Тезисы

Результаты

Приоритетная задача постдипломного высшего медицинского образования - подготовка врачей высокой квалификации, обладающих необходимыми профессиональными компетенциями. Наиболее сложной задачей является обучение врачей всех специальностей методам оказания неотложной помощи. Как показал опыт работы, именно этот раздел медицины является проблемным. Необходима разработка и внедрение целостного подхода к освоению практических навыков в области неотложной медицины. Этот подход является уникальным, так как все составляющие морфогенеза, диагностики и лечения неотложных состояний до настоящего времени изучаются в различные периоды обучения в медицинских высших школах, и не дают обучающимся целостного представления о развитии критических состояний в клинике внутренних болезней.
Одним из перспективных направлений является интегрированное модульное симуляционное обучение. Обучающий симуляционный курс «Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация» является обязательным для врачей-интернов и ординаторов всех специальностей. Обучение проходит в симуляционном центре медицинского института, который позволяет консолидировать материально-техническую базу и педагогический опыт преподавателей с целью совершенствования освоения практических умений и владений обучающимися. Залог успешного обучения в симуляционном центре – наличие глубоких теоретических знаний по предполагаемой теме симуляции. С этой целью разработана и внедрена программа интегрированного модульного обучения, которая включает два модуля:
1. Дистанционное заочное обучение, которое состоит из двух частей. В первой части задания врачам предлагается самостоятельно систематизировать свои знания в области фундаментальных дисциплин (клиническая анатомия, физиология и т.д.) с целью глубокого понимания этиологических и патогенетических процессов, возникающих при критических состояниях у пациентов. Во второй части предлагается теоретически изучить новый материал, посвященный оказанию неотложной помощи при критических состояниях. Как правило, это рассылка методических рекомендаций Европейского совета по реанимации, клинических протоколов. Задача этого этапа – получение претендентами на симуляционное обучение, глубоких теоретических знаний по изучаемой теме.
2. Занятия в симуляционном центре, которые проходят в несколько этапов. На первом этапе проводится вводное занятие, на котором обучающиеся знакомятся с симуляционным центром, особенностями его работы, наличием симуляторов и манекенов. При этом учитываются психологические особенности претендентов на симуляционное обучение. На втором этапе происходит обучение на простых симуляторах, для освоения технических навыков проведения базовой сердечно-легочной реанимации и автоматической наружной дефибрилляции. На следующем этапе задача усложняется, и происходит переход к сложной симуляции, например, приобретение практических навыков оказания неотложной помощи при коллапсе, шоке и т.д.. При этом используются высокотехнологичные роботы, позволяющие провести реалистичную симуляцию клинических сценариев с комплексной оценкой различных показателей пациента. Важным является оценка эффективности лечения, т.е. реакции робота на проводимое лечение. В случае правильного алгоритма действий врача «пациент» выздоравливает. Симуляция распространена не только на терапию, но и акушерство. Наличие высокореалистичного манекена для проведения родов позволяет освоить врачам клинические протоколы ведения пациенток, использовать самые сложные, в том числе и достаточно редкие, клинические акушерские сценарии. Симуляционное обучение ставит перед собой еще одну задачу: командный тренинг врачей различных специальностей, например, анестезиолога - реаниматолога и акушера – гинеколога.
Успешность обучения зависит от наличия обеих составляющих – теории и практики. При отсутствии теоретических знаний алгоритмов оказания помощи, занятия в симуляционном центре имеют низкую результативность. Время, отведенное на симуляцию, используется не рационально, преподаватель отвлекается на объяснение теории и повторении алгоритма.
Педагогический опыт должен быть направлен на совершенствование практических умений и владений в области неотложной медицины. Интегрированное модульное симуляционное обучение является видом осмысленной интенсивной практики для врачей - интернов и ординаторов всех специальностей. Позволяет не только освоить технические навыки, запомнить алгоритм или клинические протоколы по нозологическим формам, но и продолжить формировать клиническое мышление у обучающихся. Обучение на курсе призвано повысить уровень профессионального мастерства и практических навыков на учебном этапе, обеспечивая им эффективный переход к выполнению своих профессиональных задач.

Результаты

Рубежным годом в поэтапном переходе субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) явился 2012 г., когда началась государственная регистрация детей с массой тела 500 г .и более в соответствии с критериями рождения, рекомендованными ВОЗ. В связи с чем, возросли требования к подготовке специалистов по оказанию медицинской помощи данным пациентам. Наиболее актуальны для персонала отделений новорожденных стали знания и умения по обеспечению безопасной больничной среды по работе с новым оборудованием, инструментами, изделиями медицинского назначения, дезинфектантами.
Наряду с этим оставалась проблема отсутствия стандартов сестринской помощи, особенно при выполнении процедур высокого класса риска развития осложнений.
Решение перечисленных проблем мы видим в поиске наиболее эффективных путей повышения качества профессиональной подготовки специалистов здравоохранения через интеграцию и сотрудничество социальных партнеров по формированию единого профессионального пространства.
С целью координации работы социальных партнеров в данном направлении в 2012 году на базе БУДПО УР «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения МЗ УР» (БУДПО «РЦПК МЗ УР») по инициативе директора Н.В. Якимовой был организован учебно-методический отдел (УМО).
Отдел оказывает индивидуальную методическую помощь при проведении сестринских исследований, подготовке публикаций, докладов, выступлений, презентаций, рецензирует методический материал.
Через совместную деятельность БУДПО «РЦПК МЗ УР» с Региональной ассоциацией медицинских сестер Удмуртии осуществляет работу по методике «малых групп». Наиболее, в плане консолидации решения актуальных проблем зарекомендовали целевые интегральные профессиональные творческие группы по отдельным профилям или направлениям оказания медицинской помощи, таким как «Обеспечение инфекционной безопасности в медицинской организации», «Обеспечение инфекционной безопасности в образовательной организации», «Диспансеризация взрослого населения», «Вакцинация детей» «Паллиативная помощь».
Объединенная форма деятельности реализуется в проведении конференций, круглых столов, семинаров с обсуждением актуальных вопросов.
Проведенные маркетинговые исследования УМО выявили проблему отсутствия алгоритмов процедур в сестринской практике. Перед их разработкой мы столкнулись еще с одной проблемой. Не было ни одной методики, рекомендующей составление алгоритмов сестринских процедур с обеспечением инфекционной безопасности. В связи с этим было разработано учебно-методическое пособие «Методика составления алгоритмов лечебно-диагностических процедур новорожденным детям».
На основе данной авторской методики УМО реализовывался механизм сотрудничества Министерства здравоохранения, медицинских и образовательных организаций ВПО и ДПО, Роспотребнадзора Удмуртской Республики, представителей российских и зарубежных фирм-изготовителей изделий медицинского назначения. На базе БУДПО «РЦПК МЗ УР» в рамках проведения совместных мероприятий обсуждались проблемы сестринской практики в выполнении процедур новорожденным детям. При этом наиболее актуальным было принятие решений по вопросам обеспечения инфекционной безопасности, выбору безопасных изделий медицинского назначения, выполнения врачебных назначений. Накопленный опыт по безопасному выполнению алгоритмов медицинских процедур демонстрировался в режиме on-lain на мастер-классах: «Постановка периферического венозного катетера», «Подготовка и проведение энтерального питания», «Подготовка и введение растворов для проведения парентерального питания недоношенным новорожденным в ОРИТН».
Результатом совместной деятельности явилась разработка учебно-методического пособия в 2-х частях «Сборник алгоритмов лечебно-диагностических процедур по уходу за новорожденными». Данные пособия рекомендованы Экспертным советом по профессиональному образованию ФГАУ «Федеральный институт развития образования» для использования в учебном процессе при реализации дополнительных профессиональных программ. На сегодня проходит экспертизу учебно-методическое пособие «Сборник алгоритмов лечебно-диагностических процедур новорожденным детям с ЭНМТ ОНМТ при рождении». На «круглых» столах, научно-практических конференциях принимались решения по внедрению совместно разработанного материала в образовательный процесс и в практическое здравоохранение.
Данные пособия являются учебно-методическим обеспечением практических занятий с симуляционными технологиями обучения по ДПП педиатрического профиля и самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы слушателей. Они используются в повседневной деятельности руководителями сестринских служб и представителями Роспотребнадзора. Содержание алгоритмов позволило разрабатывать практико-ориентированные задания и контрольно-оценочные средства для текущего контроля и итоговой аттестации слушателей циклов педиатрического профиля.
Таким образом, сформированная информационно-образовательная среда на основе социального партнерства помогает в решении проблем
выхаживания новорожденных детей в Удмуртской Республике.

Результаты

Качество подготовки врачей общей практики (семейных врачей) зависит не только от теоретических знаний врачей, но и от умения применять полученные навыки в практической деятельности. В круг обязанностей врача общей практики (семейного врача) входит оказание медицинской помощи независимо от ее профиля. Для этого ему необходимо обладать навыками и знаниями как в области терапии, так и в многочисленных смежных областях, среди которых неврология, офтальмология, дерматология, оториноларингология, кардиология и другие. Поэтому в настоящее время подготовка семейных врачей включает в себя широкий набор симуляционных образовательных методов. В Центре симуляционного обучения Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера семейные врачи могут совершенствовать свои навыки оказания медицинской помощи: базовый алгоритм сердечно-легочной реанимации (СЛР), электродефибрилляция, особенности ухода за тяжелыми пациентами (катетеризация мочевого пузыря у мужчин и женщин, обработка пролежней, постановка желудочного зонда, уход за стомой и т.д.), обследование молочных желез на онкопатологию, катеризация периферических вен, ректальное обследование, первичная хирургическая обработка ран и снятие швов, осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, бимануальное обследование таза, оценка различных положений матки; оценка нормальной и патологической матки, оценка нормальной шейки матки и ее патологических изменений, ведение родов на догоспитальном этапе

Проведение занятий с использованием симуляционных технологий требует творческого подхода в обучении, разработки специфических учебных модулей

симуляционного обучения. При освоении навыков используется пошаговая система обучения: от освоения базовых манипуляционных навыков до решения учебных клинических задач с интерактивным компьютеризированным контролем. Такой контроль позволяет оценить работу команды при оказании помощи и оценить вклад каждого врача в оказание этой помощи.

Работа на различных муляжах, симуляторах и тренажерах позволяет врачам, многократно отработать алгоритм действий каждого обучающегося и команды в целом, выбрать тактику лечения в различных неотложных ситуациях. Разработаны клинические задачи различного уровня сложности. Это создает ощущение уверенности у врачей и готовность оказать своевременную помощь даже в тех острых ситуациях, с которыми им приходится сталкиваться не так часто (например, промывание желудка при отравлениях, катетеризация при острой задержке мочеиспускания, пункция при спонтанном пневмотораксе, удаление инородных тел и т.д.). Семейные врачи (врачи общей практики) получают возможность эффективно осваивать и закреплять методики первичной хирургической обработки ран, проведения различных инъекций и пункций, обследования и самообследования молочных желез, бимануального гинекологического обследования и осмотра на зеркалах, алгоритмы оказания помощи беременным пациенткам и ведение родов на догоспитальном этапе.

Внедрение в обучение семейных врачей симуляционных технологий повышает уверенность врача и автоматизацию действий при проведении стандартных неотложных манипуляций, также позволяет моделировать редкие клинические ситуации. Все это способствует сокращению числа врачебных ошибок, уменьшению осложнений и повышению качества оказания амбулаторной помощи.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ.
На сегодняшний день ни один из известных мировых или отечественных симуляционных курсов по эндохирургии не является общепризнанным в отечественной доклинической подготовки по эндохирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Российское общество симуляционного обучения РОСОМЕД совместно с Российскими профессиональными сообществами хирургов и эндохирургов разработали в 2015 году и предложили хирургическому сообществу курс Базового эндохирургического симуляционного тренинга и аттестации, БЭСТА. Курс прошел всестороннее обсуждение на заседаниях XIX съезда Российского общества эндоскопиечских хирургов (16-18 февраля 2016 года в Москве). Тогда же, в рамках XIX Съезда РОЭХ на стенде Центра непрерывного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова участниками съезда проводилась практическая апробация упражнений курса.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
В результате апробации была установлена экспертная, конструктивная и дискриминантная валидность большинства заданий курса БЭСТА. Были сформулированы задачи следующего этапа исследований: определить конкретный «проходной балл» для всех заданий; пересмотреть конструкцию задания 5 «Клипирование и пересечение»; разработать методику исследования прогностической валидности курса.

ОБСУЖДЕНИЕ.
В ходе дальнейшего изучения и обсуждения курса стало ясно, что для его успешного широкого внедрения в отечественную образовательную практику необходимо следующее:
1. Доработка курса и завершение его валидации;
2. Получение официального статуса в профессиональном сообществе по симуляционному обучению – РОСОМЕД;
3. Официальное одобрение курса ведущими профессиональными сообществами хирургов и иных специальностей России и стран Содружества;
4. Разработка комплекса мер, облегчающих его практическое внедрение.

ВЫВОДЫ.
Проведены исследования и доказаны некоторые виды валидности курса БЭСТА (Базовый эндохирургический симуляционный тренинг и аттестация); определены задачи по его практическому внедрению в образовательную практику.

