Результаты

Презентация1

Презентация2

Презентация3

Результаты

Презентация

Результаты

Презентация

Результаты

Презентация

Результаты

Презентация

Результаты

Презентация

Результаты

Введение

До настоящего времени в Российской Федерации использование кадаверного (трупного) материала для изучения анатомии и отработки техники оперативных вмешательств практиковалось без необходимой правовой поддержки. Изменения федерального законодательства в части использования в учебных целях тел умерших позволяют легально применять данный вид обучения врачей, широко распространенный во всем мире. 

Цель

Оценить возможность использования кадаверного материала в учебных целях, описать преимущества проведения кадавер-классов в условиях университетских тренинговых центров.

Материалы и методы

С 2012 года, когда вузам и профильным научным институтам законодательно было разрешено использование кадаверного материала в учебных целях, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова сформирована рабочая группа, в задачу которой входила организация данного вида деятельности. Итогом работы группы стала полностью оформленная структура лаборатории, осуществляющая централизованный прием, консервацию, хранение, использование и захоронение тел умерших для всех структурных подразделений университета.

Кадаверный материал используется для преподавания студентам медицинских вузов курсов по анатомии, морфологии и оперативной хирургии. На этапе постдипломной подготовки врачей хирургических и смежных специальностей освоение новых методик и отработка практических навыков также идет с применением данных образовательных технологий.

Кадавер-класс для врачей в Учебном центре инновационных медицинских технологий строится по классической схеме преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии. «Живая» лекция топографо-анатома «у стола» с демонстрацией морфологических деталей продолжается хирургом, который объясняет и показывает технику оперативного вмешательства. Во второй части образовательного мероприятия курсанты под руководством преподавателей самостоятельно выполняют все запланированные манипуляции. 

При анкетировании врачей, участвующих в кадавер-классе, подавляющее большинство респондентов (92%) выразило готовность вновь принять в них участие. 



Выводы

Опыт функционирования профильного подразделения в университете по работе с кадаверным материалом свидетельствует о возможности создания единых структурных единиц в медицинских вузах, занимающихся этими вопросами прицельно, что целесообразно с экономических, юридических и организационных позиций.

Проведение кадавер-классов для врачей на базе Учебного центра инновационных медицинских технологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова доказывает их востребованность среди специалистов. В связи с этим, данный формат постдипломного обучения может занять свою нишу в общей системе непрерывного медицинского образования в Российской Федерации.

Результаты

Стремительное развитие симуляционного обучения в медицине требует поиска резервов в структуре образовательного процесса с целью более активного участия студентов в данном процессе. 

Проанализировав учебные планы, в Курском ГМУ уже в течение 4 лет проводится симуляционное обучение студентов в рамках элективного курса. Таким образом, если при изучении отдельных дисциплин акцент делается на освоение отдельных навыков и манипуляций, то в рамках элективного курса появляется возможность более широко использовать различные технологии симуляционного обучения. 

Обучение студентов на элективных курсах с использованием симуляции начинается на 3 курсе и направлено на освоение первой помощи до оказания медицинской согласно перечня состояний, при которых оказывается первая помощь и перечня мероприятий по оказанию первой помощи утвержденного приказом министерства здравоохранения и социального развития № 477 от 4 мая 2012 года. В соответствии с Федеральными образовательными стандартами третьего поколения (ФГОС III), по которым в настоящее время проводится обучение студентов медицинских специальностей и учебным планом нашего ВУЗа на элективный курс выделяется 135 часов, из которых 90 часов аудиторные. Это позволяет первоначально разобрать материал с использованием стандартных форм обучения и затем провести симуляционный курс по различным темам.

На 6 курсе функционирую 3 межкафедральных элективных курса по наиболее значимым направлениям: «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней», «Неотложные состояния в клинике хирургических болезней» и «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» с объемом аудиторной часовой нагрузки 76 часов. На данных элективах так же предпочтение отдается симуляционному обучению (79 % занятий построены по принципу симуляционных тренингов). Проведение симуляционных тренингов способствует формированию комплексных навыков при имитации клинических ситуаций, а работа в команде с распределением ролей позволяет анализировать как технические, так и нетехнические навыки обучающихся. 

Наличие внеаудиторной работы в рамках элективного курса позволило внедрить так называемый активный дебрифинг в виде переигрывания действия аналогичного видеоролику. В процессе проведения активного дебрифинга обучающиеся могут возвращаться к просмотру определенных эпизодов и корректировать свои действия. При этом роль преподавателя становиться второстепенной, а обучающиеся имеют возможность контролировать свои действия, что повышает роль самообразования.

Для оценки эффективности проведения симуляционного обучения в рамках элективных курсов регулярно проводятся социологические опросы выпускников медицинских специальностей (2011 год – n=76; 2012 год - n=93 и 2013 - n=107).

Результаты: 100% опрошенных в 2011-2013 гг. ответили, что обучение на базе ЦПП способствовало повышению их уровня практической подготовки в вопросах оказания неотложной помощи; 100% опрошенных в 2011 г., 96,8 % в 2012 г. и 97,2% в 2013 г. указали, что полученные знания, умения и практические навыки пригодятся им в профессиональной деятельности; 97,4% в 2011 г., 96,8 % в 2012 г. и 97,2% в 2013 г. опрошенных отметили, что полученные знания, умения и практические навыки пригодятся им в повседневной жизни. Респондентам предлагалось оценить и уровень практических навыков, полученных при обучении на базе ЦПП по 5 бальной шкале: 5- очень хороший; 4 – хороший; 3 – удовлетворительный; 2 – плохой; 1 – очень плохой». В результате уровень практических навыков как «очень хороший» оценили в 2011 г. - 71,1%, в 2012 г. - 92,44%, а в 2013 г. - 88,79%; как «хороший» в 2011 г. – 28,9%, в 2012 г. – 6,48%, а в 2013 г. - 8,41%; как «удовлетворительный» в 2011 г. – 0%, в 2012 г. – 1,08%, а в 2013 г. - 2,8%. Анализ результатов свидетельствует, что наряду с расширением материально-технической и учебно-методической оснащенности ОСЦ возрастают и требования обучающихся, о чем свидетельствует появление в 2012 г. и 2013 г. респондентов оценивающих уровень практической подготовки как «удовлетворительный».

Таким образом, расширение симуляционного обучения для студентов медицинских специальностей возможно и является эффективных в рамках элективных курсов, что способствует решению задач по формированию и совершенствованию клинического мышления и развитию возможности самостоятельной профессиональной деятельности в условиях быстро меняющейся системы образования и здравоохранения.

Результаты

Оказание первой и неотложной медицинской помощи в процессе формирования профессиональных компетенций будущего врача занимает важное место. Процесс формирования овладения данными навыками затруднен в рамках стандартного образовательного процесса, так как невозможно запланировать ургентную ситуацию в клинике.

Для оценки профессиональных компетенций выпускников лечебного факультета в аспекте оказания первой и неотложной медицинской помощи был проведен социологический опрос клинических интернов (самооценка уровня подготовки) и симуляции in situ неотложных состояний (обморочное и судорожное состояние) для объективной оценки их способности оказать первую помощь.

По результатам проведенного социологического выявили, что готовность оказать первую помощь выпускники оценивают на 8,37 балла из 10, а готовность оказать неотложную медицинскую помощь в 8,35 балла из 10. При этом основными причинами затруднений при оказании первой и неотложной медицинской помощи 36,84% респондентов считают стрессовую ситуацию и 47,37% отсутствие клинического опыта.

Для объективизации способности выпускников оказать первую помощи проводились симуляция in situ ургентного состояния (обморок или судорожный синдром) при проведении вводного занятия на симуляционном цикле с видеорегистрацией проводимых обучающимися действий. Ситуация моделировалась специально подготовленным обучающимся и учитывая начало обучения в интернатуре и недостаточное знание состава групп исключало возможность осознания «фальсификации». Для предупреждения полного срыва симуляции в учебном помещении находился преподаватель или осведомленный обучающийся (консультант). Проведено 17 симуляций (103 обучающихся) в результате которых выявлено, что только в 5,88% случаев самостоятельно обучающимися начато оказание помощи на 1 минуте, в 17,65 % в интервале 1-2 минута и в 76,47% случаев помощь оказывалась после 2 минут от начала или после включения в процесс оказания помощи консультанта. В 11,76% случаев были допущены принципиальные ошибки, оцененные как неэффективная помощь, в 52,94% алгоритм был выполнен не в полном объеме и полный объем помощи по разработанному алгоритму был выполнен только 35,3% случаев.

Проведенные дебрифинги симуляций с просмотром и анализом видеозаписи позволили сосредоточиться на цепочке событий, выявить и провести анализ ошибок и определить причинно-следственную связь результата симуляции. По окончании дебрифинга все 100% обучающихся были уверены, что в данной клинической ситуации они готовы оказать первую помощь пострадавшему.

Эффективность первичной симуляции и дебрифинга оценивалась при повторных симуляциях in situ в тех же группах обучающихся. При этом следует отметить, что первая помощь начинали оказывать на 1 минуте во всех случаях. Уменьшилось количество ошибок при оказании помощи: принципиальных ошибок, оцененных как неэффективная помощь при повторной симуляции in situ не было, полный объем помощи по разработанному алгоритму был выполнен в 76,47% случаев и в 23,53% алгоритм был выполнен не в полном объеме. 

Результаты проведенных симуляций in situ свидетельствуют об их высокой эффективности в отношении стресс-адаптации и значительном снижении количества ошибок при оказании первой помощи, что существенно повышает уровень профессиональных компетенций обучающихся и их готовность к самостоятельной практической деятельности.

Презентация

Результаты

Цели: ФГОС требует высокого уровня практической подготовленности будущих врачей. Как пример, раскрывающий механизм достижения данного требования, можно представить разработанную нами технологию контроля практических умений по хирургии в условиях квазипрофессиональной деятельности. 

Материалы и методы: Шаг 1. Разработка методических указаний для обучающихся по проведению контрольного занятия. Студентам кратко и в доступной форме следует разъяснить цель контроля практических умений по хирургии, указать темы, в рамках которых будет проведена проверка, привести перечень практических умений, выполнение которых они должны продемонстрировать, указать место и время, разъяснить суть процедуры оценки.

Шаг 2. Подготовка необходимого оборудования в симуляционном классе. Оснащение симуляционного класса симуляционными средствами, хирургическими инструментами, расходными материалами и мягким инвентарем. Задача преподавателя заключается в том, чтобы ориентируясь на современные достижения в области разработки симуляционных средств, оценить их педагогический потенциал и вовремя заказать их. 

Шаг 3. Разработка кейсов с заданиями для демонстрации умений в условиях симуляционного класса. Для демонстрации практических умений нужно написать кейс, т.е. реальную клиническую задачу.

Шаг 4. Подготовка заданий по оформлению врачебных листов назначений. В нашей технологии разработано 30 вариантов заданий для оформления листов врачебных назначений. 

Шаг 5. Разработка оценочных листов для оценки практических умений. 

