Тезисы

Результаты

   Как показывает мировая практика, т.н. «человеческий фактор», часто является определяющим, при возникновении жизненно опасных ситуаций в любой области человеческой деятельности. Это положение также справедливо и для  медицины.  Особенно опасен в этом смысле «передний край»  медицины - «скорая и неотложная медицинская помощь». Часто работу бригад «скорой помощи» сравнивают с работой авиаторов. В обоих случаях - жизни опекаемых людей напрямую зависят от уровня профессионализма, психофизиологических и психосоциальных возможностей рабочего коллектива. В обычной практике создать многоразовую модель поведения в подобной клинической ситуации не возможно. Внедрение в систему медицинского образования современного симуляционного обучения – представляет такую возможность.

В Тульской области, с 2013г на базе учебного Центра послевузовского профессионального образования врачей функционирует симуляционный отдел, оснащенный роботизированными комплексами с обратной связью, тренажерами для отработки практических навыков. За этот период подготовлено более чем 2000 специалистов разных профилей. Широко практикуется обучение в эндовидеохирургии и травматологии, активно ведется обучение врачей и фельдшеров системы «Скорой помощи». Разработана программа гибридного обучения медицинских работников первичного звена по теме «Критическая медицина в мультимодальных условиях», включающая теоретические разделы и практическое обучение. Практическое обучение предусматривает этапность: «базовые навыки», «специальные навыки» и «коммуникативные навыки» (работа в команде). На первом этапе выполняем обучение и итоговый контроль индивидуальных практических навыков на манекенах. В зависимости от уровня необходимой компетентности курсанта, этап «базовые навыки» включает модули: «выполнение базисной реанимации», «восстановление проходимости верхних дыхательных путей», «обеспечение венозной доставки», «обеспечение анестезии», «дренирование плевральной полости», «зондирование желудка».                                                                                   Контроль адекватности индивидуальных практических навыков курсантов определяем с применением оценочной системы OSATS (объективная структурированная оценка практических навыков) в собственной модификации. Каждая из манипуляций структурируется, за каждый этап манипуляции начисляется балл со знаком «+» или «-» в зависимости от правильности исполнения. Финальная оценка представляет алгебраическую сумму баллов, полученных за время и правильность выполнения каждого этапа, с последующим сравнением с «идеальными» показателями эксперта (опытного клинициста). Удовлетворительным считается результат не ниже 70 баллов.  Следующий этап  «специальные навыки» – работа на компьютерном роботе-симуляторе iSTAN с программной оболочкой  MUSEtm. Из разделов базы программного обеспечения робота-симулятора выбираем целевые сценарии, с учетом полученной теоретической подготовки. Составляем билеты с наименованием критических ситуаций. Формируем команды согласно желаниям самих обучающихся, т.н. «неформальные группы» по 3 человека. Каждая команда получает по два билета по случайному выбору. Курсанты отрабатывают заданный сценарий три раза («работа со сменой лидера»). За работой группы наблюдают все обучающиеся, находясь за пределами рабочего пространства. После окончания каждого сценария проводим дебрифинг с участием всех курсантов. По окончании этого этапа обучения, все курсанты умеют работать  с каждым сценарием. Формируем новые группы той же численности, т.н. «формальные группы». При формировании новых групп учитываем явные признаки антипатии и конфронтации между курсантами. Подбираем группы из людей антипатичных друг другу. Мотивация для всех – успешная работа во вновь созданном коллективе. Каждая группа вытягивает по два билета из прежнего набора сценариев. Курсанты отрабатывают сценарии в прежнем режиме («работа со сменой лидера»). За работой группы наблюдают все обучающиеся. По окончании проводим дебрифинг  всей работы  с последующей оценкой профессиональных и психологических особенностей каждого обучающихся. Как правило, успешность работы в «формальных группах»  значительно хуже, чем работа в «неформальных группах». Вместе с курсантами выясняем причины отсутствия успеха. На этих примерах объясняем необходимость слаженной работы в группах, независимо от личных симпатий и антипатий. Для объективной оценки работы курсантов используем экспертную балльно-рейтинговую шкалу,с учетом правильности  принятия тактических решений в процессе сценария и адекватности работы в команде. В финале баллы суммируются и, соответственно определяется общая оценка.

Таким образом, работа каждого курсанта в однотипно повторяющихся ситуациях, но в различных психосоциальных условиях, позволяет оценить коммуникативные способности каждого обучающегося. Кроме того т.н. «взгляд со стороны» во время дебрифинга и просмотра видеорегистрации проигранных сценариев, позволяет, даже сложившимся специалистам, взглянуть на себя со стороны и задуматься о значении межличностных отношений как критерия результативности работы всей команды.

Результаты

В современных условиях теоретическая подготовка врачей должна сочетаться с широким набором симуляционных образовательных методов, соответствующих международным требованиям.

В мире уже накоплен большой опыт, доказывающий эффективность симуляционного обучения. Знания по оказанию помощи в критических ситуациях невозможно приобрести и пополнить на пациентах, в связи с этическими и другими причинами. Критические ситуации, которые в практике встречаются редко, и действия медперсонала при них можно воспроизводить  неограниченное количество раз в условиях полностью соответствующих реальности.

Для решения этих задач в учебно - симуляционном центре на базе ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России проводятся циклы тематического усовершенствования для врачей акушеров - гинекологов на тему «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и  тренажеров родов)» (на базе обучающего симуляционного центра)».

За время работы нашего центра (с ноября 2012г) прошли обучение 345 акушеров – гинекологов, работающих в организациях акушерского профиля из 14 регионов ЮФО и СКФО.

Обучение в центре проводится на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах: компьютерной беспроводной системе симуляции родов Noelle, имитаторе рождения ребенка SimOne, системе симуляции родов Noelle, анатомической модели процесса родов, а также тренажерах, предназначенных для отработки различных мануальных навыков.

Курсанты в первый день проходят тестирование, и с целью выявления уровня практических навыков им предлагается решение ситуационной задачи.

Обучение проводится в профильной учебной зоне, которая состоит из класса, имитирующего родильный зал, и аудиторного класса, оснащенного мультимедийным оборудованием. Классы имеют компьютеризированную систему видео-мониторинга, которая позволяет записывать действия курсантов и в последующем проводить дебрифинг (анализ отработанных навыков), что существенно повышает эффективность образовательного процесса. После обучения проводится итоговое тестирование теоретических и практических знаний.

Распределение врачей по уровню акушерского стационара представлено следующим образом:  68,7% работают в стационаре второго уровня и 31,3% - третьего. Средний возраст врачей составил 41,7±2,09 лет. Стаж работы в акушерстве у курсантов разнообразен, больше всего на цикл обучения приезжают врачи со стажем работы от 5 до 10 лет (42,7%) и свыше 20 лет (32%).

В центре врачи получают теоретические знания, совершенствуют практические навыки, отрабатывают модели поведения медперсонала при ведении родов и возникновении критических ситуаций.

Большое внимание на занятиях уделяется как навыкам ведения неосложненных родов (выполнение базового протокола), так и таким состояниям в акушерстве,  как дистоция плечиков. 

Используя в обучении имитатор рождения ребенка SimOne P80, отрабатываются основные моменты правильного использования и применения оперативных методов (щипцов или вакуум – экстрактора).

Используя в обучении манекен имитации родов Noelle S576 и мобильный манекен женщины для оказания неотложной помощи Susie S2000, отрабатываются основные моменты при гипертензивных состояниях во время  беременности, геморрагическом шоке, септических осложнениях, эмболии около­плодными водами.

Оценка практических навыков проходила до и после проведения курса обучения. Анализ данных показал, что значительная часть обучающихся улучшила результаты выполнения заданий модуля базовых навыков после прохождения тренинга в среднем в 2,4 раза.

Таким образом, использование симуляционного обучения необходимо для улучшения качества выполнения практических навыков врачами акушерами – гинекологами.

Результаты

Огромная роль общения между врачом и пациентом в процессе оказания помощи изучается и обсуждается в литературе уже не одно десятилетие. Имеется много доказательств того, что общение влияет на удовлетворенность и пациента, и врача оказанной помощью, на понимание и запоминание пациентом информации и приверженность рекомендациям, на вероятность конфликтов и даже на клинически значимые исходы. Специальной литературы по навыкам профессионального общения в медицине на русском языке почти нет, а отдельные публикации, заявления Министерства здравоохранения и публичные обсуждения проблем российской медицины показывают, что интерес к теме и понимание важности это аспекта оказания помощи растут.

До сих пор ответственность за обучение эффективному общению с пациентами была распределена между разными кафедрами и специалистами. Из курса этики и деонтологии студенты узнавали о надлежащем отношении к пациенту, при этом способы выражения этого правильного отношения не рассматриваются. На кафедре сестринского дела студентам рассказывают про проблемы пациента, которые решаются путем профессионального ухода средним медицинским персоналом. На цикле пропедевтики студенты узнают структуру опроса: выяснения жалоб и анамнеза пациента. Из исследований, проведенных в Великобритании, известно, что традиционный подход к сбору анамнеза, продиктованный структурой истории болезни, не является самым эффективным. Вопросы, на которые нужно получить ответ, это не всегда именно те (по формулировке) вопросы, которые нужно задать, чтобы получить максимум информации и выстроить отношения с пациентом. Таким образом, есть необходимость в прицельном обучении навыкам общения, отдельном от этики, пропедевтики, ухода и психологии. 

Обучение наиболее эффективно, если его предмет актуален для обучающегося. Во время клинических циклов студенты, работая над учебной историей болезни и осуществляя курацию пациентов, неизбежно сталкиваются с необходимостью общения с пациентами. При этом возникает множество вопросов: как представиться пациенту? Как завоевать доверие, если ты – студент? Как эффективно провести расспрос, чтобы и историю болезни заполнить, и дать пациенту высказаться? Как не упустить важную информацию? На производственной практике студентам поручают сестринские функции. Как спрашивать о чувствительных аспектах? Как реагировать на проявление эмоций? Вопросов и тревоги много, а системного подхода к ответу на эти вопросы нет.

В России имеется опыт проведения на коммерческой основе тренингов общения для медицинских специалистов, где используется наиболее распространенный в Европе алгоритм клинического общения - Калгари-Кэмбриджская модель медицинской консультации, имеющая в своей основе научные доказательства и принципы эффективного общения, такие как пациент-центрированность, сотрудничество, принятие и эмпатия.

Разработка аналогичного целенаправленного проекта симуляционного обучения базовым навыкам профессионального общения в медицине помогла бы студентам разрешить существующий у них запрос по данной теме.

Для реализации данного проекта в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова были поставлены следующие задачи: 1) оценить потребность (отобрать темы/области обучения, наиболее нуждающиеся в дополнении навыками общения) и разработать программу тренингов; 2) подготовить лиц для проведения тренингов, 3) провести пилотирование программы и оценку удовлетворенности ею участников; 4) по результатам пилотного проекта выработать предложения по внедрению в учебный план специального обучения по теме общения с пациентами на 4-6 курсах.

В настоящее время сформирована программа дополнительного обучения для студентов, состоящая из нескольких модулей симуляционного обучения, а также проведена предварительная подготовка тренеров. С сентября 2015 года запускается пилотный проект навыков общения в Учебной виртуальной клинике «Mentor Medicus»

Результаты

На базе ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России в ноябре 2011 года создан симуляционно-тренинговый центр, который с октября 2013 года действует в рамках кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии. На кафедре осуществляется тематическое усовершенствование врачей-неонатологов  по программе «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки и умения». За это время прошли обучение более 416 неонатологов и анестезиологов-реаниматологов из 49 регионов страны.

Обучение проводится по 4 разделам: «Первичная реанимация новорожденного», «Респираторная поддержка новорожденных», «Коррекция гемодинамики и инфузионная терапия новорожденных», «Особенности ухода и проведения интенсивной терапии у детей с экстремально низкой массой тела».

В процессе обучения курсанты обязательно проходят исходное и итоговое тестирование по каждому разделу и заполняют анкету самооценки практических навыков до и после обучения, что позволяет объективно оценить результативность обучения.

Анализ результатов тестирования показывает, что респираторная поддержка новорожденных – одна из самых трудных тем, что подтверждается самой низкой оценкой исходных знаний. Средний балл при этом составляет 3,4. Кроме того, необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев врачам - неонатологам приходится сталкиваться с ситуациями, требующими своевременного и обоснованного применения методик искусственной вентиляции легких. Именно поэтому, респираторная поддержка  у новорожденных является  одной из самых востребованных и сложных тем в составе цикла.

Целью занятий, посвященных респираторной поддержке, является формирование базовых знаний и умений у врача, основанных на современной классификации режимов традиционной ИВЛ, представлениях об обмене газов при том или ином виде дыхательных нарушений, принципах и тактике терапии препаратами сурфактанта у новорожденных, особенностях проведения ИВЛ у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Результаты исследований последних лет диктуют необходимость пересмотра тактики респираторной терапии в родовом зале и при дальнейшей стабилизации дыхательной функции у глубоконедоношенных детей. При этом акцентируется внимание на современные малоинвазивные методы стабилизации дыхания в комплексе с малоинвазивными методами введения сурфактанта, позволяющие значительно снизить частоту осложнений ассоциированных с вентиляцией и общую продолжительность ИВЛ у данной категории пациентов. Концепция проведения традиционной эндотрахеальной ИВЛ основана на стратегии «защиты легких», предполагающей поддержание постоянной функциональной остаточной емкости легких на всем протяжении проведения дыхательной терапии и жесткий контроль за дыхательным объемом с целью минимизации риска волюмотравмы. Объясняется необходимость и важность применения высокочувствительных триггерных режимв респираторной поддержки (А/С, SIMV, PSV, SIMV+PSV)  c использованием потоковых сенсоров и аппаратной синхронизации у недоношенных детей с сохраненным ритмом дыхания, с целью предупреждения осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, предупреждения развития внутричерепных кровоизлияний.  Наряду с этим подчеркивается, что необходимым условием проведения эффективной и безопасной ИВЛ является аппаратный и респираторный мониторинг, включающий в себя оценку рН и  газового состава крови, показателей системной гемодинамики, данных, полученных с датчиков потока и давления при проведении эндотрахеальной ИВЛ, анализ в реальном времени респираторных диаграмм и графиков с целью оптимизации подбора параметров ИВЛ и индивидуализации терапевтического подхода в отдельно взятой клинической ситуации. Рассматриваются альтернативные методы неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, капнография, транскутанный анализ газового состава крови), описываются особенности их применения у детей с ЭНМТ.    Особое внимание уделено практическим занятиям, на которых обучаемый получает возможность в динамически моделируемой, индивидуальной клинической ситуации выбрать стратегию и тактику респираторной терапии в зависимости от вида респираторных нарушений у  новорожденного ребенка. Данная система обучения, ориентированная на симуляцию реальных клинических ситуаций, позволяет курсанту более полно и эффективно ориентироваться в выборе стартового режима ИВЛ, гибко регулировать параметры в зависимости от нарушения того или иного компонента дыхания, менять стратегию респираторной поддержки, избегать тяжелых вентилятор-ассоциированных повреждений легких, основываясь на базовых теоретических понятиях, основах и принципах современной классификации принципов ИВЛ, данных аппаратного и графического дыхательного мониторинга, показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния.