Результаты

Вопрос качественной и эффективной подготовки медицинских кадров является сегодня очень актуальной проблемой. Требования Государственных образовательных стандартов по вузовской, послевузовской и последипломной подготовке направлены на введение в учебный процесс обучающих симуляционных курсов, обеспечивающих отработку практических навыков и умений студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами и специалистами здравоохранения циклов профессиональной подготовки и переподготовки, отработку навыков работы в команде, развитие клинического мышления и формирование профессиональных компетенций специалистов.
В настоящее время признано, что использование интерактивных тренажеров, роботов-пациентов и виртуальных симуляторов:
- позволяет воссоздать реальную контролируемую ситуацию по отработке навыков оказания медицинской помощи;
- дает возможность для многократной отработки определенных упражнений и действий;
- обеспечивает контроль качества оказания медицинской помощи по результатам выполнения тренинга;
- обеспечивает индивидуальный подход в подготовке обучающихся.
Согласно Уголовному кодексу Российской Федерации, статья 124 «Неоказание помощи больному» в редакции от 06.07.2016, является уголовным наказанием. В этой связи любой медицинский работник обязан уметь проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР), так как состояние клинической смерти требует срочных мероприятий направленных на спасение жизни человека.
В этой связи в структуру программ подготовки студентов СамГМУ были введены обучающие симуляционные курсы по программе СЛР с последующей сдачей итогового зачета.
В исследовании было задействовано 84 студента СамГМУ прошедших симуляционное обучение на манекене SimMan 3G.
1 этап - соответствовал выполнению практических навыков после освоения теоретической части по программе СЛР;
2 этап – соответствовал выполнению практических навыков при проведении зачета, после практических занятий на манекене.
Наиболее частые ошибки при проведении комплекса СЛР представлены в таблице 1, где наглядно видно, что получение теоретических навыков является недостаточным для освоения комплекса мер при оказании помощи пациенту в состоянии клинической смерти.
После проведения практических занятий на симуляторе SimMan 3G, было статистически значимое увеличение положительных результатов по таким навыкам как: обеспечение личной безопасности проверки сознания, вызова бригады скорой медицинской помощи. Кроме этого студентам на практических занятиях удалось научиться правильно осуществлять компрессии грудной клетки с достаточной глубиной 5-6 см. и частотой 100-120 компрессий в минуту, а также проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «рот в рот».
Таблица 1. Наиболее частые ошибки при проведении СЛР на манекене:
Манипуляция 1 этап 2 этап t-кри-терий р
да нет да нет
Обеспечили личную безопасность 70 (83%) 14 (17%) 79 (94%) 5 (6%) 2,2112 0,028388
Проверили отсутствие сознания 71 (85%) 13 (15%) 80 (95%) 4 (5%) 2,3257 0,021246
Зарезервировали помощника и вызвали скорую помощь 62 (74%) 22 (26%) 73 (87%) 11 (13%) 2,1528 0,032779
Проверили отсутствие дыхания 78 (93%) 6 (7%) 81 (96%) 3 (4%) 1,0250 0,306853
Проверили пульсацию на сонных артериях 72 (86%) 12 (4%) 79 (94%) 5 (6%) 1,7973 0,074103
Установили руки на середину грудной клетки 66 (79%) 18 (21%) 75 (89%) 9 (11%) 1,8997 0,059212
Осуществляли компрессии с глубиной 5-6 см 26 (31%) 58 (69%) 78 (93%) 6 (7%) 10,6573 0,000000
Осуществляли компрессии с частотой 100-120/мин. 32 (38%) 52 (62%) 78 (93%) 6 (7%) 9,0762 0,000000
Зажимали нос до начала ИВЛ 72 (86%) 12 (14%) 79 (94%) 5 (6%) 1,7973 0,074103
Осуществляли ИВЛ объеме 450-500 мл 20 (24%) 64 (76%) 73 (87%) 11 (13%) -10,5796 0,000000
Дожидались пассивного выдоха 74 (88%) 10 (12%) 77 (92%) 7 (8%) -0,7642 0,445814
Попросили принести дефибриллятор 73 (87%) 11 (13%) 77 (92%) 7 (8%) -0,9948 0,321296
Проверяли эффективность СЛР через 2 мин. 74 (88%) 10 (12%) 79 (94%) 5 (6%) 1,3521 0,178180

Эффект от внедрения в образовательный процесс симуляционного курса дает целый ряд положительных результатов в виде повышение безопасности учебного процесса для пациентов и обучаемых; повышение уровня практической подготовки специалистов, снижение врачебных ошибок, уменьшение осложнений и повышение качества медицинской помощи населению в целом.

Результаты

За свою более чем сорокалетнюю историю объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) прочно вошёл в медицинское образование многих стран и активно используется при аттестации и сертификации врачей. Тем не менее при своей кажущейся простоте и изящности, экзамен может легко стать «пятым колесом» для обучающихся, преподавателей, администрации и представителей здравоохранения. Исходя из собственного опыта организации ОСКЭ в течение почти 10 лет, а также международных рекомендаций, можно отметить основные проблемные вопросы организации экзамена и способы избежать непредвиденных трудностей:

1. Слишком большие ожидания от экзамена. Несмотря на всю свою объективность и структурированность, ОСКЭ не может и не должен быть единственным методом оценки знаний и навыков. У него должна быть своя чётко определённая роль в оценке компетентности. Экзаменуемые, зная, что их будут оценивать по оценочному листу, не стремятся к развитию интегрированного клинического мышления, а мыслят фрагментарно, используя более простые задачи, чем в практике. Эти недостатки следует компенсировать внедрением других методов оценки – оценка на рабочем месте, мини-клинический экзамен, EPAs (entrustable professional activities, доверенная практическая деятельность), прогрессивное тестирование и т.д.
2. Неопределённость статуса экзамена. Любой экзамен должен восприниматься серьёзно и нести за собой определённые последствия для дальнейшего обучения или профессиональной деятельности. Учитывая высокие затраты на организацию ОСКЭ как в материальном, так и в моральном плане, ему должно быть определено достаточно высокое место в иерархии оценки уровня компетентности.
3. Недостаточное информирование обучающихся. Недостаточное информирование о целях, задачах, формате и других особенностях ОСКЭ создаёт излишнюю напряжённость среди экзаменуемых и заставляет искать способы «обойти» экзамен. Рекомендуется издать методические материалы с примерами станций, создать обучающие видео-ролики и сделать их доступными для обучающихся за несколько месяцев до ОСКЭ.
4. Расхождение программы обучения и программы оценки. Экзамен всегда должен оценивать то, чему обучали. К ОСКЭ достаточно сложно подготовиться, если экзаменуемый не обладает в совершенстве оцениваемыми навыками. Навыки, которые оцениваются на ОСКЭ должны быть неотъемлемой частью программы обучения или профессиональной деятельности врача.
5. Отсутствие объективности и структурированности. ОСКЭ по определению является «объективным» методом, оценка структурирована и стандартизирована оценочным листом, что должно гарантировать её независимость от субъективного мнения экзаменатора. Достижение этого результата требует соответствующей подготовки – «матрица» проведения экзамена, соответствие целям и задачам образовательной программы, валидные и достоверные инструменты оценки, заранее подготовленные экзаменаторы и стандартизированные пациенты.
6. Отсутствие клинического компонента. ОСКЭ – это не просто выполнение определённых навыков по заранее определённому алгоритму. Должна быть возможность проявить клиническое мышление, тем самым приблизив выполнение станции к реальной клинической деятельности.
7. Неподготовленные стандартизированные пациенты. Стандартизированные пациенты должны не просто читать с листа перечни своих симптомов и синдромов. Они должны быть актёрами, способными изобразить реального пациента. При этом пациенты должны быть стандартизированы, т.е. разыгрывать одинаковый сценарий для всех экзаменуемых.
8. Неподготовленные экзаменаторы. Все экзаменаторы должны ознакомиться с оценочными листами станции, а также критериями оценки заблаговременно до экзамена. При подготовке экзаменаторов можно использовать видеозаписи примерных станций и просить их оценить действия по видеозаписи, а затем согласовать свою оценку с коллегами и прийти к единой стратегии.
9. Усталость экзаменаторов в ходе экзамена. По ходу экзамена необходимо предусмотреть смену экзаменаторов на станциях через установленные промежутки времени.
10. Непрофессионально составленные оценочные листы. Оценочный лист должен валидно и достоверно оценивать выполнение станции. Существуют методы проверки валидности и надёжности оценочных инструментов.
11. Отсутствие системы оценки эффективности экзамена. Без наличия подобной системы невозможно будет сказать был ли экзамен на самом деле объективным, структурированным и клиническим.
12. Недостаточная образовательная составляющая. Любой экзамен должен стимулировать дальнейшую познавательную деятельность среди экзаменуемых. По результатам экзамена желательно предоставление устной или письменной обратной связи каждому участнику.
13. Недостаточная креативность при создании станций. Станции можно сделать гораздо более интересными, чем просто «выполните инъекцию» или «измерьте артериальное давление».
14. Непонимание преподавателями роли симуляционных технологий в обучении и оценке.
15. “The devil is in the detail”. Английская пословица очень хорошо отражает всю комплексность ОСКЭ. Перед началом экзамена необходимо предусмотреть всё до мелочей. Даже отсутствие ручки у экзаменатора может поставить под угрозу всё проведение экзамена.

Любые сложности легче предотвратить, чем исправлять потом их последствия. Особо опасной является ситуация, когда сложности и проблемы накапливаются и никто не обращает на них внимания. Есть риск, что изначально недостаточно продуманная практика проведения экзамена станет общепринятой, вызывая при этом недовольство среди обучающихся и преподавателей и подрывая авторитет одного из самых общепризнанных в мире форматов проведения клинического экзамена. Автор искренне надеется, что его рекомендации помогут избежать этого и организовать ОСКЭ в соответствии с наилучшей практикой в этой области.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ.
В минувшие десятилетия методики симуляционного тренинга сделали огромный скачок вперед. Уже почти в каждой практической медицинской специальности – хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии и пр. – имеются реалистичные тренажеры, позволяющие в значительной степени освоить азы манипуляций. Однако несмотря на совершающуюся на наших глаза «симуляционную революцию в медицинском образовании» до сих пор отсутствует четкое понимание места новых технологий в образовательном процессе. В частности, не ясна грань, на каком этапе подготовки следует переходить от симуляционного тренинга к клиническому обучению, с участием пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Эксперты в области симуляционного тренинга единодушны в мнении, что на существующем уровне развития технологий о замене клинического обучения симуляционном не может быть речи. Реалистичность, разнообразие и индивидуальность виртуальных симуляторов-тренажеров все еще недостаточна для подобной замены. Но вместе с тем уже существуют сотни устройств, чья эффективность применения на начальном этапе многократно доказана. Овладеть базовым уровнем выполнения подавляющего большинства практических навыков и умений можно вне стен клиники, без вовлечения в учебный процесс пациентов, а порой даже и преподавателей. Использование симуляционных методик дает целый ряд преимуществ перед обучением у постели больного, в процедурной, операционной или приемном покое, хотя при этом и не может их заменить.

Таким образом, оптимальным решением является их совместное применение, при этом не следует переходить к клиническому этапу обучения, пока не исчерпаны все возможности доклинического, симуляционного.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
Большинство из используемых симуляционных устройств прошло всестороннюю валидацию, в ходе которой для многих их них были установлены характеристики кривых обучения, экспертные значения и иные объективные характеристики роста мастерства. Устройства, имеющие подобные критерии мастерства, используются не только для сложных врачебных манипуляций (например, ангиографии), но и многих базовых врачебных и сестринских навыков – аускультации, пальпации, катетеризации, пункции и пр.

ОБСУЖДЕНИЕ.
Эти объективные параметры компетенции, продемонстрированные на симуляторе, и следует принять за основу при определении момента привлечения к обучению пациентов. Достижение «проходного балла» должно служить таким допуском, своеобразными «водительскими правами» для продолжения обучения в клинике. Причем для каждой из манипуляций эти права должны получаться отдельно – например, в виде практического тестирования в ходе обычного практикума. Получение такого допуска должно стать рутинной процедурой, каковой сегодня является освоение внутримышечных инъекций на поролоновом фантоме и итоговый зачет в конце занятия.

ВЫВОДЫ.
В ходе совместного применения традиционных и симуляционных методик практической подготовки переходить к клиническому этапу обучения следует после того, как исчерпаны все возможности доклинического, симуляционного этапа. Этот переход возможен после успешного объективного тестирования уровня выполнения манипуляции с помощью симуляционных технологий.

Результаты

Цель исследования. Оценить возможности организации обучения в условиях симуляционного центра университета
Материалы и методы. С ноября 2015 года по май 2016 года проводилась работа на базе многопрофильного Центра симуляционного образования МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Центр занимает площадь более 500 м². Учебные помещения включают 3 учебные класса на 20 мест для проведения теоретических занятий, 1 модульный учебный класс для проведения мастер-классов, 5 тематических имитационных кабинетов. В учебном процессе использовано боле 200 тренажеров 2-5 уровней реалистичности, позволяющим производить отработку наиболее распространенных сестринских и врачебных манипуляций у взрослых пациентов и детей (новорожденные, 1 год). Контингент обучающихся в Центре симуляционного образования был представлен студентами Университета, ординаторами по специальности «нейрохирургия» и практикующими врачами нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами, проходящими обучение на мастерклассах. Занятия со студентами проводились по дисциплинам «реаниматология», «хирургия», «уход за больными». Оценивалось количество обученных курсантов, количество выполненных ими симуляций медицинских вмешательств, количество отработанных навыков выполнения медицинских вмешательств.
Результаты. За 7 месяцев на базе симуляционного центра МГМСУ им. А. И. Евдокимова прошли обучение 819 слушателей, из них студенты составили 94% (767 человек), ординаторы по специальности «нейрохирургия» - 1% (6 человек), врачи – нейрохирурги – 6% (46 человек), врачи-челюстно-лицевые хирурги – 1% (6 человек). За отчетный период слушателями симуляционного центра было выполнено 1546 симуляции медицинских вмешательств, отработано 37 навыков.
По дисциплине «хирургия» выполнено 130 симуляций. Отрабатывались 4 навыка: ректальное исследование, плевральная пункция, лапароцентез, навыки выполнения лапароскопических операций.
По дисциплине «уход за больными» выполнено 20 симуляций, отрабатывались 2 навыка (катетеризация мочевого пузыря и установка желудочного зонда).
По дисциплине «реаниматология» выполнено 1191 имитация медицинских манипуляций. Отрабатывались навыки сердечно-легочной реанимации, прием Геймлиха.
По дисциплине «нейрохирургия» выполнено 205 симуляций оперативных вмешательств: 114 имитаций операций на черепе и головном мозге, 75 симуляций микрохирургических вмешательств на сосудах, 16 имитаций хирургических вмешательств на позвоночнике. Количество нейрохирургических навыков, включенных в программу обучения за указанный период составило 26: техники выполнения основных нейрохирургических доступов, основных краниобазальных доступов, наложения сосудистого микроанастомоза, черепно-лицевого остеосинтеза при черепно-мозговой травме.
По дисциплине «челюстно-лицевая хирургия» курсантами выполнено 12 имитаций хирургических вмешательств. Отработаны 3 навыка: синус-лифтинг, костнаяипластика альвеолярного края нижней челюсти аутотрансплантатом, установка зубного имплантата.
Выводы. Рациональное использование имеющихся ресурсов, внедрение симуляционных технологий в процессе обучения ординаторов и практикующих врачей различных специальностей позволяет эффективно организовать работу симуляционного центра и достигнуть высоких показателей его деятельности.

