановками на паузы, для выявления экспертами возможных ошибочных действий. Заключительный. Данный этап состоит в разборе наиболее часто встречающихся, а так же значимых ошибочных действий.
Материалы для подготовки игры. Муляж новорожденного ребенка для проведения операции заменного переливания крови фирмы Laerdal, фонендоскоп, пеленки, катетеры, жидкость имитирующая кровь, шприцы, кювез. Позиция преподавателя - является руководителем группы.
Такой метод позволяет студенту со стороны увидеть свои ошибки, а остальной группе избежать повторения ошибок в своих ситуационных заданиях. Вместе с тем, многократное мануальное и зрительное повторение способствует лучшему запоминанию темы занятия.

Тема: Педиатрия и неонатология
Роман Буланов

Респираторная поддержка новорожденных. Опыт обучения в симуляционном центре.

Автор(ы): Межинский С.С., Шилова Н.А., Чаша Т.В., Харламова Н.В., Панова И.А.

Город: Иваново

Учреждение: ФГБУ "Ивановский НИИ Материнства и детства им. В.Н.Городкова" МЗ РФ

Результаты

На базе ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России в ноябре 2011 года создан симуляционно-тренинговый центр, который с октября 2013 года действует в рамках кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии. На кафедре осуществляется тематическое усовершенствование врачей-неонатологов  по программе «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки и умения». За это время прошли обучение более 416 неонатологов и анестезиологов-реаниматологов из 49 регионов страны.

Обучение проводится по 4 разделам: «Первичная реанимация новорожденного», «Респираторная поддержка новорожденных», «Коррекция гемодинамики и инфузионная терапия новорожденных», «Особенности ухода и проведения интенсивной терапии у детей с экстремально низкой массой тела».

В процессе обучения курсанты обязательно проходят исходное и итоговое тестирование по каждому разделу и заполняют анкету самооценки практических навыков до и после обучения, что позволяет объективно оценить результативность обучения.

Анализ результатов тестирования показывает, что респираторная поддержка новорожденных – одна из самых трудных тем, что подтверждается самой низкой оценкой исходных знаний. Средний балл при этом составляет 3,4. Кроме того, необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев врачам - неонатологам приходится сталкиваться с ситуациями, требующими своевременного и обоснованного применения методик искусственной вентиляции легких. Именно поэтому, респираторная поддержка  у новорожденных является  одной из самых востребованных и сложных тем в составе цикла.

Целью занятий, посвященных респираторной поддержке, является формирование базовых знаний и умений у врача, основанных на современной классификации режимов традиционной ИВЛ, представлениях об обмене газов при том или ином виде дыхательных нарушений, принципах и тактике терапии препаратами сурфактанта у новорожденных, особенностях проведения ИВЛ у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Результаты исследований последних лет диктуют необходимость пересмотра тактики респираторной терапии в родовом зале и при дальнейшей стабилизации дыхательной функции у глубоконедоношенных детей. При этом акцентируется внимание на современные малоинвазивные методы стабилизации дыхания в комплексе с малоинвазивными методами введения сурфактанта, позволяющие значительно снизить частоту осложнений ассоциированных с вентиляцией и общую продолжительность ИВЛ у данной категории пациентов. Концепция проведения традиционной эндотрахеальной ИВЛ основана на стратегии «защиты легких», предполагающей поддержание постоянной функциональной остаточной емкости легких на всем протяжении проведения дыхательной терапии и жесткий контроль за дыхательным объемом с целью минимизации риска волюмотравмы. Объясняется необходимость и важность применения высокочувствительных триггерных режимв респираторной поддержки (А/С, SIMV, PSV, SIMV+PSV)  c использованием потоковых сенсоров и аппаратной синхронизации у недоношенных детей с сохраненным ритмом дыхания, с целью предупреждения осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, предупреждения развития внутричерепных кровоизлияний.  Наряду с этим подчеркивается, что необходимым условием проведения эффективной и безопасной ИВЛ является аппаратный и респираторный мониторинг, включающий в себя оценку рН и  газового состава крови, показателей системной гемодинамики, данных, полученных с датчиков потока и давления при проведении эндотрахеальной ИВЛ, анализ в реальном времени респираторных диаграмм и графиков с целью оптимизации подбора параметров ИВЛ и индивидуализации терапевтического подхода в отдельно взятой клинической ситуации. Рассматриваются альтернативные методы неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, капнография, транскутанный анализ газового состава крови), описываются особенности их применения у детей с ЭНМТ.    Особое внимание уделено практическим занятиям, на которых обучаемый получает возможность в динамически моделируемой, индивидуальной клинической ситуации выбрать стратегию и тактику респираторной терапии в зависимости от вида респираторных нарушений у  новорожденного ребенка. Данная система обучения, ориентированная на симуляцию реальных клинических ситуаций, позволяет курсанту более полно и эффективно ориентироваться в выборе стартового режима ИВЛ, гибко регулировать параметры в зависимости от нарушения того или иного компонента дыхания, менять стратегию респираторной поддержки, избегать тяжелых вентилятор-ассоциированных повреждений легких, основываясь на базовых теоретических понятиях, основах и принципах современной классификации принципов ИВЛ, данных аппаратного и графического дыхательного мониторинга, показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния.

После практических и теоретических занятий уровень знаний повышается, что отражается на среднем балле  итогового тестирования, который составляет 4,9.

 

Тема: Педиатрия и неонатология
Наталия Шилова