После практических и теоретических занятий уровень знаний повышается, что отражается на среднем балле  итогового тестирования, который составляет 4,9.

Результаты

Введение. Подготовка студентов-медиков старших курсов  по разделу «Акушерство» дисциплины «Акушерство и гинекология» имеет актуальность, так как данная дисциплина входит в учебный план и по ней предполагается производственная практика, где студенты должны общаться с беременной женщиной и участвовать в оказании ей медицинской помощи. Для определения готовности к таким ситуациям в рамках производственной практики была использована гибридная симуляция. Основной задачей испытания в виде симуляции являлось предоставление возможности студенту-практиканту продемонстрировать практические навыки работы в ситуациях физиологического акушерства, сопровождающихся необходимостью принятия решения в условиях, максимально приближенных к реальным.

Цель исследования – проанализировать необходимость и эффективность оценки действий студентов в акушерской практике с применением симуляции. В работе приняло  участие 75 студентов ЦИОП «Медицина будущего» IV и V курсов.

Ход эксперимента. Симуляция представляла собой стандартизированный случай неосложненных родов. Перед началом симуляции проводился брифинг для двух студентов, работающих совместно. Продолжительность занятия для каждой пары студентов составляла 10 минут, 5 минут из которых отводилось на саму симуляцию и столько же на дебрифинг.

Результаты: анализ данных проводился на основе: 1) системы оценки по конкретным действиям и 2) анкетирования, проведенного через 1 год после испытания.

В результате анализа конкретных действий было выявлено, что студенты лучше всего (91%) могут определить период родов (68 студентов из 75-ти), состояние плода (79%; 59 студентов), показания к кесаревому сечению (82%; 61 студент). В вопросе обезболивания 100% участников дали адекватные рекомендации. 64% (48 испытуемых) смогли правильно интерпретировать результат пальцевого исследования (шейки матки, пузырь, воды).

К сожалению, будущие врачи не уделили должное внимание тщательному сбору анамнеза, данным УЗИ, размерам таза и течению беременности в целом. Только половина участников с тем или иным успехом предприняла попытку опросить пациентку. Обработали руки и надели перчатки перед исследованием только 31 студент (41%). 33% студентов представились сами, спросили о самочувствии беременной, взяли согласие на проведение осмотра. Хуже всего студенты знали частоту проведения пальцевого исследования шейки матки, а также значение объективных показателей.

Анализ данных анкетирования, проведенного спустя 1 год после эксперимента, дал объективный взгляд на симуляцию. К сожалению, в силу организационных причин в анкетировании приняли участие 36 респондентов, (48% от всех студентов, прошедших испытание). На вопрос «Понравилось ли Вам участие в данной симуляции» средний балл составил 8,2 (стандартное отклонение 1,6), где 1 балл – самая низкая оценка, 10 баллов – самая высокая оценка. Полезность симуляционной ситуации оценена на 8,7 баллов (стандартное отклонение 1,6). У 58% респондентов данный эксперимент побудил желание найти ответы на оставшиеся вопросы в книгах, интернете и других ресурсах. Студенты оценили реалистичность предложенной ситуации на 8,6 баллов (стандартное отклонение 1,3), что говорит о высокой приближенности к реальности проводимого эксперимента. Свою подготовку к подобной ситуации испытуемые оценили в среднем на 5,7 баллов из 10-ти.

На вопрос «Нужно ли такое испытание проводить для всех студентов специальности «Лечебное дело»?» 97% респондентов ответили положительно.

Наиболее популярным ответом о том, что помешало лучшему прохождению данного испытания, стал ответ о недостаточности собственной подготовки (81%), о неожиданности и волнении от происходящего (44%).

Вывод: введение контроля практических и коммуникационных навыков в симуляционном центре позволяет студентам избежать резкого перехода от библиотечных занятий к действиям в клинике, дает возможность протестировать свои умения в сымитированных условиях. Правильно организованная симуляция побуждает студентов вернуться к упущенным моментам в обучении до того, как это скажется на работе с реальными пациентами.

В связи с тем, что наибольшее впечатление на участников произвел безоценочно проведенный дебрифинг, считаем, что проведение такого мероприятия наиболее целесообразно в режиме тренинга с разбором действий.

Прохождение подобного обязательного экзамена можно рекомендовать как вступительное испытание в ординатуру по акушерству или как итоговое, но с дополнениями сценариев акушерской патологией.

Тренинг должны проводить специально подготовленные тренеры с навыками по акушерству, эффективному дебрифингу и общению. Сами участники таких тренингов должны иметь активную жизненную позицию по совершенствованию своих практических навыков и/или быть настроены на дальнейший выбор специальности «Акушерство и гинекология».

Результаты

В июне 2015 года кафедрой скорой медицинской помощи (СМП) ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко совместно с Учебной виртуальной клиникой ВГМУ (УВК), Воронежской станцией скорой медицинской помощи и Воронежским областным клиническим центром медицины катастроф были организованы и проведены соревнования по экстренной медицине среди сотрудников бригад экстренного реагирования.

Данные соревнования явились тренингом «in situ» для бригад экстренного реагирования, а для преподавателей кафедры СМП и УВК результатом проведения мероприятия явилась возможность сбора уникального материала и анализа допущенных ошибок участниками состязаний. Ценность собранного материала состоит в том, что бригадам экстренного реагирования приходилось действовать в условиях максимально приближенных к реальным и учитывать все факторы, влияющие на эффективность оказания экстренной помощи: уличные условия, наличие свидетелей происшествия, видеосъемка на мобильные устройства очевидцами, дефицит времени и диагностической аппаратуры, погодные условия и, конечно, дух состязания и стремление к победе.

И если в условиях УВК, где слушатели отрабатывают алгоритмы оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) без стресса, в приближенных к реальным, но комфортных условиях, то здесь все вышеперечисленные неблагоприятные факторы сыграли свою роль, поэтому участники допускали ошибки, которые практически не встречаются при симуляционном обучении.

Согласно положению о проводимых соревнованиях, все ошибки делились на три группы:

а) Грубые ошибки – в случаях реального оказания помощи могут привести к смерти или резкому ухудшению состояния пострадавшего, а также угрожать жизни и здоровью сотрудникам, оказывающих помощь.

б) Ошибки – могут привести к ухудшению состояния или развитию побочных эффектов, ухудшающих прогноз выздоровления.

в) Недочеты – могут снизить эффективность оказания первой помощи и ЭМП.

Из грубых ошибок, наиболее часто допускаемых при оказании первой помощи на месте происшествия, являлись:

• отсутствие оценки опасности для членов команды перед началом СЛР;


• неправильный порядок действий при оказании помощи;


• неэффективные компрессии (непрямой массаж сердца) грудной клетки, при этом более чем в 30% случаев зарегистрировано неправильное положение рук и точка надавливания, а в 40% низкая частота и малая глубина надавливания;

Из допущенных ошибок были отмечены:

• неполная информация по телефону при вызове бригады СМП (не сообщено наличие признаков жизни, местонахождение пострадавшего).

Чаще всего участники допускали незначительные ошибки, которые судейской бригадой расценивались как недочеты и несли за собой самые маленькие штрафные баллы:

• при выполнении компрессии груди руки сгибались в локтевых суставах (при условии качественного выполнения компрессий);


• во время вдохов искусственного дыхания отсутствовал визуальный контроль за подъемом и опусканием грудной клетки;


• во время пассивного выдоха не разжимался нос;


•  два вдоха делались подряд и между ними отсутствовал пассивный выдох;


•  Не полностью осуществлялась декомпрессия грудной клетки.

У прибывших, по условию соревнований, на место происшествия бригад экстренного реагирования при проведении базовой СЛР были отмечены те же ошибки, что и у сотрудников оказывающих первую помощь, но в меньшем числе случаев.

При проведении квалифицированной СЛР участниками были допущены грубые ошибки:

• отсутствовала четкая преемственность при передаче больного между оказывающими первую помощь и бригадами ЭМП;


• грубые нарушения техники безопасности при проведении электроимпульсной терапии (ЭИТ);


• нарушения последовательности действий при выполнении алгоритма квалифицированной СЛР;


• неправильное назначение лекарств и их дозировки.

Из ошибок были отмечены следующие:

• отсутствие смазывания электродов гелем при проведении ЭИТ;


• отсутствие дачи кислорода при проведении ИВЛ;


• начало алгоритма СЛР с интубации трахеи;


• отсутствие преоксигенации перед интубацией;


• длительная (более 30 секунд) интубация трахеи;


• отсутствие проверки появления признаков жизни после обнаружения на мониторе ЭКГ совместимой с жизнью;


• отсутствие адекватного постреанимационного оказания помощи больному.

Недочетами при работе сотрудников в составе бригады являлись следующие:

• отсутствие фиксации пострадавшего на носилках при транспортировке;


• продолжение соотношения СЛР при ИВЛ через эндотрахеальную трубку;


• перерывы в проведении реанимации более чем на 10 секунд;


• прерывание компрессии грудной клетки во время интубации трахеи;


• неправильный объем воздуха и частота ИВЛ (в 100% случаев отмечалась гипервентиляция);


• несвоевременное мониторирование;


• нечеткая организация смены участников при проведении СЛР.

Проведенный анализ грубых ошибок, ошибок и недочетов при оказании первой помощи сотрудниками бригад экстренного реагирования позволил провести коррекцию учебных программ для слушателей кафедры скорой медицинской помощи и Учебной виртуальной клиники ВГМУ им Н.Н. Бурденко.

Результаты

Активное внедрение современных медицинских технологий в практику здравоохранения, повышение требований к профессиональной компетентности медицинских работников определяют необходимость усиления практического аспекта подготовки специалистов. Высокие риски осложнений при выполнении медицинских манипуляций, ограничения правового и этического характера делают симуляционные технологии обучения одними из самых важных в последипломной подготовке врачей.Цель данного исследования: оценить эффективность симуляционного обучения врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в стационарах акушерско-гинекологического профиля. Для данного контингента специалистов в симуляционно-тренинговом центре кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ив НИИ МиД имени В.Н.Городкова» Минздрава России проводятся циклы повышения квалификации на тему «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах». В исследовании включены 179 врачей анестезиологов-реаниматологов из 44 субъектов РФ. Средний возраст специалистов составил 37,9±0,9 лет, средний стаж работы в должности врача анестезиолога-реаниматолога акушерско-гинекологического стационара – 12,5±1,0 лет. Статистическая обработка осуществлялась с помощью прикладных лицензионных программ «Exel 2007»; достоверность различий между показателями оценивалась с использованием критерия Стьюдента (уровень значимости р<0,05 считался достоверным). Одним из способов оценки эффективности проводимых циклов являлась самооценка врачей. На кафедре разработана тест-карта, в которой специалисты анонимно оценили свой уровень выполнения практических навыков: при трудной интубации трахеи,  выполнение спинномозговой/эпидуральной анестезии, выполнение комплекса реанимационных мероприятий при остановке сердца (фибрилляция, асистолия), реанимации новорожденного, лечение массивного акушерского кровотечения, тяжелой преэклампсии/эклампсии (каждый навык оценивался от 1 до 10 баллов). Анализ тест-карт показал, что исходный уровень самооценки врачами выполнения практических навыков составил 38,4±0,9 балла при максимально возможных 60 баллах. После проведенного цикла уровень самооценки врачами выполнения практических навыков достоверно увеличился до 48,5±0,9 баллов (р<0,001). Специалисты со стажем работы до 5 лет оценивали свои практические навыки более низко по сравнению со своими коллегами, стаж которых больше 5 лет – 34,7±1,4 и 41,0±1,4 баллов соответственно (р=0,02). После завершения цикла тематического усовершенствования самооценка в сравниваемых группах значительно увеличилась до 47,6±1,2 и 51,1±1,2 баллов соответственно (р<0,01 в обоих случаях). Одним из важных составляющих оказания анестезиологической помощи является комплекс базовых реанимационных мероприятий. В анкетах самооценки данный критерий специалисты оценивали в среднем на 7,8±0,1 балла, после отработки данного навыка на тренажере уровень самооценки достоверно вырос до 9,8±0,1 баллов (р<0,01). Качество выполнения практических навыков оценивалось при помощи манекена-тренажера «Оживленная Анна» (Laerdal Medical AS, Норвегия), который обеспечивает доступную и объективную информацию, в нем имеется встроенный принтер для автоматической оценки и распечатки результатов выполнения ключевых приемов сердечно-легочной реанимации. Исходные результаты показали, что только 34,9% анестезиологов правильно проводят вентиляцию и 30,6%  - компрессии; при этом количество чрезмерно сильных вентиляций составило 17,6%, слабых – 40,7%; число чрезмерно сильных   компрессий – 37,0%, слабых – 26,9%. Частота вентиляции в желудок (одной из самых частых и грубых ошибок) составила 47,2%, неправильного расположения рук при непрямом массаже сердца – 42,6%. После проведения семинарских и практических занятий опытными преподавателями с большим стажем работы результаты выполнения всех этапов сердечно-легочной реанимации значительно улучшились. Правильность проведения вентиляции и компрессий достоверно возросла с до 82,2% и 81,8% соответственно (р<0,001 в обоих случаях); количество чрезмерно сильных и слабых вентиляций снизилось –до 6,5% и 12,0% соответственно, как и число чрезмерно сильных и слабых компрессий – до 13,9% и 9,3% соответственно (р=0,001 во всех случаях). Частота вентиляции в желудок достоверно снизилась до 26,9% (р=0,02), как и частота неправильного расположения рук при непрямом массаже сердца –до 16,7% (р<0,001). Проведенный анализ показал, что симуляционное обучение  - эффективный способ повышения качества практической подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в стационарах акушерско-гинекологического профиля, позволяющий повысить качество оказываемой специализированной помощи и, тем самым, снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Результаты

На базе Медицинского института Российского университета дружбы народов создан Центр симуляционного обучения для осуществления практической подготовки студентов, интернов, клинических ординаторов, среднего медицинского персонала и врачей с использованием арсенала современных образовательных технологий. В настоящее время симуляционные технологии активно внедряются в образовательный процесс на всех этапах обучения.