Результаты

Основные пути развития системы медицинского образования направлены на совершенствование образовательной программы и должны приводить к достижению конечных результатов обучения каждым обучающимся. Высокая эффективность любых мероприятий возможна только при учете роли индивидуальных когнитивных процессов в обучении. Результаты имеющихся исследований доказывают влияние различных факторов на когнитивную нагрузку студентов в ходе учебного процесса, но нет данных о комплексном взаимодействии этих факторов. Нами построена обобщенная модель подготовки специалиста, учитывающую как индивидуальные характеристики, так и особенности образовательной программы. С одной стороны, плохо структурированная образовательная программа, неэффективные стратегии обучения приводят к повышению посторонней когнитивной нагрузки, что, в свою очередь, может вызвать стресс у обучающегося. С другой стороны, стресс, обусловленный личностными факторами, приводит к повышению посторонней нагрузки. Лишь высокая мотивация дает возможность преодолеть негативное влияние стресса и посторонней нагрузки и достигнуть хороших результатов в обучении. Тем не менее возможности мотивации не безграничны, и очень скоро студенты могут потерять интерес к обучению, что значительно снижает вероятность достижения обучающимися требуемых компетентностей.

В исследовании приняли участие 577 студентов всех курсов специальности «Общая медицина» Карагандинского государственного медицинского университета. Проводился анкетный опрос по определению личностных характеристик, стресса, продуктивности стратегий обучения, когнитивной нагрузки и мотивационных конструкций. Использовались адаптированные и переведённые на русский язык международно-признанные инструменты: опросник восприятия стресса, Фрайбургский личностный опросник, модель мотивации 3x2, определение стиля обучения по Колбу, опросник измерения когнитивной нагрузки. В качестве показателя студенческой успеваемости использовались GPA и результаты прогрессивного тестирования. Прогрессивное тестирование состояло из 150 вопросов, направленных на определение достижения студентами конечных результатов обучения. В тестировании предполагается использование одного варианта заданий на всех курсах обучения. Индивидуальный уровень усвоения образовательной программы определяется не абсолютными результатами тестирования, а соотнесением этих результатов к среднему уровню по курсу. При этом предполагается рост общего балла от младших курсов к старшим, что свидетельствует о прогрессе студента в освоении образовательной программы.

В результате исследования было показано, что традиционный подход к оценке успеваемости в виде GPA не позволяет оценить достижение студентами конечных результатов обучения, так как отражает только «настойчивость» студента в достижении наилучших результатов по всем изучаемым дисциплинам, но не позволяет интегрально оценить «выживаемости» знаний и навыков. Балл GPA не коррелировал с баллом прогрессивного тестирования (ПТ), оценивающего уровень достижения конечного результата. По результатам кластерного анализа были выделены 4 примерно равных по количеству групп студентов, имеющих высокий балл GPA, но низкий балл ПТ (187 студентов); низкий балл GPA и высокий балл ПТ (104 студента); низкий балл и GPA, и ПТ (153 студента); высокий балл GPA и ПТ (133 студента).

По результатам факторного анализа было выявлено, что наиболее выраженным компонентом восприятия студентами учебного процесса явилась естественная и посторонняя когнитивная нагрузки (11% общей дисперсии), отражающие сложность выполняемого задания в ходе обучения и нагрузку, возникающую из-за плохого оформления изучаемого материала, непонятных инструкций и заданий, диссонанса текста и иллюстраций к нему, наличия непонятных предложений и терминов. Далее, с незначительно меньшим процентом объяснённой дисперсии (по 10%) следовали стресс, воспринимаемый студентами, и мотивация к обучению. В четвёртый компонент (9% дисперсии) вошли такие личностные факторы как эмоциональная лабильность, депрессивность, застенчивость, невротичность, феминизм, отражающие в целом также стрессоустойчивость к учебному процессу. В пятый компонент (8%) вошли спонтанная агрессивность, реактивная агрессивность, раздражительность и открытость. Шестой компонент (7,5%) был представлен полезной когнитивной нагрузкой, непосредственно отражающей процесс освоения материала и создания новых связей между изученным и изучаемым материалом. Седьмой и восьмой компоненты (по 5% дисперсии) были представлены факторами модели Колба – противопоставлением конкретного опыта абстрактным мышлением и активного экспериментирования наблюдениями с размышлением. Девятый компонент (4%) включал такие социальные факторы как общительность и экстраверсия. Показатели успеваемости расположились на последнем десятом месте с 3% объясняемой дисперсии.

В выделенных с помощью кластерного анализа 4 группах был проведён множественный регрессионный анализ между параметрами, входящими в указанные компоненты, и успеваемостью. Было продемонстрировано, что у студентов разных групп (выделенных по уровню «настойчивости» в получении знаний и их «выживаемости») определяются различные тенденции в освоении материала и включаются отличающиеся между собой механизмы достижения цели. Этот факт не может быть проигнорирован при планировании образовательной программы.

Совершенствование образовательной программы возможно за счет развития компетентностно-ориентированного подхода, обучения, ориентированного на студента, системного подхода к оценке студентов и непрерывного профессионального развития преподавателей. В ходе образовательного процесса необходимо проводить мониторинг психоэмоционального состояния обучающихся, разрабатывать и внедрять методы психофизиологической коррекции, а также внедрить политику отбора наиболее профессионально подготовленных абитуриентов для обучения в медицинском вузе.

Результаты

Важной проблемой традиционного медицинского образования во все времена остаются трудность формирования у специалистов способности к быстрому принятию верного решения в клинической ситуации и недостаточное освоение практических навыков, особенно при оказании неотложной помощи. Использование симуляторов для обучения хирургов позволило изменить сложившуюся ситуацию. Так в общей хирургии применение симуляторов уже давно заняло свое прочное место. В нейрохирургии же из-за сложности модели использование симуляторов было ограничено. Улучшение компьютерных технологий, развитие устройств тактильной обратной связи позволило создать виртуальные симуляторы нейрохирургических операций. Использование нейрохирургических симуляторов в высшем медицинском образовании и на этапах дополнительного профессионального образования без сомнения, очень важно, но мало применимо для формирования базовых нейрохирургических навыков. Для отработки навыка доступа к головному мозгу – трепанации необходимо использование либо биологического материала (трупного или животного происхождения) или симуляторов.
Использование биологического материала от животных или умерших людей сопряжено со значительными юридическими и материальными затратами. Для решения данной проблемы авторским коллективом на базе Центра симуляционного обучения Пермского государственного медицинского университета и отделения нейрохирургии ГБУЗ ПК МСЧ №11 г. Перми разработан тренажер для отработки техники трепанации черепа. Применение тренажера для отработки техники трепанации черепа позволяет их избежать проблем биологической безопасности при использовании трупного материала и снизить расходы на обучение.
В тренажере используется съемный сменный блок, имитирующий послойное строение в лобно-теменно-затылочной и височной областях мозгового отдела черепа (кость, твердая мозговая, паутинная, сосудистая и мягкая мозговые оболочки и вещество головного мозга) с высокой степенью реалистичности.
Особенностью тренажера является использование сменных блоков с нормальными топографо-анатомическими особенностями области черепа и морфологическими проявлениями травм и новообразований головного мозга для применения, как ручного, так и механического способа разъединения костной ткани свода черепа. Разработанный тренажер позволяет получить реалистичные тактильные ощущения при наложении фрезевых отверстий и выпиливании костно-апоневротического лоскута, вскрытии твердой мозговой оболочки и удалении искусственной гематомы или новообразования. Для создания различных клинических ситуаций возможно использование разных блоков с искусственным кровоизлиянием в субарахноидальное и(или) эпидуральное пространство или имитацией опухоли.
Апробация тренажера проходила на занятиях СНК «Симуляционное обучение в медицине», а также на занятиях по предмету «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» для студентов лечебного факультета и занятиях по «Оперативной хирургии» для врачей ординаторов хирургического профиля, под контролем сотрудников кафедры нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии и отделения нейрохирургии ГБУЗ Пермского края «Медико-санитарная часть № 11 имени С.Н. Гринберга» г. Перми.
Студентами и ординаторами, а так же экспертами нейрохирургами отмечена приближенность реалистичности тактильных ощущений выполнения этапов трепанации свода черепа на тренажере с аналогичными на биологическом материале.
Продолжающаяся работа над усовершенствованием тренажера в направлении создания имитации морфологического субстрата различных клинических ситуаций позволит создать полноценный малобюджетный учебно-методический симуляционный комплекс для нейрохирургических вмешательств для использования у широкого круга обучающихся от уровня высшего медицинского образования и до уровня специальной подготовки на дополнительном профессиональном образовании.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ.
Подготовка медицинских работников с использованием симуляционных методик развивается в России стремительными темпами. При этом все больше наблюдается отставание в сфере подготовки кадров, осуществляющих симуляционное обучение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Совместно с Министерством здравоохранения России и ассоциацией АСМОК обществом РОСОМЕД проводятся научно-практические семинары. РОСОМЕД ежегодно публикует практические руководства по симуляционному обучению – уже опубликованы пособия по широкому спектру вопросов, а также специализированные: по лечебному делу, хирургии, анестезиологии и реаниматологии, по акушерству и гинекологии, неонатологии и педиатрии. Регулярно издается печатный орган - журнал «Виртуальные технологии в медицине». Множество материалов опубликовано онлайн – в чем велика заслуга отдельных энтузиастов, бесплатно публикующих свои наработки как на сайтах симуляционных центров, так и на сайте rosomed.ru. Таким образом, методическая база уже вполне широка.

Однако при проведении добровольной аккредитации симуляционных центров страны обнаружилась значительная неоднородность степени подготовки кадров, осуществляющих симуляционное обучение, во многих центрах недостаточно полно используются возможности симуляционного оборудования, обучение ведется по устаревшим или малоэффективным методикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
В этом году издание, подготовленное обществом РОСОМЕД, было нацелено именно на основное, базовое звено – на специалистов симуляционного медицинского симуляционного обучения (СМСО). Это учебное пособие было составлено по несколько иному принципу: главы четко структурированы по темам, посвященным отдельным крупным вопросам, в конце каждой главы приведены контрольные вопросы с множественным выбором вариантов ответа. Данное пособие находится в раздаточных материалах участников конференции РОСМЕДОБР и съезда РОСОМЕД-2016.

ОБСУЖДЕНИЕ.
Мы полагаем, что на основании данного учебного пособия должна быть составлена компактная, но вместе с тем емкая программа базовой теоретической подготовки СМСО, вопросы, размещенные после каждой главы, должны лечь в основу контрольных вопросов и все эти материалы размещены в онлайн.

Каждый желающий может с ними ознакомиться и самостоятельно себя протестировать для самоконтроля, а затем пройти добровольную аттестацию РОСОМЕД и получить Сертификат СМСО. Обществу РОСОМЕД необходимо разработать положение о добровольной аттестации СМСО и непосредственно процедуру ее проведения. Это сможет устранить перекосы, возникшие в области подготовки кадров по медицинскому симуляционному обучению и повысить качество медицинского образования в целом.

ВЫВОДЫ.
Для устранения отставание в сфере подготовки кадров, осуществляющих медицинское симуляционное обучение, предлагается создать общедоступный базовый курс для специалистов симуляционного обучения и разработать процедуру их добровольной аттестации по итогам освоения курса.

Результаты

В настоящее время одним из ключевых направлений улучшения деятельности службы охраны материнства и детства является борьба с младенческой смертностью, в структуре которой преобладает смертность новорожденных. Поэтому особое значение имеет оказание квалифицированной медицинской помощи при критических состояниях в неонатологии.
За 2015 год уровень младенческой смертности в Волгоградской области снизился по сравнению с 2014г. с 7,9‰ до 6,5 ‰ (на 21,2%), прежде всего, за счет снижения смертности новорожденных с 4,5‰ в 2014г. до 3,5‰ в 2015г. (на 24,4%). Однако, как показал клинический аудит ведения 50 новорожденных (в том числе 8-ми с летальным исходом) на основе анализа 35 историй развития новорождённых с тяжелой асфиксией и 15-ти - с мекониальной аспирацией:
• в 68% случаев встречались дефекты организационно-тактического характера (чаще всего - отсутствие в табели оснащения родильных залов мекониальных аспираторов; отсутствие аппаратов ИВЛ с Т-коннекторами, с опцией СРАР; пульсоксиметров; оказание помощи одним специалистом, а не бригадой);
• в 78% - лечебно-диагностические дефекты (нарушение последовательности основных реанимационных мероприятий; неверный выбор стартовых концентраций кислорода в воздушной смеси; не своевременное начало непрямого массажа сердца; отсутствие контроля КЩС в артериальной крови пуповины).
В значительной мере выявленные дефекты были обусловлены дефицитом квалифицированных кадров: обеспеченность врачами неонатологами в родовспомогательных учреждениях области составляет в среднем 53,7%.
В этой связи в 2015г. в Волгоградской области были организованы состоящие из 2-х человек бригады инструкторов по первичной реанимации новорождённых (ИПРН) для 26 родовспомогательных учреждений. Бригады включали в учреждениях первого уровня врача педиатра (или врача анестезиолога-реаниматолога) и медицинскую сестру (или акушерку); в учреждениях второго - врача неонатолога и врача анестезиолога-реаниматолога ( или медицинскую сестру); в перинатальных центрах - врача неонатолога и/или врачей анестезиологов-реаниматологов.
ИПРН должны были в последующем решать следующие основные задачи:
• проведение цикловых занятий с частотой не менее четырех раз в год для врачей неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, акушерок, медицинских сестер, принимающих участие в ведении родов;
• текущий контроль знаний и внеплановые проверки навыков реанимации новорожденных у сотрудников;
• ведение журнала учета результатов контроля навыков с целью использования при назначении стимулирующих выплат.
Предварительно были проведены два научно-практических семинара с международным участием по подготовке ИПРН; перед началом практической деятельности бригады инструкторов прошли 4-х часовую подготовку в Обучающем симуляционном центре по акушерству, гинекологии и перинатологии Волгоградского государственного медицинского университета (далее - ОСЦАГП).
Всего в 2015г. на базе ОСЦАГП было проведено 36 практических семинаров с контролем навыков и умений у 68 специалистов из 30 районов области, в том числе - контроль умения интубировать новорожденного ребенка на манекене с фиксацией времени; отработка навыков командной работы на симуляторе при моделировании ситуации оказания помощи новорожденному с тяжелой асфиксией или мекониальной аспирацией с обязательной фиксацией времени. Согласно результатам контрольного тестирования специалистам пяти бригад инструкторов (17%) рекомендован повторный контроль в ОСЦАГП ввиду отсутствия должных навыков и умений по организации системы обучения принципам первичной реанимации новорожденных.
Вышеизложенное детерминирует целесообразность развития системы ИПРН, что позволит повысить качество оказания квалифицированной медицинской помощи при критических состояниях в неонатологии путём более широкого привлечения к обучению в ОСЦАГП «смежных специалистов» (в первую очередь, педиатров) и среднего медицинского персонала с реализацией краткосрочных (например, 18-ти часовых) программ (продолжая осуществлять в полном объёме подготовку по рекомендованным МЗ РФ 72-м часовым унифицированным программам «Интенсивная терапия в неонатологии - практические навыки и умения», «Клиническое акушерство», «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах»). Но развитие данного направления (системы инструкторов) предполагает законодательную поддержку со стороны Министерства здравоохранения.