Этот шаг является ключевым в описываемой технологии и требует от преподавателя сочетания врачебной и методической компетентности. На каждое практическое умение следует разработать оценочный лист, чтобы исключить субъективную оценку. Пять заданий – пять критериев, которые раскладываются на показатели (индикаторы), отражающие в совокупности полноту выполняемых операций (действий), составляющих в итоге практическое умение. Каждому действию присваивается балл в зависимости от роли и места в выполнении практического умения. Чем выше балл, тем более важным является действие, которое следует выполнить. В ходе оценки преподаватель быстро отмечает в соответствующей графе выполнение/невыполнение действия для последующего анализа и решения о качестве овладения практическим умением. Нами разработано и апробировано 14 оценочных листов для контроля практических умений по хирургии.

Шаг 6. Контроль и перевод (трансформация) оценочных баллов в отметки. Поскольку в вузах России принята пятибалльная оценочная шкала, то требуется трансформация баллов в привычные отметки. Например, в описываемой технологии 16 баллов и менее приравнивается в неудовлетворительной оценке, 16,5-19,5 – удовлетворительно, 19,6-24 – хорошо, 24,1- 28 – отлично. 

Шаг 7. Дебрифинг. Объявление отметок, комментарии, разбор ошибок – обязательная составляющая технологии. 

Шаг 8. Создание базы данных для анализа качества преподавания на курсе.

Шаг 9. Коррекция и совершенствование учебной программы. На основе проведенного анализа можно вносить коррективы в методику обучения, совершенствовать учебную программу.

Результаты: Разработанная нами технология обладает практически всем набором признаков, характерных для технологических разработок, применяемых в педагогической деятельности, таких, как результативность, экономичность, алгоритмированность, воспроизводимость, проектируемость, управляемость.

Презентация

Результаты

Цель: Разработка оптимального алгоритма упражнений, затрачивая наименьшее количество материальных и временных ресурсов, делая метод эффективным и экономически выгодным как в условиях тренинг центров, так и при самостоятельной подготовки. 

Материалы и методы: В симуляционном классе кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ и московских тренинг центрах «PraxiMedica» и «KarlStorz» прошло обучение 255 человек, по методике предложенной на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ. Участие в исследовании приняли студенты медицинских ВУЗов, интерны, ординаторы и практикующие врачи хирургических специальностей. Уникальность метода обучению ИКШ, разработанного на кафедре, является раздельное освоение интракорпорального позиционирования иглы с последующим проведением ее через ткани и интракорпоральное формирование узлов. Многократное использование иглы без нити в упражнении по обучению интракорпорального позиционирования позволило полностью исключило наличие расходного материала, делая упражнение доступным и экономически выгодным. Отработка интракорпорального формирование узлов проводилась на отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью без иглы. С целью определения уровня мануальных навыков и готовности курсанта к освоению ИКШ, проводилось тестирование в виде однократного последовательного выполнения упражнения №1 (перекладывание предметов) и упражнения №2 (прецизионное вырезание круга) из программы MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills program).

Результаты: Проведенное тестирование показало, что навыки в открытой хирургии, ассистенция на лапароскопических операциях и опыт в эндоскопической диагностики положительно влияют на координацию движений и готовность к освоению ИКШ. Так, по результатам проведенного тестирования 255 курсантов было выявлено, что 20% практикующих врачей хирургических специальностей имеют необходимые мануальные навыки для начала освоения ИКШ. Все студенты, интерны, ординаторы и остальные 80% специалистов нуждались в дополнительной подготовки, которая проходила по средствам последовательного выполнения упражнения №1 и упражнения №2 до достижения необходимых результатов, рекомендованных программой MISTELS (110с.). После достижения необходимых результатов в упражнениях №1 и №2, проводился подробный инструктаж техники наложения интракорпорального шва и тестирование по средствам однократного выполнения последнего. По результатам тестирования студенты выполнили ИКШ за 576±267с, интерны/ординаторы за 518±229с., врачи за 376±196с. Статистически достоверной разницы между группой студентов и группой интернов/ординаторов не было (p=0,64). Тем врачам, которые при тестировании показали необходимый результат (<110с.), было предложено пройти тест ИКШ, минуя обучение блоку базовых упражнений №1 и №2. При сравнении результатов тестирования ИКШ группы врачей, прошедших обучение и не прошедших обучение №1 и №2 в связи с удовлетворительными результатами тестирования, статистически достоверной разницы полученных результатов не было (p=0,077), что в свою очередь говорит об эффективности обучения упражнениям №1 и №2. Далее курсанты приступали за тренировку интракорпорального формирования узлов. В упражнении производилось фиксирование времени по окончанию наложения первого двойного и двух одинарных узлов. По результатам обучения, во всех трех группах отмечается прогрессивное улучшение результатов в первые 20 повторений. По результатам анализа кривых обучения интракорпорального фиксирования и проведения иглы через ткани отмечалось незначительное преимущество в скорости обучения в группе врачей по сравнению с группой студентов, интернов и ординаторов. Не смотря на незначительное преимущество в группе врачей, к 22 повторению все участники исследования показали одинаковый результат, который находился в пределах 60с. По достижению стабильных результатов, проводился контроль обучения по средствам повторного наложению интракорпорального шва. В группе студентов результат был 132±21с., в группе интернов и ординаторов 149±54с., в группе врачей 114±11с. После обработки результатов контрольного тестирования статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (p>0,07). Таким образом, после пройденного обучения, все курсанты пришли к одному результату.

Выводы:

В группе врачей тестирование базовых лапароскопических навыков перед обучением позволяет определить индивидуальный план обучения, сократить времяобучения, снизить количество расходного материала и сэкономить время преподавателя.

Навыки в открытой хирургии, ассистенция на лапароскопических операциях и опыт в диагностической эндоскопии значительно влияет на результаты тестирования базовых мануальных навыков и кривую обучения дальнейшем при дальнейшем обучении.

Результаты тестирования показали, что всем студентам, интернам и ординаторам необходимо начинать обучение с блока базовых упражнений.

Поэтапное обучение интракорпорального шва является эффективным и экономически выгодный методом.

Презентация

Результаты

Внедрение в практическую подготовку студентов медицинских вузов симуляционных технологий позволяет избежать ошибок в процессе оказания лечебной деятельности. Фантомы и симуляторы позволяют довести до автоматизма выполнение навыков путем многократного повторения одних и тех же действий. Современные виртуальные роботы-симуляторы позволяют моделировать редкие клинические случаи.

Обучение студентов и последипломная подготовка врачей в университете основывается на преемственности с учетом уровня сложности образования и ранее полученных практических навыков. Таким образом, формируется ступенчатая система фантомно-симуляционного образования.

Рациональным представляется выделение четырех уровней фантомно-симуляционного обучения. На I уровне студенты I-II курсов осваивают практические навыки по уходу за больными терапевтического, хирургического профиля, детьми, элементы первичной сердечно-легочной реанимации в организованных тематических классах по отработке навыков ухода за больными и первичной реанимации. IIуровень фантомно-симуляционного обучения подразумевает изучение методик обследования пациентов на клинических кафедрах студентами III-IVкурсов. При этом организуются классы отработки диагностических навыков. Следует отметить, что по окончании двух уровней фантомно-симуляционного обучения студенты приобретают практические навыки среднего медицинского персонала. Следующим этапом является изучение и отработка методов оказания медицинской помощи при различной патологии студентами старших курсов (IIIуровень фантомно-симуляционного обучения). С этой целью формируются различные тематические классы: «отработка хирургических навыков», «операционная», «акушерство и гинекология», «анестезиология и реанимация», реанимация новорожденных», «ангиография», «ультразвуковое исследование», «эндоскопические методы исследования» и другие.

IV уровень фантомно-симуляционного обучения реализуется в ходе обучения в интернатуре, клинической ординатуре и на циклах повышения квалификации врачей. Врачи обучаются как в узкоспециализированных классах, так и в вышеперечисленных. При этом возможно оснащение органов практического здравоохранения тренажерами для периодической отработки практических навыков врачами лечебных учреждений.

Целью данной работы является определение практической значимости фантомно-симуляционного обучения для студентов медицинских вузов.

Материалы и методы. В Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете создан центр современных образовательных технологий, на базе которого создана кафедра общей медицинской практики, осуществляющая преподавание студентам и молодым врачам с использованием фантомно-симуляционного оборудования. Опрошены 126 студентов 4 курса, которые не проходили симуляционное обучение на кафедре и 118 студентов 4 курса, прошедших обучение на тренажерах 1 год назад.

Всем студентам было предложено выполнить один и тот же перечень манипуляций.

Выявлено, что через год после окончания симуляционного курса, 91(72,2%) студентов уверенно выполнили навыки с незначительными ошибками. В то же время, студенты 4-го курса, не обучавшиеся на симуляторах, хорошие результаты показали только в 14 (11,8%) наблюдениях. В 104(88,1%) случаях они допустили грубейшие ошибки в выполнении элементарных навыков и манипуляций. 

Следует отметить, что студенты 4-го курса уверенно показали элементы сердечно-легочной реанимации. Однако это связано с тем, что они уже прошли обучение на фантомах на 3-м курсе. 

Таким образом, применение фантомов в обучение студентов приводит к хорошему усвоению теоретической части и овладению практическими навыками, которые необходимы каждому молодому специалисту в практической деятельности.

Усиление практической подготовки студентов должно начинаться уже с первого курса и продолжаться на протяжении всего учебного процесса, закрепляя полученные знания на практике, особенно такие, которые связаны с повышенным риском для больного. Симуляторы позволяют многократно повторить каждый навык в идентичных условиях, а при необходимости воссоздать определенный клинический сценарий.

Презентация

Результаты

Одной из основополагающих составляющих в последипломной подготовке молодых специалистов является приобретение практических навыков по той или иной медицинской специальности. Приобрести такие навыки и отработать их до должного уровня позволяет использование симуляционного оборудования. Оптимальным является формирование центров фантомно-симуляционного обучения в медицинских учреждениях.

В таких центрах возможна отработка различных практических навыков. От простейших (внутримышечные, внутривенные иньекции ) до узкоспециализированных манипуляций (эндоваскулярные, лапароскопические и эндовидеохирургические навыки).

Прохождение симуляционного курса интернами и клиническими ординаторами на сегодняшний день является обязательным. В процессе обучения молодые врачи учатся взаимодействовать друг с другом, моделировать реальные условия и уверенно повторять одни и те же навыки. Концентрация симуляционного оборудования на одной территории позволяет начинать обучение интернов и клинических ординаторов с проверки остаточных вузовских навыков. В дальнейшем, обучающиеся проходят курс общеврачебным манипуляциям, после чего, молодые специалисты различных направлений переходят к изучению узкоспециализированным навыкам.

Использование симуляторов в последипломной подготовке позволяет не только овладеть различными врачебными навыками каждому специалисту, но и выработать умение взаимодействовать друг с другом, работать в одной команде. Возможность многократного повторения одного и того же сценария позволяет доводить овладение навыками до автоматизма. Наличие программируемых симуляторов центра дает возможность разрабатывать умение оказывать помощь в различных редких клинических ситуациях. Создание единых центров фантомно-симуляционного обучения позволяет реализовать в жизнь идеи непрерывного медицинского образования, используя возможности центров в ходе тематических усовершенствований врачей

Целью данной работы является оценка эффективности проведения симуляционных курсов в ходе обучения интернов и клинических ординаторов первого года обучения.