Целью нашего исследования было оценить эффективность симуляционного обучения базовым сестринским навыкам студентов младших курсов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» высшего образования.

Материалы и методы. Группу наблюдения составил 151 студент 2-го курса Медицинского института Российского университета дружбы народов. Симуляционное обучение проводилось в рамках подготовки к производственной практике. Занятия по освоению базовых сестринских практических навыков (основы ухода за тяжелобольными (личная гигиена, смена нательного и постельного белья и т.п.) и дренирование полых органов через естественные отверстия (аспирация желудочного содержимого, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительной клизмы)) проводились в группах, разделенных на подгруппы по 4-6 обучающихся. Каждое занятие состояло из следующих этапов: краткая лекция – мультимедийная презентация, содержащая информацию по теме занятия; демонстрация видеоролика изучаемой манипуляции; демонстрация практического навыка преподавателем; отработка практического навыка на симуляторах для ухода за больными (Nasco, USA) в малых подгруппах под контролем преподавателя; дебрифинг. Эффективность проведения симуляционного обучения оценивалась преподавателем по шкале оценки практических навыков (max – 100 баллов) во время итогового испытания, а также с помощью опросника, заполняемого студентами по окончании симуляционного курса (анонимно).

Результаты исследования. По результатам опроса 89,4% (n=135) обучающихся удовлетворены качеством учебного процесса, 40% (n=60) акцентировали внимание на легкой и удобной форме освоения материала. 92% (n=139) опрошенных отметили, что полученные навыки необходимы и обязательны для прохождения предстоящей производственной практики; 25% (n=38) оценили практические навыки, как необходимые для будущей специальности, а 50,3% (n=76) - как необходимые вне зависимости от выбранной специальности. Достаточную реалистичность предложенных моделей симуляционного тренинга отметили 80% (n=120).

Выявлено, что при теоретической подготовке к занятиям у 40% (n=60) опрошенных ведущее место занимают интернет-ресурсы, а 66,2% (n=100) -  вообще не используют учебные пособия. Данные опроса по структуре занятия: 76,3% (n=115) - считали необходимым перед отработкой навыка просмотр учебного видеоматериала, 79,5% (n=120) - целесообразным наличие лекции, 63% (n=95) - обязательным увидеть и провести манипуляцию самостоятельно.

По результатам итогового испытания по практическим навыкам 51,7% (n=78) студентов получили «отлично», 33,1% (n=50) - «хорошо» и 15,2% (n=23) - «удовлетворительно»; средний балл в группе наблюдения составил 82,6 по 100-балльной системе.

Выводы: применение симуляционного обучения способствует эффективному изучению и освоению базовых сестринских практических навыков у студентов 2-го курса, высокой мотивации и успеваемости обучающихся, о чем свидетельствует средний балл (82,6) в группе наблюдения по итогам сдачи практических навыков.

Результаты

Введение нового ФГОС с вектором образовательной парадигмы на формирование профессиональных компетенций определяет наличие обучающего симуляционного курса в структуре основных профессиональных образовательных программ по всем медицинским специальностям, основных образовательных программ послевузовского профессионального образования, а также обучающий симуляционный курс регламентирует порядок допуска студентов к прохождению практики в медицинских учреждениях.

Кроме этого,  формирование новой системы НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ,  которое должно быть непрерывным, персонифицированным, доступным, ориентированным на актуальные проблемы практического здравоохранения, и введение  кредитно-балльной системы, отражающей достижение обучающимися профессиональных компетенций, определяют наличие в обучении и аккредитации  симуляционного обучения. Нужно отметить, что симуляционное обучение не избавит от проблем в медицинском образовании, ни в коей мере не заменит, а только дополнит подготовку студентов к реальной клинической практике и обеспечит безопасность для пациентов.

Согласно учебным планам медицинского факультета РУДН, и учитывая наличие приказов Минздравсоцразвития РФ № 30 "Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам" от 15.01.2007 и № 585н «Об утверждении порядка участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности» от 22 августа 2013 г., симуляционное обучение на медицинском факультете РУДН проводится в рамках допуска студентов к летней производственной практике согласно программам практик.

Обучение студентов с использованием симуляции начинается уже на первом курсе, согласно программе летней производственной практики. Одну треть часов летней производственной практики студенты отрабатывают в Центре симуляционного обучения: на 1 и 2 курсах обучаются навыкам ухода за больными, оценке состояния больного, определению тяжести пациента по клиническим критериям, на 3 - овладевают мануальными навыками парентеральных методов введения лекарственных средств, на 4 курсе  - навыкам оказания первой помощи, базовой сердечно-легочной реанимации, технике наложения швов, навыкам обследования гинекологических пациентов, на 5 курсе -  неотложным состояниям в педиатрии, в клинике внутренних болезней, акушерстве. Обучающий симуляционный курс включен в сетку учебного расписания на протяжении семестра у студентов 1-3 курсов, у студентов старших курсов – согласно циклового расписания. По окончании симуляционного обучения студенты сдают итоговый зачет, который регламентирует порядок допуска их к летней производственной практике. Занятия проводятся с использованием стандартных форм обучения, видеофильмов, с последующей отработкой мануальных навыков на симуляторах, обсуждением выполнения навыка и итоговым выполнением по мере необходимости.

Проведение симуляционных тренингов способствует усилению профессиональной подготовки,  расширяет возможности студентов для участия в лечебной работе и прохождению клинической практики на самых ранних этапах,  обучает коммуникационным и клиническим навыкам. Использование симуляционных тренингов позволяет работать методом малых групп, проблемно-ориентированных групп, сделать основной акцент на клинической подготовке в системе базового высшего медицинского образования, а также объективно оценить клинический навык практической работы сразу же после выполнения, причем с участием остальных студентов в группе, что является самым мощным внешним стимулом для отработки навыков и умений.

Таким образом, обучающий симуляционный курс в системе базового медицинского образования обеспечивает повышение безопасности учебного процесса для пациентов и обучаемых, повышение уровня практической подготовки специалистов, а компетентностный подход, одним из вариантов реализации которого является использование имитационного (симуляционного) обучения,  способствует уменьшению осложнений и повышению качества медицинской помощи населению в целом.

Результаты

Кафедра скорой медицинской помощи ИДПО ВГМУ им Н.Н. Бурденко совместно с Учебной виртуальной клиникой ВГМУ (УВК), Воронежской станцией скорой медицинской помощи (ССМП) и Воронежским областным клиническим центром медицины катастроф (ВОКЦМК) организовали и провели соревнования по экстренной медицине среди сотрудников бригад экстренного реагирования.

Обязательным условием соревнований явилось то, что все участники в течение года должны были пройти курс по экстренной медицинской помощи (ЭМП) в УВК. Во время прохождения курса в центре базовой подготовки УВК курсантами на тренажерах и манекенах отрабатывались следующие навыки: базовая качественная сердечно-легочная реанимация (СЛР), освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей различными методами, электроимпульсная терапия, внутрисосудистый и внутрикостный доступ, мониторирование и диагностика жизнеугрожающих ритмов сердца, торакоцентез и перикардиоцентез. В модуле ЭМП УВК на симуляторах и компьютерных манекенах отрабатывался весь комплекс квалифицированной СЛР в соответствие с современными стандартами, решались ситуационные задачи. После решения задач проводился текущий и заключительный дебрифинги.

Перед соревнованиями руководители подразделений на местах провели конкурс, позволивший набрать состав команд из наиболее подготовленных сотрудников.

Соревнования состояли из нескольких этапов.

I этап: «Экстренное прибытие к пострадавшему и оказание первой помощи пострадавшему на месте происшествия (базовая качественная СЛР)».

II этап: «Проведение алгоритма квалифицированной качественной сердечно – легочной реанимации пострадавшему (КСЛР) ».

III этап: « Транспортировка и погрузка пострадавшего в автомобиль».

В роли пострадавшего выступал компьютерный манекен пятого уровня реалистичности.

В соответствие с условиями соревнований порядок проведения их был следующим:

По сигналу судьи участник команды начинал движение с линии старта, бежал к пострадавшему расположенному на расстоянии 50 м. и приступал к проведению СЛР, которая в дальнейшем осуществлялась сотрудниками прибывшей бригады ЭМП. На данном этапе оценивалась срочность прибытия к пострадавшему, правильность выполнения алгоритма базовой СЛР и ее качество.

Затем бригада, состоящая из врача и помощника, начинала проведение квалифицированной СЛР в течение времени, определяемого судейской бригадой в зависимости от правильности действий и вида остановки кровообращения у пациента.

На этом этапе судьями оценивалась приоритетность действий, четкость и правильность выполнения алгоритма квалифицированного жизнеподдержания, правильность оценки сердечного ритма, качество и безопасность проведения дефибрилляции, владение навыками интубации и ИВЛ, слаженность работы бригады.

На следующем этапе пострадавшего с восстановленным кровообращением, но с отсутствием дыхания, перемещали на носилки, транспортировали на расстояние 20 м и проводили погрузку в реанимобиль, осуществляя при этом ИВЛ и инфузионную терапию.

Победившей считалась команда, показавшая лучший временной результат с учетом штрафного времени начисленного за ошибки в проведении базовой и квалифицированной СЛР.

Таким образом, соревнования, по сути, явились тренингом «in situ» для бригад экстренного реагирования. И если в ходе решения ситуационных задач на рабочем месте в режиме реального времени для сотрудников медучреждений отсутствует состязательный элемент, то здесь он играет большую роль. Ограниченное время, болельщики, сторонние свидетели состязаний, СМИ, погодные условия, сбои в работе аппаратуры – все это максимально приближало ситуацию к реальной работе бригад ЭМП и влияло на качество оказания помощи.

Судьями соревнований являлись преподаватели кафедры скорой медицинской помощи и УВК, и после выступления команды с ее участниками проводился разбор ошибок в виде дебрифинга.

Для кафедры СМП и УВК результатом проведения таких соревнований явился сбор уникального материала используемого в дальнейшем в симуляционной подготовке слушателей, а для участников - профессиональным аудитом собственной компетентности и серьезным тренингом в реальной обстановке.

Результаты

Клиника пропедевтики внутренних болезней является начальным этапом обучения студентов.Главными  задачами пропедевтики внутренних болезней являются  обучение основам овладения  не только методов субъективного обследования больных, но и  физикальных методов. Одним  из наиболее сложных  разделов  при освоении студентами  физикальных методов обследования больных  традиционно является аускультация лёгких.  Обучение  аускультации  в том числе и аускультации  лёгких  студентов - это одна из главных составляющих  пропедевтической дисциплины, призванной сформировать основные профессиональные компетенции у будущих врачей. При физикальном обследовании системы органов дыхания студент должен потратить достаточный обьём времени  на аускультацию лёгких.  Все это требует больших усилий не только студентов в процессе обучения, но и преподавателя. Учитывая цели преподавания дисциплины и специфику проведения занятий большинство базовых пропедевтических навыков и в первую очередь аускультацию лёгких и сердца  на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко   студенты  регулярно отрабатывают на достоверной, реалистичной имитации  модели пациента с использованием симуляционных технологий. Для обучения студентов используются простейшие муляжи и тренажеры, которые способны предоставить реальную клиническую ситуацию и выполнение практического навыка, аускультация легких. Занятия проводятся   на базе Центра практических навыков ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Неоднократное повторение симуляции позволяет достигнуть высокого качества его выполнения.  При проведении  отработки  навыков  аускультации оцениваются  правильность и последовательность действий обучающихся, их способность к аналитическому и диагностическому анализу  услышанной аускультативной картины.  Оценка  итогов  симуляционных занятий показывает, что студенты, освоившие физикальные  методы обследования пациентов   на базе Центра практических навыков с применением тренажёров, значительно быстрее и увереннее переходят к методам физикального обследования  на пациенте, их реальные результаты становятся более успешными. Таким образом,  применение  симуляционных технологий на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко способствует формированию профессионального мышления у студентов, активности, самостоятельности будущих специалистов,  что является важным приоритетом в подготовке будущего высококомпетентного врача - профессионала. 

Результаты

Оказание экстренной медицинской помощи зачастую происходит в условиях дефицита времени, отсутствия возможности полноценного использования диагностической аппаратуры, консультаций со специалистами, и часто проводится без информированного добровольного согласия граждан на медицинское вмешательство. Все это влечет за собой вынужденное нарушение прав пациентов. В таких условиях медицинский работник должен быть хорошо ориентирован в юридических вопросах оказания экстренной и неотложной медицинской помощи.

Нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность в сфере здравоохранения, претерпела значительные изменения в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Среди основных принципов охраны здоровья - доступность и качество медпомощи; недопустимость отказа в ней; приоритет интересов пациента при ее оказании. Довольно серьезные перемены произошли в направлении экстренной медицины.

Во-первых, сформулированы принципы оказания первой помощи (ст.31 Закона). На основании указанной статьи издан подзаконный акт, регламентирующий порядок оказания первой помощи (Приказ Минздравсоцразвития № 477н от 04.05.2012 "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи")

Во-вторых, дано само понятие экстренной формы медицинской помощи (ст.32 п.4 Закона): «медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента». Данное определение значительно расширяет рамки понимания экстренности медицинской ситуации.

В-третьих, в ст.11 п.2 Закона закреплен принцип безотлагательности и бесплатности оказания экстренной медицинской помощи медицинскими организациями вне зависимости от профиля и формы собственности последних.

В связи с необходимостью соответствия действующему законодательству, сотрудниками кафедры «Скорой медицинской помощи» ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко был создан курс повышения квалификации для врачей всех специальностей на тему «Экстренная медицинская помощь». Курс состоит из четырех модулей: дистанционная базовая подготовка, теоретическая часть, отработка практических навыков и решение ситуационных задач в режиме реального времени.