Результаты

Медицинский институт Балтийского федерального университета им. И. Канта с 2012 года проводит обучение студентов высшего и среднего профессионального образования, интернов, ординаторов и слушателей постдипломного образования в центре симуляционного обучения.
В течение нескольких лет из одного кабинета симуляционного обучения институт смог создать симуляционную клинику - аттестационный центр, где ежегодно практические навыки отрабатывают не менее 500 обучающихся медицинского института всех уровней образования.
Симуляционная клиника - аттестационный центр организационно разделена на тематические кабинеты, в которых обучающиеся и слушатели на самых современных манекенах и роботах-симуляторах имеют возможность отрабатывать необходимые им практические навыки. Наиболее интересными направлениями в обучении являются акушерско-гинекологический класс и «палаты интенсивной терапии».
В минувшем 2015/2016 учебном году в симуляционном центре отработали практические навыки более обучающиеся по следующим программам:
1. «Базовая сердечно-лёгочная реанимация» пройдена 343 обучающимися, из них: 121 студент 1 курса, 106 – 2 курса, 116 – 3 курса;
2. «Расширенная сердечно-лёгочная реанимация» - 83 обучающимися, из них: 54 студента 4 курса, 29 – 5 курса;
3. «Расширенная сердечно-лёгочная реанимация для врачей» отработана у 32 интернов и ординаторов.
За основу программы взяты рекомендации Европейского совета по реанимации 2015. Были созданы сценарии, которые проводились на роботах-симуляторах «METIMEN» и «ISTAN», манекенах – тренажёрах: «Профи», «Алекс», «Майкл» и т.д.. Кроме непосредственных задач обучения и формирования навыков быстрой оценки критической ситуации и переходу к СЛР, в игровой форме студентов с 1 по 5 курсы приучали к возможной ненадёжности показателей прикроватного монитора – путём отключения пульсоксиметра, переключения отведений ЭКГ и т.д., а также к случайной подмене данных лабораторных показателей. Все участники образовательного процесса отмечали крайнюю необходимость развития подобных методов обучения и расширение областей их использования.
В качестве пилотного проекта в 2015/16 учебном году у первокурсников 31.05.01 «Лечебное дело» была введена дисциплина «Основы неотложной помощи» в объеме 2 – зачетных единиц (72 часа), в рамках которого обсуждались ранняя диагностика и первая помощь при развившихся критических состояниях. Среди которых: травмы, ранения, кровотечения, шок, гипертонический криз, инфаркт, инсульт, судорожный синдром анафилаксия, острый живот, тепловой удар, ожоги, переохлаждение, утопление, удушение, электротравма, отравления, бронхиальная астма, укус змей/медуз. Обучение проходило на фантомах, манекенах и роботах-симуляторах различного уровня реалистичности, а также на волонтёрах из числа студентов.
Контингент студентов составил 121 человек из них: 28 юношей и 93 девушки. Все обучающиеся в полной мере получили представления об объёме знаний, необходимых для эффективного купирования этих состояний и освоили начальные навыки оказания первой помощи.
Несмотря на относительную реалистичность манекенов и роботов-симуляторов, все студенты отмечают эффект полного погружения в созданный сценарий. Дружественная атмосфера и безоценочное восприятие полученных результатов со стороны преподавателей помогают студентам перешагнуть через свои страхи и неуверенность и, осознав необходимость происходящего и неполноту собственных знаний, наполнять себя собственными мотивациями.
Крайне важным в работе симуляционного центра является проведение дебрифингов, во время которых студенты сначала с неохотой, а потом всё больше и больше раскрываясь, - делятся впечатлениями о произошедшем во время кейса и «впитывают» комментарии. Совместный анализ случившегося позволяет лучше запомнить тему и сформировать нужную модель поведения при отработанных ситуациях.
Подводя итог, необходимо сказать, что симуляционное обучение – один из мощнейших инструментов в формировании мотиваций к самообразованию, закреплении теоретических знаний и оттачивании практических навыков. Считаем, что симуляционное обучение реально начинать с 1 курса высшего профессионального образования.

Результаты

Обучение врачей навыкам общения с пациентами активно развивается во всем мире последние 20-25 лет, соответствующие занятия проводятся как со студентами-медиками, так и с дипломированными специалистами. Практика показывает, что обучение навыкам общения наиболее эффективно, если овладение навыками коммуникации интегрировано в процесс обучения клиническим навыкам: таким образом, медицинским работникам в дальнейшем проще интегрировать навыки общения в свою повседневную практику. Как и любое овладение практическими навыками, обучение навыкам общения наиболее эффективно, когда учебная ситуация позволяет провести практическую отработку изучаемых навыков, поэтому во всем мире «золотым стандартом» обучения навыкам общения для врачей являются тренинги с участием симулированных пациентов – специально подготовленных актеров, которые выполняют две основные задачи: с максимально возможной реалистичностью играют роль пациента в ходе разыгрываемой в ходе тренинга консультации медицинского работника с пациентом, а после игры дают обучающемуся обратную связь, в которой рассказывают о своем восприятии прошедшей консультации и связанных с ней эмоциональных переживаниях.
В 2016 году на базе Центра непрерывного профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова был проведен экспериментальный цикл занятий для студентов по навыкам общения с пациентами. Эти занятия проводились для студентов 2 курса педиатрического факультета и составляли отдельный учебный модуль в рамках дисциплины «Сестринское дело». С каждой группой студентов (около 20 человек) проводилось одно занятие продолжительностью 5 академических часов, всего нами было проведено 14 занятий. Программа занятий разрабатывалась совместно специалистами по навыкам общения в медицине и преподавателями кафедры «Пропедевтика детских болезней», таким образом, чтобы навыки общения позволили студентам эффективно решать те задачи, которые будут стоять перед ними в ходе сестринской практики на 3 курсе. Исходя из этих задач, в программу занятий были включены следующие темы:
• Подготовка к общению с конкретным пациентом
• Установление контакта с пациентом и выяснение имеющихся у него жалоб и вопросов.
• Донесение до пациента новой для него информации на примере сложных диагностических процедур, таких как колоноскопия или гастроскопия (поскольку на практике нередко именно медсестре или медбрату приходится готовить пациента к процедуре и отвечать за его полную информированность).
Занятия проходили в формате тренинга с участием симулированного пациента. В процессе тренинга студенты имели возможность провести консультацию с симулированным пациентом, проанализировать ее вместе с преподавателем и группой, получить обратную связь от самого пациента и, затем, повторно провести ту же самую консультацию с учетом результатов обсуждения.
Перечислим навыки, которыми овладевали студенты в ходе тренинга:
• структурирование хода консультации таким образом, чтобы решить все необходимые задачи за отведенное для консультации время;
• выстраивание расспроса пациента так, чтобы получить максимально полный перечень жалоб, потратив на это минимум времени;
• эффективное слушание пациента;
• отслеживание и сознательное использование собственных невербальных и паравербальных (интонация, громкость голоса) проявлений;
• определение того, какая именно информация необходима данному пациенту и доступное изложение этой информации;
• проверка понимания информации пациентом.

После занятия мы просили всех студентов поделиться впечатлениями. Наиболее часто в отзывах звучали следующие тезисы:
• опыт ролевой игры с симулированным пациентом позволил существенно снизить тревогу перед предстоящей практикой в больнице, студенты чувствовали себя более подготовленными к общению с реальными пациентами;
• изменилось представление о роли общения во врачебной практике, студенты декларировали свою готовность более осознанно и ответственно подходить к вопросам выстраивания коммуникации с пациентами;
• в ходе тренинга студенты расширили свои представления о потенциальных трудностях в общении с пациентами, и, в то же время, познакомились со стратегиями их преодоления.
Отметим, что никто из студентов не выразил сомнения в важности для врача обучения навыкам общения, также никто не подвергал сомнению эффективность работы с симулированным пациентом для такого обучения. Напротив, студенты демонстрировали высокий уровень заинтересованности и готовности к продолжению обучения в подобном формате. Также у студентов не возникло трудностей с усвоением учебного материала тренинга, несмотря на отсутствие опыта реального общения с пациентами.
На нескольких занятиях у нас не было возможности привлечь профессионального симулированного пациента, поэтому в роли пациента во время ролевой игры выступал один из преподавателей клинических дисциплин. Этот опыт оказался не вполне удачным, поскольку преподавателю было трудно выйти из своей профессиональной позиции, в результате чего его поведение в ходе консультации существенно отличалось от поведения реального пациента и, таким образом, студенты не имели возможности в полной мере в учебной ситуации подготовиться к работе в реальных условиях. Это доказывает важность и ценность работы на тренингах именно прошедших специальную подготовку симулированных пациентов.
Таким образом, мы оцениваем наш опыт проведения тренинговых занятий по навыкам общения в медицине как успешный и надеемся, что в дальнейшем подобные занятия с привлечением симулированных пациентов будут все более широко внедряться в программу подготовки будущих медицинских работников.

Результаты

На сегодняшний день преподаватель перестал быть единственным источником знаний студентов. Избыток информации, а также её доступность ставят под сомнение необходимость стандартных лекций и семинаров. Зачем приходить на занятие, если я могу найти ту же информацию, а зачастую даже более наглядную, в два клика? Тем не менее, вопрос применения знаний остается открытым. Как ориентироваться в потоке информации, как суметь быстро сообразить и применить свои знания? Указанные проблемы становятся настоящим вызовом для современного преподавателя, вынуждающим придумывать новые формы образовательного процесса, новые образовательные технологии.
На кафедре факультетской хирургии № 1 МГМСУ имени А.И.Евдокимова с 2013 года разработана модель семинарских занятий для студентов 4 курса лечебного факультета с использованием ежедневных «диагностических олимпиад».
Диагностическая олимпиада проводится в конце занятия в качестве практической формы применения знаний. В учебной группе определяются два капитана, которые набирают себе команду участников. После чего обе группы студентов курируют реального больного. При этом больные предупреждены о том, чтобы диагнозов и результатов обследования не сообщать. За ограниченное время (обычно 5 минут) студенты должны побеседовать с пациентом, провести физикальное обследование. После чего студенты расходятся по разным комнатам для внутрикомандной дискуссии. В ходе дискуссии они должны сформулировать предварительный диагноз и план обследования данного больного. Преподаватель периодически заходит к командам с целью узнать какие мысли появились у студентов, а также по запросу предоставить данные дополнительных методов исследования без интерпретации результатов. Например, если для постановки диагноза студентам требуется обзорная рентгенография органов брюшной полости, преподаватель даст сам снимок без каких-либо пояснений. Интерпретировать данные команды должны сами. После того как преподаватель трижды зашел в каждую комнату, команды собираются в одном месте и капитаны оглашают полный клинический диагноз и его обоснование. Если обе команды ставят верный диагноз побеждает та, что использовала меньшее количество методов исследования.
За 3 года по данной образовательной технологии обучено около 300 студентов. По результатам анкетирования студентов в конце цикла выявлено следующее:
1. абсолютное большинство студентов выделяют диагностические олимпиады как «лучшее, что с ними было за время учебы в медицинском университете»
2. абсолютное большинство студентов на вопросы появился ли интерес к хирургии, а также хотели бы они, чтобы на других кафедрах преподавание велось так же ответили утвердительно