Материалы и методы: В Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете создан центр современных образовательных технологий. В состав которого входит кафедра общей медицинской практики, осуществляющая преподавание студентам и молодым врачам с использованием фантомно-симуляционного оборудования. На кафедре общей медицинской практики интерны и клинические ординаторы различных специальностей проходят обязательный симуляционный курс. В обучении используются как простые фантомы, так и современные программируемые симуляторы для отработки простейших сестринских манипуляций, диагностических и лечебных процедур, первичной и расширенной реанимации, тактики ведения родов.

Проведено анкетирование и оценка овладения практическими навыками до и после проведения симуляционного курса у 200 интернов и клинических ординаторов первого года.

Результаты: По итогам анкетирования выявлено, что 14% опрошенных не имели даже теоретического представления о базовых манипуляциях (таких как катетеризация подключичной вены, основы транспортной иммобилизации, промывание желудка, постановка зонда Блэкмора, наложение швов и т.д.). У 46% тестируемых, ранее не практиковавшихся на фантомах, выявлено отсутствие многих навыков, необходимых для врачебной практики. Стоит отметить, что все опрошенные специалисты не достаточно уверены в уровне своих навыков.

По окончании симуляционного цикла, вновь было проведено анкетирование и оценка практических навыков, показавших, что по окончании симуляционного курса молодые врачи не только приобретают навыки, но отрабатывают до автоматизма уже имеющиеся навыки и более уверенно их реализуют в дальнейшей медицинской практике. В 73% наблюдений слушатели курса уверенно и безошибочно выполнили манипуляции. В 22% были допущены незначительные ошибки и лишь в 5% молодые специалисты допустили грубые ошибки.

Вывод: по результатам нашего исследования видно, что симуляционный центр нашего университета работает эффективно, позволяя молодым врачам приобретать опыт и быть уверенным в своих способностях на всех этапах своей деятельности.

Результаты

Самым важным этапом в системе обучения лапароскопических хирургов является клинический модуль, в рамках которого для окончательного совершенствования практических навыков в реальных условиях работы в операционной и оценки результатов проведенного ранее обучения курсанты направляются в профильные хирургические отделения. Однако при этом возможности полноценной реализации задач клинического модуля ограничены целым рядом факторов, наличие которых значительно снижает эффективность всего обучения. Прежде всего, работа этих отделений направлена в основном на решение задач лечебного плана по оказанию квалифицированной и специализированной помощи больным и напрямую не связана с доклиническими этапами обучения лапароскопических хирургов.

Серьезные и пока еще не решенные проблемы клинического этапа обучения лапароскопических хирургов во многом нивелируют усилия всех этапов доклинического обучения. В настоящее время система обучения хирургов технике выполнения лапароскопических операций в России определенным образом может быть сравнима с автошколой, в которой проводят изучение правил дорожного движения, разбирают ситуационные задачи и даже используют тренажеры и симуляторы, но не позволяют курсантам сесть за руль учебного автомобиля в реальных условиях, а сразу выдают водительские права и отпускают в «свободное плавание», не неся никакой ответственности за качество и последствия проведенного таким образом обучения. Объяснением этому факту является тот момент, что на уровне клинического модуля обучения лапароскопических хирургов имеются определенные тактические, юридические и организационные вопросы и проблемы. Так, в настоящее время не определено – кого из курсантов можно допустить к работе в операционной, и каковы объективные критерии такого допуска? Как преодолеть юридические проблемы, связанные с вопросами участия в хирургических вмешательствах врачей, которые официально не работает в данном лечебном учреждении? И наконец – какие действия могут быть разрешены курсантам в ходе выполнения операции, по каким критериям их оценивать и кто за эти действия в конечном итоге должен отвечать? При этом вполне понятно, что доминирующими должны оставаться интересы больного человека, который становится участником процесса обучения.

Вопросов и проблем много, но, тем не менее, все они могут быть решены. Прежде всего, необходимо стремиться к максимальной объективизации оценки результатов доклинической подготовленности хирургов, в ходе которой необходимо определение уровня компетентности потенциальных лапароскопических хирургов с целью получения допуска для работы в операционной. Для легализации участия курсантов в проведении хирургических вмешательств целесообразно заключение с ними временного трудового договора. Есть идея разработки, изготовления и использования во время операции компьютерных симуляторов дополненной реальности, в которых обучающий компонент усилен до максимума, а потенциально возможное негативное воздействие на пациента сведено до минимума. Внедрение и использование предлагаемых инноваций позволит не только значительно повысить эффективность процесса обучения лапароскопических хирургов при полном соблюдении интересов больного и даже повышения в конечном итоге качества выполнения операций, но также даст возможность точно и объективно оценивать качество действий курсантов.

С целью полноценной реализации клинического этапа обучения лапароскопических хирургов целесообразно в рамках многопрофильных лечебных учреждений, желательно университетского уровня, создание хирургических отделений для проведения клинического тренинга и мастер-классов, оснащенных всем необходимым оборудованием, в которых можно было бы эффективно проводить обучение курсантов и решать поставленные задачи. Последнее возможно в связи с наличием у заведующего отделением необходимого административного ресурса, связанного с организацией не только лечебной работы, но и обучением технике выполнения лапароскопических операций. Подобные отделения рационально развертывать на базе клиник хирургического профиля, где уже есть многое из необходимого оборудования и инструментария для проведения клинического тренинга и мастер-классов, а учебно-методические задачи базирующейся кафедры коррелируют с задачами предлагаемого хирургического отделения. Необходимо подчеркнуть, что в интересах дела заведующий отделением должен быть сотрудником кафедры, отвечающим за данное направление работы.

Планируемые хирургические отделения для проведения клинического тренинга и мастер-классов в рамках системы обучения хирургов обязательно должны заниматься вопросами методологии проведения лапароскопических операций с целью оптимизации техники и максимального повышения качества их выполнения.

Считаем, что создание подобных отделений позволит преодолеть имеющиеся трудности клинического этапа обучения лапароскопических хирургов, повысить уровень подготовки курсантов и качество выполнения хирургических вмешательств.

Презентация

Результаты

Проблемы современного здравоохранения очень тесно связаны с нарушением должного взаимодействия в системе «врач –пациент». По данным литературы можно выделить более десятка объективных причин объясняющих сложившуюся ситуацию. К сожалению, за обилием учебных программ и желанием каждой клинической кафедры потратить отведенное время на изучение нозологических единиц, вопросы деонтологии, правовй подготовки и общечеловеческое сострадание к больному человеку уходят на второй план. Умение «слушать и слышать» больного, получать информацию от «живого» общения постепенно заменяется сухим анализом данных лабораторных проб, рентгенологических, ультразвуковых и других современных инструментально-диагностических тестов. А отсюда и, вполне заслуженные, упреки со стороны больных в недостатке внимания со стороны лечащего доктора. Как научить будущего специалиста не бояться говорить с пациентом о самых трудных и психологически тяжелых темах, сохранять свое человеческое и профессиональное лицо при работе с неуравновешенными и мало коммуникативными пациентами – такая задача была поставлена перед сотрудниками Казанского государственного медицинского университета. Сотрудниками кафедр медицинской психологии, медбиоэтики, медицинского права и истории медицины, истории, философии, политологии и социологии разработана специальная межкафедральная учебная программа, предусматривающая иллюстрацию и разбор наиболее типичных сложных ситуаций во взаимоотношениях между врачом и пациентом. В качестве базы для проведения занятий предполагается использовать центр практических умений и методика «стандартизированный пациент» с привлечением специально подготовленных актеров. Вся программа разделена на две части и рассчитана на студентов 4 и 5 курсов. Особенностью данного подхода является его индивидуальный подход к каждому студенту. В целом, система построена по принципу ОСКЕ - получив задание и необходимую информацию, каждый из обучающихся должен пройти 8 последовательных ситуаций (станций), в которых актеры будут имитировать различные сложные ситуации касающиеся коммуникативных, правовых и психологических аспектов общения с врачом. Большое педагогическое значение придается фиксации всего процесса решения поставленной задачи на видео. Последующий дебрифинг и подробный разбор допущенных ошибок позволят закрепить результаты в сознании студента. Для студентов 5 курса задача будет более комплексной – наряду с психоэмоциональными проблемами пациента им предстоит решить еще и задачу диагностики и лечения определенной патологии.

Подобный междисциплинарный подход и использование потенциала центра практических умений, по мнению авторов, позволит повысить компетентность будущего врача в практических вопросах создания доверительных отношений с пациентом.

Результаты

Введение:

В настоящее время для соответствия общеевропейским стандартам подготовки, оговоренным Болонскими соглашениями, требуется внедрение инновационных технологий и современного оборудования в процесс обучения врача. Однако не меньшее значение для результатов обучения имеет заинтересованность обучаемых в результате. 

Цель. Оценить уровень практической подготовленности выпускников глазами обучающихся с целью повышения мотивации и соответственно качества обучения. 

Материалы и методы:

В Нижегородской государственной медицинской академии с 2004 г. функционирует Центр практических умений (ЦПУ), созданный по решению Ученого Совета от 13.02.2004. Главной целью ЦПУ стало повышения качества обучения студентов и курсантов медицинской академии практическим умениям оказания доврачебной и врачебной помощи.

В соответствии с современными образовательными стандартами выпускникам медицинских ВУЗов предъявляются достаточно высокие требования к усвоению практических навыков. Это требует преемственности и этапности в обучении студента: обучение навыку в ЦПУ - обучение в течение года на больном – закрепление на летней производственной практике – экзамен в ЦПУ. Кроме того, чем раньше начинается работа в ЦПУ и с больными – тем выше мотивация студентов на медицинскую деятельность. Особенно это актуально на педиатрическом факультете. 

Так, в нашем ЦПУ внедрен этапный метод обучения навыкам скорой и неотложной помощи. На первом курсе студенты на базе ЦПУ обучаются оказывать первую доврачебную медицинскую помощь: проводить ИВЛ способом «рот-в-рот», «рот-в-нос», проводить непрямой массаж сердца. 

На втором курсе происходит закрепление навыка, кроме того студенты обучаются оказывать помощь при желудочных, кишечных, носовых и легочных кровотечениях. 

На третьем курсе студенты обучаются приемам доврачебной помощи, а именно: оценивать степень дыхательной недостаточности, проводить туалет верхних дыхательных путей, использовать воздуховод при бессознательных состояниях, выполнять закрытый массаж сердца, внутрисердечное введение медикаментов, искусственное дыхание «рот в рот» и с помощью дыхательного мешка, методике последовательного выполнения лечебных действий при сердечно-легочной реанимации и методике использования аппаратуры для реанимации на машине скорой помощи. 

На 4 курсе происходит закрепление навыков оказания первой врачебной помощи не только взрослым пациентам, но и детям разных возрастных групп, проведения интубации трахеи.