Первый модуль введен в программу с целью унификации базовых знаний по экстренной медицине, так как большинство слушателей курса не имеют отношения к отделениям реанимации и интенсивной терапии. Дистанционный этап создан на платформе учебно-методического комплекса MOODLE. Курс включает информационные модули в виде материалов для самостоятельного чтения, видеороликов, ссылок на специальные сайты по основным темам. Возможности ресурса позволяют проводить предварительный и заключительный тестовый контроль знаний. Результаты тестирования подвергаются статистической обработке. Полученные данные, а также изменения в мировой медицинской практике учитываются при проведении периодической коррекции курса. Дистанционный этап может быть пройден в любое удобное для слушателей время, в том числе, на дому. Часть вопросов программы посвящена правовым и этическим аспектам оказания экстренной медицинской помощи.

Второй модуль включает в себя курс лекций, в том числе и на такие темы, как «Юридические и этические аспекты оказания экстренной медицинской помощи», «Особенности оказания экстренной медицинской помощи в узкопрофильных ЛПУ».

Третий и четвертый модули состоят из практических занятий на базе Учебной виртуальной клиники ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Для отработки практических навыков используются манекены, тренажеры, симуляторы и реальное медицинское оборудование. Ситуационные задачи корректируются для каждого курса в зависимости от основного профиля слушателей-специалистов (например, стоматологическая поликлиника, гинекологическое отделение, психиатрический стационар и т.д.). Кроме того, обязательно в симуляционный курс включается решение ситуационных задач с акцентом на правовую подготовку слушателей.

Таким образом, врачи всех специальностей, не связанных напрямую с экстренной медициной, в рамках данного курса кроме практических навыков и умения действовать в критических ситуациях, получают современную, соответствующую действующему законодательству информацию по оказанию экстренной медицинской помощи. В течение курса обсуждаются, в том числе, и сложные юридические и этические аспекты экстренной медицины.

Результаты

В настоящее время проблема становления высококвалифицированных специалистов приобретает большее значение. Процесс совершенствования подготовки будущих специалистов в условиях современного образования достаточно сложен и обусловлен многими факторами. Одним из факторов является степень адекватности мотивационных установок поступления и осознание значения получаемой профессии. При этом мотивационно-потребностное соответствие будущей деятельности является неприемлемым условием формирования социально зрелой личности.

Вопрос развития мотивации познавательных способностей студента - медика рассматривается как один из составляющих профессиональной подготовки, как содержательный элемент целостного образовательного процесса, разработка которого позволит сделать заключения и выводы о специфике, направленности и содержании учебной деятельности.

Разработка методов мотивации образовательного процесса, основаны на комплексных подходах, и являются важной современной проблемой в сфере подготовки специалистов-медиков. Это требует от всех участников образовательного процесса серьёзной научно-теоретической подготовки и понимания специфики деятельности будущего специалиста. Существуют различные способы мотивации, одним из них по нашему мнению является самостоятельная практическая работа студентов.

Современные педагогические модели предусматривают широкое использование симуляционного обучения. В Саратовском ГМУ подобное направление учебного процесса находит всестороннюю поддержку у руководства вуза, задачи по реализации компетентностного подхода были отмечены как одни из приоритетных в докладе „СГМУ: итоги и перспективы работы“ ректора СГМУ. На кафедре общей хирургии в 2013 году был создан класс симуляционного обучения.

С 2014 года занятия в классе проходят у студентов 3-го курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, интернов и ординаторов кафедры. В 2014 году обучение в классе практических навыков у студентов 1-го курса было ознакомительным, с 2015 года обучение в классе составило 15–20% учебного времени для всех студентов, проходивших практику в ЛПУ Саратова и области. Проведение активных и интерактивных форм обучения в классе практических навыков может реализовываться в рамках аудиторной (1-й курс) и внеаудиторной работы студентов (старшие курсы). Обучение на базе класса помогает создать условия для профессиональной самореализации студентов-медиков и стимулирует интерес к овладению медицинскими навыками. С целью повышения мотивации образовательного процесса в 2015 году в Саратовском ГМУ прошел конкурс „Простые медицинские технологии в уходе за больными“ по итогам учебной практики студентов 1-го курса, обучающихся по специальности „лечебное дело“. Местом проведения конкурса стал класс симуляционного обучения кафедры общей хирургии.

В качестве гостей активное участие в работе конкурса приняли студенты 1-го курса лечебного факультета, а также учащиеся Медицинского лицея СГМУ.

За победу в конкурсе боролись пять команд по 6 человек. Конкурс состоял из двух этапов: теоретического, в рамках которого командам были предложены кроссворды на знание медицинской терминологии по уходу за больными, и этапа практических заданий, на котором каждый из членов команды демонстрировал выполнение одного из заданий (пособие при стомах толстой кишки, кормление через назогастральный зонд, приготовление и смена постельного белья больному, пособие при смене белья и одежды тяжелобольному, уход за дренажом). Все практические конкурсы проводились с применением фантомов и симуляторов, имеющихся на кафедре, которые позволяли студентам в высокой степени реалистичности приблизиться к реальной деятельности.

Оценка практического этапа проводилась членами жюри с использованием бланк-шаблонов оценочных таблиц, которые были подготовлены на основании ГОСТа Технологии выполнения простых медицинских услуг.

По единому мнению студентов такая форма работы значительно повышает интерес к изучению медицины и формирует ответственное отношение к результатам познавательной деятельности.

Список  литературы:

1.Свистунов  А.А.  Имитационное  обучение  в  системе  непрерывного  профессионального  медицинского  образования. М.:,  2012.-  120  с.

2.Муравьев К.А. Симуляционное обучение в медицине-переломный период// Фундаментальные исследования.- 2011. - № 10-3. - С. 534-537

Результаты

Симуляционное обучение хирургическим навыкам студентов младших курсов: 5 лет опыта

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского

Ефимов Е.В., Аверьянов А.П., Дорогойкин Д.Л., Кулигин А.А.

Решением администрации Саратовского ГМУ 5 лет назад был организован центр обучения практическим навыкам, его организация проведена по рассредоточенному типу. В настоящее время в СГМУ существуют и активно работают следующие подразделения центра практических навыков: класс хирургических навыков, класс реанимации и интенсивной терапии, класс терапевтических навыков, класс акушерства, гинекологии и неонатологии, класс стоматологических навыков и центр обучения навыкам эндоскопии.

Обучение хирургическим навыкам с применением симуляторов начинается на всех факультетах с 1 курса, когда в ходе прохождения учебной, а затем и производственной практики студентам выделяется по 12 учебных часов для освоения мероприятий по уходу за хирургическими больными с применением тренажеров. Контроль освоения проводится в ходе итогового экзамена и включает 3 базовые станции, определенные слепым выбором студента по билету. Критерии выполнения навыка оцениваются  в соответствии с   ГОСТ «ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ  МЕДИЦИНСКИХ  УСЛУГ  МАНИПУЛЯЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА» утвержденный в январе 2009года. Итоговая оценка на экзамене состоит из суммы рейтингового балла, полученного в ходе практики, результатов дистанционного тестирования и баллов, поученных на симуляторах.

Следующей ступенью обучения хирургическим навыкам становится дисциплина «общая хирургия», которую студенты проходят на лечебном и педиатрическом факультетах на 3 и 2 годах обучения соответственно. В ходе прохождения модулей дисциплины студенты с преподавателями отрабатывают навыки, регламентированные рабочей программой дисциплины на фантомах. Основными навыками являются  методы местной анестезии, десмургия, уход за случайными и гнойными ранами, транспортная иммобилизация, декомпрессия желудка и другие. По окончанию дисциплины перед экзаменом каждый студент проводит еще 4 часа в центре для отработки навыков самостоятельно в удобное для него время. Клинический экзамен по общей хирургии этапный и включает удаленное тестирование, экзамен на фантомах и собеседование по задачам. Следует отметить, что практическим умениям уделяем максимальное значение, так из максимальных 100 рейтинговых баллов по дисциплине 22,5 балла студент может получить при правильном выполнении манипуляций. Сама структура экзамена отчасти повторяет экзамен на 1 курсе и включает 3 базовые станции, определенные слепым выбором студента по билету: десмургия, лечение травм и общие вопросы хирургии. Каждая станция максимально оценивается в 7,5баллов, за каждый шаг алгоритма студент получает от 0,5 до 1 балла.

     Организационно в СГМУ решено применять симуляционное обучение не по отдельным компетенциям, а по группам компетенций, сформированных в отдельные стандартные учебные модули. Стандартный учебный модуль или стандартный имитационный модуль (СИМ) – единица учебного процесса симуляционного обучения, равная доли рабочего времени, отведенного на непосредственное взаимодействие обучающихся со средствами обучения (практическую подготовку), сопровождаемое педагогическим контролем. Каждая такая единица имеет сформулированный конечный результат подготовки и определенную стоимость. Наличие такой единицы учебного процесса будет позволять производить расчеты потребности подготовки специалистов. Перечень навыков в СИМе объединен по тематическому принципу, по задействованному для этого оборудованию и по достижимости учебных целей. Каждый СИМ, реализуемый в виде тренингов должен обязательно иметь следующие четыре части: 1) входной контроль уровня подготовленности, инструктаж об имитации, получение задания (до 20% времени), 2) непосредственное выполнение заданий, 3) обсуждение выполнения (дебрифинг), 4) итоговое выполнение (до 10% времени). На вторую и третью часть должно отводиться не менее 70% времени, при этом в зависимости от вида компетенций распределение между ними может соотноситься от 60:10 для отдельных навыков, до 30:40 для профессиональной деятельности в целом.

Методическая работа сотрудников кафедры общая хирургия не ограничивается разработкой СИМов. За прошедший период  были опубликованы 5 тезисов и 2 статьи в центральной печати, посвященные методам симуляционных технологий.

Большое внимание в СГМУ уделяется и мотивации студентов. За 5 лет было проведено 3 мастер класса, 2 конкурса среди студентов «Лучший в выполнении практических манипуляций по уходу за больным», активно работает студенческий научный кружок при кафедре общей хирургии, студенты имеют возможность выполнения операций на трупном материале животных.

Оценка результативности работы не может быть без цифровых значений: 

• за 5 лет обучение прошли 2 тысячи студентов


•  при анкетировании 93% студентов положительно оценивают применение симуляторов в изучении хирургии


•  повысилась выживаемость знаний и практических компетенций по результатам среза знаний с 3,2 до 4,5баллов


• До 100% повысился охват студентов в обучении на тренажерах при прохождении учебной, а затем и производственной практики и обучения дисциплине «общая хирургия»


• Общее количество часов обучения на фантомах хирургическим навыкам на младших курсах увеличилось до 30 часов на студента.

Результаты

В последние годы наблюдается институционализация симуляционного обучения, в том числе в и в постдипломном повышении квалификации врачей системы родовспоможения и детства.

В 2014 году в Обучающем симуляционном центре по акушерству, гинекологии и перинатологии ВолгГМУ повысили свою квалификацию 184 специалиста, в том числе - 52 врача-неонатолога и педиатра из Волгограда и Волгоградской области (5 групп численностью 9-11 человек).

Первичный тестовый контроль теоретических знаний показал, что у 1/3 курсантов затруднения вызывали вопросы, касающиеся как знания основных регламентирующих документов деятельности врача-неонатолога (в первую очередь, методического письма МЗиСР РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г.), так и рекомендованных Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины протоколов лечения критических состояний новорожденных.

При самооценке конкретных практических навыков до начала занятий курсанты ниже всего они оценивали свои умения интубировать трахею и в полном объёме проводить первичную реанимацию новорожденных (среднегрупповые баллы составили 4,3 и 4,4 соответственно по десятибалльной системе); далее шли непрямой массаж сердца и применение лекарственных препаратов (по 6,3 баллов); катетеризация веночной пуповины (7,1) и масочная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ; 7,7 баллов). Представленное ранжирование трудностей выполнения перечисленных обязательных профессиональных навыков (определённых методическим письмом МЗиСР РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»), нашло отражение и в процессе симуляционного обучения, которое выявило следующие основные проблемные вопросы: неправильное заполнение листа первичной реанимации (чаще всего вносится излишне много мероприятий, которые за соответствующее время механически / физически специалист не может выполнить); нарушение техники проведения масочной ИВЛ; техники проведение непрямого массажа сердца; неадекватная кислородотерпия; отсутствие координации непрямого массажа сердца и ИВЛ; выполнение первичных реанимационных мероприятий не в полном объеме; ошибки при введении медикаментов.

Прохождение цикла симуляционного обучения повысило уровень как теоретических, так и практических знаний неонатологов; кроме этого, после обучения, врачи отмечали большую уверенность при выполнении практических манипуляций, а многие из них впервые получили опыт работы на современной аппаратуре, отсутствующей в их лечебных учреждениях.

Таким образом, специализированная подготовка неонатологов в Обучающем симуляционном центре ВолгГМУ показала, что данная форма повышения квалификации не только улучшает уровень практических профессиональных компетенций врачей в области интенсивной терапии, но и выявляет «проблемные» вопросы как до-, так и постдипломной подготовки; при этом представляется актуальной необходимость регулярного прохождения подобных симуляционных циклов специалистами.

Результаты

Введение

Повышение качества подготовки обучающихся в образовательной организации является основной задачей профессорско-преподавательского состава. Качество подготовки выпускников определяется степенью освоения общекультурных и профессиональных компетенций. Значимость компетентностного подхода в высшем образовании подтверждается использованием этого инструмента в Федеральных государственных образовательных стандартах высшего профессионального образования по укрупненной группе специальностей «Здравоохранение», которые введены в действие приказами Министерства образования и науки Российской Федерации в 2009-2011 г.г. [2, 3, 4, 5, 6].

Актуальность исследования

Процесс освоения компетенций может быть представлен как интеграция знаний, умений и навыков по определенному виду профессиональной деятельности. Для адекватного формирования у обучающегося требуемых компетенций необходимо обеспечить учебный процесс необходимой учебно-методической документацией. Комплексный подход при формировании пакетов учебно-методической документации по отдельным учебным дисциплинам и практикам является стандартом квалифицированного обеспечения учебного процесса. Для практического использования таких учебно-методических материалов в повседневной учебно-педагогической деятельности необходимо включение в них как учебных, так и методических материалов. Такие комплексы в равной степени предназначаются как для обучающихся, так и профессорско-преподавательского состава. Проблема выбора необходимых компонентов таких учебно-методических материалов, с точки зрения профессорско-преподавательского состава, может быть решена простым волеизъявлением членов кафедральных коллективов в связи с их немногочисленностью и непосредственным участием в их создании. В то же время задача определения адекватного перечня необходимых компонентов учебно-методических материалов, с точки зрения обучающегося и учета его потребностей, достаточно сложна [1].

Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф с курсом последипломного образования, сформированная в Смоленской государственной медицинской академии (СГМА), в 2009 году приступила к реализации образовательного процесса вместо упраздненной кафедры военной и экстремальной медицины. В соответствии с федеральными нормативными документами на кафедре обучаются студенты, интерны, ординаторы и врачи факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов. Коллектив кафедры всегда придерживался принципа преемственности в осуществлении педагогической деятельности и прилагал максимум усилий для обеспечения учебного процесса необходимой учебно-методической документацией. На первом этапе, начиная с 2008 года, в соответствии с требованиями государственных образовательных стандартов по всем реализуемым направлениям подготовки, профессорско-преподавательским составом были подготовлены учебно-методические комплексы по военной и экстремальной медицине. Эти комплексы включали в себя рабочую программу учебной дисциплины, методические указания для преподавателя, методические указания для студента, комплект контрольно-измерительных материалов для текущего контроля и промежуточной аттестации обучающихся, а также терминологический словарь по учебной дисциплине (глоссарий). В последующем в связи с принятием на федеральном уровне образовательных стандартов нового поколения и изменениями структуры подготовки выпускника, новыми требованиями по компетентностно-ориентированному подходу в 2010-11 учебном году были подготовлены учебно-методические комплексы по учебной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности, медицина катастроф».

На протяжении всего периода в учебно-методические комплексы вносились необходимые изменения с целью оптимизации образовательного процесса. Изменения, как правило, содержали разработки отдельных элементов учебной дисциплины. Такие учебные пособия, на наш взгляд, позволяют облегчить получение необходимых знаний, умений и навыков обучающимися. Учебно-методические разработки после процедуры рецензирования квалифицированными специалистами в сфере образования и практического здравоохранения представлялись для принятия Цикловой методической комиссией медико-профилактических дисциплин, а затем для утверждения на заседание Центрального методического совета. Публикация достигалась путем издания типографским способом. Необходимое для учебного процесса количество экземпляров размещалось в научной библиотеке СГМА и в методическом кабинете кафедры. Кроме того, все материалы опубликованы в сети Интернет на официальном сайте академии www.sgma.info, а с 01 октября 2014 года на сайте www.smolgma.ru.

Цель исследования

Данное исследование проводилось с целью выявления степени востребованности учебно-методических разработок кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф с курсом последипломного образования обучающимися и определения необходимости подготовки подобных разработок по другим разделам учебных дисциплин.

Объект и методы исследования

В качестве объекта исследования рассматривался контент официального сайта академии www.sgma.info, обеспечивающий учебный процесс на кафедре мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф с курсом последипломного образования. По направлениям подготовки «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Фармация» в соответствии с образовательным стандартом обучающиеся изучали учебную дисциплину «Безопасность жизнедеятельности, медицина катастроф», а по направлениям подготовки «Клиническая психология» и «Социальная работа» - «Безопасность жизнедеятельности».

Для достижения цели исследования использовались методы математического, статистического и логического анализа. Обработка данных осуществлялась с использованием компьютерных средств.

Материалы исследования

На страничке кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф с курсом последипломного образования официального сайта академии www.sgma.info информационные материалы размещены в соответствии с их предназначением для студентов, обучающимся по различным направлениям подготовки.

Всего за прошедший период было опубликовано 189 учебных пособий, которые распределились по направлениям подготовки достаточно равномерно. Для обучающихся по реализуемым направлениям подготовки из укрупненной группы специальностей «Здравоохранение» (лечебное дело, педиатрия, стоматология, фармация) опубликовано от 16,9% до 20,6% учебно-методических пособий. По остальным направлениям подготовки - около 11%.

В ходе исследования изучена структура опубликованных учебно-методических разработок по разделам учебной дисциплины. Установлено, что наиболее активно формировались учебные и методические пособия по разделу «Безопасность жизнедеятельности» - более 46%. В наименьшей степени учебными и методическими пособиями обеспечен раздел «Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны» - около 7% всех опубликованных пособий.

Кроме того, проведен хронологический анализ активности профессорско-преподавательского состава кафедры по созданию учебно-методических пособий за период с 2010 г. по 2014 г. Установлено, что наибольшее количество учебных пособий было опубликовано в 2012 г. и 2014 г. За два года подготовлено более половины общего количества учебно-методических пособий.

Был проведен анализ востребованности учебно-методических пособий обучающимися по различным направлениям подготовки. Установлено, что наибольшее количество скачиваний с сайта учебной литературы было зарегистрировано по основным из реализуемых направлений подготовки (лечебное дело, педиатрия, стоматология, фармация), что обусловлено многочисленностью обучающихся. Удельное количество скачиваний с сайта учебной литературы на одно наименование также было достаточно равномерным. Такие показатели, по нашему мнению, свидетельствуют о равном проявлении интереса к опубликованной учебной литературе.

При анализе востребованности обучающимися учебно-методических пособий, предназначенными для освоения различных разделов дисциплины, выявлен наибольший интерес к учебной литературе по разделам «Безопасность жизнедеятельности» (36,2%) и «Мобилизационная подготовка здравоохранения» (34,5%). Кроме того, необходимо учесть большое количество наименований учебной литературы, опубликованной по разделу «Безопасность жизнедеятельности» (46,8%).

Результаты изучения хронологической динамики заинтересованности обучающихся в учебной литературе указывают на высокую степень неравномерности. Наиболее часто обучающиеся обращались на сайт академии за учебными пособиями по дисциплине «Безопасность жизнедеятельности, медицина катастроф» в 2012 году, а наиболее редко - в 2014 году. Причину снижения количества обращений обучающихся в 2014 году за учебной литературой необходимо изучить.

Обсуждение результатов исследования

Представленные результаты исследования свидетельствуют о высокой степени распределения учебно-методических пособий по направлениям подготовки.

Обеспеченность учебно-методическими пособиями по разделам учебной дисциплины неравномерна. В наибольшей степени обеспечен учебными пособиями раздел «Безопасность жизнедеятельности», а в наименьшей степени - раздел «Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны».

Хронологический анализ активности профессорско-преподавательского состава кафедры по созданию учебно-методических пособий показал наибольшую активность по созданию учебных пособий в 2012 г. и 2014 г.

Анализ востребованности учебно-методических пособий свидетельствует о равном проявлении интереса к опубликованной учебной литературе обучающихся разных факультетов. В то же время обучающиеся в большей степени проявляли интерес к учебной литературе по разделам «Безопасность жизнедеятельности» и «Мобилизационная подготовка здравоохранения».

Наиболее часто обучающиеся обращались на сайт академии за учебными пособиями по дисциплине «Безопасность жизнедеятельности, медицина катастроф» в 2012 году и наиболее редко в 2014 году.

Выводы

1.       Необходимо увеличить количество учебных пособий по разделам «Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны», «Мобилизационная подготовка здравоохранения», «Медицина катастроф», «Медицинская токсикология и радиология».

2.       Существует необходимость изучения причины снижения заинтересованности обучающихся в 2014 году к учебным пособиям.

Список литературы

1.       Матусков М.А. Анкетирование обучающихся как критерий качества обеспечения учебного процесса // Наука и образование в современной конкурентной среде: Материалы II Международной научно-практической конференции / – Уфа: РИО ИЦИПТ, 2015. – С. 16-20.

2.       Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 - Лечебное дело (квалификация (степень) «специалист») (утвержден приказом Минобразования России от 8.11.2010 г. № 1118).

3.       Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060103 - Педиатрия (квалификация (степень) «специалист») (утвержден приказом Минобразования России от 8.11.2010 г. № 1122).

4.       Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060201 - Стоматология (квалификация (степень) «специалист») (утвержден приказом Минобразования России от 14.01.2011 г. № 16).

5.       Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060301 - Фармация (квалификация (степень) «специалист») (утвержден приказом Минобразования России от 17.01.2011 г. № 38).

6.       Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки 060500 - Сестринское дело (квалификация (степень) «бакалавр») (утвержден приказом Министерства образования и науки РФ Минобразования России от 17.01.2011 г. № 57).

Результаты

Появление возможностей симуляционного образования врачей является перспективным и необходимым направлением [1]. Симуляционное обучение – это достаточно новая образовательная методика, которая применяется в медицине. Использование в здравоохранении симуляторов является безопасным для пациентов, позволяет моделировать различные критические ситуации в условиях, приближенных к реальным [1, 2]. Для решения задач, направленных на квалифицированное освоение практических навыков и умений в симуляционном центре на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии проводятся циклы тематического усовершенствования для врачей акушеров-гинекологов на тему «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажеров родов)».

Целью обучения является профессиональное совершенствование врача акушера-гинеколога по наиболее актуальным теоретическим и практическим вопросам. Занятия у обучающихся ведут квалифицированные врачи, проводится отработка практических навыков на тренажерах. Полученные навыки закрепляются в сценариях клинических ситуаций на манекенах и симуляторах. 

Нами проведен анализ теоретической подготовки и качества выполнения операции «вакуум-экстракция плода» и «акушерские щипцы» врачами акушерами-гинекологами, прошедшими обучение на нашем цикле. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по t-критерию (M±m).

Распределение врачей по уровню акушерского стационара представлено следующим образом – 35,9% работают в стационарах первого уровня, 43,5% - в стационаре второго уровня и 20,6% - третьего. Средний возраст врачей составил 38,8±1,16 лет. Стаж работы в акушерстве у курсантов разнообразен, больше всего на цикл обучения приезжают врачи со стажем работы до 5 лет (37,7%) и свыше 20 лет (27,9%). Почти половина врачей не имели квалификационной категории.

Для оценки теоретических знаний курсантов на цикле проводится тестирование по основным вопросам акушерства. Тесты включают в себя 120 вопросов. Итоговый тестовый контроль проводится в конце курса обучения. При средней величине процентов правильных ответов менее 70 – выставляется оценка «неудовлетворительно», 71-80 - оценка «удовлетворительно», 81-90 – оценка «хорошо», а при сумме баллов 91-100 – «отлично». По результатам тестирования установлено достоверное улучшение теоретических знаний курсантов: средняя оценка итогового тестирования составила –  4,5±0,01 (при исходном уровне – 3,6±0,02; р<0,001).

Для оценки выполнения акушерских операций (вакуум-экстракция и акушерские щипцы) нами была разработана тест-карта. Суммарное количество баллов за выполнение этих манипуляций соответствует определенной оценке: 0-12 – «неудовлетворительно», 13-12 баллов – «удовлетворительно», 15-14 – «хорошо». Максимально возможное количество баллов за выполнение данного навыка составило от 16 до 18, что соответствует оценке «отлично». Правильность выполнения навыка по тест-карте проводит квалифицированный специалист, в совершенстве владеющий техникой операции. Исходная средняя оценка при выполнении операции вакуум-экстракции плода составила 2,5±0,06 балла. Анализ тест-карт после проведения цикла показал, что средняя оценка за выполнение данного навыка достоверно увеличилась и составила – 4,5±0,05 балла (p<0,001). При оценке результатов выполнения операции «акушерские щипцы» получено, что средняя оценка итогового тестирования данной операции среди курсантов также достоверно выросла и составила 4,4±0,06 по сравнению с исходной – 2,3±0,05 балла (p<0,001).  

Таким образом, использование симуляционного обучения позволяет значительно улучшить теоретические знания и практические навыки у акушеров-гинекологов.

Список литературы

1. Панова И.А., Малышкина А.И., Чаша Т.В., Шилова Н.А. Симуляционно-тренинговые центры – новое направление в подготовке врачебных кадров в акушерстве и неонатологии.//Тезисы первой всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием.- Москва. -2012.- С.69 - 72.


2. Свистунов А.А. Перспективы развития симуляционного обучения в системе профессионального медицинского образования // Материалы съезда РОСОМЕД-2012.-М., 2012,-С.68.

Результаты

Общение врача и пациента оказывает сильное влияние на качество медицинской помощи. Результаты множества исследований доказывают, что эффективное общение повышает удовлетворенность пациента помощью и врача работой, снижает вероятность конфликтов, способствует экономии времени и улучшает клинически значимые исходы оказания помощи. При этом в литературе описано множество конкретных навыков общения, для которых известны конкретные доказанные результаты. Например, открытый вопрос вместо закрытого дает врачу больше информации и способствует большему комфорту пациента. Скрининг – составление списка всех проблем пациента до подробного расспроса о каждой – экономит время и структурирует. «Пробный выстрел» и пауза перед сообщением плохих новостей уменьшают риск неконтролируемых реакций пациента. Количество таких конкретных и подкрепленных доказательствами навыков в некоторых моделях достигает 70 и больше.

Обучение навыкам общения в структурированной форме началось в Европе 15-20 лет назад, когда возникло понимание того, что личный опыт и клиническое наблюдение – не единственные и, увы, не самые эффективные способы обучения врачей доказано эффективному поведению. Личный опыт способствует закреплению не только умений, но и ошибок, а копирование молодыми врачами и студентами поведения старших приводит к переносу этих ошибок в следующие поколения врачей. 15 лет назад в Великобритании началось обучение студентов навыкам общения в специально отведенное для этого время по специально разработанным программам. Эффективность различных форм обучения очень много изучалась. Доказано, что обучение, основанное на симуляции, - повышает уверенность врачей в своей готовности к практике и снижает риск судебных исков и жалоб в их практике как в ближайшее после обучения время, так и после многих лет. Прошедшие обучение студенты тратили меньше времени, собирали больше информации, лучше налаживали контакт с пациентами.

Формы практического обучения общению включают групповые тренинги с ролевой игрой (в роли пациентов – сами участники) или с симулированными пациентами (специально подготовленными актерами), индивидуальный разбор аудио и видеозаписей реальных консультаций и другие комбинации. Успех обучения опирается на эффективную фасилитацию, которая должна обеспечить мотивацию участников, ориентированность обучения на их индивидуальный запрос, постоянную отсылку к доказательствам, постановку задач общения и, самое главное, эффективную обратную связь.