Результаты

При проведении непрерывного медицинского образования механизм объективного контроля имеющихся и полученных знаний крайне сложен. Заставить взрослых людей отвечать на вопросы билетов в виде классического школьного экзамена не интересно ни экзаменуемому, ни экзаменатору. Это не рождает мотивацию к получению знаний и даже не всегда этично. Предлагаемый нами вариант оценки знаний при решении многоуровневых ситуационных задач рождает внутреннюю положительную мотивацию к овладению определенной информацией и позволяет конструктивно изменить форму проведения экзамена, делая его интересным для обоих участников этого процесса.
Традиционные формы клинических ситуационных задач широко представлены в учебной литературе по хирургии, но содержат весьма скудную информацию о больном, изложенную в телеграфном стиле. В тоже время журнальные публикации по демонстрации редких и казуистических случаев имеют подробные сведения по клинике, методам обследования и лечения. Именно такой подход в создании многоуровневых ситуационных задач целесообразно использовать при формировании учебно-методического комплекса кафедры хирургии, занимающейся одновременно вузовским и послевузовским образованием.
Ситуационные задачи необходимо представить в виде выписки из истории болезни реального пациента с пакетом копий документов, отражающих результаты различных методов обследования и лечения. К каждой задаче прилагаются вопросы четырех уровней сложности. Первый уровень предназначен для студентов 5 курса, касается теоретических дисциплин (анатомия, патфизиология и др.) и базовых клинических данных. Второй уровень предназначен для итоговой государственной аттестации на 6 курсе и включает вопросы первого уровня и свои, касающиеся уже клинической дисциплины. Третий уровень вопросов предназначен для промежуточной и итоговой аттестации интернов и ординаторов. В него входят два предыдущих уровня вопросов и свой, включающий уже чисто хирургические моменты деталей операции и всех лечебных пособий у конкретного больного. Наконец, четвертый – самый высокий уровень вопросов, включающий три предыдущих и свои, предназначен для аспирантов, докторантов и врачей курсантов ФПК и ППС. Здесь возможен весь спектр вопросов по знаниям хирурга, аналитика, эксперта.
При этом помимо обязательных вопросов на всех уровнях по каждому приведенному исследованию могут быть еще и свои дополнительные вопросы. И это будет полноценный клинический разбор, аналогичный таковому у постели больного с описанной патологией. Благодаря разным уровням вопросов, задачи уместно применять для оценки знаний всех обучающихся на кафедре – от студентов до хирургов со стажем и врачей общей практики. Задачи имеют несколько клинических примеров по одной нозологической форме заболевания, но с разными вариантами течения и методами лечения.
Необходимо подчеркнуть, что интересных, сложных и поучительных случаев в нашей повседневной практике бывает достаточно много, не надо ничего придумывать. Необходимо «лишь» все грамотно и доходчиво изложить, сделать соответствующие акценты, убрать ненужное и украсить имеющимися иллюстрациями дополнительных методов исследования (результатами лабораторных исследований, данными лучевых и эндоскопических методов диагностики, заключениями морфологического анализа и другими). Причем, если на кафедре, в клинике такая работа будет поручена интернам, ординаторам и молодым докторам, то и для них самих участие в составлении и редактировании подобных ситуационных задач будет являться хорошей школой теоретической подготовки по различным разделам хирургии. Контроль этого процесса со стороны администрации и руководства больницы позволит дополнительно проанализировать результаты лечения больных в клинике, оценить их с другой стороны, сделать соответствующие выводы и, возможно, принять своевременные и адекватные меры по изменению тактики лечения пациентов и техники выполнения хирургических вмешательств.
Крайне важно, что в подобном формате можно рассматривать не только классические варианты течения хирургической патологии и благоприятные результаты лечения, но и атипичные по клиническому течению ситуации, неадекватные действия врачей и даже неблагоприятные исходы, что не менее важно для приобретения в конечном итоге коллективного клинического опыта. Возможно, что имеет смысл обмениваться подобными материалами с целью создания банка(реестра) данных в рамках программы непрерывного медицинского образования РОХ, которая должна начинаться на клинических кафедрах хирургического профиля на старших курсах в ВУЗах и далее, проходя через интернатуру, ординатуру, аспирантуру и докторантуру, продолжаться всю жизнь, включая все этапы профессионально роста специалистов.
Кстати, через такие ситуационные задачи можно и нужно внедрять в сознание хирургов современные позиции диагностики и лечения различной хирургической патологии, заложенные в Национальных клинических рекомендациях. Пусть даже в некоторой игровой форме – это будет только повышать эффективность обучения в целом. При этом стоит подумать о необходимости и возможности создания определенных тестовых программ различного уровня сложности, содержащих набор из нескольких ситуационных задач, для проведения этапных, аттестационных, сертификационных экзаменов, а в дальнейшем – и аккредитаций, с целью повышения их образовательной ценности при подготовке и объективизации оценки уровня компетентности специалистов при сдаче экзамена.

Богомолов Н.И. – ФГБОУ ВО «Читинская ГМА» МЗ РФ

Результаты

С 2012 года на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ имени А.И.Евдокимова, а с марта 2016 года на базе МСЦ Боткинской больницы ведется исследование корреляции базовых навыков лапароскопии со спектром выполняемых операций. За эти годы проанализированы данные более чем 450 оперирующих хирургов, урологов, гинекологов. Собранные данные позволили нам выяснить следующее: 1. более 80 % докторов, оперирующих лапароскопически не владеют навыками интракорпорального шва. 2. хирурги, владеющие навыками интракорпорального шва выполняют больший спектр лапароскопических операций.
Это позволило сформулировать следующие положения - необходимо масштабное обучение хирургов, а также обучающие программы должны быть основаны на обучении мануальному лапароскопическому шву.
С марта 2016 года на базе МСЦ Боткинской больницы по инициативе главного хирурга Москвы профессора Шабунина А.В. сотрудниками кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ организован авторский трехдневный курс «интракорпоральный шов». За период с марта по сентябрь курс прошли 275 хирургов городских стационаров. Результаты тестовых заданий показывают, что более чем 90% докторов овладели навыками интракорпорального шва на экспертном уровне. При последующих опросах через месяц и через три месяца хирурги отмечали несколько моментов: 1. оперировать стали увереннее 2. начали делать более сложные операции 3. даже операции, не требующие навыков шитья стали проходить лучше.

Результаты

Навыки аускультации сердца трудно приобрести в процессе прохождения учебного цикла студентами, интернами и ординаторами из-за ряда объективных причин. Эти знания важны для дифференцирования сердечных патологий не только в стационаре, но и, особенно, в рамках первичного, амбулаторно-поликлинического звена, где пациенты достаточно стабильны и часто впервые встречаются с врачом по поводу своей патологии. Недостаток навыков можно объяснить тем, что в процессе обучения какое-либо конкретное патологическое состояние встречалось крайне редко и было недостаточно времени для полноценного изучения. Так же можно отметить коморбидную сердечную патологию, при которой патологические сердечные шумы имеют специфичные черты.
Высокотехнологичные кардиопульмональные симуляторы оказались эффективными в этом отношении. Их преимущество заключается в возможности реалистично моделировать как широко распространенные патологии, так и необычные, редко встречающиеся и комбинированные заболевания сердца. В оснащении Центра симуляционного обучения РязГМУ имеются такие совершенные симуляторы. Один из них представляет собой полноразмерный манекен, который реально имитирует пациента с 30 кардиальными патологиями и соответственно изменяющиеся тоны, и патологические шумы сердца, показатели артериального давления, периферической пульсации артерий.
Многоцентровое исследование, проведенное Ewy G. A. еще в далеком 1987 году, показало, что студенты медицинских вузов в обучении, которых использовали кардиопульмональные симуляторы, как часть курса по кардиологии, значительно лучше показали себя в дифференциальной диагностике сердечных шумов, как на тестах, используя симуляторы, так и реальных пациентах. Получение практических навыков, используя высокотехнологическое оборудование, повышает социально-коммуникативные способности курсантов.
В Центре симуляционного обучения РязГМУ проходят подготовку студенты старших курсов, интерны, ординаторы и слушатели ФДПО терапевтических специальностей. Занятие с симулятором проходит в течение трех академических часов в рамках одного дня. Для достижения максимального результата группа обучаемых не должна превышать 7 человек. В структуре занятия можно выделить несколько этапов. Первая часть - это вводная лекция, которая позволяет слушателям убрать скованность и актуализировать знания в выполнении аускультации. Основная часть занятия проходит в непосредственной работе с симулятором. Последовательно происходит аускультация группы патологических состояний на определенные темы. Возможность симулятора транслировать аудио картину дистанционно в автономные фонендоскопы позволяет оптимально использовать учебное время. Каждая патология разбирается после выслушивания, с обсуждением причин ее возникновения. Большое значение имеет наличие у симулятора не изолированной аускультативной картины, а полное воспроизведение изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системе (изменение АД, смещение верхушечного толчка). Возможность прослушать не только часто встречающиеся, но и редкие патологии с энтузиазмом встречают как начинающие врачи, так и опытные специалисты.
Заключение: Использование кардиопульмонального симулятора в обучении аускультации сердца повышает точность определения сердечной патологии, кроме того, усиливается субъективная уверенность обучаемого в правильности результата.

Результаты

АКТУАЛЬНОСТЬ
К настоящему времени в отечественной системе оказания хирургической помощи сформированы исходные предпосылки оптимизации лечебного процесса с учетом роста степени его технологичности. Наблюдаемое проникновение современных технологий в клиническую практику в той или иной степени видоизменяет скрытые и видимые аспекты профессиональной деятельности всех участников лечебного процесса вообще и анестезиолого-реаниматологической службы в частности. Так популярная концепция ускоренного восстановления после хирургических вмешательств имеет в своей основе оптимизированное сочетание защиты от хирургического стресса и разумной минимизации анестезиологического вмешательства с целью снижения постнаркозной депрессии и ранних когнитивных нарушений. В связи с этим в качестве основы проведения мультимодальной анестезии все чаще используют ингаляционные анестетики последних генераций, как наиболее управляемые средства с высокой скоростью элиминации. Однако сам характер комбинированной анестезии может привести к ситуации, когда недостаточно искушенный специалист будет балансировать между крайностями избыточности и недостаточности анестезиологического пособия, что ожидаемо приведет к негативным поправкам в хронометраж операции и послеоперационного восстановления больного.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Одним из способов преодоления таких ситуаций является включение в программу постдипломного обучения анестезиологов-реаниматологов симуляционных тренингов по ингаляционной комбинированной анестезии на роботизированных комплексах. Мы провели исследование, целью которого было изучение применимости в клинических условиях симуляционных навыков проведения мультимодальной анестезии с ингаляционным компонентом. Были проанализированы результаты обучения 2-х групп ординаторов, 1-я из которых, в составе 17-ти человек готовилась к проведению мультимодальной анестезии в условиях симуляционного центра на роботизированных комплексах 6-го уровня реалистичности. Во 2-ю группу были включены 23 человека, обучавшихся анестезии непосредственно в операционной, при участии куратора, который и преподавал особенности обсуждаемого процесса на клиническом материале. В остальном обе группы были приблизительно однородны: все ординаторы успешно завершили теоретический этап доклинической подготовки, успешно овладели навыками интубации, пункционной катетеризации вен и зондирования полостей на механических манекенах начальных уровней реалистичности, специально изучали мультимодальную анестезию с севофлураном, бывшую предметом доклинических и клинических тренингов. Клинический этап обучения начинали с проведения условно самостоятельных анестезий в присутствии педагога. Анализу подлежали сроки выхода учащихся на зачетный уровень, тестовая степень усвоения мануальных навыков и теории, бинарный анализ ситуаций, в которых куратор определяющим образом вмешивался в течение первых 5-ти анестезий на операциях по поводу хронической абдоминальной патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Рутинная статистическая обработка результатов исследования показала, что учащиеся 1-й группы значительно скорее освоили преподаваемый материал: завершение доклинического этапа обучения у них наступило в среднем на треть быстрее, чем во 2-й группе, курсанты которой выходили на зачетный уровень через 4 учебных недели от 1-го занятия. Степень теоретической и мануальной подготовки в обеих группах была ожидаемо неразличима, как и результаты 5-ти начальных анестезий.

ВЫВОДЫ
На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что полноценное симуляционное обучение методике мультимодальной анестезии с ингаляционным компонентом с применением высших анестезиологических роботов позволяет ускорить учебный процесс за счет его регламентации и плановой предсказуемости. При этом качество такого обучение вполне сравнимо с традиционными схемами добросовестной постдипломной подготовки.

Результаты

Знание топографической анатомии и владение навыками оперативной хирургии являются обязательными для подготовки ординаторов по хирургическим специальностям. В «Медицинском университете «Реавиз» данная дисциплина включена в качестве самостоятельной в программу подготовки по специальностям «31.08.63 Сердечно-сосудистая хирургия», «31.08.66 Травматология и ортопедия». Вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии являются обязательными компонентами дисциплин базовой или вариативной части учебного плана по специальностям «31.08.60 Пластическая хирургия», «31.08.67 Хирургия», «31.08.68 Урология», «31.08.69 Челюстно-лицевая хирургия».
Топографическая анатомия уделяет особое внимание взаимному расположению анатомических образований и их проекций на поверхность тела, таким образом, представляя собой топическую основу физикальной диагностики как таковой.
Оперативная хирургия изучает, разрабатывает и внедряет в клиническую хирургию оперативные доступы и оперативные приемы т.к. большинство хирургических операций предусматривает обнажение органа, части его или другого анатомического образования и хирургическое вмешательство. При этом хирурги должны учитывать анатомическую доступность, техническую возможность и физиологическую дозволенность операции — принципы, сформулированные выдающимся хирургом Н. Н. Бурденко. Оперативные доступы и оперативные приемы отрабатывается в специальной части симуляционного курса в составе блока «Практики».
Для успешного овладения оперативной техникой необходимо формирование пространственного мышления, позволяющее оценить проекцию анатомических образований на поверхность тела и возможности оперативного доступа. В этом плане топографическая анатомия и оперативная хирургия активно взаимодействует с начертательной геометрией, изучающей пространственные фигуры при помощи их проецирования на некоторые три плоскости.
Для осуществления данной задачи в составе симуляционного курса выделено 1 занятие в объеме 1 часа для решения упражнений с использованием Тренажера «Точка и ее проекции» (Семенов Ю.С., 2016).
Структура занятия:
Цель занятия: формирование пространственного мышления
Задачи:
1. Овладеть приемами построения проекции точки на плоскости;
2. Овладеть приемами определения координат и положения точки на плоскости.