На 5 курсе студенты обучаются в рамках курса неонатологии оказанию реанимационной помощи новорожденным: оценивать состояние новорожденного по шкале Апгар, оценивать тяжесть дыхательной недостаточности у новорожденного по шкале Сильвермана, методика непрямого массажа сердца, искусственного дыхания, санации верхних дыхательных путей у новорожденных. 

На 6 курсе происходит закрепление полученных навыков в рамках разработанных сотрудниками кафедр ролевых игр.

Для уточнения эффективности работы студенческих групп в ЦПУ разработана анонимная анкета «Центр практических умений глазами студента». Результаты. При тестировании среди студентов 3 курса педиатрического факультета в рамках подготовки к летней производственной практике «помощник фельдшера скорой медицинской помощи» (всего 80 человек) было выявлено, что около трети студентов стали бы заниматься с тренажерами ЦПУ во внеучебное время. Хотя все студенты отмечают повышение уровня своей практической подготовленности после работы в ЦПУ, около 10% все таки считают недостаточным время, уделенное непосредственно освоению умений в ЦПУ. По самооценке студентов степень освоения практических навыков поднимался с 20-46% до занятий до 44-80% после проведения обучения в центре практических занятий. При проведении ролевых игр среду студентов 6 курса выявлено, что студенты традиционно ориентированы на индивидуальное обучение и диалог студент-преподаватель. Навыки командной работы развиты недостаточно. Кроме того студентам более привычно линейное изложение материала, нежели интерактивное действие. Однако всем обучаемым опыт командной игры показался интересным и способствующим более глубокому освоению материала. При тестировании клинических интернов-педиатров получено, что все они хотели бы продолжать обучение в центре практических умений, преимущественно (80%) в виде ролевых игр. Самостоятельно заниматься хотели бы только 40% опрошенных, остальным в процессе обучения требуется наставник. Еще одной привлекательной формой обучения для интернов и ординаторов явилось создание ими для младших коллег обучающих пособий и фильмов «обучая — обучайся сам». Все опрошенные интерны отмечают, что занятия в ЦПУ пригодились им в практической деятельности врача-педиатра.

Выводы. Выявлена высокая мотивация к обучению в центре практических умений у студентов различных курсов и выпускников медакадемии. Следует отметить, что формы активного участия студентов в процессе обучения (ролевые игры, взаимообучение) повышают и мотивацию, и качество обучения.

Результаты

Введение. Безопасность пациента всегда на первом месте, особенно важно это учитывать в анестезиологии и реаниматологии. Врачи данной специальности связаны с высоким профессиональным врачебным риском, который, в первую очередь, обусловлен нозологией заболеваний, условиями при которых оказывается медицинская помощь и уровнем квалификации специалистов. Вопрос безопасности является актуальным и при обучении практическим навыкам анестезиологов-реаниматологов, так как сопряжён с высокими рисками для пациентов. Необходимость выстраивания максимально безопасной модели подготовки молодого специалиста требует тщательного подбора педагогических технологий и инструментов с объективными критериями оценки полученных знаний и навыков.

Цель работы. Определение дефектов оказания анестезиолого-реаниматологической помощи для построения логистической модели обучения практическим навыкам, с целью снижения рисков для пациентов.

Материалы и методы. Аналитическая и экспертная оценка более 1500 историй болезни, 

поступивших на комиссионные судебно-медицинские экспертизы по поводу летальных исходов, имеющих прямую или косвенную связь с действиями врачей анестезиологов-реаниматологов.

Результаты и обсуждение. Из общего числа произведенных комиссионных медицинских экспертиз дефекты медицинской помощи, оказываемой врачами анестезиологами-реаниматологами, были выявлены в 45,6%. При этом несвоевременная диагностика фатальных осложнений встречалась в 5,5% экспертиз, дефекты лечения – в 63,7% случаев. Наибольший процент среди всех причин дефектов лечения был отнесён к неадекватному обеспечению проходимости дыхательных путей (57,4%), что выражалось в трудностях при прямой ларингоскопии и интубации трахеи с наступлением гипоксии. Практически во всех случаях были выявлены прямые причинно-следственные связи между дефектом оказания помощи и летальным исходом. Минимизировать подобные риски и сократить количество дефектов оказания помощи позволяет применение в образовательном процессе симуляционных технологий и методических программ, обеспечивающих оценку навыка слушателя и формирование соответствующей компетенции. Одним из таких симуляторов служит система Difficult Airway Management Simulator MW11. Особенностью данного оборудования является система обратной связи (Evaluation System), которая в режиме реального времени позволяет самому обучающемуся проследить типичные ошибки и недочёты при обеспечении проходимости дыхательных путей. Анализ литературы показал, что второй по значимости проблемой является обеспечение сосудистого доступа, что обусловливает большой процент ошибок, не приводящих к летальному исходу. Решением этой проблемы является ультразвуковая навигация при пункции и катетеризации центральных вен. Ещё одна значимая группа дефектов относится к неадекватной продлённой искусственной вентиляции лёгких. Применение новой аппаратуры часто сопровождается неправильным использованием режимов вентиляции, что приводит к повреждению структур гортани, трахеи и лёгочной паренхимы. Результаты проведённых экспертиз показали, что причиной допущенных дефектов в 57,3% случаев явился недостаточный уровень профессиональной подготовки специалистов. При этом оборудование, позволяющее отработать все режимы вентиляции вне зависимости от типа вентилятора, уже присутствует на рынке и доступно к использованию. Например, респираторный тренажёр ТестЧест способен реалистично воспроизводить лёгочную механику, газообмен и гемодинамические реакции, а также имитировать состояние лёгких с физиологическим откликом на изменения в терапии. Одним из преимуществ этого симулятора является воспроизводство функции нелинейного комплайнса, что делает модель незаменимой для процесса обучения начинающих специалистов. Безусловно, введение в образовательный процесс нового симулятора требует не только ответственного подхода к технике, но и разработку методических рекомендаций по проведению занятий и системы оценки полученных умений.

Выводы. Определение первоочередных проблем в подготовке специалистов на основании выявленных систематических ошибок позволяет направлять усилия в эту область. Проведение тренингов с использованием высокотехнологичных роботов-симуляторов обеспечивает не только систему обратной связи и адекватного оценивания навыков, но и формирует клиническое и патогенетическое мышление специалистов. Включение в программу высшего профессионального и дополнительного образования актуальных мастер-классов минимизирует риски для пациентов при оказании анестезиолого-реаниматологической помощи.

Презентация

Результаты

С целью совершенствования учебного процесса, повышения качества образования в современной педагогике идет процесс смены образовательной парадигмы: от парадигмы результата к парадигме компетентности (competence-based education), от преподавателя-интерпретатора к преподавателю-координатору. Поэтому актуальным направлением в современном образовательном процессе медицинского вуза является внедрение и практическое использование новых передовых педагогических и информационных технологий с использованием симуляционных форм обучения для формирования необходимых компетенций врача по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) мирного и военного времени.

С этой целью в рамках патриотического воспитания студентов для отработки навыков по привитию им качеств гражданина-патриота Российской Федерации, способного успешно выполнять медицинские обязанности при ЧС, нами ежегодно организуются военно-медицинские эстафеты с использованием симуляционных средств для отработки навыков по тактике ведения пострадавшего на этапах медицинской эвакуации.

Каждая военно-медицинская эстафета посвящается знаменательному юбилейному событию российской истории. Студенты формируют команды, соответствующие определенному курсу и факультету. В течение месяца идет подготовительная работа. В это время преподаватели консультируют студентов по оказанию первой помощи, студенты проводят тренировки, изучают литературу, отрабатывают навыки в центре практических умений.

Этапы эстафеты проводятся на время с учетом контроля правильности техники выполнения навыков. На каждом этапе предлагаются разные задания по оказанию первой помощи пострадавшим в ЧС: розыск, переноска пострадавшего с помощью санитарных лямок и носилок, остановка наружного кровотечения, наложение шин, оказание помощи при сквозных ранениях и в очагах химического поражения. Жюри оценивает правильность и скорость выполнения задания. Ежегодно увеличивается количество этапов, их разнообразие, повышается сложность. Центр практических умений обеспечивает техническое оснащение данных мероприятий следующими симуляционными средствами: тренажером для проведения и отработки сердечно-легочной реанимации со световым контролером, тренажером для отработки навыков по извлечению инородного тела из дыхательных путей, накладными муляжами ран, ожогов, переломов, обморожений, санитарным автомобилем, оснащенным комплектом иммобилизационных шин, плащевыми, кресельными носилками, автомобильной медицинской аптечкой, противочумным костюмом, психрометром, аптечкой индивидуальной АИ-2. На эстафеты приглашается ветераны Великой Отечественной войны, которые делятся своим неоценимым опытом с подрастающим поколением. 

Опыт проведения военно-медицинской эстафеты показывает, что данный вид симуляционных занятий учебно-патриотической направленности с отработкой практических навыков и умений формирует важную компетенцию у будущих врачей по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени, а также прививает им чувство любви и долга к Отечеству.

Результаты

Московский областной симуляционный тренинг-центр в пилотном варианте состоит из 3-х модулей обучения: первой помощи, экстренной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. 

Модуль "Первая помощь" и "Экстренная медицинская помощь» сформирован за счет симуляционного оборудования кафедр медицины катастроф и скорой медицинской помощи, представленного продукцией Laerdal.

На модуле "Первая помощь" проходят подготовку руководящие кадры объектов здравоохранения и муниципальных органов управления здравоохранением, их заместители (в том числе по ГОЧС, не имеющие медицинского образования), занимающиеся на кафедре медицины катастроф, а также медицинские специалисты, обучающиеся на различных кафедрах ФУВ МОНИКИ. На модуле отрабатываются приемы первой помощи, утвержденные приказами Минздрава РФ № 477н от 2011 г., № 905н от 2011 г., № 70н от 2013 г., № 61н от 2013 г.

При отработке приемов используются следующие средства симуляционного обучения: наглядные пособия, манекены "Оживленная Анна" и "поперхнувшийся Чарли", учебный дефибриллятор Powerheart AED, набор манекенов с имитацией различных травм Ultimate Hurt и комплект модулей травмы "Practoplast". 

На модуле "Экстренная медицинская помощь" проходят подготовку врачи и средний медицинский персонал, обучающиеся на кафедре медицины катастроф, а так же кафедрах скорой медицинской помощи, общей врачебной практики, анестезиологии и реаниматологии. Программа тренинга построена с учетом клинических рекомендаций (протоколов) по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме. 

На первом учебном месте обучаются приемам устранения острых нарушений дыхания путем установки воздуховода, ларингеальной трубки и комбитуба, проведение коникотомии (крикотиреотомии), плевральной пункции и ингаляции кислорода. В качестве симуляторов используются тренажер для отработки навыков восстановления проходимости верхних дыхательных путей Laerdal Airway Management Trainer, имитатор крикотиреотомии Cricoid Stick Trainer, тренажер пневмоторакса Pneumothorax Trainer и набор для дренирования плевральной полости.