Для возможностей изменения поведения врача наиболее важна обратная связь от пациента-актера. Честно сформулированные живые чувства и реакции пациента на общение и поведение врача - это то, что врач никогда в реальной жизни не сможет получить. Исходя из этого, считается, что работа с симулированными пациентами – это наиболее эффективный формат обучения.

Для студентов и курсантов Первого меда появилась возможность учавствовать в таких тренингах в пилотном режиме в условиях симуляционного центра УВК «Mentor Medicus». В последствие планируется разработать организационные механизмы для широкого внедрения этого метода подготовки. Первоначальные, положительные отзывы участников стимулируют организаторов к скорейшему решению проблемы подготовки врача к эффективному общению с пациентом.

Результаты

Особенность программ обучения используемых в симуляционном центре Первого меда в Центре непрерывного профессионального образования Учебном виртуальном комплексе «Mentor Medicus» в инновациях и творческом подходе. Не все преподаватели, использующие центр как площадку коллективного доступа, готовы к такому подходу, но те, кто смог проявить свой педагогический талант, оценили преимущества симуляции, командного обучения и интерактивных лекций на Едином образовательном портале, созданных с помощью специального инструмента платформы «Moodle».

Образовательная стратегия командного обучения, основанная на использовании малых групп, подразумевает:

- обучающиеся на занятия должны приходить уже подготовленные к теме с помощью интерактивной лекции через систему дистанционного обучения

- каждый участник команды несет ответственность за внесение своей лепты в продуктивность процесса обучения команды

- на занятии вместо прослушивания лекции команда получает задание,  аналогичное рабочему заданию в медицинской организации.

Такой подход предоставляет возможность уже на начальном этапе обучения иметь возможность столкнуться с реальными проблемами работающих людей, учит участников думать упреждающе и выходить за рамки настоящего, постоянно задаваясь вопросом: «А что будет дальше?», даёт опыт во взаимодействии и конструктивной оценке своих коллег ради достижения наилучшего совместного результата.

Обязательными этапами такой организации обучения являются: Этап 1 – ознакомление с вопросами для изучения и учебными материалами по теме (внеаудиторно). Этап 2 – индивидуальный проверочный тест (внеаудиторно). Этап 3 – комментарии от преподавателя в отношении понятий, с которыми участники столкнулись в процессе выполнения проверочного теста (как внеаудиторно, так и аудиторно). Этап 4 – самый важный – командное задание – ситуация, схожая с проблемой из профессиональной деятельности. Задание выполняется и заканчивается одновременно несколькими командами. Результат выполнения документируется (аудиторно). Этап 5 – объяснение и обоснование своего результата каждой командой (аудиторно). Этап 6 – взаимоценка и подведение итогов (аудиторно).

Применение этой методики базируется на следующих принципах:

- Использование интересной интерактивной лекции с вопросами на понимание и комментариями к каждому варианту ответа на Едином образовательном портале.

- Аудиторные задания основаны на значимой проблеме, решение которой не существует в явном виде в каких либо источниках (либо к этим источникам нет возможности обратиться в процессе выполнения задания). К правильному ответу должно подталкивать обстоятельное обсуждение и командная дискуссия.

- Все команды одновременно работают над решением одной и той же задачи, для обеспечения интереса при обсуждении результатов.

- Одномоментный отчет по результатам выполнения, который обеспечивается его документированием (флип-чарт, видео, поднятием карточки с соответствующей буквой/цифрой, при помощи ответной реакции - пультов и т.п.).

- Обязательное устное обоснование своего результата каждой командой с поощрением участия в обосновании всех членов команды.

- Поощрение дискуссии между командами для проведения взаимооценки вопросом: «Чем Ваш вариант лучше, чем тот, который только, что представлен?», побуждение устанавливать контакт именно с другими участниками, а не с преподавателем.

- Поддержание ситуации неопределенности в отношении правильного ответа с целью поддержания мыслительного процесса и научного поиска.

Постоянный мониторинг успехов обучающихся позволяет уже с самого начала определять отстающих участников, чтобы обеспечить, в случае их желания развиваться в выбранной профессии, скорректировать уровень своей подготовки через систему взаимного обучения и консультаций с тренером (преподавателем).

При организации командного обучения используется система взаимоценки с побуждением к активной позиции в отношении к собственной деятельности и деятельности своих коллег, к умению аргументировать свои взгляды.

Первые результаты организации такого обучения сопровождаются положительными отзывами от всех участников учебного процесса, но также вызывают трудности в плане коммуникативных навыков преподавателя, а также в не умении учащихся давать конструктивную критику своим коллегам.

1. Пармели Д., Микаэльсэн Л.К., Кук С., П.Д. Хьюдс Руководство АМЕЕ № 65 Командное обучение. Практическое руководство. Журнал Медицинское образование и профессиональное развитие №1. – 2014. С.50-79

Результаты

Широкое использование тренингов профессиональных компетенций в сфере здравоохранения стало возможно с появлением специальных средств обучения тренажеров, симуляторов тела человека и специально обученных добровольцах. Ведь, при обучении на пациентах «у постели больного» приоритетом является сам пациент (болезнь, больной), а не задача «научить». В ходе обучения на пациентах не будет работать одно из условий тренинга – личная ответственность ученика за результат своих действий. При обучении же в условиях имитации профессиональной деятельности медицинского персонала приоритетом является именно учебная задача, в процессе которой допускается любой исход оказания медицинской помощи, чтобы обучающийся почувствовал всю меру своей ответственности за уровень подготовленности.

Но именно создание условий очень похожих на те, что происходят у постели больного, и будут главным фактором обеспечивающим успех симуляционного обучения. Многие преподаватели, приходя в симуляционный центр, используют его для преподавания отдельных навыков в абстрактной ситуации. Очень часто это происходит в большой по численности группе студентов, которые, приходя на занятие, впервые слышат материал темы, изучать которую они пришли. Эффективность такого занятия очень низкая, проходит чаще всего либо в виде демонстрации преподавателем, как надо выполнять манипуляцию, либо в форме выполнениях студентами различных навыков - бесконтрольно, не всегда правильно. Второй вариант является причиной преждевременного выхода симуляционного оборудования из рабочего состояния при этом уровень подготовки обучающихся остаётся по прежнему очень низкий. Для организации подобных занятий симуляционный центр не нужен, достаточно тематического класса практических навыков на кафедре, определенного количества видеопособий по выполнению манипуляций, возможности присутствовать при оказании медицинской помощи пациентам.

Симуляционное обучение имеет колоссальные возможности для повышения уровня не только практической подготовки медицинского персонала, но и безопасности организации медицинской помощи, когда с самого начала обучения акценты расставляются на факторы безопасности (соблюдение установленных правил, алгоритмов, протоколов, организацию целенаправленного взаимодействия персонала между собой и с пациентом). Для того, чтобы эти подходы были применены, нужна особая организация симуляционного обучения, среди основных принципов которого является:

• небольшое количество обучающихся на одного тренера (не более 10,  в идеале 6).


• базовый уровень знаний, когда обучающиеся приходят в симуляционный центр уже после подготовки (изучение теории - возможно дистанционное, наблюдение за работой профессионалов у постели больного и т.п.).


• наличие обратной связи - объективный контроль выполнения задания, анализ ошибок (дебрифинг)

Подготовка обучающихся должна быть такой, как если бы реально ему уже надо самостоятельно проводить все необходимые мероприятия. И в условиях симуляции каждый должен получить такой опыт, но… с правом на ошибку. Задача тренера симуляционного обучения в ходе проведения разбора не сразу дать оценку, что было хорошо, и что плохо, а выяснить почему поступил так или иначе обучаемый, что помешало ему достичь нужного результата, что можно улучшить и как он планирует поступать в следующий раз…

Для того, чтобы обучаемый получил необходимый опыт симуляция должна быть максимально достоверной в сравнении с реальной ситуацией: роль и задача должна быть очень близка обучаемому, перечень оснащения, реакция «пациента», окружающая обстановка должны способствовать для повышения реалистичности выполняемых действий.

Очень часто, когда для студентов в рамках испытания «Сеченовский минимум» симулируется ситуация, которая с ними может произойти в любой момент при их посещении медицинской организации при прохождении учебной или производственной практики, студенты теряются и не в состоянии воедино сконцентрировать всё, чему их до этого учили в пользу пациента. Но этот опыт позволяет по-новому посмотреть на своё обучение и повысить интерес к привычным (традиционным) формам обучения в вузе.

Основными проблемами при организации правильного симуляционного обучения является многочисленная группа студентов, жесткое расписание, недостаточная педагогическая подготовка преподавателей. Все эти проблемы можно решить через более ответственный подход к перечню навыков в условиях симуляции на каждом курсе, через использование дистанционных форм подготовки к симуляционному тренингу, управляемой само- и взимо-подготовки студентов, систему объективного педагогического контроля и выделения времени преподавателю для посещения занятий других тренеров и тренингов профессиональной коммуникации.

Результаты

Управленцы медицинских организаций отвечают за допуск к работе тех лиц, уровень подготовки которых соизмерим с потенциальным риском для пациентов, сотрудников и третьих лиц при проведении медицинских вмешательств.

Именно поэтому наиболее заинтересованными в предлагаемом нами подходе аттестации медицинского персонала в условиях симуляции должны стать работодатели, которые несут всю полноту ответственности за оказание качественной медицинской помощи в организации, которой они руководят.

Результатом взаимодействия частной компании "GMS Clinic" и симуляционного центра Первого меда УВК «Mentor Medicus» стал первый шаг использования симуляции для ежегодной аттестации медицинского персонала.

Цель ежегодной аттестации персонала – гарантия того, что квалификация персонала продолжает соответствовать предъявляемым работодателем требованиям.

Необходимость ежегодной аттестации обусловлена тем, что даже самый ответственный и самый хорошо подготовленный профессионал, долгое время не использовавший в своей практике какое-то вмешательство, начинает утрачивать навык качественного его выполнения. И это происходит, не потому что, это плохой работник, а потому, что это нормальная природа человеческой психики. С другой стороны, и в регулярно применяемых вмешательствах, по данным ряда исследований, по прошествии, в среднем, 12 месяцев, после тренинга, даже хорошо обученный медицинский персонал начинает допускать недочеты в соблюдении стандарта, что впоследствии может привести к серьезным ошибкам и дефектам оказания медицинской помощи.

Аттестацию персонала в клинике GMS проводят ежегодно, но до последнего эпизода без использования симуляционного обучения. Симуляция привнесла в подобную работу клиники следующие преимущества:

• Подтверждение соответствия собственных (внутриорганизационных) требований утвержденным требованиям в симуляционном центре, которые постоянно обновляются на основе нормативной базы и международной доказательной практики.


• Оценку персонала на умение работать как в стандартных, так и не стандартных ситуациях, большинство из которых в условиях реальной клиники возможно либо с привлечением «подсадных пациентов» (что не гарантирует объективности и независимости, если это осуществляется не профессионалами) либо с помощью вопросов: «как вы поступите при падении пациента в обморок… или отказывается подписать согласие на процедуру … или сильно боится … или обращается с некорректной просьбой… или задает много вопросов…». Очень часто при ответе на такие вопросы можно услышать правильные ответы, но, когда такие ситуации реально происходят, то персонал теряется и не делает того о чём рассказывал, отвечая на вопросы.


• Независимая и объективная оценка персонала по используемым в симуляционном центре листам экспертного контроля с ранжированием персонала по уровню подготовленности.


• Корректирующее обучение по результатам, проведенной аттестации.

Необходимость тренинга связана с двумя аспектами: во-первых, с тем, что симуляционная среда это всё-таки модель, а, следовательно, предполагает определенные ограничения для полной реализации своих талантов, а во-вторых, эта модель опирается на конкретные правила деятельности, которые не всегда очевидны практикующим специалистам, полагающимся на собственный опыт, который пока не успел подкрепиться законами статистики. Именно для ознакомления с этими особенностями симуляционных технологий и раскрытием существенных, для последующей оценки деятельности, элементов необходим тренинг. В процессе такого обучения у участников есть возможность посмотреть на себя со стороны, выяснить какие действия производятся не задумываясь, какие вызывают затруднения и, тем не менее, все равно не являются успешными и почему… Использование специальной формы работы с участниками, под названием дебрифинг, позволяет не просто оправдать те или иные действия, а действительно сформировать осознанное отношение персонала к своей работе по определенным правилам. Именно это должно дать в перспективе необходимые дивиденды в виде повышения качества медицинской помощи. Считаем, что полноценный дебрифинг могут проводить только специально подготовленные тренеры симуляционного обучения.

Судя по отзывам участвующего персонала, проведенную работу можно с уверенностью назвать успешным, но еще не законченным экспериментом. В настоящее время мы проводим экономическую оценку подобной акции, а также планируем повторить эксперимент через 0,5 года. Внедрение этой инновации может способствовать не только гарантии достойного качества медицинской помощи, но и его повышению на постоянной основе.

Результаты

Материалы и методы. При разработке системы практической подготовки были выполнены: 1) создание программы обучения на основе анализа данных литературы и реальных запросов практического здравоохранения;  2) организация симуляционного обучения врачей; 3) организация клинического тренинга; 4) разработка критериев эффективности пройденного обучения. Определение потребностей практического обучения нейрохирургов проводилось на основании анализа: 1) данных зарубежной литературы; 2) данных анкетирования практикующих врачей – слушателей циклов усовершенствования; 3) результатов самостоятельной практической деятельности врачей, прошедших симуляционный курс.                                       

На базе РНХИ им. проф. А. Л. Поленова с ноября 2011 года в специально оборудованной лаборатории  было организовано симуляционное обучения по 108-часовой  программе. Результаты тренинга оценивались путем тестирования теоретических знаний и по показателям индивидуального прогресса в освоении отдельных навыков и реализации потребности в обучении. Клинический этап обучения ординаторов института проходил на клинических отделениях института по классической системе. Новый подход в организации клинического тренинга  в течение 2014 года был организован на базе отделения травматологии-ортопедии Всеволожской КМБ для сотрудников, прошедших курс симуляционной подготовки в рамках циклов тематического усовершенствования.