Частично формируются компетенции:
ОПОП ВО по специальности «31.08.68 УРОЛОГИЯ»
готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
ОПОП ВО по специальности 31.08.60 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
• готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
ОПОП ВО по специальности 31.08.66 ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
• готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
ОПОП ВО по специальности 31.08.67 ХИРУРГИЯ
• готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
ОПОП ВО по специальности 31.08.69 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
• готовностью к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
ОПОП ВО по специальности 31.08.63 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
• готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);

Оснащение:
Тренажер «Точка и ее проекции» (Семенов Ю.С., 2016), который представляет собой поле формата А 4, на котором расположена развернутая в одну плоскость пространственная прямоугольная система плоскостей H, V, W , имитирующая основные плоскости человеческого тела: сагиттальную, фронтальную и горизонтальную, и фишки 2х цветов.
Время занятий: 45 мин
План проведения занятия:
Организационные вопросы
1.Определить тему и цель занятия.
2. Вводное слово преподавателя : Показать актуальность данной методики Мобилизовать внимание на тему данного занятия
Сформировать мотив и активизировать познавательную деятельность
3.Разбор теоретических вопросов 1. Определение понятий : точка, проекция, плоскость 2.Плоскости и оси человеческого тела 3.инструктаж по работе с тренажером«Точка и ее проекции»
4.Самостоятельная работа: 1. Выполнение заданий ординаторами под контролем преподавателя 2. Выполнение заданий ординаторами самостоятельно - отработка умений и навыков
5.Конечный контроль освоенных навыков: Решение контрольных ситуационных задач Выяснить степень достижения цели занятия
6.заключительное слово преподавателя: Подведение итогов занятия Коррекция и оценка деятельности .
Примерные задания:
1). построение по координатам проекции точки;
2.) определение координат точки по ее проекциям,
3). построение третьей проекции точки по двум заданным проекциям.
4.) положение точки относительно плоскостей проекции,
5.) положение отдельных точек на плоскости V (H, W),
6).определение конкурирующих точек по видимости, расположенных на проецирующих прямых.

Данная методика реализует интегративный междисциплинарный подход и вносит свой вклад в подготовку ординаторов по хирургическим специальностям.

Результаты

Современные мировые тенденции в медицинском образовании изменили требования, как к содержанию, так и к применяемым образовательным технологиям. Основой успеха лучших мировых медицинских школ является сочетание ключевых факторов: наличие ресурсов, концентрация талантов (как преподавателей, так и студентов), разработка, модернизация и реализация образовательных программ, ориентированных на конечные результаты обучения. Сегодня учебный процесс, прежде всего, ориентирован на формирование профессиональной компетентности врачей.
На сегодняшний день существенно улучшена и обновлена материально-техническая база медицинских университетов Казахстана через создание учебных лабораторий и симуляционных центров. Во всех медицинских вузах страны внедрены программы, основанные на международных требованиях по подготовке специалистов здравоохранения. Современные образовательные программы отражают потребности рынка труда и ориентированы на студента.
С целью реализации образования, основанного на компетентностном подходе, в ВУЗах РК определены сферы компетентности студентов и преподавателей: от разработки учебного плана до внедрения инновационных обучающих технологий и оценки на разных уровнях континуума образования. Наиболее важной ответственностью любого преподавателя является достижение конечных результатов обучения и формирование ключевых компетентностей будущего врача.
Внедрение инновационных обучающих технологий – другая важная сторона эффективного медицинского образования, позволяющая подготовить будущего специалиста системы здравоохранения в соответствии с требованиями и ожиданиями общества.
Ценный опыт внедрения и развития новых образовательных технологий в медицинском образовании может быть реализован путем участия в международных образовательных грантах, одним их которых являются программы, финансируемые Европейским союзом - Темпус, а с 2015 года программы Эразмус плюс и другие. Так, в рамках международного проекта Темпус в КГМУ с 2012 по 2015 год был реализован проект по созданию межрегиональной сети центров медицинского образования и внедрения проблемно-ориентированного обучения с использованием виртуального пациента, объединивший партнёров из Великобритании, Греции, Грузии, Украины, Казахстана. В рамках проекта в странах-партнерах, в том числе и в нашем университете внедрено и развивается проблемно-ориентированное обучение и виртуальный пациент, позволивший медицинским студентам доклинического уровня подготовиться к обучению на клинических дисциплинах через развитие навыков критического мышления в решении поставленной клинической проблемы у виртуального пациента, самонаправленного обучения, поиска и применения новой медицинской информации, критической оценки и синтеза полученных данных, навыков работы в малой группе, коммуникативных навыков.
Опыт участия в международном проекте по медицинскому образованию позволил разработать собственный проект и участвовать в конкурсе на присвоение Европейского гранта Эразмус + по Повышению потенциала в Высшем образовании. Проект «ТАМЕ – Training Against Medical Error» объединяет медицинские организации образования из таких стран, как Великобритания, Швеция, Чехия, Казахстан, Украина, Вьетнам, Греция для внедрения и диссеминации новой инновационной обучающей технологии – обучения, во избежание медицинских ошибок с использованием виртуального пациента.
Основной целью проекта является внедрение инновационных методов обучения и преподавания для подготовки студентов в безопасной среде, приближенной к потребностям реальной клинической практики с целью предотвращения медицинских ошибок и повышение потенциала медицинских преподавателей через участие в проекте, предполагающего тренинги по преподаванию и самостоятельное создание обучающих материалов с использованием виртуальных технологий. Первым этапом данной программы является перевод и адаптация клинических случаев по педиатрии с медицинскими ошибками с учетом языковой культуры и требований системы здравоохранения и медицинского образования стран-партнёров. Данные клинические случаи разработаны доктором Джонатаном Раундом, директором курса по педиатрии медицинской школы Университета Святого Георгия Лондона (Великобритания) и любезно предоставленные для адаптации странам-партерам проекта. Вторым этапом планируется разработка новых клинических случаев в выбранной области медицины преподавателями медицинских университетов, участвующих в проекте на основе полученного опыта. Обучение студентов по клиническим случаям с медицинскими ошибками в педиатрии будет реализовываться на 4 и 5 курсах специальности «Общая медицина» в пилотных 9 группах, в каждой из групп по 27-30 человек. В рамках проекта запланировано проведение исследования прогресса студентов, обучающихся с использованием новой образовательной технологии и по традиционной программе. Обучение студентов на основе клинических случаев с наиболее часто встречающимися врачебными ошибками, позволит подготовить врача будущего, который будет подготовлен не допускать ошибки в своей будущей профессиональной практике. Ценность данного проекта говорит сама за себя.
Таким образом, специфика медицинской профессии диктует высокую ответственность как преподавателей медицинских вузов, так и обучающихся за обеспечение качества полученного образования, солидарную ответственность каждого участника процесса образования за конечный результат обучения, внедрение и совершенствование образовательных программа и обучающих технологий, отвечающих потребностям общества и времени, конечной целью которых является сохранение и приумножения здоровья населения каждой страны.

Результаты

В связи с расширением спектра неизлечимых заболеваний пациентам приходится все чаще обсуждать с докторами свое состояние здоровья. Возрастает потребность в доверительном и понимающем отношении со стороны медицинского работника в отношении пациента. Согласно ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 22 «Информация о состоянии здоровья»: врач обязан сообщать информацию о здоровье пациенту лично. Исходя из этого, врач зачастую является первым человеком, который сообщает неприятные новости пациенту и его родственникам, ему необходимо обладать особыми умения преподнесения подобной психотравмирующей информации. Под «плохими новостями», мы понимаем – новости, когда врачу приходится сообщать о: тяжелом заболевании с обратимыми процессами; о смертельном заболевании с необратимыми процессами; о неизлечимом заболевании с необратимыми процессами; сообщение родственникам пациента как о свершившемся факте [1].
Во ФГОС ВО не прописано требование к коммуникативной компетентности врача и тем более таких навыков как: сообщение «плохих новостей». В Уральском государственном медицинском университете (г. Екатеринбург), формирование навыков общения начинается с первого курса и продолжается до окончания вуза. В ходе обучения студенты изучают базовые коммуникативные навыки врача (установление контакта с пациентом, медицинское интервью, завершение контакта и т.д.). На ряду с основными навыками коммуникации врачу необходимо владение специфическими навыками, например, сообщение плохих новостей.
Сообщение плохих новостей является неотъемлемой частью работы врача. Однако сообщение «плохих новостей» остается одной из самых сложных по эмоциональной нагрузке, из-за чего у многих медицинских специалистов вызывает затруднения. Зачастую они сообщают подобную информацию не полностью, хладнокровно, по телефону, не заботясь о состоянии пациента, а порой даже избегают сообщать ее. В связи с чем, на последнем году обучения в УГМУ и в программе обучения ординаторов, кафедрой психологии и педагогики проводятся занятия по формированию специфических коммуникативных навыков.
В качестве основной модели сообщения «плохих новостей» была взята модель SPIKES, предложенная доктором R. Buckman (2005 г.). Модель SPIKES включает в себя шесть этапов: Setting –установление контакта, Perception – оценка готовности к восприятию, Invitation – приглашению к диалогу, Knowledge – сообщение информации, Emotion – эмоциональная поддержка, Strategy and Summary – обсуждение дальнейших действий пациента и подведение итогов [2]. На каждом из этапов от врача требуется проявление особых коммуникативных навыков по отношению к пациенту.
Формирование данных навыков у будущих врачей проходит в несколько этапов: теоретическая часть, сюжетно-ролевая игра, сюжетно-ролевая игра с видео-регистрацией.
На первом этапе, теоретическая часть, в режиме лекции и беседы слушателям разъясняются основные этапы консультации пациента и содержательная часть основных коммуникативных навыков.
Второй этап проводится в режиме сюжетно-ролевой игры, в которой студенты делятся на подгруппы по два человека и выбирают себе роли «врача» и «пациента», где задача «врача» поэтапно сообщить «пациенту» «плохую новость». По завершению сюжетно-ролевой игры задача «пациента» дать обратную связь своему партнеру о том, что следует откорректировать, комфортно ли ему было со своим доктором, что получилось у доктора особенно хорошо. Таким образом, каждый студент в роли врача получает отзыв о своем контакте с «пациентом» и пути его улучшения.
Третий этап, сюжетно-ролевая игра с видео-регистрацией и учетом индивидуальных рекомендаций предыдущего этапа. Обучающиеся снова делятся на подгруппы, и повторяют ситуацию коммуникации «врач-пациент», при этом ведется видео-регистрация игры. В дальнейшем происходит обсуждение результатов и рекомендаций по коррекции коммуникации в группе.
Таким образом, навыку сообщения «плохих новостей» необходимо обучать будущего врача в условиях получения профессионального образования. Также можно говорить о необходимости поэтапного формирования навыка сообщения «плохих новостей», что позволяет откорректировать и отработать дальнейшее поведение врача при взаимодействии с пациентом в подобных ситуациях.
Литература:
1. Асимов М.А., Дощанов Д.Х. Сообщение плохих новостей (Учебное пособие) – Алматы, Эверо, 2014 г. – 100 с.
2. Buckman, R. Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy. Community Oncology 2005; 2: 183-142.

Результаты

По данным ВОЗ шанс умереть от врачебной ошибки 1 к 300, в то время как, шанс погибнуть в авиакатастрофе 1 к 10 000 000. По данным J.T. James(1), по меньшей мере 210 000 смертей в США ежегодно связано с предотвратимыми медицинскими ошибками. Очевидно, что в экстренных ситуациях вероятность совершить ошибку намного выше, чем в спокойной обстановке. Опыт специалистов авиационной отрасли, подтвержденный результатами исследований в медицине, свидетельствует, что работа в симуляционном центре способна снизить вероятность ошибок в экстренных ситуациях.
Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утвержденным Минздравом России от 12.11.2012 № 572н утверждены оснащение и функции симуляционно-тренингового центра как обязательного структурного подразделения каждого перинатального центра. До введения в действие нового Порядка создание симуляционно-тренинговых центров было исключительной прерогативой крупных федеральных научно-исследовательских и образовательных учреждений.
Сургутский клинический перинатальный центр (СКПЦ) – крупное медицинское учреждение, с количеством родов до 9000 в год, клиническая база Сургутского университета. Действующая система непрерывного медицинского образования сотрудников СКПЦ включала в себя: институт наставничества: каждого молодого специалиста курировал опытный сотрудник, который поощрялся за профессиональные успехи своего «подопечного»; проведение мастер-классов и сдача зачетов по актуальным тематикам; систему постоянного видеонаблюдения за родильными залами и операционными; разбор индивидуальных и коллективных действий персонала при возникновении осложнений. Высокая технологичность оказания помощи, особенно при ведении пациентов в критических ситуациях, прием новых сотрудников, возвращение сотрудников из отпусков, в том числе декретных явилось причиной модернизации системы подготовки специалистов.
Симуляционно-тренинговый центр (СТЦ) в составе СКПЦ начал функционировать в сентябре 2015 года, как важный элемент непрерывного медицинского образования. Тренинг-класс оснащен современным лечебным и диагностическим оборудованием, имитирует лечебные отделения центра: родильный зал, акушерское отделение анестезиологии и реанимации, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.
Специальные фантомы (тренажеры) позволяют обучать медицинский персонал медицинским технологиям различной степени сложности в области акушерства, реанимации и анестезии. В зоне дебрифинга имеется возможность просмотра видеозаписи тренинга или запись с камер видеонаблюдения родильных залов или операционных.
Учитывая опыт ведущих симуляционных центров (2), нами разработаны сценарии проводимых тренингов. Основой для сценариев симуляционно-тренингового обучения являются, прежде всего, федеральные клинические рекомендации, а так же сложные клинические случаи из практики, с акцентом на принципы командной работы.
Первыми курсантами центра стали акушерки родильных залов и неонатологи СКПЦ. Проведенные тренинги «Первичная реанимация новорожденных» и «Дистоция плечиков» получили высокую оценку у курсантов. Общее количество тренингов было расширено и сгруппировано по категориям специалистов. Приказом главного врача утвержден перечень и кратность тренингов для каждой категории специалистов. Например, для специальности «Акушерство и гинекология»: самопроизвольные роды в затылочном предлежании; КТГ мониторинг состояния плода, асфиксия плода; родоразрешающие операции второго периода родов; дистоция плечиков; акушерские кровотечения; преэклампсия, эклампсия; первичная реанимационная помощь новорожденному;
Для специальности неонатология: первичная реанимационная помощь новорожденному; уход за новорожденным в условиях палаты интенсивной терапии; развивающий уход за новорожденным; обеспечение сосудистого доступа у новорожденного;
В тех случаях, когда необходима мультидисциплинарная помощь, тренинги проводятся для всех категорий специалистов. Тренинги посещают все сотрудники центра 2 раза в год, а так же дополнительно в случае при приеме на работу, выходе из декретного отпуска и при возникновении осложнений в практической деятельности.
Для уменьшения длительности тренинга – предварительно все сотрудники знакомятся с теоретическими материалами и самостоятельно проходят тестирование, хотя проверка знаний не самая важная часть тренинга. Большее значение придается практической подготовке.
При проведении тренингов обязательными моментами является ведение аттестационных-листов и дебрифинг. Аттестационные листы помогают отметить случайные и систематические ошибки при выполнении манипуляций.
Важность проведения дебрифинга в безоценочной форме подчеркивалась многими специалистами(3) данное положение особенно актуально при работе с профессионалами. Основные принципы дебрифинга применяемые в нашем СТЦ следующие. Дефрифинг должен проводиться в профессиональном (деловом) стиле и отвечать на конкретные вопросы: что удалось, что не удалось, почему не удалось, как предотвратить повторение ошибок?
Кроме того, он должен основываться только на фактах, не выходя за пределы обсуждаемой проблемы и без учета эмоций.
Опыт функционирования СТЦ в составе перинатального центра позволяет сформулировать следующие преимущества данной организационной модели:
1.возможность провести обучение сотрудников без отрыва от производства;
2.возможность провести обучение всех сотрудников;
3.реконструкция в тренингах сложных клинических ситуаций;
4.подготовить персонал центра к предстоящей аккредитаккредитации специалистов.
Литература
1.James JT. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care, Journal of Patient Safety: September 2013 - Volume 9 - Issue 3; p. 122-8
2.Симуляционное обучение: АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ, ГИНЕКОЛОГИЯ, ПЕРИНАТОЛОГИЯ, ПЕДИАТРИЯ / Под ред. акад. Сухих Г.Т. сост. Горшков М.Д. // РОСОМЕД. Москва, 2015
3.Ayres-de-Campos D, Deering S, Siassakos D Sustaining simulation training programmes – experience from maternity care. BJOG 2011, 118 (Suppl 3); p. 22-6