На втором учебном месте отрабатываются приемы пунктирования и катетеризации периферических сосудов (методы Сельдингера, трокафлекс и венофлекс), костного доступа, различные методы обезболивания и инфузионной терапии. Отработка приемов проводится на учебном комплекте руки с венозной сетью с использованием систем для инфузионной терапии и набора для конюлизации трубчатых костей.

На следующем учебном месте ведется тренинг в объеме немедленной сердечно-легочной реанимации. Оно оснащено современным оборудованием, предназначенным не только для отработки практических навыков сердечно-легочной реанимации, но и для аттестации курсантов по стандарту ERC 2010. 

На четвертом учебном месте проводится обучение приемам временного гемостаза (наложения кровоостанавливающего жгута, гемостатического перевязочного средства, кровоостанавливающего зажима на рану и тазовой повязки, тугой тампонады раны), иммобилизации (с использованием различных типов и видов шин) и наложения повязок, используя при этом средства из укладки общепрофильной и набора противоожогового. 

Последнее учебное место предназначено для обучения методикам проведения пункции (катетеризации) мочевого пузыря и зондирования желудка на соответствующих учебных модулях. 

Модуль «Специализированная медицинская помощь» в настоящее время представляет собой тренинг-операционную, позволяющую проводить обучение на лапароскопическом и анестезиологическом комплексах тренажера эндоскопических операций, разработанном сообществом ведущих специалистов МОНИКИ и инновационной компании «ЭЙДОС-МЕДИЦИНА» (г. Казань).

Лапароскопический комплекс «Пациент» позволяет выполнять базовые навыки в эндоскопической хирургии, а также проводить операции: холицистэктомию, гистерэктомию и аппендэктомию.

Анестезиологический комплекс представляет собой отдельную стойку с согласованным компьютером, дыхательным компрессором и блоком обратной связи. В настоящее время комплекс позволяет проводить наркоз «Пациенту», следить за дыханием и контролировать его. Кроме того, в комплекс заложена возможность имитации «аварийных» ситуаций: газовой эмболии, бронхоспазма, анафилактического шока, тахикардии и брадикардии. 

В процессе обучения ведётся мониторинг действий курсантов. По окончании выполнения упражнения можно получить оценку действий с подробным указанием ошибок, а также просмотреть видеозапись.

Бесспорный приоритет симуляционного обучения в системе непрерывного медицинского образования дает нам право на продолжение совместных научно-прикладных исследований МОНИКИ и компании «ЭЙДОС-МЕДИЦИНА» в этом направлении.

Результаты

In the past times, doctors used to do “look, smell, ask and touch” four steps skills based on traditional Chinese medicine theory when they do diagnosis to the patients. But now, auscultation and palpation are necessary for clinical basic skills and they are also important and difficult for teaching in diagnosis teaching of medical schools, which is my opinion through my many years medical teaching experience.

In 1950s China, students learnt auscultation and palpation in traditional ways that theory teaching was taught in class firstly, then students did the practice of auscultation and palpation to learn normal signs each other in the terms of two person- one team, and for learning pathological and abnormal signs, they would go to the affiliated hospitals or teaching hospitals to learn from typical patients. However, with patients’ legal minds and self-protection ideas promoting, more and more patients are starting to refuse students to do practice on their bodies. Since that only ventriloquist, auscultation audio and video recording are instead. Take precordial thrill palpation for example, it is like the feeling of vibratory sensation while touching cat neck and feeling cat breathing, which is also called “purring thrill”. Totally speaking, it is very difficult to learn auscultation and palpation and create qualified and good doctors. To solve this problem, based on American medical teaching experience of using simulators to do training, we, with China Medical University and Beijing Medical University professors’ help, have collected mass of typical patient cases and developed hundreds of Lung, heart and abdominal auscultation and palpation simulators with computers, which are used popularly in hundreds of China medical schools and hospitals. From then on, while computer technology developing, we spent two years to finish thoracic and abdominal comprehensive teaching system developing with the support by experts of China Northeast University and Dalian Technology University, which is of many 2D, 3D carton demonstration pictures for thoracic and abdominal inspection theory teaching and lung, heart and abdominal auscultation and palpation training. It is completely close to clinical diagnosis. 

At that time, these simulators were recommended highly by Mrs. Qinping, Zhao who was minister of China Education Ministry and Mr. Jun Lu who was Secretary-general of China Physicians Association. Under the support by China government, China Education Ministry made a policy that “practical teaching must be necessary to improve the teaching level”. Nowadays, all medical universities have set up clinical skills training labs in China and government allocates a large of funds to purchase these lab equipments every year. 

First of all, such labs were started at Beijing,China Medical University and Tianjin Medical University.

At universities’ Labs, teacher console and 25 students consoles are needed. And teacher can guide the students to learn theory and do the auscultation and palpation skills training and gives students internet test directly by teacher console. The system also can be attached with a projector to give students a vivid lesson with pictures, contents, audios and videos. Now we also have developed wireless simulators with laptops which are more convenient and full the variety of China medical teaching.



Reference list:

1: 《诊断学》 作者:　陈文斌。 人民卫生出版社 出版时间:2013年03月 《 Dignostics》 by Wenbin Chen



2:　《诊断学》临床技能培养的现状与对策　　　作者:王宏天　(河南中医学院)　发表于“中国科教创新导刊”　2014年No2 (China Education Innovation Herald, 2014 No2)



3: 中医学专业《诊断学基础》技能操作教学的现状与思考 作者: 周艳丽 李英琴 (黑龙江中医药大学佳木斯学院)发表于 “科学论坛”



4:《临床诊断学》 作者:欧阳钦 人民卫生出版社 出版时间:2010年7月

Презентация

Результаты

Тем не менее, существуют доказанные данные, о необходимости повышения требований к качеству сердечно-легочной реанимации. Но недостаточно просто знать эти требования, необходимо для обеспечения качества реанимации, регулярно повторять их на практике. Наибольший интерес для медицинского персонала представляет симуляция, в ходе которой отрабатывается алгоритм действий бригады медиков с использованием настоящего медицинского оборудования в условиях, максимально приближенных к реальным. Многократное повторение ситуаций оказания помощи, отработка единого алгоритма в разных ситуациях, взгляд на свои действия со стороны является необходимым инструментом для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам.

Оказанию медицинской помощи при жизнеугрожающих состояниях необходимо не просто обучать каждого медицинского работника, но и периодически повторять такое обучение.

В Центре непрерывного профессионального образования (ЦНПО) «Первого меда» УВК «Mentor Medicus» с января 2014 года реализуется проект «Тренинги для медицинского персонала по реанимации». Цель, которая ставится перед участниками - повысить качество жизни пациента после его спасения. В ходе тренингов последовательно предлагается продержаться до прибытия реанимационной бригады, работать в качестве члена этой бригады и, наконец, возглавить эту бригаду.

Здесь нельзя сказать, что это обучение от «простого к сложному», это обучение под разные ситуации «ты один на один с пострадавшим и у тебя ничего нет», «ты в составе команды медиков», «ты член реанимационной бригады», не всегда можно сказать, что из этого сложнее, а что проще.

Именно разделение на три таких уровня, позволяет четко структурировать навыки, на которые делается акцент на каждом из этапов тренинга и добиваться от участников качества подготовки.

За период с января по август прошло обучение на однодневном тренинге около 200 человек, являющихся сотрудниками разных медицинских организаций г.Москвы. Перед началом тренинга все участники проходили анонимное анкетирования. Были проанализированы 163 анкеты с вопросами о первой помощи и о медицинской помощи в экстренной форме.

Готовыми к оказанию первой помощи считали себя 72% опрошенных, при этом уверенными в этом ответе было всего лишь 24% от всех опрошенных, а готовыми к оказанию медицинской помощи в экстренной форме считали себя 63% опрошенных, и уверенны в этом 23%

Более 93% опрошенных еще до начала обучения считали, необходимой периодическую переподготовку с тренингами, как по экстренной медицинской помощи, так и по первой помощи.

При этом знают, что такое первая помощь и кто обязан её оказывать только 9 % участников анкетирования. Остальные участники либо затруднились ответить, либо считают, что только медицинские работники обязаны оказывать первую помощь, либо наоборот любой человек обязан это делать. 

При ответе на вопрос о соотношении количества компрессий грудной клетки и вдохов для искусственной вентиляции легких ответы распределились следующим образом. Только 59 % ответили, что соотношение должно быть 30 к 2, около 12% ответили, что соотношение 2 к 15 (1 к 5), остальные 29% указали различные другие варианты (100 к 2, 1 к 3, 1 к 4 и т.д.) или затруднились с ответом.

При этом, 72 % опрошенных правильно ответили, что сердечно-легочная реанимация у взрослых должна начинаться именно с компрессии грудной клетки, 25 % считают, что необходимо первоначально выполнить вдохи, один человек считает, что это необходимо делать одновременно, один респондент затруднился с ответом и трое неверно считали, что на этапе первой помощи это должен быть прекардиальный удар. 

При ответе на вопрос о том, что целесообразно использовать для собственной защиты от инфекции, при осуществлении вдохов изо рта в рот 79% опрошенных неверно считали, что эту функцию может осуществить платок, салфетка, одноразовая маска, марля, бинт, любая ткань. И только 12 % указали, что это достигается при использовании специальных приспособлений, например, устройства из автомобильной аптечки, лицевой или дыхательной маски. Один опрошенный указал, что с этой целью будет просить выполнять вдохи родных пострадавшего, один указал на необходимость использования спирта, 5% опрошенных считают, что функцию будет выполнять оротрахеальная трубка и 2% затруднились с ответом.

Только 38 % опрошенных медиков знают о наличии четких и недвусмысленных международных рекомендаций, которыми можно руководствоваться при исполнении своих профессиональных обязанностей, таких как рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 года, 

По окончании обучения все участники правильно отвечают на выше описанные вопросы, поэтому проводимые тренинги можно считать помимо повышающих практическую подготовку участников еще и просветительскими.

Результаты

Успех в борьбе за жизнь и здоровье пациента, особенно в экстренных ситуациях, во многом зависит от слаженных действий коллектива врачей и медицинских сестер, принимающих участие в лечении и спасении жизни. При этом обучение врачей, медицинских сестер и фельдшеров на обязательных регулярных курсах повышения квалификации проводится на разных базах, разными преподавателями, по разным программам. С учетом вышеизложенного, было принято решение о проведении совместных мастер-классов и симуляционных тренингов в условиях Медицинского аттестационно-симуляционного центра. Контингент обучающихся составили врачи, проходящие первичную последипломную подготовку и курсы повышения квалификации по специальностям: хирургия, анестезиология и реаниматология, скорая медицинская помощь, а также проходящие повышение квалификации операционные медицинские сестры, медицинские сестры отделений анестезиологии и реанимации, фельдшеры скорой медицинской помощи. В ходе занятий формировались врачебно-сестринские бригады, включающие хирургов и операционных сестер, анестезиологов-реаниматологов и сестер отделений анестезиологии и реанимации, врачей и фельдшеров скорой помощи. При этом отрабатывались навыки командного взаимодействия как в постоянных бригадах, где врачи и сестры реально совместно работают в своем учреждении, так и в бригадах, которые формировались впервые в ходе занятия. Занятия проводились в условиях специализированных классов мультидисциплинарного центра, представляющих виртуальную операционную, палату реанимации, класс скорой медицинской помощи и экстремальной медицины с имитацией работы бригады на месте катастрофы. Мастер-классы проводились силами профессорско-преподавательского состава профильных кафедр. В ходе занятий использовались роботы производства компании METI (CША) IStan (скорая помощь, палата реанимации) и НPS (анестезиология), компьютеризированные манекены для отработки навыков сердечно-легочной реанимации, полностью оборудованная виртуальная операционная с полноценной реальной эндоскопической стойкой и инструментами Karl Storz (Германия), тренажеры и модели для выполнения эндоскопических операций, реальные наборы, укладки, комплекты шин, специальные вакуумные носилки, используемые бригадами Скорой помощи. Обучающиеся из бригад, не проводящих в данный момент времени симуляционный тренинг, могли видеть и анализировать действия коллег, как из специальных смотровых , так и с помощью видеотрансляции в режиме реального времени. В ходе проводимого после занятия дебрифинга анализировались видеозаписи тренингов с оценкой правильности действий и коммуникативных навыков.