Результаты. В качестве образца взята, с учетом имеющихся возможностей, программа симуляционного обучения нейрохирургов на медицинском факультете Техасского университета. С целью определения  потребности в симуляционном обучении  посредствам анкетирования было опрошено 32 врача.  Проанализированы также результаты работы 14 работающих выпускников ординатуры по специальности «нейрохирургия», окончивших ее в 2013-2014 г. Опрос практикующих врачей показал актуальность организации симуляционного обучения и необходимость включения в программу основных оперативных доступов к головному мозга и позвоночнику (по мнению 100% опрошенных), возможно техники нейротравматологических вмешательств (по мнению 93,7% опрошенных). Анализ результатов работы выпускников института в период с момента окончания ординатуры по январь 2015 года, напротив выявил наибольшую актуальность обучения врачей технике краниотомии при черепно-мозговой травме (37% всех выполненных врачами операций), дискэктомии (15%), вентрикулярного дренирования (11%), краниопластики (8%), и транспедикулярной фиксации (5%). Классические нейрохирургические доступы и операции при опухолевой патологии ими практически не выполнялись. Данный факт указывает на необходимость корректировки зарубежной программы симуляционного обучения с учетом реалий отечественного здравоохранения.

            За 3,5 года  симуляционный курс посетили 70 нейрохирургов и нейротравматологов. Заключительное тестирование теоретических знаний успешно прошли 90% слушателей. 67% из них отмечали прогресс в освоении  навыков и 42%  - полную реализацию потребности в обучении. На январь 2015 года самостоятельную практическую деятельность осуществляли 39% слушателей симуляционного курса, остальные продолжали обучение в ординатуре или аспирантуре. Клинический тренинг, учитывая особенности отечественного законодательства, удалось организовать для 5 врачей-травматологов, работающих во Всеволожской КМБ. В период 2014 года в стационаре из 34 краниотомии при черепно-мозговой травме:  13(38%) были выполнены одним  из авторов при ассиситенции обучаемых, 18 (52%) – врачами самостоятельно под контролем наставника. Обучение не привело к необходимости повторных операций, увеличению частоты послеоперационных гнойных осложнений и повышению послеоперационной летальности, что позволяет признать данную методику подготовки врачей эффективной и безопасной для пациентов.

Результаты

Отработка базовой сердечно-легочной реанимации является самой распространённой дисциплиной во всех симуляционных центрах по всему миру. Эффективность проводимых реанимационных мероприятий зависит в первую очередь от раннего начала непрямого массажа сердца и ранней дефибрилляции. При этом каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает шансы на спасение на 10-15% (Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей  «Сердечно-легочная и церебральная реанимация» под редакцией В.В. Мороза, Москва 2011). . При этом, как правило, особое внимание отводится проработке техники непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

             В ходе симуляционных занятий с интернами, ординаторами и врачами, мы обратили внимание на то, что техника проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких у большинства на хорошем уровне, что связано с отработкой данных навыков во время прохождения учебы в ВУЗе. Вместе с тем, использование дефибрилляции курсантами при работе с роботом пациентом зачастую вызывает затруднения. Наши инструктора, являясь практикующими врачами, сталкиваются с подобной ситуацией и в клинических условиях. Дефибрилляция либо не используется, либо используется с опозданием, несмотря на то, что дефибриллятор находится в том же здании, на том же этаже, иногда в соседнем помещении больницы. Причины этого, на наш взгляд, следующие. Во первых это недостаток теоретической подготовки, незнание терминологии (однофазный и биполяный дефибрилльторы, кардиоверсия, автоматическая наружная дефибрилляция), незнание режимов дозирования энергии. Дополнительную путаницу создает тот факт, что во многих лечебных учреждениях до сих пор на службе состоят дефибрилляторы, в которых разряд устанавливается не в джоулях, а в киловольтах. Во-вторых, отсутствие навыков обращения с дефибриллятором несет опасность поражения электрическим током тех, кто оказывает помощь. В результате формируется психологический барьер перед использованием дефибриллятора в критической ситуации.

            При проведении симуляционных занятий мы особое внимание уделяем использованию различных типов дефибрилляторов - однофазный, биполярный дефибрилльторы, автоматический наружный дефибриллятор. Отработка навыка (hard skills) проводится на манекене с встроенным сопротивлением 100 Ом, что соответствует электрическому сопротивлению тканей человека. Проводимые на втором этапе симуляционные занятия с роботом-пациентом показали ощутимый эффект, который выражался в первую очередь в снятии психологического барьера перед использованием электрического тока, в результате дефибрилляция при остановке кровообращения использовалась в ранние сроки, что, безусловно, отражается на результатах проводимых реанимационных мероприятий.

Результаты

Одной из серьезных трудностей при оказании экстренной медицинской помощи является проведение медицинской сортировки при большом количестве пострадавших. Особенно это касается скорой медицинской помощи и медицины катастроф - служб первичного контакта, работающих на догоспитальном этапе. При ретроспективном анализе подобных ситуаций выявляются многочисленные ошибки в оказании медицинской помощи: неправильная расстановка приоритетов в оказании помощи, ошибки в организации слаженной работы нескольких служб или бригад на месте происшествия, гиподиагностика пострадавших. С одной стороны, тому есть объективные причины: не всегда благожелательно настроенные очевидцы происшествия, неблагоприятные климатические условия, потенциальная угроза жизни и здоровья сотрудников, и тому подобные факторы. С другой стороны, недостаточный уровень подготовки медперсонала, в том числе и психологической, к работе в подобных условиях, усугубляет степень тактических погрешностей, что ведет к увеличению масштабов ЧС по количеству и тяжести пострадавших.

Сотрудниками кафедры скорой медицинской помощи ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко активно внедряется практика реконструкций реальных резонансных чрезвычайных ситуаций с использованием симуляционных технологий в ходе занятий в симуляционном модуле экстренной медицинской помощи учебной виртуальной клиники. Так, было реконструировано ДТП, произошедшее в 2014 году в городе Воронеж. В темное время суток автомобиль на большой скорости въехал в толпу с посетителями кафе. В результате аварии пять человек погибли, еще тринадцать получили травмы различной степени тяжести. Большое количество пострадавших, преимущественно тяжелая сочетанная и множественная травма, агрессивно настроенные свидетели происшествия, плохая освещенность, фото и видеосъемка очевидцами, сложная первичная сортировка с учетом нескольких погибших — вот только неполный перечень факторов, которые приходилось учитывать сотрудникам скорой медицинской помощи.

При проведении занятий стало очевидным, что моделирование реальной ситуации, в которой некоторые обучающиеся принимали непосредственное участие, а остальные хорошо о ней информированы, создает дополнительную, и очень сильную мотивацию. В роли тяжелопострадавших выступают манекены, манекены-тренажеры, симуляторы и «интеллектуальные модели». Подобная «игра» затрагивает эмоции обучающихся и обеспечивает им более полное погружение в ситуацию. После решения задач проводится дебрифинг с просмотром видеозаписей и подробным разбором ошибок.

Таким образом, в ходе решения подобных ситуационных задач, основанных на реальных событиях, помимо освоения и закрепления основ медицинской сортировки, навыков по оказанию экстренной  помощи осуществляется и психологическая подготовка персонала, что позволяет сделать процесс обучения более эффективным. 

Результаты

Практическое обучение в симуляционном центре должно играть важную роль в продвижении врачебных умений и навыков по оптимальному пути, без риска и дискомфорта для пациентов. Совершенствование технологий обучения позволили перейти на следующий уровень образования. С 2012 года курсанты ДПО отрабатывают и совершенствуют свои практические навыки на базе симуляционного центра (СЦ) Клиники БГМУ.

Цель обучения – снижение осложнений и случаев смертности при оказании неотложной помощи новорожденным. Задачи обучения - обработка алгоритмов действий при оказании реанимации и интенсивной терапии новорожденному в условиях ограниченного промежутка времени (секунды - минуты).

Материалы и методы. Обучение проводиться на дистанционном компьютерном манекене новорожденного, используя методическое обеспечение по программе тематического усовершенствования "Интенсивная терапия в неонатологии - практические навыки и умения (на базе обучающего симуляционного центра)", рассчитанной на 72 часа. За 2012-2013 учебный год на кафедре факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционном центром ИПО прошли тренинги 145 докторов из районов и городов Республики Башкортостан. Контингент курсантов это врачи, имеющие в своей практике дежурства в родильном доме: количество врачей педиатры составило 74, неонатологов - 64, анестезиологов – реаниматологов 7 человек.

Результаты методики. В симуляционном центре стараемся создать обстановку, приближённую к реальности: внешний вид курсанта, работа в "асептических условиях" с применением защитных материалов, одноразовых расходных инструментов.

Первый этап занятия с манекеном проходит по принципу "вижу - слышу - осязаю". Индивидуально курсант осматривает манекен, аускультирует дыхание в легких, тоны сердца, шумы и аритмии, пальпирует пульсацию пуповины и большого родничка. Используя принцип "вижу" и "слышу" изучают частоту и ритмичность дыхания: нормальное дыхание, отсутствие, брадипное, тахипное. Применяя метод "осязаю" и "слушаю" оценивают сердцебиения манекена, соответственно алгоритму проведения первичной реанимационной помощи новорожденным: более 100 в минуту, 80-100 в минуту, 60-80 в минуту, менее 60 в минуту, единичные сердцебиения.

Объем оказания помощи манекену расширяется с каждым последующим занятием, повышается уровень освоения навыков и умений: наложение маски, правильность интубации трахеи, фиксация эндотрахеальной трубки, расчет и симуляция введения сурфактанта; использование для вентиляции мешка с подачей CPAP; катетеризация вены пуповины, внутривенные инъекции, расчет и введение "адреналина" (мнимый), введения лекарственных препаратов на перфузоре; умение собрать дыхательный контур, подключить дыхательные газы и включить аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В результате, стремимся к достижению полной симуляции.

Великий риск для пациента представляют отсутствие лидера и слаженных командных действий. Для того чтобы все действия были сделаны максимально правильно, курсанты учатся работать в команде: определяем ведущего, распределяем обязанности в команде. Для запуска ситуационной задачи дистанционного манекена и соответственно правилам оказания первой помощи, реанимации первая отметка ставится на фиксации времени и пункте "позвать на помощь". "Call help" различны: это может быть медсестра, коллега - акушер, специалист по респираторной терапии и другие.

Все параметры задаются и переключаются преподавателем – оператором (к сожалению, «два в одном») с помощью программного обеспечения для данного манекена. Правильность действий курсантов преподаватель контролирует по шкале "зеленого коридора", а также на графике соотношения частоты дыхания к частоте компрессий. Чрезмерные движения отражает "красный коридор" и свидетельствует об осложнениях. "Желтый коридор" загорается при неэффективности реанимации. Результаты выполненных заданий отражаются в контрольном листе (программы манекена) без участия личности преподавателя. В результате многократных повторений стремимся к соответствию практических действий курсантов изучаемому алгоритму. Достижение успеха в процессе тренингов особенно значимо для создания положительной мотивации у врачей систематически обновлять и поддерживать свои знания, что способствует стимулированию врача к обучению и повышению качества оказания медицинской помощи детям.

Результаты

Цель: изучить факторы, приводящие к нарушению синтеза мелатонина и его место в развитии физиологических и патологических процессов организма.
Материалы и методы. Использовались источники современной литературы по теме работы. Было отмечено, что среди факторов, влияющих на снижение синтеза мелатонина в организме, особое место занимает дефицит магния, который возникает не только вследствие алиментарной недостаточности, но и из-за потери микроэлемента в стрессовых реакциях [2]. Недостаток магния ведет к снижению активности ключевого фермента синтеза мелатонина – серотонин-N-ацетилтрансферазы, и, соответственно, к дефициту самого гормона [3]. Потеря магния в ряде случаев ведет не только к нарушениям сна, но и к снижению внимания, памяти, нарушению сознания, судорожным припадкам. [3, 5] Эти же симптомы характерны и для дефицита мелатонина [6].
Играя важную роль в передаче нервного импульса, магний является физиологическим регулятором возбудимости клетки: при его недостатке клетка становится сверхвозбудимой [3, 5]. Наиболее вероятным механизмом является ингибирование магнием активности NМDA-(глутаматных) рецепторов. [3] Нарушения функционирования NMDA-рецепторов могут быть вызваны снижением концентрации их эндогенных антагонистов: Mg2+, Zn2+, кинурениновой кислоты, серотонина, мелатонина – метаболитов триптофанового обмена [3, 5]. Именно этот факт рассматривается в последнее время как возможная причина эксайтотоксичности – феномена, в основе которого лежит нарушение проницаемости NMDA-рецепторов [3, 5]. Результатом этого является повышенный вход кальция в клетку с последующей стимуляцией протеаз, действие которых основано на расщеплении субмембранных и цитоплазматических структур, а также на фрагментации ДНК, что приводит к гибели нейронов [1, 3, 5].
Результаты и обсуждение. Исследования показывают значительное снижение магния и мелатонина у страдающих эпилепсией от 32 до 62 % [4]. Активируя супероксиддисмутазу-1 (СОД1), данные вещества являются мощными антиоксидантами, а их дефицит приводит к накоплению значительных количеств радикалов кислорода, что приводит к гибели чувствительных нейронов [3, 6]. Описанные антистрессовые и антиоксидантные возможности мелатонина позволяют добавлять гормон к базисной терапии патологий центральной нервной системы [4]. Продолжительное введение мелатонина в дозе 1–5 мг/кг показало ослабление нарушений со стороны моторики, обусловленных внутримозговыми инъекциями нейротоксинов крысам [1]. Одновременно предупреждалась гибель дофамин-ергических нейронов, падение активности тирозингидроксилазы и содержания дофамина [1]. Это в очередной раз свидетельствует о нейропротекторных эффектах мелатонина [1, 6].
Выводы. Таким образом, дефицит магния и снижение синтеза мелатонина имеют не только непосредственную связь, но и сходные клинические проявления, обусловленные общностью их физиологических функций и мишеней в организме, что позволяет сделать выводы об участии этих веществ в развитии нейродегенеративных патологий (эпилепсии, болезни Паркинсона и т.д.) и возможности их совместного использования для коррекции данных состояний.
Литература:
1.Арушанян Э.Б. Гормон эпифиза мелатонин – новое ноотропное средство? // Эксперим. и клин. фармакология. 2005. № 3. С. 74-79.
2.Арушанян Э.Б. Эпифизарный гормон мелатонин и неврологическая патология // Русс. мед. журн. 2006. № 2. С. 165-168.
3.Громова О.А., Егорова Е.Ю., Торшин И.Ю. Мышечные судороги, повышенная судорожная готовность: роли магния и оротовой кислоты // Неврологiя. Конспект лiкаря. 2013. №1 (302). С. 24-25.
4.Торшин И.Ю., Громова О.А., Гусев Е.И. Молекулярные механизмы магния и пиридоксина при стрессе // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. № 5. С.53–57
5.База знаний по биологии человека: http://humbio.ru/
6.Печорина Е.А. Различные аспекты применения мелатонина: http://www.kuban.su/

Результаты

Высокая квалификация врачей и средних медицинских работников — важнейший фактор, призванный улучшить качество оказания медицинской помощи населению. Только грамотный специалист, владеющий необходимым объемом теоретических знаний и практических навыков, способный обосновывать алгоритм своих действий, с позиций доказательной медицины, в состоянии решить эту непростую задачу. Постоянное, непрерывное профессиональное развитие медицинских кадров, создает основу для высокой эффективности их повседневной работы. Это одно из условий работы специалистов Липецкой областной станции скорой медицинской помощи. В существующих законах и стандартах, регламентирующих подготовку медицинских работников (Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, Федеральные государственные требования к подготовке специалистов на послевузовском этапе) говорится о том, что практическая подготовка последних, обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности, под контролем работников образовательных организаций. В результате, в систему регионального здравоохранения пришли современные информационные технологии, в том числе, симуляционные методики обучения.