Результаты

Современное высшее медицинское образование в условиях новых Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования нацелено на практикоориентированную подготовку специалиста. Такого специалиста, который успешно сочетает эффективную коммуникацию с пациентом как заказчиком медицинских услуг и качественное оказание медицинской помощи. Отсюда, пересмотр образовательных программ и учебных планов по ФГОС ВО обуславливает внедрение дисциплин, направленных на формирование как коммуникативных, так и практических навыков врача-педиатра в их тесном сочетании друг с другом.
В педиатрии при оказании медицинской помощи коммуникация осложняется известным треугольником: врач имеет перед собой не одного пациента, как обычно, а двух: пациента и его родственника.
В ходе крупномасштабного социологического исследования педиатрических служб установлено, что врачу-педиатру общей практики труднее иметь дело в своей работе именно с родителями ребенка, так ответили 97,6% респондентов, и лишь 2,4% педиатров в своей работе испытывают трудности в общении с самим ребенком [1].
Можно ли сформировать устойчивые коммуникативные навыки у будущих врачей-педиатров в рамках основных образовательных программ (ООП) специалитета/ординатуры? Какова концепция и стратегия их формирования в медицинском вузе (принципы, образовательные технологии)? Можно ли объективно измерить коммуникативные навыки (методики оценки)?
В Уральском государственном медицинском университете стартовал образовательный проект «Коммуникативные и практические навыки врача-педиатра». В терминах ООП – это клиническая дисциплина, интегрированная в учебный план как сквозной междисциплинарный образовательный модуль, нацеленный на формирование навыков эффективного взаимодействия в системах: «врач-пациент», «врач-родственник пациента», «врач-врач», «врач-медицинская сестра» [2].
Принципы формирования и оценки коммуникативных навыков врача-педиатра в условиях практикоориентированного стандарта подготовки:
1. Уровневость – от базовых, универсальных к сложным, специализированным коммуникативным навыкам.
2. Интегрированность – коммуникативные навыки интегрированы в практические навыки врача-педиатра.
3. Моделирование ситуаций (клинических задач и клинических сценариев) с их последующими рефлексией и дебрифингом.
4. Обратная связь – видео- и аудио- техническое обеспечение моделируемых клинических ситуаций.
5. Объективность – механизм оценки посредством: а) чек-листов по типу дихотомической шкалы с наблюдаемыми индикаторами коммуникативных навыков – вербальными и невербальными характеристиками поведения участников разыгрываемых ситуаций; б) удаленный доступ экспертов (в учебной ситуации обучающихся) по принципу OSCE.
6. Специализация (хирургия, терапия, акушерство/гинекология).
В Уральском государственном медицинском университете в основные образовательные программы по педиатрии на уровнях подготовки специалитета и ординатуры интегрируется сквозной образовательный междисциплинарный модуль «Коммуникативные и практические навыки врача-педиатра».
На уровне специалитета структура модуля выключает следующие дидактические единицы:
I. Базовые коммуникативные навыки (в рамках общепсихологической подготовки).
II. Коммуникативные навыки врача в практическом здравоохранении:
1. Базовые коммуникативные навыки медицинской сестры.
2. Базовые коммуникативные навыки врача-педиатра общей практики.
На уровне ординатуры – сложные коммуникативные навыки врача-педиатра в зависимости от специализации. Сложные навыки коммуникации в конкретных клинических ситуациях: ситуация «плохих новостей»; конфликт; командное взаимодействие; типы пациентов: тревожные, депрессивные, агрессивные [3].
Цель образовательного модуля: освоение и совместная отработка коммуникативных и практических навыков, необходимых врачу-педиатру для качественного оказания медицинской помощи через эффективное общение с пациентами, их родственниками, а также коллегами в условиях командного взаимодействия и в ситуациях стационарной, амбулаторной и неотложной медицинской помощи.
Сочетание сформированных коммуникативных и практических навыков врачами-педиатрами существенно сказывается на удовлетворенности родственников/родителей юных и подросших пациентов качеством медицинской помощи в условиях амблаторно-поликлинической приема. Данный вывод подтверждают результаты мониторинга мнения обучающихся – практикующих врачей-педиатров – в условиях постдипломной подготовки.

1. Багиярова Ф.А., Курбанова А.О. Проблемы формирования коммуникативных навыков в педиатрической практике / Вестник Казанского национального медицинского университета [Эл. ресурс]. URL: https://kaznmu.kz/press/2014/09/25/ (дата обращения: 12.09.2016 г.)
2. Дьяченко Е.В., Носкова М.В., Шихова Е.П., Кропанева Е.М., Казаева А.В., Андрега Д.С. Коммуникативная компетентность врача: актуальность проблемы, принципы формирования в медицинском вузе, методика оценки (статья) // Вестник УГМУ: Научно-практический журнал. Вып. 1 (85). 2015. Екатеринбург, УГМУ. С. 28-31.
3. Асимов М.А., Дощанов Д.Х. Особенности сообщения плохих новостей в медицинском учреждении педиатрического профиля / Сообщение плохих новостей: учеб. пособие. – Алматы, Эверо, 2014. С. 60-71.

Результаты

В настоящее время в России достаточно остро стоит вопрос межличностных отношений между врачом и пациентом, врачом и родственниками пациента. Доказательство этому – многочисленные жалобы пациентов в различные инстанции. В большинстве случаев эти жалобы не связаны с алгоритмом и правильностью подобранного лечения, качеством проведения инвазивных процедур, они говорят о невнимательном, а порой даже грубом отношении медицинского персонала. К сожалению, в нашей стране не сложилось единой культуры общения с пациентом, и фактически студенты-медики не знают как «правильно» общаться с пациентом. На третьем курсе, на пропедевтике внутренних болезней, студентам впервые предлагается провести консультацию с пациентом: собрать жалобы и анамнез, сделать физикальное исследование. Для этого даются достаточно четкие инструкции, однако они касаются только аспектов правильного, грамотного написания истории. Но, как же пациент? Как правильно с ним общаться, как наладить контакт и установить дальнейшую связь, как понять, что пациент сказал все, что хотел, и что он принял, то, что рекомендовал ему врач? Про занятия, элективы, курсы для студентов-медиков на эту тему в России нет информации. Деонтология покрывает лишь этические моменты, но не учит общению с пациентом.
В начале сентября 2016 года в городе Гейдельберг, Германия состоялась 14-я международная конференция, посвященная навыкам общения в медицине. В странах Европы, Ближнего Востока, Австралии и США эта проблема изучается с 1980 года. В этих странах не просто рассказывают о том, как надо общаться с пациентом, а учат этому навыку с помощью симуляционных технологий: ролевая игра с участием симулированного пациента, анализ видео консультаций. В странах Европы студенты-медики начинают изучать навыки общения с clinical year, каждый год они проходят цикл по коммуникативным навыкам: слушают лекции, участвуют в ролевых учебных играх. В США и Израиле студентам читают лекции с первого курса, а с четвертого у них начинается практический курс. Причем лекции посвящены не только основам, базовым навыкам общения с пациентом: слушанию, эмпатии, структурированию, дозированию информации и т.д. Студентам, так же рассказывают особенности общения с разными группами пациентов: подростки с хроническими заболеваниями, пациенты с деменцией, онкобольные и т.д. Весь мир говорит о проблеме общения с пациентом, налаживании и установлении связей, принятии совместного с пациентом решения. Ведутся многочисленные исследования в данной области, и публикуются их результаты в журналах с высоким импакт-фактором.
К сожалению, в нашей стране проводятся лишь единичные попытки проведения подобных тренингов, которые не могут изменить сложившуюся ситуацию и поменять мнение пациентов о российском враче. Многие наши коллеги оправдывают свое поведение большим количеством пациентов и коротким временем на консультацию, но например, в Англии general physician дается также 10 мин на приём пациента. Эффективная практика общения помогает врачу уложится в это время, не оставив без внимания проблемы пациента. Считаем целесообразно перенимать опыт зарубежных коллег, адаптируя его под наши реалии. Важными шагами в этом направлении является дополнительный обучающий курс по навыкам общения, реализуемый тьюторами нашего центра, а также включение в содержание акредитационного экзамена первичной аккредитации ситуации, требующие навыков общения медицинского работника с пациентом.

Список используемой литературы:
Материалы 14-ой Международной конференции по навыкам общения в медицине. Гейдельберг. Германия. 2016 год.

Результаты

ННИИПК является одним из лидеров по оказанию помощи пациентам, страдающих кардиохирургической патологией, а также занимается лечением пациентов с онкологическими и нейрохирургическими заболеваниями и трансплантацией. Ежегодно госпитализируется более 19 тыс. пациентов, проводится более 14 тыс. операций.
Цель: продемонстрировать работу по повышению квалификации среднего медицинского персонала на базе учебного центра ННИИПК.
Материалы и методы: в рамках действующей лицензии на право ведения образовательной деятельности Институт реализует повышение квалификации по 17 направлениям для специалистов со средним образованием. Помимо этого, с 2015 г. внедрено НМО для сотрудников со средним медицинским образованием (медицинских сестер, лаборантов, рентген лаборантов). Основные задачи: отработка практических навыков работы с оборудованием, инструментарием, расходным материалом, используемым в ННИИПК, работа в информационной системе, развитие коммуникативных навыков, обеспечение ротации специалистов между клиническими подразделениями в рамках специальности.
Разработаны и утверждены 35 основных алгоритмов сестринских манипуляций, их отработка осуществляется в симуляционном центре. В каждом алгоритме прописаны: цель, показания, противопоказания, оснащение, возможные проблемы, последовательность действий медицинской сестры, критерии достижения результата. По каждому алгоритму проводится вводное тестирование, теоретический модуль, отработка навыка на симуляторе, итоговое тестирование. Проводится видеофиксация занятия, дебрифинг. В 2016 г. обучение прошли 240 медицинских сестер («сестринское дело», «сестринское дело в хирургии», «сестринское дело в педиатрии», «анестезиология и реаниматология») на вводном тестировании медицинские сестры отвечали правильно на 80-90% вопросов, после проведения занятий этот показатель равен 100%.
В рамках повышения квалификации сестринского и младшего медицинского персонала особое внимание уделяется технологиям в уходе за тяжелобольными пациентами – вторичные заболевания, вызванные длительным постельным режимом, профилактика контрактур, профилактика застойной пневмонии, профилактика пролежней, практические занятия – лечение пролежней (4 акад. часа). Для младших медицинских сестер по уходу, службы транспортировки пациентов проводятся занятия (4 акад. часа) по кинестетики (оптимальному перемещению пациента).
Для того, чтобы деятельность среднего медицинского персонала была органично вписана в деятельность учреждения необходимо обучение навыкам работы в информационной системе Института. C 2003 г. в ННИИПК внедрена электронная история болезни. На сегодняшний день персонал работает в МИС «Медиалог», проводятся занятия. Медицинские сестры обучаются работать с формами: «коечный фонд» (размещение пациента, выписка), «карта наблюдения медицинской сестры» (состояние пациента, диета, режим), «создание направлений на инструментальные и лабораторные исследования, консультации», «забор крови», «операционный план». С 2013 г. данные ангиографических и томографических исследований размещены в системе передачи и архивации DICOM изображений PACS (Picture Archiving and Communication System), соответствующие образовательные курсы прошли рентген лаборанты.
Разработан уникальный курс для рентген лаборантов, которые в ННИИПК работают на четырех участках: отделение томографии и радиоизотопной диагностики, отделение онкологии и радиотерапии, рентген кабинеты, рентгеэндоваскулярные операционные. Существует проблема, что при трудоустройстве рентгелаборанты зачастую не готовы к работе на высокотехнологичном оборудовании, также они не были готовы к ротации внутри учреждения. Однако предпринимаемые меры по повышению качества медицинской помощи в ночное время и выходные дни требовало ротации, поэтому совместно с врачами, инженерной службой был разработан курс повышения квалификации (144 акад. часа) и методические рекомендации, которые позволили сотрудникам полноценно работать на всех участках.
Медицинский персонал в обязательном порядке проходит курсы по коммуникативной компетентности по методики «стандартизированный пациент» с привлечением актеров, отрабатываются сценарии работы с конфликтными пациентами. К сожалению, при отработке сценариев «на входе» и опытные сестры, показывают низкие результаты (по пятибалльной шкале 35% получили оценку «2», 10 % - «3», 20 % - «4», 35 % - «5»). Типичными ошибками стали: нежелание решать конфликт, попытка переложить ответственность на другое должностное лицо, поведение, которое не способствовало решению конфликту, а обостряло его. В процессе занятий удалось выработать оптимальные стратегии взаимодействия с конфликтными, безнадежными, апатичными пациентами. В 2016 г. данный курс прошли 32 медицинские сестры.
Результаты: Внедрение НМО в ННИИПК способствует повышению уровня подготовки работников со средним медицинским образованием, наделяет их новыми знаниями, повышает их конкурентоспособность на рынке труда. Привлечение к преподаванию врачей, сотрудников инженерной службы, специалистов отдела информационных технологий и др. способствует продуктивному диалогу с обучаемыми. Медицинские работники начали самостоятельно формулировать свои образовательные потребности. Проведение анкетирования обучаемых показывает, что 99,6% респондентов полностью удовлетворены предлагаемыми образовательными программами (особо отмечается актуальность полученной информации, возможность применять полученные знания на практике). Высокая квалификация среднего и младшего медицинского персонала способствует повышению уровня удовлетворенности пациентов (в ННИИПК удовлетворенность пациентов составляет более 97% по данным анкетирования).