Первый опыт проведения командных тренингов показал, что отработка навыков командного взаимодействия необходима как начинающим, специалистам, так и опытным сотрудникам.

Презентация

Результаты

Введение. Симуляционное обучение студентов имеет свои особенности и трудности, в том числе в отличие от обучения курсантов на постдипломном этапе. Значимыми трудностями являются большая численность групп, отсутствие возможности проведения занятия несколькими преподавателями, недостаточная активность студентов, которая связана с длительными периодами ожидания доступа к симулятору, отсутствием полноценной возможности отработать умение в индивидуальном режиме с желаемой скоростью и количеством повторений, а также, для отдельных студентов, с фактором напряженности, связанным с выполнением упражнения перед всей группой. Одной из задач преподавателя является поиск технологий обучения, направленных на поддержание вовлеченности и активности всех студентов на протяжении всего занятия. 

Цель. Для повышения эффективности занятий в симуляционном центре разработать и внедрить модель симуляционного занятия с использованием ротационного командного обучения. 

Методы. Командное обучение (Team-based Learning) – это технология активного обучения в малых группах. Ротация рабочих зон является широко используемым вариантом реализации смешанного обучения (Station Rotation Blended Learning Model). Комбинация элементов двух представленных технологий использована нами для моделирования ротационного командного обучения на симуляционных занятиях дисциплины «Диагностика и лечение неотложных состояний у детей» со студентами 6 курса педиатрического факультета в Центре практической подготовки специалистов ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Занятия проводились преподавателями кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии. Целью занятий была актуализация знаний, умений и навыков по отдельным вопросам неотложной помощи. 

Результаты и обсуждение. На предварительном этапе группа студентов делилась на 3 подгруппы (команды), каждая из которых состояла из 3 - 5 человек. Планируемые результаты обучения озвучивались студентам в виде трех клинических сценариев. Задачи распределялись между командами. Все команды находились в одном помещении на некотором расстоянии друг от друга. Преподаватель мониторировал работу всех трех команд. На этапах самостоятельной работы студенты выполняли задание в удобном для них темпе. Этапы совместной работы с преподавателем осуществлялись поочередно в зависимости от численности и активности команд. 

Первый этап. Командное обсуждение задачи и разработка своего теоретического решения. 

Второй этап. По мере готовности демонстрация каждой командой своего решения преподавателю с обязательными комментариями, в чем уверены полностью, в чем есть сомнения, что не знают или не могут продемонстрировать. Данный этап необходим для поддержания мотивации к обучению.

Третий этап. Просмотр видеоматериалов и презентаций обучающего характера по теме задачи.

Четвертый этап. Демонстрация умения преподавателем сначала с реальной скоростью и без комментариев, затем структурировано с детальным объяснением.

Пятый этап. Отработка умения под контролем преподавателя одним из студентов команды, который выбирался коллегиально в качестве лидера. 

Шестой этап. Контроль и оценка лидером отработки умения членами своей команды. При необходимости – помощь преподавателя.

Седьмой этап. Смена задач и повторение всех этапов для каждой команды по всем задачам.

Конец занятия. Повторение условия каждой задачи. Повторная демонстрация преподавателем ее решения. Обсуждение. Представление возможности дальнейшего совершенствования приобретенных умений и навыков на курсах Европейского общества по реанимации (European Resuscitation Council). Индивидуальная работа со студентами, обратившимися с дополнительными вопросами.

После занятия (внеаудиторно). Просмотр онлайн обучающих материалов, представленных на занятии. 

В различных комбинациях актуализировались и отрабатывались такие практические умения и навыки, как базовая сердечно-легочная реанимация взрослых, базовая сердечно-легочная реанимация детей первого года жизни, неотложная помощь при инородном теле верхних дыхательных путей, регистрация электрокардиограммы и другие.

Заключение. Ротационное командное обучение объективно позволяет поддерживать вовлеченность и активность всех студентов на протяжении всего занятия. Предварительный опрос показал, что подобная организация симуляционного занятия воспринимается студентами положительно. Планируется выполнение сравнительного исследования эффективности представленной технологии обучения.

Презентация

Результаты

С января 2016 года право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации будут иметь лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Аккредитация — это процедура признания прав на осуществление конкретной деятельности. Свидетельство об аккредитации подтверждает, что её обладатель соответствует определённым образовательным стандартам, а медицинские услуги будут оказаны им с должным уровнем качества. Для такой процедуры аккредитации необходимо оценить профессиональные качества каждого конкретного специалиста и соотнести его подготовку к уровню его квалификации. Помимо оценки знаний для медицинского персонала является очень актуальным и оценка его умений и навыков. 

Воспроизводимость стандартных (типичных и уникальных) случаев и встроенная в ряд симуляторов система регистрации параметров выполненной работы даёт основу для объективизации такой оценки. Помимо объективности процедура аккредитации специалистов должна опираться на следующие принципы:

Независимость, обеспечивающая разделение ответственности тех, кто осуществляет подготовку кадров и тех, кто оценивает её результат

Практическая направленность, обеспечивающая, что в основе контролирующих заданий будут единые профессиональные требования, порядки, стандарты и алгоритмами на основе данных доказательной базы

Регулярность, дающая гарантию на поддержание необходимого современного уровня подготовки с одной стороны, и проведение процедуры пересдачи не ранее, чем через 6 месяцев, времени достаточного для попытки прохождения повторного обучения, с целью приобретения необходимой квалификации

Этапность процесса оценки, соответствующая этапам симуляционного обучения, которые предполагают теорию, базовые навыки, специальные навыки и коммуникативные навыки.

Создание системы оценки профессиональных компетенций должна выстраиваться на основе классификации профессиональных навыков по блокам: 1) общие и общемедицинские знания и навыки, необходимые всем категориям медицинского персонала вне зависимости от уровня квалификации; 2) общие сестринские знания и навыки, обязательные для среднего медицинского персонала, а также могут быть выбраны отдельными лицами с более высоким уровнем квалификации; 3) общие терапевтические знания и навыки, обязательные для всех практикующих врачей; 4) Специальные знания и навыки, могут быть выбраны любыми лицами с медицинским образованием; 5) Специальные врачебные знания и навыки, могут быть выбраны любым практикующим врачом.

Структура системы аккредитации должна представлять два уровня центров аккредитации: 1) в каждом округе – окружные центры оценки квалификаций, основными функциями которых будет организация работы комиссий по правилам, устанавливаемым вышестоящей организацией, а также разработка заданий для банка оценочных средств; 2) национальный центр оценки квалификаций, основными функциями которого должны стать следующие: нормативная и методическая деятельность, утверждение заданий для банка оценочных средств, обучение и аккредитация экспертов, аппеляционная комиссия, ведение национального реестра аккредитованных специалистов, контроль за деятельностью окружных центров оценки квалификаций.

При условиях достаточного оснащения всем необходимым оборудованием центров оценки квалификации, которое может стоить около 200 миллионов рублей капитальных затрат, по предварительным подсчетам впоследствии стоимость процедуры аккредитации по различным специальностям и уровням квалификации будет составлять примерно 4 тыс.рублей на одного специалиста, и занимать примерно 2 часа на одного. 

Имеющийся опыт проведения аттестации в условиях симуляции на базе УВК «Mentor Medicus» убедительно показывает, что для специалистов, не проходивших симуляционное обучение, первая аттестация обязана быть в виде тренинга, что делает эту процедуру продолжительнее примерно в 5-10 раз и дороже в 4 раза (конкретные показатели зависят от специальности). Необходимость тренинга связана с двумя аспектами: во-первых с тем, что симуляционная среда это всё-таки модель, а, следовательно, предполагает определенные ограничения для полной реализации своих талантов, а во-вторых эта модель опирается на конкретные правила деятельности, которые не всегда очевидны практикующим специалистам, полагающимся на собственный опыт, который пока не успел подкрепиться законами статистики. Именно для ознакомления с этими особенностями симуляционных технологий и раскрытием существенных, для последующей оценки деятельности, элементов необходим тренинг.

Тем не менее, внедрение этой инновации будет способствовать не только повышению, но гарантировать обеспечение достойного качества медицинской помощи на постоянной основе.

Презентация

Результаты

В 2011 году на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ «УНМЦ») был организован Медицинский аттестационно-симуляционный центр (МАСЦ). Его главное предназначение заключается в разработке и реализации комплекса организационно-методических мероприятий в области современных образовательных медицинских симуляционных технологий.

Чреспищеводная эхокардиография представляет собой высокоинформативное ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов, выполняемое специальным датчиком, вводимым в пищевод и в верхние отделы желудка. Это исследование позволяет выполнять ряд диагностических задач, которые невозможно решить другими методами. Чреспищеводная эхокардиография носит полуинвазивный характер и в редких случаях может приводить к осложнениям, включая фатальные. Субъективный дискомфорт при проведении этого исследования ограничивает время диагностической процедуры, что серьезно затрудняет процесс обучения выведению основных и промежуточных сечений сердца и сосудов. В связи с этим использование компьютерных симуляторов ультразвуковых исследований сердца для отработки практических навыков выполнения чреспищеводной эхокардиографии является одним из наиболее востребованных и перспективных направлений. Врачи получают инструмент, позволяющий отработать технически непростые навыки управления сложным оборудованием в условиях, максимально приближенных к реальности, но без опасений неаккуратными действиями навредить пациенту. 

Целью работы явился анализ программы использования компьютерных симуляторов на краткосрочном цикле тематического усовершенствования врачей по чреспищеводной эхокардиографии 

Материал и методы. На краткосрочном цикле тематического усовершенствования врачей по чреспищеводной эхокардиографии (продолжительность цикла 5 дней, общее количество учебных часов - 30) прошли обучение 7 врачей, владеющих методом эхокардиографии и имеющих опыт самостоятельной работы более 1 года. 