Симуляционное обучение не является панацеей от всех проблем отечественного здравоохранения, в целом и медицинского образования, в частности. Но при этом, оно является действенным и эффективным инструментом для решения определенных задач. Тесное сотрудничество с кафедрой скорой медицинской помощи ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, где разработан и внедрен в практику в системе последипломного образования курс повышения квалификации для врачей, включающий в себя симуляционный цикл, позволяет достигнуть вышеперечисленных результатов. Четыре этапа подготовки позволяют пополнить свои теоретические знания, отработать практические навыки на тренажерах и манекенах, с помощью ситуационных задач отработать уровень подготовки и основное – дебрифинг, где специалисты, совместно с преподавателями проводят анализ плюсов и минусов действий обучаемых, и обсуждение приобретенного ими опыта. Этот вид деятельности обеспечивает обратную связь для оценки качества выполнения симуляционного задания и закрепления полученных навыков и знаний. Очень важным в работе преподавателей кафедры скорой медицинской помощи ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, что, наряду с развитием профессиональных, технических навыков, прививаются так называемые «нетехнические навыки», связанные с человеческим фактором. Врачебная ошибка может быть вызвана ошибкой протокола, человека или их комбинацией, поэтому столь важно развивать не только профессиональные, технические навыки, но и так называемые «нетехнические навыки». Мотивацией для проведения симуляционных циклов для медицинских работников скорой помощи послужило:

- в практической медицине (у постели больного), пациент должен быть проинформирован, и он вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи.

- получить согласие пациента на участие в оказании ему медицинской помощи стажеров, становиться всё труднее. 

- медицинские работники скорой медицинской помощи не имеют возможности обучаться на вызове, так как ситуация требует немедленного разрешения проблемы.

Поэтому, чтобы отработать мастерство, необходим симуляционный тренинг, преимуществом которого является:

• Отработка клинических манипуляций, без риска для пациента. 

• Не ограничено число повторов отработки навыка.

• Отработка действий при редких и жизнеугрожающих патологиях.

• Часть функций преподавателя берет на себя виртуальный тренажер.

• Снижен стресс при первых самостоятельных манипуляциях. 

Ожидаемый эффект от симуляционного обучения заключается в гарантированном повышении уровня профессиональной подготовки специалистов практического здравоохранения и качества оказываемых медицинских услуг населению, повышение престижа медицинского работника.

Результаты

Анестезиологическая практика характеризуется комплексным воздействием негативных факторов, оказывающих значимое влияние на правильность и эффективность действий врача анестезиолога-реаниматолога. В настоящее время установлена важная роль человеческого фактора в развитии до 70-85% критических инцидентов в анестезиологии. В 90-х г.г. XX века в анестезиологии по инициативе D.Gaba стала развиваться теория управления ресурсами во время кризисных ситуаций (Anesthesia Crisis Resource Management, ACRM), которая большое внимание уделяет развитию и формированию таких качеств у анестезиологов, как умение работать в команде, лидерство, коммуникация, анализ ситуации, толерантность к высоким интеллектуальным и психоэмоциональным нагрузкам, эффективное использование ресурсов.

Традиционная система подготовки анестезиологов-реаниматологов характеризуется рядом пробелов – отсутствует системное обучение поведению в кризисных ситуациях, нет возможности моделировать критические ситуации и объективно оценивать комплексные нетехнические навыки обучаемых и т.д. Симуляционные технологии дают возможность существенно повысить качество образовательного процесса, благодаря своим известным преимуществам – возможность создания клинических ситуаций, максимально приближенных к реальным, но безопасных для пациентов, неоднократность повторения действий для выработки умения и ликвидации ошибок, возможность выработки и поддержания навыков профессиональных действий в экстренных ситуациях, отработка взаимодействия при командной работе, моделирование редких ситуаций, возможность объективной оценки выполнения задачи, фиксации и анализа действий обучаемых. 

В Военно-медицинской академии с августа 2014 г. функционирует симуляционный центр, в рамках которого кафедра анестезиологии и реаниматологии использует широкий набор оборудования различных уровней реалистичности, от простых манекенов для отработки навыков выполнения интубации трахеи, установки надгортанных воздуховодов, коникотомии, катетеризации центральных вен (УЗИ), дренирования пневмоторакса, проведения СЛР, до высокотехнологичной модели легких «Test Chest», беспроводного робота-симулятора пациента «iStan» и  стационарной модели Hi-end класса «HPS – human patient simulator». В настоящее время симуляционные технологии в учебном процессе применяются в рамках  первичной подготовки интернов, ординаторов как обязательный компонент учебных модулей программ, часть практической части промежуточных и итоговых экзаменов; в программах циклов последипломного обучения врачей анестезиологов МО РФ и гражданских врачей – симуляционные сессии по наиболее актуальным вопросам специальности и тематике циклов; во время тематических мастер-классов для врачей по актуальным вопросам специальности. Стандартная схема учебного модуля включает введение и ознакомление с программой тренинга, формулирование задач, контроль исходного уровня знаний, лекцию, практическую часть в виде симуляционной сессии, дебрифинг, повторный контроль знаний. 

Вторым направлением использования симуляционных технологий является их применение в качестве инструмента для оценки эффективности деятельности врачей в ходе промежуточной, итоговой аттестации интернов и ординаторов, а также аттестации и сертификации анестезиологов-реаниматологов. На кафедре разработаны и применяются программы структурированных практических частей экзаменов, в которых действия обучаемых на каждой оцениваются в баллах. Финальной частью экзамена является проведение симуляционной сессии. Объективизация оценки действий обучаемых является важной и не до конца решенной проблемой. В настоящее время кафедра проводит работу по оценке валидности существующих шкал для оценки практических действий (Global Rating Scale) и нетехнических навыков анестезиологов (ANTS).

Среди перспективных задач, которые кафедра анестезиологии и реаниматологии будет решать для повышения качества подготовки специалистов в системе МО РФ и других силовых ведомств следует выделить переработку учебных программ для первичной подготовки по специальности с включением в них стандартизированных учебных модулей и сценариев для симуляционного обучения, разработку методических рекомендаций для преподавателей симцентра ВМедА, создание единых критериев оценки эффективности обучения и системы объективного тестирования обучающихся, разработка принципов проведения аттестации анестезиологов-реаниматологов МО РФ с применением симуляционных технологий, адаптация зарубежных подходов и программ к российским стандартам, проведение научных исследований по оценке эффективности внедрения новых образовательных технологий. 

Результаты

В соответствии с п.2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Минздравсоцразвития России от 20.06.13 №388н, Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.12 №477н на базе Учебной виртуальной клиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко (УВК) совместно с  кафедрой скорой медицинской помощи ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко разработан и внедрен в практику в системе последипломного образования курс повышения квалификации для врачей всех специальностей «Экстренная медицинская помощь». В связи с тем, что слушатели курса в большинстве своем не имеют отношения к отделениям реанимации и интенсивной терапии, уровень знаний и степень владения практическими навыками по экстренной медицине не отвечают  действующим квалификационным требованиям. 

С целью оптимизации и унификации процесса обучения в программу включена дополнительная ступень в виде дистанционного этапа. Это позволяет слушателям курса приходить в УВК с определенной теоретической базой, соответствующей современным представлениям о  предмете обучения. С другой стороны, полученный до практических занятий объем информации позволяет использовать возможности СМЭМП (симуляционного модуля экстренной медицинской помощи) в полном объеме, не отвлекаясь на восполнение пробелов в теоретической части. Дистанционный этап создан на платформе учебно-методического комплекса MOODLE. Курс включает информационные модули в виде материалов для самостоятельного чтения, видеороликов, ссылок на специальные сайты по основным темам (алгоритмы базового и квалифицированного жизнеподдержания, освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей, кардиомониторинг и дефибрилляция). Кроме того, возможно консультирование с преподавателем, в том числе, в режиме онлайн. Для удобства слушателей в отдельном модуле размещено расписание занятий, схема проезда и правила посещения УВК. Возможности ресурса позволяют проводить предварительный и заключительный тестовый контроль знаний. Результаты тестирования подвергаются статистической обработке. Полученные данные, а также изменения в мировой медицинской практике учитываются при проведении периодической коррекции курса. Дистанционный этап может быть пройден в любое удобное для слушателей время, в том числе, на дому.

Таким образом, введение дистанционного этапа в систему последипломного обучения позволяет, с одной стороны, совершенствовать уровень теоретической подготовки слушателей без ущерба практическим занятиям. С другой стороны, обучение практическим навыкам и решение многоуровневых ситуационных задач на базе УВК проходит более плодотворно у слушателей, имеющих достаточную теоретическую базу по предмету курса.

Результаты

Очевидными условиями успешности оказания неотложной помощи в клинической практике являются ее компетентность, своевременность и преемственность. Ухудшение состояния пациента пропорционально повышает прогностическую роль этих условий, а при сердечно-легочной реанимации несоблюдение любого из них и вовсе приводит к фатальным последствиям. По мере развития критического состояния в клинических условиях в процессе лечения могут принимать участие специалисты разных специальностей, как с высшим, так и со средним  медицинским образованием, имеющие различающийся опыт в оказании неотложной помощи вообще, и реанимационных мероприятий, в частности. Неоднородность реанимационной подготовки в различных профессиональных группах определяет специфику соответствующих программ постдипломного обучения медицинских работников. В данной работе мы проанализировали эффективность программ индивидуального первичного реанимационного обучения и групповых тренингов  в составе врачебных и смешанных бригад с участием среднего медицинского персонала. Для этого сравнили зачетные результаты обучения на 6-ти часовых тренингах, полученные на симуляционном роботизированном комплексе iStan (METI - CAE Healthcare), оценивая успешность обретения индивидуальных и групповых реанимационных навыков, а также полугодовую сохранность умений. Все курсанты были разделены на 3 группы. В 1-й группе первичной сердечно-легочной реанимации обучались 12 врачей различных специальностей по индивидуальному плану в 2-х подгруппах. 2-я группа включала также 2 подгруппы по 5 врачей; в подгруппах осваивали реанимационные мероприятия как в одиночку, так и в составе своих «пятерок». Особое внимание в плане командных занятий уделяли обязательному спонтанному или индуцированному разделению ролей в ходе реанимационных мероприятий. 3-я группа включала 15 человек и отличалась от 2-й группы тем, что состояла из 10 врачей и 5 медицинских сестер нереанимационной специализации, приблизительно равномерно распределенных в 3-х подгруппах. Навыки первичной сердечно-легочной реанимации курсанты осваивали на схематических манекенах. Необходимый уровень реалистичности обеспечивала симуляционная система iStan, с помощью которой учащиеся отрабатывали действия с клиническими сценариями оказания неотложной помощи по программе «Анафилаксия» и «Внезапная остановка сердца». Результаты обучения оценивали по 10-ти бальной системе, включающей критерии скорости и качества достижения целевых параметров жизнедеятельности робота при работе с тематическими клиническими сценариями, предусматривающей оценку возможной «гибели» робота в 0 баллов. Каждый из курсантов сдавал индивидуальный зачет и принимал участие в зачете командном в составе своей подгруппы. Контроль успеваемости проводили сразу по окончании тренинга и через 5-6 месяцев после обучения. Причем, через полгода составы групп 2 и 3 случайным образом перемешивались ввиду организационной сложности формирования одинаковых по составу групп курсантов для повторного тестирования.

Было установлено, что по результатам непосредственного тестирования все слушатели удовлетворительно усвоили индивидуальные реанимационные навыки на уровне 6-8 зачетных баллов, без статистически достоверных различий между группами. Тестирование командного взаимодействия в подгруппах всех 3-х групп также дало приблизительно одинаковые результаты, а именно по 8 баллов, хотя в 1-й группе наблюдений его не отрабатывали. В результатах полугодовых тестов отмечали тенденцию к равномерному снижению оценки полученных навыков до 5-6 зачетных балов. Способ группировки наблюдений в исследовании не позволяет судить о статистической достоверности отмеченной тенденции, но она косвенно иллюстрирует деградацию реанимационных навыков учащихся. При анализе навыков командного реанимационного взаимодействия, курсанты, отработавшие таковое полгода назад и будучи сгруппированы для тестов в новом случайном порядке, продемонстрировали те же самые 8 баллов во всех подгруппах, что, по нашему мнению объясняется привычным разделением ролей, усвоенное еще на этапе обучения, когда группа действует под руководством спонтанно выявившегося, наиболее компетентного неформального лидера. Не имеющие ролевых навыков курсанты 1-й группы продемонстрировали результат по 5 баллов в каждой подгруппе, что достоверно ниже и соответствует уровню утрачиваемых индивидуальных умений. Без командного взаимодействия, наиболее компетентным курсантам не удалось «возглавить» реанимационный процесс, и полученные результаты вполне характеризуют дезорганизацию в подгруппах.

Таким образом индивидуальный симуляционный тренинг у таких учащихся целесообразно сочетать с обучением в условиях командного взаимодействия вне зависимости от профессионального состава групп курсантов.