Результаты

В настоящее время во всех медицинских учебных учреждениях нашей страны, бывших стран СССР (СНГ) и зарубежных государств большое значение уделяется применению симуляционных технологий. Ранее остро стоял вопрос об обеспечении практической базы для качественного проведения учебного процесса, настоящее время эта проблема в большинстве вузов решена.Назрела проблема - как, чему и когда обучать студентов. Преобразования в современном медицинском образовании направлены на формирование у студентов навыков врача общей практики. Кроме того, ни для кого не секрет, что лишь небольшая часть студентов посвятит себя в последующем хирургии. Однако, существует ряд вмешательств, выполнить которые в экстремальных условиях обязан врач любой специальности. Под этим подразумеваются: навыки квалифицированной временной и окончательной остановки кровотечения, хирургической обработки ран, трахеостомия и некоторые другие экстренные вмешательства. Для сохранения преемственности в преподавании, изучение предмета должно быть построено по принципу "от простого к сложному", с постоянным повторением наиболее важных разделов хирургии и отработкой практических навыков на симуляторах разной степени сложности. В Саратовском ГМУ обучение хирургическим навыкам начинается с 1 курса. Студенты при прохождении учебной и производственной практик проводят 8 часов в симуляционном центре, обучаясь выполнять простейшие манипуляции по уходу за хирургическими больными. Позже, на 2 курсе в ходе обучения по дисциплине медицина катастроф, преподаватели формируют навыки оказания первой помощи в экстремальной ситуации: наложение транспортной иммобилизации, остановки кровотечения, основам реанимации и интенсивной терапии, десмургия.для этого выделяются 16 часов академических занятий. На 3 курсе в ходе обучения дисциплине общая хирургия перечень формируемых навыков с применением симуляционных технологий значительно расширяется. Это мероприятия по уходу за ранами разного характера, местная анестезия, дренирование плевральной полости, десмургия, наложение хирургических швов, пункция гнойников и другие манипуляции. Для адекватного освоения навыков выделено до 25 часов, что составляет почти 10% от общей часовой нагрузки. На старших курсах и при прохождении интерантуры и ординатуры студенты получают возможность обучаться на тренажерах высокой степени сложности с обратной связью. Имеется возможность освоения простейшим эндоскопическим манипуляциям и простым операциям. Методики обучения меняются. На 1 курсе предпочтение отдаем применению показательных выполнений манипуляций преподавателем, а затем многократного выполнения процедуры студентом. Начиная с 2-3 куров помимо описанной методики применяем деловые игры с постановкой клинической задачи для групп студентов. Такая форма позволяет отработать эффективное взаимодействие в группе, распределение ролей. Контроль освоения навыков проводится по стандартной методике на всех уровнях обучения - бальная оценка на основе имеющихся стандартов. Часто применяется видеофиксация с последующей процедурой дебрифинга. Выводы:1.Применение симуляционных технологий эффективно в освоении хирургических навыков. 2.Считаем обоснованным этапное обучение навыкам от простого к сложному и сохранение приемственности в методах проведения занятий, критериях оценки выполнения. 3. считаем обоснованным создание унифицированной программы обучения в медицинских вузах с применением симуляционных технологий.

Результаты

В 2015 г. было создано инновационное предприятие ООО «Арктик Медикал Трейнинг» (АМТ), учредителями которого являются ООО «Центр корпоративной медицины» и ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет». АМТ занимается подготовкой специалистов промышленных предприятий и организаций для работы в экстремальных условиях, включая жесткие условия шельфовой добычи месторождений Арктической зоны РФ на базе Центра симуляционного обучения в медицине (Томск). Чтобы справиться с медицинскими особенностями, связанными с промышленной средой, медицинским работникам требуются особые компетенции и навыки. Кроме того, работники здравоохранения испытывают снижение уровня своих практических навыков, когда они не используются на регулярной основе, поэтому необходимо их регулярное обновление. Так же, многие компании предприятия имеют международное участие, что предъявляет дополнительные требования к медицинским работникам, а именно, наличия международных сертификатов. С 2016 г. в АМТ проводятся международные курсы: Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) и International Trauma Life Support (ITLS) с выдачей международного сертификата.
Курс ACLS является сертификационным курсом American Heart Association (AHA). Курс предназначен только для лиц с медицинским образованием (высшим или средним, любая специальность), к задачам которых относятся выполнение реанимационных мероприятий, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Кроме того, на данном курсе могут обучаться студенты старших курсов медицинских ВУЗов. Целью курса ACLS является: изучение концепции реанимационной бригады; обучение руководителей и членов реанимационной бригады правильным действиям при остановке кровообращения у взрослых, а также при появлении симптомов, предшествующих остановке сердца; распознавание пациентов с повышенным риском остановки кровообращения; идентификация причин, принятие мер, предотвращающих остановку кровообращения; решение проблем, появляющихся в ситуациях, сопутствующих остановке кровообращения, элементы коммуникации с членами бригады, близкими пациента, принятие решений в экстренных ситуациях. На курсы расширенных реанимационных мероприятий могут быть зарегистрированы только те, кто успешно завершил курс базовых реанимационных мероприятий (BLS/AED) с сертификатами АНА или ERC. Участие в данном курсе подразумевает значительную теоретическую подготовку по специальному учебному пособию, а также входной педагогический тестовый контроль. Курс проводится в течении 2 дней (продолжительность не менее 14 ч.). На курсе каждый обучающийся должен овладеть широким спектром практических навыков: понятие об универсальном алгоритме расширенных реанимационных мероприятий, причины и профилактика развития различных видов остановки кровообращения, острые коронарные синдромы, ОНМК, методы обеспечения проходимости дыхательных путей, виды мониторинга, электрокардиография и нарушения ритма, жизнеугрожающие тахи- и брадиаритмии, анализ газов артериальной крови, ABCDE алгоритм, понятие о постреанимационной болезни, работа в качестве руководителя реанимационной бригады. Преподают на курсе сертифицированные инструкторы AHA (соотношение 1 инструктор на 6 обучающихся).
Целью курса ITLS является оказание медицинской помощи пострадавшим с травмами на догоспитальном этапе, направленных на стабилизацию состояния травмированного пострадавшего и подготовки к медицинской эвакуации. Курс проводится группах по 8-12 человек, длительностью не менее 18 часов. На курсе отрабатываются навыки и компетенции в следующих вопросах: осмотр пострадавшего, дыхательные пути, ортопедическая доска, воротник, внутрикостный доступ, иммобилизация конечностей, травмы головы, травмы позвоночника, травмы грудной клетки, травмы органов брюшной полости, извлечение из транспортного средства, мотоциклетная травма, вакуумный матрац, ковшовые носилки, травмы конечностей, посттравматическая остановка кровообращения, ожоги.
Преподавание на курсах включает пленарные демонстрации, лекции, практические занятия и обсуждения в группах, симуляция клинических ситуаций. Мультидисциплинарный характер курса способствует эффективной командной работе. Занятия в группах дают возможность всем участникам курса получить опыт работы, как члена команды, так и ее руководителя. Навыки обязательно отрабатывают в условиях нескольких клинических сценариев. Особое значение в данной демонстрации уделяют работе в команде и лидерству, дебрифингу со стороны лидера группы для членов команды. В качестве клинического сценария выбирается такой, который наиболее актуален для обучающихся данного курса. Это технические навыки, которым учатся с книжек, лекций, курсов и наглядных демонстраций. Хотя эти навыки очень важны для успешной реанимации пациента, есть другая группа навыков, значение которой все чаще подчеркивается в медицине – это человеческий фактор или нетехнические навыки. На данных курсах большую роль отводят отработки нетехнических навыков. Принципы, способствующие развитию хороших нетехнических навыков на этих курсах, основаны на принципах (Anaesthetists Non- Technical Skillls): ситуационная осведомленность; принятие решений; командная работа, включая лидерство; управление задачами.
На курсах используются: тренажеры, роботы-симуляторы пациента VI уровня реалистичности, манекены-имитаторы, электронные фантомы, модели-муляжи и другое интерактивное компьютеризированное оборудование, а также реальное медицинское оборудование и инструментарий.
Курсанты оцениваются на протяжении всего курса. Итоговый педагогический контроль на курсе включает тестирование и оценку практических навыков (стандартизированные сценарии клинических ситуаций), а именно действия курсанта во время симуляции клинического случая. Обучающийся, успешно завершивший курсы, получает международный сертификат провайдера ACLS/ITLS.
Инструктора АМТ совмещают проведение курсов и клиническую работу на всех этапах оказания медицинской помощи (от нефтяной платформы до лечебных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинск

Результаты

В течение трех лет на нашей кафедре (кафедра терапии и семейной медицины ФДПО ПГМУ им. ак. Е.А Вагнера) для врачей всех специальностей проводится занятие «Эффективное сотрудничество врача и пациента». Целью занятия является получение необходимых знаний, навыков и умений о способах эффективного психологического взаимодействия врачей при выполнении повседневной работы. И наша «скрытая» цель – умение получать удовольствие от работы и постоянно находить новые «точки роста» для развития не только профессионального мастерства, но и личностного развития.
Среди большого количества коммуникативных теорий мы остановились на теории американского журналиста Г. Лассуэла. Эта теория позволяет выделить все звенья общения и разобрать их на примере взаимодействия врач- пациент, врач- врач, врач- родственники пациента и т.п.
Предварительный опрос позволяет индивидуализировать занятие для каждой конкретной группы слушателей врачей. Учитывается также место работы, так как проблемы и ситуации, возникающие у «стационарных» врачей отличаются от таковых у врачей, работающих в поликлинике. Занятие проводится в игровой форме с использованием мини-сценариев и тестовых заданий, разбираются все составные части коммуникативного взаимодействия.
Занятия находят живой отклик врачей-курсантов, а также желание преподавателей и врачей двигаться дальше и совершенствовать полученные навыки в работе.

Результаты

Актуальность. Современное медицинское последипломное образование в России претерпевает существенные изменения: начался этап перехода от сертификации к аккредитации специалистов. Это требует пересмотра многих подходов к оценке знаний, умений и навыков специалиста.
Цель: внедрить объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) с целью оценки клинических навыков, способностей к решению проблем и применению знаний экзаменуемыми в практической деятельности.
Материалы и методы. В рамках промежуточной аттестации ординаторов 2 года обучения по специальности «Общая врачебная практика» нами проводилась оценка практических навыков с организацией станций по принципу ОСКЭ. Для проведения экзамена нами были организованы следующие станции:
1. Сбор анамнеза у пациента с болью в эпигастральной области
2. Доклад лечащему врачу по собранному анамнезу
3. Проведение отоскопии пациенту с болью в ухе с описанием в истории болезни
4. Изменение назначений пациенту по результатам отоскопического осмотра. Ответы на вопросы пациента.
5. Первичная хирургическая обработка раны с наложением швов
6. Анализ результатов ЭКГ, спирографии и суточного мониторирования АД и ЭКГ пациента с формулированием заключения
7. Неврологический осмотр (менингеальные симптомы)
На станциях 1, 4 и 7 использовались стандартизированные пациенты (их роль выполняли аспиранты нашей кафедры, с которыми заранее обговаривались правила, требования, проводились тренировки). На станции 2 в роли лечащего врача выступал преподаватель кафедры. На станциях 3 и 5 использовались муляжи (рука для отработки хирургических навыков, тренажер для отоскопии, набор хирургических и ЛОР-инструментов), наборы ЭКГ, спирограмм, результатов суточного мониторирования АД и ЭКГ. Время на выполнение заданий на каждой станции – от 3 до 8 мин. Каждый навык оценивался с помощью чек-листа в баллах. Чек-листы заполнялись преподавателями, и на станциях 1, 4 и 7 присутствовали по двое проверяющих. Сумма баллов, набранных при прохождении станции, сравнивалась с максимально возможной на этой станции, результат вычислялся в процентах. Видео наблюдение не проводилось.
Результаты. При проведении ОСКЭ оценивались навыки ординаторов по разделам терапия, хирургия, неврология и оториноларингология, коммуникативные навыки, умение работать в ограниченных временных рамках. Для внедрения ОСКЭ необходима большая предварительная работа, которая включает: формирование цепочки ОСКЭ; написание преподавателем индивидуальных сценариев по каждой станции; выбор таких сценариев, которые подразумевают определенную однозначность вопроса, решаемого в условиях ограниченного времени; подготовку чек-листов для оценки каждого навыка; разработку критериев оценки в баллах. Работа на заключительном этапе включала формирование сводных таблиц результатов по станциям, а также обратную связь с экзаменаторами и обучающимися для внесения изменений в порядок проведения экзамена в дальнейшем.
Заключение. Опыт проведения промежуточной аттестации ординаторов 2 года обучения по специальности «Общая врачебная практика» по принципу ОСКЭ был обсужден на методическом кафедральном заседании и получил положительную оценку. Данная форма проверки знаний стимулирует познавательную деятельность и позитивно влияет на процесс образования, а также позволяет повысить готовность обучающихся к реальной практической работе.