Все врачи прошли полный курс обучения с использованием компьютерных симуляторов для выполнения эзофагогастроскопии (EndoVR, CAE Healthcare) и проведения чреспищеводной эхокардиографии (VIMEDICS, CAE Healthcare) на базе МАСЦ ФГБУ «УНМЦ».

Результаты. Наряду с лекциями, семинарами и практическими занятиями всеми врачами была выполнена программа симуляционного обучения. Программа симуляционного обучения состояла из 5 последовательных этапов: 1) лекционный материал на основе анатомических сечений сердца компьютерного симулятора для проведения чреспищеводной эхокардиографии; 2) практика эндоскопического введения датчика в верхние отделы желудочно-кишечного тракта с использованием компьютерного симулятора для выполнения эзофагогастроскопии; 3) практика введения чреспищеводного датчика компьютерного симулятора в верхние отделы желудочно-кишечного тракта; 4) индивидуальная практика выведения основных и промежуточных позиций сердца с помощью компьютерного симулятора для проведения чреспищеводной эхокардиографии; 5) тестирование приобретенных практических навыков по введению чреспищеводного датчика и по выведению основных позиций сердца с помощью компьютерного симулятора для проведения чреспищеводной эхокардиографии. Всем врачам предоставлены методические материалы по выведению основных позиций сердца с помощью компьютерного симулятора для проведения чреспищеводной эхокардиографии, которые явились основой для теоретической подготовки к 4-му этапу программы симуляционного обучения. 

Анализ результатов тестирования приобретенных практических навыков с помощью компьютерного симулятора для проведения чреспищеводной эхокардиографии (5-й этап программы) показал успешное освоение всеми врачами как введения чреспищеводного датчика в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, так и выведения основных позиций сердца. С целью объективизации эффективности обучения каждого врача целесообразно дополнить программу симуляционного обучения этапом тестирования скорости выведения основных позиций в начале обучения и по его завершению. Исходное тестирование скорости выведения основных позиций следует проводить после прохождения 3 этапа программы симуляционного обучения.

Выводы. 1. Программа симуляционного обучения чреспищеводной эхокардиографии позволяет успешно подготовить врачей, владеющих трансторакальной эхокардиографией, к практическому выполнению чреспищеводной эхокардиографии.

2. Для объективизации эффективности обучения каждого врача целесообразно дополнить программу симуляционного обучения чреспищеводной эхокардиографии этапом тестирования скорости выведения основных позиций в начале обучения и по его завершению.

Результаты

Важнейшим направлением модернизации здравоохранения России является внедрение и совершенствование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся и лапароскопические методы хирургических вмешательств. В течение ближайших лет значительная часть операций в гинекологии должна и будет выполняться лапароскопическим способом.

Во многих лечебных учреждениях страны уже сейчас имеются необходимые для этих целей оборудование и инструментарий. Но при этом не хватает врачей, которые могут эффективно выполнять лапароскопические операции. Все еще довольно много, особенно на начальных этапах работы, совершается врачебных ошибок.

К сожалению, среди всех врачей хирургических специальностей в нашей стране, желающих самосовершенствоваться и, в том числе, осваивать лапароскопическую технику, не так и много – менее половины. По этому показателю мы значительно уступаем уровню развития лапароскопической хирургии в экономически развитых странах. Гинеколог, выполняющий традиционные вмешательства, каким бы опытным он ни был, не может сразу перейти к проведению лапароскопических операций в связи с необходимостью прохождения сответствующей подготовки. Низкая эффективность подготовки лапароскопистов обусловлена традиционным принципом обучения - путем зрительной фиксации и дальнейшего повторения определенных действий опытных врачей. Классическое обучение лапароскопической хирургии не всегда является самым результативным. Наибольшей эффективностью обучения мануальным навыкам лапароскопической хирургии обладают симуляционные способы.

Подготовка гинеколога как и любого специалиста хирургического профиля для выполнения лапароскопических операций является длительным и кропотливым процессом. Основная сложность такого обучения состоит в необходимости приобретения врачом большого количества мануальных навыков. Система обучения состоит из последовательных этапов, при этом переход от одного этапа к другому осуществляется только после качественного выполнения определенных тестовых заданий.

Для решения задач, направленных на квалифицированное освоение практических навыков в лапароскопии в учебно - симуляционном центре на базе ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России проводятся циклы тематического усовершенствования для врачей акушеров - гинекологов на тему «Лапароскопия в акушерстве и гинекологии ( практический курс с использованием симуляционных тренажеров)».

Целью обучения является профессиональное совершенствование врачей акушеров – гинекологов лапароскопической хирургии.

На первом этапе обучающиеся на наших циклах получают необходимые теоретические знания и овладевают базовыми навыками лапароскопической хирургии на виртуальных симуляторах. На последующих этапах с ними разбираются детали упражнений, ставятся четкие учебные цели, разбирают возможные ошибки и указываются моменты на которые необходимо обратить внимание. Следующим этапом обучения - является отработка навыков для развития тактильного восприятия объекта при работе с реальными хирургическими инструментами, а так же освоение различной техники наложения швов. 

Занятия у обучающихся ведут квалифицированные врачи акушеры - гинекологи, доктора и кандидаты медицинских наук.

Средний возраст обучающихся составлял 31,2±1,4 лет. Средний врачебный стаж – 14,1±1,42 лет. Средний стаж выполнения эндоскопических операций составлял 3,2 ± 1,1 год.

Оценка практических навыков оценивалось до и после проведения курса обучения. Анализ данных показал, что значительная часть обучающихся улучшила результаты выполнения заданий модуля базовых навыков после прохождения тренинга в среднем в 2,6 раза. 

При проведении анкетирования было отмечено, что значительная часть курсантов улучшила показатели работы на лапароскопических симуляторах: 90,0% курсантов после занятий приобрели умение держать горизонтальный уровень изображения на экране видеомонитора при работе с лапароскопом, 90,2% – уверенно фиксировали объект лапароскопом в центре экрана видеомонитора, 76,9% – быстро достигали цели при движении инструментом, 80,7% надежно фиксировали объект инструментом, 66,6% – осуществляли безопасную тракцию тканей

Таким образом, использование симуляционного обучения необходимо для освоения и совершенствования лапароскопической методики оперативных вмешательств в гинекологии.

Презентация

Результаты

Опыт работы студентов, в роли преподавателей (тьюторов) в коучинг-центре «Учебной виртуальной клинике «Mentor Medicus» Первого МГМУ им.И.М. Сеченова небольшой, с сентября 2013 года. На сегодняшний день в центре работают около 20 тьюторов. С их помощью,139 учащихся старших курсов за 2013-2014 гг. смогли подготовиться и сдать экзамен на сертификат среднего медицинского персонала, было проэкзаменовано по отдельным практическим навыкам 1500 студентов 4, 5, 6 курса, а также 72 студента ЦИОП «Медицины будущего» смогли попробовать свои силы в экзамене, с использованием симуляции.

Тьюторы привлекаются как для проведения непосредственно тренингов, так и к работе в роли экзаменаторов. Для экзамена в центре существуют листы экспертного контроля, где четко и недвусмысленно прописаны каждые действия кандидата на сдачу экзамена. В задачи тьютора входит только констатировать в листе, что было продемонстрировано на тренажере, озвучивая ситуацию от лица пациента. Одна из трудных задач в такой ситуации беспристрастно, без комментариев и уточняющих вопросов общаться с экзаменуемым.

В этом году, совместно с сотрудниками центра и его экспертного совета, тьюторы участвовали в разработке листов экспертной оценки по следующим манипуляциям: физикальный осмотр пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы, а также ведение родов.

В центре функционирует коммерческая программа – курс довузовской подготовки и ранней профессиональной ориентации для учащихся 10 классов «Шаг в медицину». Одним из результатов такой подготовки организаторы курса считают – формирование зависимости от симуляционного обучения. у подрастающего поколения медиков. Когда они, прежде чем работать с пациентом, должны испытывать потребность сдать экзамен на роботах. Это будет формировать более безопасную среду в нашей системе здравоохранения. Большое количество школьников в прошедшем году осваивали эту программу под руководством тьюторов. Участие тьюторов в этой программе – это для них не только возможность получать дополнительный опыт в роли преподавателя, но и возможность заработать. Вся остальная деятельность реализуется на волонтерской основе. 

Центр не занимается агитацией студентов для работы в качестве преподавателей (тьюторов) так как, при большом количестве случайных студентов, работающих в центре, снижается эффективность проводимых тренингов. А без дополнительной мотивации со стороны администрации Университета, начинает работать «естественный отбор», благодаря которому остаются максимально заинтересованные ребята. 

При наборе определённых личностных качеств, таких как любовь к труду, любознательность, сообразительность, любой студент может быть принят в состав тьюторов. Сотрудники центра проводят необходимые тренинги по их подготовке и дальнейшему обучению.

Среди причин, заставляющих студентов тратить свое время, снова и снова приходить в центр, можно выделить следующие:

• Полный доступ к тренажерам центра (под руководством сотрудников центра и специалистов конкретной области). Оборудование центра позволяет практиковаться в таких направлениях, как: эндоскопическая хирургия, акушерство и гинекология, аускультация сердца, ультразвуковая диагностика, гибкая эндоскопия, анестезиология и реаниматология, неотложная и экстренная медицинская помощь.

• Повторение поддерживает уровень практических навыков на достаточно уроне, чтобы их можно было применять в реальной жизни. 

• Бесценный опыт преподавательской и организаторской деятельности. 

• Знакомства с интересными людьми.

В своей преподавательской деятельности тьюторы сталкиваются с рядом проблем. Пожалуй, на первый план выходит вопрос субординации. Для того, чтобы с этим справляться нужно на период занятия забывать о личных взаимоотношениях и неудобстве, а руководствоваться только объективной стороной вопроса. С этим противоречием помогают также справиться четко разработанные план занятия, инструкции по выполнению манипуляций и строгая система оценки. 

В отдельную группу учеников можно выделить школьников. Их отличает низкая заинтересованность и мотивированность в занятиях (решение о прохождении курса занятий принимается школой, родителями, и большинство школьников приходят на тренинги, как правило, под гнетом взрослых). К основным функциям инструктора, таким как правильная подача информации, расставление приоритетов, добавляется постоянное, как бы насильное удерживание внимания. Вдобавок к этому, уровень знаний школьников, значительно ниже, чем у студентов. Поэтому приходится искать нужные слова для простого объяснения вещей, которые для студентов и практикующих специалистов уже принимаются без объяснений. 

Резюмируя вышесказанное: от сотрудничества университета, в лице центра, и студентов, в роли преподавателей, обе стороны оказываются в выигрыше. Совместная работа приносит больше плодов, чем затрачивает сил. Тьюторство это интересная и полезная практика в студенческие годы. И в завершение: если что-то очень долго не получается, нужно просто изменить подход.

Презентация

Результаты

Первые вопросы, на которые должны ответить организаторы симуляционного обучения это – кого и чему они будут учить с помощью данной технологии. Бесспорно, выбор должен пасть на специалистов, выполняющих инвазивные процедуры, обучение которым на пациенте, может нанести ему физический или моральный вред. Также здесь должны присутствовать навыки, редко применяемые в каждодневной практике, от качества владения которыми зависит жизнь пациента. Но для организации процесса подготовки этого не достаточно. Есть еще один, не менее важный вопрос, – в каких условиях будет работать человек, которого обяжут пройти симуляционное обучение. Принципиально мы можем выделить два вида таких условий: структурированные и неструктурированные.

Неструктурированные условия не предполагают существования протоколов, алгоритмов и четких требований к работе, нормативов привлечения узких специалистов, перечней оснащений и т.п. Зато в таких условиях может быть реализована полная свобода творчества на местах, возможности для раскрытия талантов в процессе работы и поощрения высокой степени эрудиции во многих сферах. При этом предполагается, что и четких обязательств по оплате такого труда тоже нет. Безусловно, пациенту в таких условиях не просто, зато дешево, одна надежда на совесть и гуманность медиков. При обучении специалистов для работы в таких условиях необходимо предусмотреть как можно больше знаний (желательно фундаментальных), перечень умений так же должен быть как можно больше, а вдруг пригодится, ведь не известно, что может случиться … При этом, если время обучения ограничено (есть конкретный срок), то качество такой подготовки не становится приоритетом, что допускает ситуации, когда достаточно, чтобы студент посмотрел, как манипуляцию выполняют другие или выполнил только отдельный её элемент и т.п. По-большому счету, в таких условиях серьезно тратиться на систему симуляционного обучения не нужно. Напротив…

Структурированные условия подразумевают четкую нормативную базу, алгоритмы и протоколы, требования к оснащению, с вытекающими из них тарифами. Зоны ответственности специалистов со сроками их прибытия. Безопасность участников оказания медицинской помощи является одним из главных экономических показателей. В таких условиях именно качество подготовки является главным приоритетом при принятии управленческих решений в сфере организации обучения. 

Данные утверждения строятся на психолого-педагогическом факте, что качество сформированного, но не используемого навыка с течением времени, снижается. Поэтому нет необходимости серьезно (качественно) учить всех студентов проводить какие либо вмешательства, если они в ближайшее время не будут иметь возможности это использовать, например, интубацию трахеи. И, наоборот, если планируется, что уже в процессе обучения студент должен общаться с пациентами и проводить конкретные вмешательства, то перед этим он обязательно должен продемонстрировать качество владения этими навыками в условиях, которые предоставляет симуляционный центр. Необходимость регулярной переаттестации по навыкам обоснована как редкой используемостью ряда навыков, а также фактом (подтвержденным несколькими исследованиями), что в ходе своей повседневной деятельности специалисты в среднем через 2 мес – 1 год перестают следовать алгоритмам и стандартам, что приводит к мелким ошибкам и неточностям, которые накапливаясь вызывают фатальные исходы, следуя теории «Швейцарского сыра». 

Желание обучить всех специалистов системы здравоохранения (врачей) принимать роды или проводить трахеотомию бесспорно очень гуманно, но не имеет ничего общего со структурированной системой здравоохранения, т.к. случаи, когда женщина будет рожать не в акушерском стационаре, или инструмент окажется отдельно от специалиста, постоянно практикующего с его помощью, должны быть, настолько редки, что тратить драгоценное время симуляционных центров на подготовку и аттестацию по этим навыкам врачей всех специальностей будет экономически нецелесообразно. При этом иметь представление об этих процессах обязательно, следовательно, из теории эти вопросы исключать нельзя, а также никто не запрещает любому доктору (для собственной уверенности) пройти тренинг по этим темам как дополнение к своей основной подготовке.

Результаты

Актуальность: Вопрос качества оказания помощи больным с хирургической патологии никогда не снимался с повестки дня. В последние годы, в связи нарастания объема и количества выполняемых оперативных вмешательств, стало больше уделяться внимания овладению и внедрению новых практических навыков. Поэтому , достаточно остро встал вопрос об использовании технологий симуляционных способов обучения, а следовательно, и методов объективного контроля полноты освоенных хирургических навыков.

Материал и методы: Одними из первых в этом направлении стала работать Исследовательская группа по хирургическому обучению Университета МакГилл, г. Торонто, Канада, которая доказала возможность отработки практических навыков на имитационной модели и разработала экспертные критерии объективной оценки практического мастерства хирурга. В качестве основных хирургических навыков были взяты имитационные восемь технологий, используемых в традиционных «открытых» операциях. Экзамен был основан на основе уже широко применяемого к тому времени Объективного структурированного клинического экзамена( OSCE) и получил название OSATS (Objective Structured Assessment of Practical Skills – Объективная структурированная оценка практических навыков). При имитационной модели экспертиз использовались два компонента: структурированный оценочный лист (контрольный чек-лист) и глобальная рейтинговая шкала. Оба этих метода, как сообщалось, пропорционально оценивали полноту освоения хирургических навыков. По окончании экзамена на основании всех результатов рассчитываются средние значения обеих оценок и экзаменационной группой делается заключение : КОМПЕТЕНТЕН для выполнения процедуры самостоятельно или НЕ КОМПЕТЕНТЕН для выполнения процедуры самостоятельно. Бурное внедрение в практическую практику эндохирургических технологий поставило перед клиницистами и педагогами принципиально новые задачи по овладению и применению в своей работе новых практических навыков и манипуляций. Обучение для овладение перечисленными навыками предполагает использование :

-традиционное обучение непосредственно в операционной – вначале ассистируя, а затем выполняя отдельные этапы операции под контролем преподавателя;

-отработка навыков на лабораторных животных – биологических моделях (Wetlab);

-тренинг на органокомлексах животных (DeadLab);

-обучение на виртуальных симуляторах (VirtuLab);

-отработка основ лапароскопической хирургии на коробочных тренажерах (DryLab);

-обучение на гибридных системах: коробочных тренажерах, дополненных системами компьютерного контроля траектории движения инструментов. Для объективной оценки хирургической деятельности на данном этапе обучения используются различные оценочные системы : OSATS (Objective Structured Assessment of Practical Skills – Объективная структурированная оценка практических навыков). MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills), ICSAD( Imperial College surgical assessment device- устройство для оценки хирургических действий, разработанное имперским колледжем), ADEPT (The advanced Dundee endoscopic psychomotor trainer -расширенный вариант для оценки с помощью эндоскопического психомоторного тренера Данди) и др. 

Результаты. Объективизация полноты усвоения новых практических навыков и правильности их выполнения в хирургии с использованием технологий симуляционного тренинга позволяет выявить наиболее слабые точки проведения ряда этапов операций и манипуляций. С другой стороны, как показывает наш опыт применения компьютерного контроля при обучении на виртуальном симуляторе LapSim наблюдалось достоверное уменьшение ( в 2-2.5 раза) между количеством ошибок, допущенных хирургами в начале обучения ( входящий контроль) и в конце ( итоговый контроль).

Заключение. Объективная оценка знаний и умений, полученных при использовании образовательных симуляционных технологий в хирургии делает возможным и необходимым объективизацию качества подготовки врачей хирургов.

Презентация

Результаты

Современное обучение хирурга сегодня базируется на трех составляющих: теоретический курс, симуляционный тренинг и клиническое обучение. Целью - получение хирургической компетентности и ее повышения, путем овладения базовыми практическими навыками, используемыми в практической деятельности хирурга при выполнении хирургических вмешательств. 

Материал и методы :При этом образовательный процесс должен состоять из 3 компонентов :1.Симуляционный курс ( манекены, тренажеры, симуляторы и т.п., как для лапароскопической , так и для открытой хирургии).2. Отработка практических навыках на биологических витальных тканях животных (желудок и кишечник , печень, селезенка изъятых у свиней, баранов, их крупные сосуды). В идеале необходимо иметь собственную операционную для этих целей, что мало реально для большинства ВУЗов). 3.Выполнение различных этапов операций ( как эндоскопических, так и открытых) у больных в условиях операционного блока больниц. В связи с тем, что современная хирургия отдает приоритеты малоинвазивным вмешательствам, то в качестве основы симуляционного тренинга мы предлагаем взять стандартную программу FLS - Fundamentals of Laparoscopic Surgery (Основы лапароскопической хирургии). Следует подчеркнуть, что технические навыки являются лишь частью профессиональной компетенции хирурга, и важно чтобы они была интегрированы с когнитивными и поведенческими характеристиками , таких как навыки работы в команде и принятия решений. Следующим этапом НМО для практикующих хирургов со стажем работы от 3 до 5 лет, которые выполняют лапароскопию или хотели бы приобрести лапароскопические навыки является освоение учебной программы , основанной на базе LSS (Laparoscopic Surgical Skills - Лапароскопические хирургические навыки). В ней используется учебный материал ( теоретический и практический) в сочетании с различными мануальными симуляционными технологиями с последующей оценкой их клинической эффективности в виде экзамена. Программа является многоуровневой разделена на две ступени : I ступень делится на три последовательных уровня и включает в себя все основные лапароскопические навыки и основные лапароскопические процедуры и операции. II ступень состоит из нескольких отдельных процедур и операций с акцентом на определенные передовые (продвинутые) лапароскопические вмешательства , такие, как лапароскопическая хирургия толстой кишки или бариатрическая хирургия. Первая ступень 1-го уровня направлена на освоение :лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической аппендэктомии и диагностической лапароскопии. 2-ой уровень первой ступени направлен на освоение наложения различных видов лапароскопических швов для таких операций, как:трудная лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическое ушивание дефектов передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах, лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка и т.п. Задачи и процедуры уровня 3 становится все более сложными: анти-рефлюксные операции (фундопликации по Ниссену, Тупэ, Дору ), лапароскопическая гернипластика послеоперационных вентральных грыж, лапароскопическая хирургия общего желчного протока, лапароскопическая спленэктомия, лапароскопической герниопластика рецидивных грыж. После прохождения курса обучаемый врач подвергается экзамену комиссии, которая делает заключение : компетентный ( может выполнять процедуру или операцию самостоятельно) или не компетентен ( не может выполнять процедуру или операцию самостоятельно). Обучающие программы, применяемые в предлагаемых формах НМО подлежат аккредитации комиссии РОХ/РОЭХ/РОСОМЕД. Аккредитованные курсы должны базироваться на основе образовательных центров всех 3 уровней( Горшков М.Д.,2013) и работать с едиными критериями обучения, включая в себя как групповые, так и индивидуальные формы обучения, на базе хорошо сбалансированного сочетания применения теории и практической подготовки. По окончанию обучения и успешной сдачи тестов и экзаменов на каждом уровне врачу-хирургу выдается соответствующий диплом РОХ/РОЭХ/ РОСОМЕД и все они должны признаваться на всей территории России и являться критериями допуска к практической лапароскопической хирургии.

Заключение: Вместе с тем, при реализации НМО сохраняются существующие проблемы : 1. отсутствуют унифицированные программы и методические и организационные рекомендации симуляционного обучения, 2. отсутствуют типовые проекты симуляционных центров,3. не существуют единые критерии оценки эффективности обучения и система объективного тестирования обучающихся, 4. не разработан порядок допуска обучающихся к манипуляции на пациенте, 5. не разработана система адаптации зарубежных программ и оборудования к российским стандартам.